viêm phổi cộng đồng

Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 1 − 2009

VIÊM PHI CNG NG

I. I CNG:
− Là bnh lý hô hp thng gp
− Nguyên nhân gây t vong (ng hàng th 7 theo ATS)
II. LÂM SÀNG: rt thay i
− St
− Ho, khc àm
− au, tc ngc
− Biu hin tn thng  phi: ran ph qun, ran nhu mô phi
− Suy hô hp
III. CN LÂM SÀNG:
− Công thc máu, VS, CRP
− Chn oán hình nh: XQ phi, CT scan phi
− Vi trùng hc: soi, nhu m Gr, cy vi khun trong àm, cy máu, kháng sinh
!.
IV. TIÊU CHUN NHP VIN – PHÂN MC  VIÊM PHI:
Tiêu chun nhp vin/viêm phi cng ng (CURB-65 theo BTS): 5 tiêu chun
− Lú ln/mt nh hng
− T"ng Ure huyt (BUN # 20mg%)
− Nhp th # 30 l$n/phút
− T%t HA (tâm thu < 90mmHg hoc tâm trng & 60mmHg)
− Tui # 65
Tiêu chun nh'p khoa/ICU:
− 0 – 1 tiêu chun: iu tr ngoi trú
− 2 tiêu chun: nh'p khoa iu tr
− # 3 tiêu chun: Nh'p ICU

T( l t vong trong 30 ngày:
− 0 tiêu chun: 0.7%
− 1 tiêu chun: 2.1%
− 2 tiêu chun: 9.2%
− 3 tiêu chun: 14.5%
− 4 tiêu chun: 40%
− 5 tiêu chun: 57%

Tiêu chun viêm phi cng ng nng (theo ATS)
Tiêu chun ph%*:
− Nhp th # 30 l$n/phút**
− PaO2/FiO2 & 250**
− Thâm nhi)m nhiu thùy phi
− Lú ln/mt nh hng
− T"ng Ure huyt (BUN # 20mg%)
− Gim bch c$u (< 4,000/mm
3
)
− Gim ti)u c$u (< 100,000/mm
3
)
− H thân nhit (< 36
o
C)
− T%t HA òi h*i phi bù dch tích cc
Tiêu chun chính:
− C$n phi th máy xâm nh'p
− Sc nhim trùng
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 2 − 2009

* Nh+ng tiêu chun khác: h/t"ng ng huyt, nghin r,u, h Na+, toan chuy)n hoá.
** hoc c$n phi th máy không xâm nh'p.
Tiêu chun nng: 1 trong 2 tiêu chun chính hoc # 3 tiêu chun ph%.
V. VI KHUN VÀ CÁC YU T NGUY C LIÊN QUAN:
Nhng vi khun thng gp trong viêm phi cng ng

Nhp vin
Ngoi trú Nhp khoa Nhp ICU
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus
aureus
Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Legionella spp.
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli
Respiratory viruses
a
Legionella spp. H. influenzae
Respiratory viruses
a

T$n sut vi khun gim d$n theo th t
a
Influenza A and B viruses, adenoviruses, respiratory syncytial viruses, parainfluenza viruses

Bnh lý và/hoc các yu t nguy c liên quan vi VK trong VP cng ng
Nghin r,u Streptococcus pneumoniae, VK k- khí vùng
ming, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter
species, Mycobacterium tuberculosis.
COPD và/hoc hút thuc Haemophilus influenzae, Pseudomonas

aeruginosa,
Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella
carar-
rhalis, Chlamydophila pneumoniae.
Viêm phi hít Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes
Abscess phi CA-MRSA, VK k- khí vùng ming, M.
tuberculosis, atypical mycobacteria.
HIV (giai on sm) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis.
HIV (giai on mu n) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis và
Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma,
Aspergillus, atypical mycobacteria (especially
Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa,
H.influenzae.
Bnh phi cu trúc (vd: dãn PQ) Pseudomonas aeruginosa, S. aureus.

