đánh giá hiệu quả cảu c2g trong viêm phổi 2008

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

135

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CEPHALOSPORINE THẾ HỆ III
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 07/2007 ĐẾN THÁNG 08/2008
Trần Văn Ngọc***, Cao xuân Minh*, Cao Xuân Thục**, Lê Thị Huyền Trang**
TÓM TẮT
Cơ sở: Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý
nhiễm trùng trong ñó có viêm phổi. Vì việc sử dụng kháng sinh khởi ñầu không hợp lý ñã làm tăng tỷ lệ tử vong
và các chủng vi trùng kháng thuốc, cần có một nghiên cứu phân tích việc sử dụng cephalosporin thế hệ III trong
ñiều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, ñể xác ñịnh ảnh hưởng kết cục của bệnh nhân.
Mục tiêu: nhằm ñánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong ñiều trị viêm phổi nặng.
Phương pháp nghiên cứu: cắt dọc, tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2007 ñến tháng
06/2008.
Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng ñược ñưa vào nghiên cứu, tử vong chung là 72 (33,18%), 35,5%
cải thiện lâm sàng mà không thay ñổi kháng sinh ban ñầu, 31,34% cần ñổi kháng sinh ñể cải thiện lâm sàng. Ghi
nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%. Tỉ lệ phải thay ñổi KS 43
(38% trong nhóm C3G và 19,2% dân số) và tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao 43 (38,5% trong
nhóm C3G và 19,8% dân số). Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác C3G có ý
nghĩa thống kê (p=0,04). Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp
ứng tốt cao nhất, tỉ lệ ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G
(p=0,046).
Kết luận: Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện
chiếm tỉ lệ lớn (52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy. Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III
ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ
tử vong tăng cao (43%). Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành

công cao hơn, tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp.
Từ khóa: Cephalosporine thế hệ III, viêm phổi nặng, ñiều trị xuống thang
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICIENCY OF THE THIRD – GENERATION CEPHALOSPORINES
IN SEVERE PNEUMONIA TREATMENT AT PNEUMOLOGY DEPARTMENT – CHO RAY
HOSPITAL FROM JULY 2007 TO AUGUST 2008
Tran Van Ngoc, Cao Xuan Minh, Cao Xuan Thuc, Le Thi Huyen Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 135 - 141
Background: The third – generation cephalosporines are used in treatment of infectious diseases including
pneumonia for a long time. As the inappropriately initial antibiotic treatment increased mortality rate and drug-
resistant bacteria, it is necessary to have a study analyzing the use of the third – generation cephalosporines as
initial empirical treatment of pneumonia to determine its influence on the outcome of the patient.
Objective: To evaluate the efficiency of the third generation Cephalosporines in treatment of severe
pneumonia.
Methods: Longitudinal study. Subjects include all patients with severe pneumonia throughout the study
period.
Results: 217 cases of severe pneumonia were enrolled in the study, overall mortality was 72 (33.2%), 77
(35.5%) cases improved clinical symptoms without changing the initial antibiotics, 68 (31.3%) must be changed
antibiotics to improve clinical signs and symptoms. Cephalosporine III was highly used as initial antibiotic. 42
cases (37% of the C3G group and 19.3% of the study population) must be changed antibiotics to improve
clinical signs and symptoms; the mortality in C3G group was also high: 43 cases (38% of the C3G group and
19.8% of the study population). The difference in mortality between the two C3G treatment and C3G with other
* Ban Bảo Vệ sức khỏe Tỉnh Ninh Thuận, ** Khoa Hô hấp – BV Chợ Rẫy,
*** Bộ Môn Nội Tổng Quát – ĐHYD TPHCM, Khoa Hô Hấp – BV Chợ Rẫy
Địa chỉ liên hệ: PGs TS BS Trần Văn Ngọc ĐT: 0903742939 Email:

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

136

treatment groups was statistically significant (p =0.04). Only did the initial Carbapenem group have the highest
success and have the lowest of changing antibiotics and mortality rates, the difference was statistically
significant compared with the C3G group (p=0.046).
Conclusions: Using Cephalosporine III alone or combination in early treatment in severe pneumonia
hospitalization at Pneumology Department – Cho Ray hospital was quite high (52%). Escalation therapy with
Cephalosporine III alone or combination with aminoglycoside had low efficiency (0 - 14.6%), changing
antibiotics and mortality rates increased (43%). De – escalation with Carbapenem alone or in combination had
a higher success, a lower changing antibiotics and mortality rates.
Keywords: third – generation cephalosporines, severe pneumonia, de-escalation therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên
thế giới cũng như tại Việt Nam. Viêm phổi ngày nay phân ra viêm phổi cộng ñồng, viêm phổi bệnh viên. Viêm
phổi cộng ñồng chiếm tỉ lệ 3/1000 ở Anh, 12/1000 ở Mỹ. Viêm phổi bệnh viện ñứng hàng thứ 2 trong các bệnh
lý nhiễm trùng bệnh viện sau nhiễm trùng tiểu. Viêm phổi mức ñộ nặng ñưa tới suy hô hấp và tỉ lệ tử vong rất
cao
(5,2)
. Viêm ñường hô hấp cấp tính có chỉ ñịnh nhập viện là bệnh lý nhiễm trùng mà ñiều trị thích hợp kháng
sinh ban ñầu sẽ cải thiện tình trạng của bệnh và giảm ñáng kể tỉ lệ tử vong.
Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý nhiễm
trùng trong ñó có viêm ñường hô hấp cấp nhập viện. Do ñã ñược dùng ñiều trị lâu nên tỉ lệ kháng thuốc của vi
trùng ñối với kháng sinh này ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Trong khi ñó việc sử dụng kháng sinh
ñúng theo kinh nghiệm ngay lúc nhập viện có ảnh hưởng ñến kết cục của bệnh nhân. Các khuyến cáo hướng dẫn
ngày nay của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)… ñều không
dùng Cephalosporin III ñơn ñộc trong ñiều trị ngoại trú viêm phổi có yếu tố nguy cơ hay trong ñiều trị nội trú
viêm phổi
(5,3)
cũng như khuyến cáo ñiều trị xuống thang các trường hợp viêm phổi nặng bằng cách ñiều trị với

các kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng, phối hợp trị liệu và ñủ liều ngay khi có chẩn ñoán hay trước 48 giờ ñầu.
Vì việc sử dụng kháng sinh khởi ñầu không hợp lý ñã làm tăng tỷ lệ tử vong và các chủng vi trùng kháng
thuốc. Tần suất vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ III là rất cao. Vậy nên cần có một nghiên cứu phân tích việc
sử dụng cephalosporin thế hệ III trong ñiều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, ñể xác ñịnh ảnh hưởng của nó lên kết
cục của bệnh nhân, và ñó là lý do chúng tôi thực hiện ñề tài này.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong ñiều trị viêm phổi nặng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt dọc
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu là các trường hợp viêm phổi nặng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Dân số chọn mẫu là các
trường hợp viêm phổi nặng ñược nhập viện liên tiếp tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời
gian từ tháng 07/2007 – 06/2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi > 15. Bệnh nhân nhập viện ở tuyến trước vì viêm phổi nhưng không ñáp ứng ñiều trị và ñược chuyển
ñến bệnh viện Chợ Rẫy hay bệnh nhân vào thẳng bệnh viện Chợ Rẫy; có ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu
hiệu sau lúc nhập viện: sốt > 38
o
C hoặc hạ thân nhiệt < 36
o
C, lạnh run, ho cấp tính (có ñàm hoặc ho khan) hoặc
thay ñổi màu sắc chất tiết ñường hô hấp ở bệnh nhân ho mạn, khó chịu ở ngực, khó thở mới khởi phát.
Khám phổi phát hiện thay ñổi âm phế bào hoặc ran khu trú.
X quang ngực thẳng có hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
Tiêu chuẩn viêm phổi nặng (hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 1 tiêu chuẩn chính ñược xem là viêm
phổi nặng):
- 5 tiêu chuẩn phụ: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 < 250, viêm phổi 2 bên hoặc viêm phổi nhiều thùy,
huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp tâm trương < 60 mmHg.
- 4 tiêu chuẩn chính: cần thông khí cơ học, tăng kích thước thâm nhiễm > 50% trong 48 giờ, sốc nhiễm

trùng hoặc cần vận mạch, suy thận cấp (nước tiểu < 80mL/4h hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL ở bệnh
nhân không suy thận mạn).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