VI. IU TR KHÁNG SINH: (b ng 01, 02)

B ng 01: S! d"ng KS ban #u theo kinh nghim i vi VP cng ng
i$u tr% ngoi trú
1. Kh*e mnh và không dùng kháng sinh 3 tháng trc ó:
− Macrolide: Clarithromycin: 500mg (u) x 2 l$n/ngày hoc azithromycin
500mg (u)/ngày sau ó 250mg (u)/ngày.
− Nu nghi ng có tình trng S. pneumoniae kháng Macrolide . iu tr (2)
2. Có bnh lý phi h,p nh: bnh lý tim mch, phi, gan, th'n, T, nghin r,u,
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 3 − 2009

bnh lý ác tính, có bnh lý c ch min dch, dùng các thuc c ch min dch hoc
ã dùng kháng sinh trong 3 tháng trc ó (nên xem xét dùng kháng sinh khác

nhóm) hoc nguy c nhim S. Pneumoniae kháng thuc:
− Fluoroquinolone hô hp (Th h IV): Moxifloxacin 400mg (u)/ngày,
gemifloxacin 320mg (u)/ngày, levofloxacin 750 mg (u)/ngày
− /-lactam/anti/-lactamase: amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam hoc
ceftriaxon, cefpodoxime, cefuroxime + Macrolide.
Nhp vin (không n&m ICU)
− Fluoroquinolone hô hp (Th h IV): Moxifloxacin 400mg (u)/ngày,
gemifloxacin 320mg (u)/ngày, levofloxacin 750 mg (u)/ngày.
− Cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazon, amoxicillin/clavulanate,
ampicillin/sulbactam + Macrolide: clarithromycin hoc azithromycin (nh
trên) hoc IV azithromycin TM (1g/ngày k tip 500mg/ngày).
i$u tr% ti ICU
− Cefotaxime, ceftriaxone, cefoferazon, amoxicillin/clavulanate,
ampicillin/sulbactam + Macrolide hoc fluoroquinolone hô hp.
Nu nghi ng nhi'm Pseudomonas:
− /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas: Imipenem/Cilastatin,
Ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem +
ciprofloxacin (Pefloxacin) hoc levofloxacin
− /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas + aminoglycoside
(amikacin, tobramycin) + azithromycin
− /-lactam kháng pneumococcal, kháng pseudomonas + aminoglycoside +
fluoroquinolone hô hp.
Nu nghi ng nhi'm CA-MRSA: kt h,p vi linezolid hoc vancomycin.

B ng 02: L(a ch)n KS theo vi khun gây bnh
Vi khun KS ch)n l(a KS thay th
Streptococcus pneumoniae
Nhy cm Penicillin
(MIC < 2 µg/mL)
Penicillin G, amoxicillin Macrolide,

cephalosporins ng
ung (cefpodoxime,
cefprozil, cefuroxime,
cefdinir, cefditoren)
hoc ng tiêm
(cefuroxime,
ceftriaxone,
cefotaxime,
cefoperazon),
clindamycin,
doxycyline,
fluoroquinolone
a
hô
hp.
Kháng Penicillin
(MIC # 2 µg/mL)
Ch kháng sinh da vào
mc  nhy cm:
cefotaxime, ceftriaxone,
Vancomycin, linezolid,
amoxicillin liu cao
(3g/day vi penicillin
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 4 − 2009

fluoroquinolone MIC &4 µg/mL)
Haemophilus influenzae
Không có /-lactamase Amoxicillin Fluoroquinolone,

doxycycline,
azithromycin,
Clarithromycin
b

Có /-lactamase Cephalosporin II hoc
III,
Amoxicillin/clavulanate
Fluoroquinolone,
doxycycline,
azithromycin,
Clarithromycin
b

Mycoplasmapneumoniae,
Chlamydophila
pneumoniae
Macrolide Fluoroquinolone
Legionella species
Fluoroquinolone,
azithromycin
Doxycyline
Coxiella burnetii
A tetracycline Macrolide
Enterobacteriaceae
Cephalosporin III,
carbapenem
c

/-lactam//-lactamase

inhibitor
d
,
fluoroquinolone
Pseudomonas aeruginosa
Antipseudomonal /-
lactam
e
+ (ciprofloxacin
hoc levofloxacin
f
) +
aminoglycoside)
Aminoglycoside +
(ciprofloxacin hoc
levofloxacin
f
)
Acinetobacter species
Carbapenem
c
Cephalosporin +
aminoglycoside,
ampicillin/sulbactam,
colistin
Staphylococcus aureus
Nhy Methicillin Antistaphylococcal
penicillin
g

Cefazolin, clindamycin
Kháng Methicillin Vancomycin hoc
linezolid

Bordetella pertussis
Macrolide TMP-SMX
Anaerobe
/-lactam//-lactamase
inhibitor
d
, clindamycin
Carbapenem
c

a
Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin (không là KS ,c chn la $u tiên i vi
dòng nhy cm vi penicillin), ciprofloxacin ,c la chn i vi Legionella và h$u ht trc
khun Gr (-) (g!m c H. influenza).
b
Azithromycin nhy cn hn clarithromycin for H. influenza (in vitro).
c
Imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem.
d
Piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam,
amoxicillin/clavulanate.
e
Ticarcillin, piperacillin, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, meropenem.
f
750 mg/ngày.
g

Nafcillin, oxacillin, flucloxacillin.