137

Tiêu chuẩn loại bệnh
Nhiễm HIV, AFB (+) hoặc PCR chẩn ñoán lao (+), ñang ñiều trị lao, bệnh nhân xin về trước khi có kết quả
ñiều trị, bệnh tâm thần ñang ñiều trị, viêm phổi do hoá chất, suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim, dập phổi
do chấn thương, thuyên tắc phổi gây nhồi máu, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp không do viêm phổi, hội chứng
ure máu tăng, phản ứng phụ do thuốc.
Tiến hành
Tất cả bệnh nhân ñều ñược thăm khám 4 lần trong thời gian nằm viện hoặc cho ñến khi bệnh nhân tử vong.
Sau ñó, ñánh giá tổng kết bệnh án ngay sau xuất viện.
Lần khám 1: ngay sau khi tiếp nhận bệnh và ñánh giá viêm phổi nặng:
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng: Sinh hóa máu urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion ñồ, huyết thanh chẩn ñoán vi trùng không
ñiển hình, D-Dimer, Procalcitonin, khí máu ñộng mạch.
- Hình ảnh X Quang.
- Chẩn ñoán vi sinh (thực hiện trong vòng 48h ñầu nhập viện):
+ Cấy máu, cấy ñịnh lượng mẫu ñàm ñủ tiêu chuẩn (>25 bạch cầu ña nhân/quang trường 100 và < 10 tế bào
bì/quang trường 100, chẩn ñoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10
5
CFU/mL), cấy ñịnh lượng mẫu ñàm lấy qua nội
khí quản (chẩn ñoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10
6

CFU/mL), và cấy dịch màng phổi (nếu có). Các mẫu máu,
mẫu ñàm tin cậy, ñàm hút qua nội khí quản, và dịch màng phổi ñược nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu
chocolate, và thạch Mac Conkey.
+ AFB ñàm.
+ Huyết thanh chẩn ñoán vi khuẩn không ñiển hình: thực hiện 2 lần, lần 1 trong 24h ñầu nhập viện, và lần 2
cách lần 1 sau 7 – 10 ngày. Được gọi là dương tính khi IgG (hoặc IgG và IgM) tăng 4 lần ở lần xét nghiệm 2 so
với lần 1, và/hoặc xuất hiện IgM trong quá trình bệnh.
- Kháng sinh ñiều trị ban ñầu và các ñiều trị khác.
Lần khám 2: sau 48 -72 giờ, ñánh giá kết quả sớm trong 2-3 ngày ñiều trị.
Lần khám 3: sau 4-7 ngày.
Lần khám 4: sau 8-15 ngày.
Các lần khám 2, 3, 4 ñược ñánh giá về lâm sàng, Xquang và sự ñiều chỉnh kháng sinh.
Đánh giá tổng kết bệnh án: ngay sau khi bệnh nhân xuất viện.
Lâm sàng: số ngày nằm viện và thời gian từ khi bắt ñầu nằm viện cho ñến khi tử vong.
Cải thiện lâm sàng và khỏi mà không ñổi kháng sinh.
Cải thiện lâm sàng và khỏi với ñổi kháng sinh.
Thất bại (chết do viêm phổi).
Thay ñổi XQ
Đánh giá vi sinh: nhận diện vi khuẩn gây viêm phổi.
Đánh giá chung kháng sinh: tổng thời gian ñiều trị kháng sinh, tổng thời gian ñiều trị kháng sinh ban
ñầu, số lượng kháng sinh ban ñầu, sự nhạy cảm của vi trùng gây bệnh với kháng sinh ban ñầu (nhạy tất cả
KS = tất cả kháng sinh ban ñầu ñều nhạy với KSĐ, nhạy một phần KS = phối hợp kháng sinh nhạy và
kháng sinh không nhạy với KSĐ, kháng tất cả KS = tất cả kháng sinh ban ñầu ñều không nhạy với KSĐ).
Tính tỉ lệ ñiều trị ban ñầu với C3G, tỉ lệ thành công và tỉ lệ tử vong trong nhóm này.
Phân tích thống kê
Thu thập tài liệu và phân tích thống kê: tất cả các dữ liệu thu nhập bằng 1 mẫu bệnh án thống nhất theo
hướng dẫn của ANSORP.
Nhập liệu bằng Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng Stata 10.0. Biến ñịnh tính ñược kiểm ñịnh bằng phép
kiểm χ2, kiểm ñịnh hai số trung bình bằng phép kiểm t, kiểm ñịnh nhiều số trung bình bằng ANOVA. Kết
quả ñạt ñược có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc ñiểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc ñiểm dân số
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

138

Đặc ñiểm Số lượng
Tổng số bệnh nhân 217
Giới Nam 123 (56,66%)
Nữ 94 (43,33%)
Tuổi trung bình 64,77 + 18,7 (23 – 92)
Thời gian nằm viện trung
bình
15,6 ± 7,7(5 – 43 ngày)
Thời gian ñiều trị KS trung
bình (ngày)
7,45 ± 4,8(2 – 28 ngày)
Nhận xét: Từ tháng 07/2007 ñến tháng 06/2008 chúng tôi có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn nghiên
cứu, trong ñó có 123 nam và 94 nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,25. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,77 + 18,7. Thời
gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 7,7 (5 – 43 ngày). Thời gian ñiều trị kháng sinh trung bình 7,45 ± 4,8 (2 – 28
ngày).
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số lượng

Tỉ lệ (%)

Bệnh phổi mãn 50 23
Ung thư 13 6
Hút thuốc lá 38 17,5
Đái tháo ñường 63 29
Dùng corticoide 13 5,52
Cắt lách 1 0,45
Nghiện rượu 8 3,6
Bệnh thận 23 10,6
Bệnh gan 13 6
Tim mạch 34 15,6
Thần kinh 126 58,6
Nằm viện trong vòng 1 tháng trước
visit1 1
70 32,2
C3G 21 25,3
C3G + A. glycoside 20 24,0
C3G + quinolone 16 19,3
Khác 26 31,4
Dùng kháng
sinh trước lầ
n
khám 1

Tổng 83 100
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận ñược cao nhất là các bệnh lý thần kinh 126 (58,6%), ñái tháo
ñường 63 (29%), bệnh lý phổi mạn 50 (23%), tim mạch 34 (15,6%)…. 70 (32,2%) trường hợp có nằm viện
trong vòng 1 tháng trước visit 1. Ngoài ra có 83 trường hợp ghi nhận ñược loại kháng sinh ñã dùng trước
ñó, trong ñó có 21 (25,3%) trường hợp dùng C3G ñơn thuần, 20 trường hợp (24,0%) dùng C3G +
aminoglycosid, 16 (19,3%) trường hợp dùng C3G + Ciprofloxacin. Tổng các trường hợp dùng C3G là khá

cao 57 (68,7%).
Bảng 3:. Phân tần tử vong theo số yếu tố nguy cơ
Số yếu tố nguy
cơ
Tử vong
N(%)
Tốt N(%)

Tổng N
0 3 (17,7) 14 (82,7) 17
1 20 (29) 49 (71) 69
2 23 (32,9) 47 (67,1) 70
3 16 (38) 26 (62) 42
4 6 (40) 9 (60) 15
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

139

5 4 (100) 0 (0) 4
Tổng cộng 72 145 217
Nhận xét: Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỉ lệ tử vong càng cao. 100% trường hợp tử vong khi có 5 yếu
tố nguy cơ cùng lúc.
Lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%)
Không sốt 23 10,6
<38 58 26,7

38-39 74 34,1

Sốt

>39 62 28,6
Ho
Đàm mủ 151 69,7
Rét run 123 56,7
Đau ngực
Khó thở 206 94
Rối loạn tri giác 125 57,6
Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt cao rét run, ho ñàm mủ, khó thở…
Đa số là sốt cao 38 – 39
0
C hay > 39
0
C tuy nhiên vẫn có một số ít không sốt chủ yếu gặp ở người già.
Bảng 5: Hình ảnh X Quang
Hình ảnh X Quang Số lượng Tỉ lệ (%)
Viêm phổi thùy 98 45,2
Viêm phổi mô kẽ 14 6,45
Phế quản phế viêm 100 47
Áp xe phổi 5 2,35
Tràn dịch màng phổi 49 22,6
Nhận xét: Hình ảnh Xquang thường gặp là phế quản phế viêm hay viêm phổi thùy.
Tác nhân gây bệnh ghi nhận ñược
Bảng 6: Tác nhân gây bệnh
Tác nhân Số lượng
(%)
Tử

vong
(%)
L. pneumonie 13 (48,2) 3 (23,1)

M. pneumonie 8 (29,6) 2 (25)
C. Pneumonie 6(22,2) 0 (0)

Không ñiển
hình
N = 27
(12,4%)
Tổng 27 (100) 5
Acinetobacter
baumannii
23 (37,1)
Staphylococcus
aureus
10 (14,5)
Klebsiella SP 11 (17,7)
Pseudomonas
aerusinosa
5 (8,1)
Enterococus Sp 3 (4,8)
E. coli 3 (4,8)
Các vi trùng khác 8 (12,9)