VII. CÁC V*N  LIÊN QUAN N IU TR:
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 5 − 2009

B ng 03: Tiêu chun n %nh d(a vào lâm sàng*
− Nhit  & 37.5
o
C
− Nhp tim & 100 l$n/phút
− Nhp th & 24 l$n/phút
− HA tâm thu 90mmHg
− SaO
2
# 90% hoc SpO
2
# 60mmHg (khí tri)
− Có kh n"ng "n ung b0ng ng ming
− Tình trng tâm th$n n nh
* Khi có nhiu hn 1 du hiu LS  trên không n nh . Không n nh

1. Thi i+m s! d"ng kháng sinh: dùng kháng sinh càng sm càng tt ngay
sau khi ,c chn oán (nên dùng trong 2 – 4 gi $u).
2. Chuy+n kháng sinh sang ng ung:
− Khi ci thin LS, tình trng LS n nh (bng 03) và có kh n"ng s d%ng
thuc b0ng ng ming. BN có th) xut vin ngay khi chuy)n s d%ng
KS sang ng ung nu không có nh+ng vn  v bnh lý i kèm khác
và có ch  ch"m sóc, iu tr ngoi trú tt.

− H$u ht, thng chuy)n sang ng ung sau 5 – 7 ngày (sau khi ht st
48 – 72 gi) iu tr i vi BN iu tr n i trú không n0m ICU.
3. Thi gian i$u tr% kháng sinh:
− Thi gian iu tr trung bình: 7 – 10 ngày (sau khi ht st 48 – 72 gi).
− Thi gian iu tr i vi iu tr ngoi trú: 5 – 7 ngày.
− Thi gian iu tr i vi VK không i)n hình (C.pneumoniae,
M.pneumoniae, Legionella) : 10 – 14 ngày.
− Thi gian iu tr i vi S. Pneumoniea kháng thuc hoc P. aeruginosa:
15 ngày.
− Thi gian iu tr có th) kéo dài hn: i vi BN có tình trng suy gim
min dch, áp ng kháng sinh không hoàn toàn hoc có bin chng
ngoài phi.
4. ánh giá khi không áp ,ng i$u tr%:

B ng 04
Không áp ,ng i$u tr%:
 Sm: (< 72 gi t1 khi khi $u iu tr)
− áp ng bình thng (không c$n thay i KS trc 72 gi)
 Mu n:
− Vi khun kháng thuc:
KS không "bao ph2" VK
Không nhy vi kháng sinh
− Tràn dch, tràn m2 ngoài phi (màng phi, máng tim)
− Nhin trùng BV:
Viêm phi BV
Nhim trùng ngoài phi
− Không do nhim trùng:
Nh!i máu phi
Suy tim
Hng dn chn n iu − Khoa HSTC & C

BS. Nguyn ình Tun Trang 6 − 2009

St do thuc
Tin tri+n nng:
 Sm: (< 72 gi t1 khi khi $u iu tr)
− Do bnh cnh nng t1 $u
− Vi khun kháng thuc:
KS không "bao ph2" VK
Không nhy vi kháng sinh
− Viêm nhi)m ngoài phi:
Tràn m2 màng phi/cnh màng phi
Viêm n i tâm mc, viêm màng não, viêm khp
− Không do nhim trùng
Nh!i máu phi, nh!i máu c tim
ARDS
 Mu n:
− Nhim trùng BV
Viêm phi BV
Nhim trùng ngoài phi
− Din tin nng c2a bnh lý i kèm
− Bnh không do nhim trùng
Viêm phi không áp ,ng (b ng 04): không ci thin tình trng LS bt chp
ang iu tr kháng sinh, LS có th) có bi)u hin :
− Viêm phi tin tri)n hn hoc LS din tin nng vi suy hô hp hoc
shock nhim trùng, thng xy ra trong vòng 72 $u sau nh'p vin. Din
tin nng sau 72 gi thng do bin chng, nng hn c2a bnh lý s3n có
hoc nhim trùng BV.
− Không áp ng iu tr: tình trng LS không n nh (da theo bng 03)
sau 3 – 5 ngày iu tr.