33 (52,4)

Tác nhân ñiể
n
hình
N = 63 (29%)

Tổng 63 100
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

140

Không xác ñịnh N = 127 (58,6%) 34 (26,8)

Nhận xét: 90 trường hợp xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh trong ñó có 63 trường hợp (29%) là do các
vi trùng ñiển hình, 27 trường hợp (12,4%) là do vi trùng không ñiển hình. Tử vong 38 ca (42,22%). Các vi
trùng ñiển hình ghi nhận ñược cho thấy Acinetobacter baumannii chiếm cao nhất 23 (37,1%). Các vi trùng
không ñiển hình phân ñều cho cả 3 loại L. pneumonie, M. pneumonie, C. pneumonie. Trong 5 trường hợp tử
vong trong nhóm viêm phổi do tác nhân không ñiển hình có ñến 4 ca (80%) ñiều trị ban ñầu bằng C3G. Tỉ
lệ tử vong trong nhóm xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh là 38(42,2%), trong nhóm không xác ñịnh ñược tác
nhân là 34 (26,8%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,034).
Điều trị kháng sinh ban ñầu
Bảng 10: Kết quả ñiều trị ở các nhóm ñiều trị kháng sinh ban ñầu
Kháng sinh ñiều trị ban
ñầu N= 217

Số
lượ
ng
(%)
Tố
t n
(%)
Đổi KS
n (%)
Tử
vong n
(%)
C3G ñơn ñộc 48
(22,1)

7 (3,2)

20 (9,2)

21 (9,6)

C3G và
Aminoglycoside
14
(6,45)

0 (0)

8 (3,7) 6 (2,8)

C3G và Quinolone 51
(23,5)

21
(9,7)

14 (6,4)

16 (7,4)

C3G

Tổng C3G 113
(52,0)

28
(12,9)

42 (19,3)

43
(19,8)

Quinolone ñơn ñộc

13
(5,6)

5 (2,3)

4 (1,8) 4 (1,8)

C3G + ức
chế men ß
lactamase
14
(6,45)

6 (2,8)

5 (2,3) 3 (1,4)

C3G
C3G + ức
chế men ß
lactamase +
Qui
41
(18,9)

22
(10,1)

8 (3,7) 11 (5,1)

Carbapenem
ñơn ñộc
5 (2,3)

5 (2,3)

0 (0) 0 (0) Carbape
nem
Carbapenem
+ Qui +.
11
(5,1)

6 (2,8)

2 (0,9) 3 (1,4)

Điều trị khác 20
(9,22)

5 (2,3)

7 (3,2) 8 (3,7)

Kháng
sinh

khác
C3G

Tổng nhóm ñiều trị

KS khác C3G
104
(48)

49
(22,6)

26 (12)

29
(13,3)

Tổng cộng 217
(100)

77
(35,5)

68 (31,3)

72
(33,2)

Nhận xét:
Ghi nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%, Cephlosporine
III ñiều trị ñơn ñộc có 48 ca (22,1%), Cephalosporine III phối hợp với nhóm Aminoglycoside có 14 ca
(6,45%), và Cephalosporine III phối hợp Quinolone có
51 (23,5%).
Công chung các nhóm ñiều trị với C3G là 113 (52%). Tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao
43 (38% trong nhóm C3G và 19,8% dân số). Đáp ứng tốt chỉ có 28 ca (24,8% trong nhóm C3G và 12,9% dân
số), còn lai phải thay ñổi kháng sinh. Trong khi ñó, nhóm dùng KS mới, khác C3G có tỉ lệ ñáp ứng tốt cao hơn, tỉ
lệ thay ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp hơn. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác
C3G có ý nghĩa thống kê (p = 0,04).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010

Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

141

Đáng lưu ý là dù tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm khác nhau nhưng phân tích chi tiết hơn thì sự khác biệt về tỉ lệ tử
vong giữa C3G và Quinolone, giữa C3G và C3G phối hợp, giữa C3G và các ñiều trị khác lại không có ý nghĩa
thống kê với p tương ứng là 0,173; 0,065; 0,34.
Dù khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm C3G và C3G phối hợp ức chế men ß lactamase không có tỉ lệ
thống kê nhưng nhận thấy rằng nhóm C3G phối hợp ức chế men ß lactamase với số trường hợp sử dụng ít hơn
nhưng có phần trăm ñáp ứng tốt hơn, phần trăm phải thay ñổi KS và phần trăm tử vong giảm ñi khá rõ.
Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp ứng tốt nhất, tỉ lệ ñổi
KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G (p = 0,046).
BÀN LUẬN
Các khuyến cáo bổ sung của Hiệp hội lồng ngực và nhiễm trùng Hoa Kỳ 2007 dành cho bệnh nhân viêm
phổi nhập viện có hay không có các yếu tố nguy cơ ñều không dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp
Aminoglycoside khởi ñầu cho trị liệu
(5,3)
.
Dù vậy, qua nghiên cứu cho thấy, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy kinh nghiệm khởi ñầu ñiều trị
bằng nhóm kháng sinh Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp chiếm tỉ lệ cao (52%), tỉ lệ dùng các nhóm
kháng sinh thế hệ mới như Carbapenem, Cephalosporine IV phối hợp ức chế men ß lactamase là không
cao, chỉ có 5 (2,3%) ñiều trị với Carbapenem từ ñầu, 14 (6,45%) ñiều trị với Cephalosporine IV,
Carbapenem phối hợp Quinolone 11 (5,1%) hay Cephalosporine IV phối hợp Quinolone 41 (18,9%). Điều
nay cho thấy kinh nghiệm ñiều trị leo thang hiện nay vẫn còn ảnh hưởng rất lớn, ñiều trị xuống thang vẫn
chưa trở thành ñiều trị ñầu tay ñối với các bệnh nhân viêm phổi nhập viện.
Dùng Cephalosporine III ñơn ñộc khởi ñầu trị liệu có 48 (22,1%) tỉ lệ thành công (bệnh nhân xuất viện) rất
thấp (14,6%), thất bại phải thay ñổi ñiều trị hay tử vong chiếm tỉ lệ 85,6%. Ở nhóm Cephalosporine III phối hợp
Aminoglycoside có 14 ca (6,45%) tỉ lệ thất bại phải thay ñổi ñiều trị hay bệnh nhân tử vong là 100%. Điều này

cho thấy dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối với Aminoglycoside khởi ñầu ñiều trị viêm phổi nặng nhập
viện có tỉ lệ thất bại cao.
Các nhóm ñiều trị xuống thang sử dụng các kháng sinh thế hệ mới, phối hợp như Carbapenem,
Cephalosporine IV tỉ lệ thành công bệnh nhân xuất viện tỉ lệ rất cao và tỉ lệ tử vong hạ thấp ñáng kể. Sử dụng
Carbapenem ñơn ñộc ngay từ ñầu có 5 ca và tỉ lệ thành công là 100%, Carbapenem với Quinolone tỉ lệ thành
công 54,6%, Cephalosporine IV với Quinolone tỉ lệ thành công 53,7%. Tỉ lệ tử vong ñược hạ thấp (0 – 27%), sự
khác biệt của các ñiều trị dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside và các phối hợp
ñiều trị xuống thang ban ñầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả trên cho thấy ñiều trị xuống thang theo các
khuyến cáo thật sự có kết quả tốt và giảm tỉ lệ tử vong. Điều trị leo thang trên cơ ñịa suy ña cơ quan, suy giảm
miễn dịch tỉ lệ tử vong tăng cao. Vai trò ñiều trị xuống thang ngày nay càng ñược nâng cao, ñiều trị kháng sinh
ñúng thời ñiểm, ñủ liều, phù hợp và không chờ ñợi KSĐ giúp cải thiện ñáng kể tỉ lệ tử vong.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu cho thấy:
Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện chiếm tỉ lệ lớn
(52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy.
Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả
ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong tăng cao (43%).
Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ thay
ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp.
Kiến nghị: tạm ngưng không dùng C3G trong ñiều trị viêm phổi nặng. Nên ñiều trị xuống thang giúp cải
thiện tỉ lệ tử vong ñáng kể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fine MJ AT, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia, N Engl J Med, 336(4):243-250.
2. Leung WS, Tsang KY, Lo FH, Lo KF, Ho PL (2006). Fulminant community-acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a
distinct clinical syndrome, Chest, 129:102-109.Mandell L A, W R G, et al (2007).
3. Mandell LA et al (2007). Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis, 44:27-72.
4. Song JH, et al (1999). Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian-countries: Asian network for surveillance of
resistant pathogens (ANSORP) study, Clinical Infectious Diseases, 28:1206 -1211.

5. Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB (2006). Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-
Acquired Pneumonia, Chest, 128(4): 2778-87.