giải pháp điều trị hen ở việt nam

TS. Nguyễn Viết Nhung
Trƣởng tiểu ban Bệnh phổi tắc nghẽn
Hội lao và bệnh phổi Việt Nam
GIẢI PHÁP CHO QUẢN LÝ
HEN VÀ COPD Ở VIỆT NAM

NỘI DUNG
1. Gánh nặng Hen và COPD toàn cầu và ở Việt Nam
2. Các thành tựu trong quản lý Hen và COPD
3. Một số vấn đề ở Việt Nam
• Hệ thống y tế
• Hiểu biết về hen và COPD
• Bảo hiểm y tế
4. Giải pháp cho kiểm soát Hen và COPD ở Việt Nam
5. CMU
Phần I:

Gánh nặng Hen và COPD
Gánh nặng Hen
 Hen và COPD là 2 bệnh phổi mạn tính phổ biến nhất, đều thuộc vào nhóm bệnh phổi tắc
nghẽn nhưng khác nhau về bản chất tắc nghẽn: Hen – tắc nghẽn có thể hồi phục hoàn
toàn, trái lại COPD – tắc nghẽn không thể hồi phục hoàn toàn.
 Trong cuộc họp Đại hội đồng Sức khỏe Thế giới lần thứ 61 năm 2008, Bà Magaret
Chan, Tổng Giám đốc WHO đã cảnh báo “hen đang tăng lên ở khắp mọi nơi”.
 Hen là bệnh dị ứng do rất nhiều nguyên nhân gây nên, bệnh phát sinh ở mọi lứa tuổi,
diễn biến lâu dài, có nhiều biến chứng ảnh hưởng đến đời sống và khả năng lao động
của người bệnh nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng.
 Những tiến bộ của y học đã giúp chúng ta càng ngày càng hiểu sâu sắc hơn về bệnh
nguyên, bệnh sinh, chẩn đoán và điều trị hen.
 Tuy nhiên, tỷ lệ mắc hen trong cộng đồng không giảm đi mà lại có xu hướng ngày càng
tăng lên, tỷ lệ tàn phế, tử vong và những tổn hại kinh tế, xã hội do bệnh gây ra ngày

càng cao. Theo báo cáo của WHO, hiện thế giới có khoảng 300 triệu người mắc hen và
khoảng 250 000 tử vong do hen
(4)
. Tỷ lệ này khác nhau ở mỗi khu vực, quốc gia từ 1 -
18% dân số, ước tính số hiện mắc sẽ tăng lên 400 triệu vào năm 2025.
Gánh nặng Hen
 Tỷ lệ hen gia tăng ở nhiều nước, đặc biệt ở khu vực Đông Nam Á trong đó có
nước ta, có thể do hậu quả của:
 Nạn ô nhiễm môi trường: chất thải công nghiệp, bụi, nhiễm trùng (virus), nấm mốc,
lông thú, biểu bì súc vật thải ra môi trường bên ngoài ngày một nhiều.
 Sử dụng thuốc và hóa chất tùy tiện.
 Nhịp sống căng thẳng nhiều stress.
 Khí hậu khắc nghiệt, nóng và ẩm của những nước bên bờ đại dương.
 Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho việc điều trị hen lên đến hàng chục tỷ đô la
mỗi năm.
 Chi phi khám chữa bệnh hen:
 Mức độ kiểm soát của từng bệnh nhân / cơn cấp (đắt gấp nhiều lần dự phòng)
 Chi phí gián tiếp chiếm một tỷ lệ quan trọng.
 KQ NC: Đa số người hen có thể sống bình thường hoặc gần bình thường và các
chi phí trên có thể giảm một nửa nếu người bệnh được phát hiện, điều trị, quản
lý và dự phòng đúng hướng. Có thể ngăn ngừa được 70 – 80 % các trường hợp
tử vong do hen
(4)
.
Gánh nặng COPD
 COPD là bệnh phổi đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở mạn tính không thể hồi
phục hoàn toàn, gặp chủ yếu từ 40 tuổi trở lên.
 Năm 2008, dựa trên số liệu của 193 nước thành viên, WHO đã dự báo COPD sẽ
xếp hàng thứ 3 trong các bệnh gây tử vong hàng đầu vào năm 2030

 COPD tăng lên có liên quan đến việc tăng tiêu thụ thuốc lá, các ô nhiễm trong
nhà.; ô nhiễm công nghiệp, đô thị hóa và đặc biệt sự già đi của dân số toàn thế
giới.
 Tỷ lệ hiện mắc COPD trên toàn cầu được ước tính là 9 – 10% trong lứa tuổi ≥
40. Tuy nhiên rất khác nhau ở các khu vực và các quốc gia tùy thuộc vào phương
pháp nghiên cứu
(10)
.
 Tỷ lệ mắc COPD ở nam giới cao có thể một phần do sự cộng hưởng yếu tố nguy
cơ là hút thuốc lá ở nam giới cao hơn.
 Nghiên cứu BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease study) công bố kết quả
về tỷ lệ mắc của 12 điểm ở 12 quốc gia: cao nhất tại Cape Town 22,2% nam và
16,7% nữ giới. Các điểm châu Á: Quảng Châu - nam là 9,3% và nữ là 5,1 %.
Manila 18,8% ở nam và 6,8% ở nữ giới
(2)
.
Gánh nặng COPD toàn cầu: Báo cáo BOLD
*Ordered by descending prevalence of ever-smoking patients ≥40 years old
Buist et al. Lancet 2007
0 5
10
20
25
15
Reykjavik
Cape Town
Bergen
Hanover
Lexington
Vancouver

Sydney
Krakow
Salzburg
Manila
Adana
Guangzhou
Females*
Males*
0 5
10
20
25
15
Cape Town
Manila
Adana
Guangzhou
Krakow
Hanover
Lexington
Bergen
Reykjavik
Salzburg
Vancouver
Sydney
Prevalence, %
Prevalence, %
Gánh nặng COPD
 Đánh giá khoa học về gánh nặng kinh tế xã hội của COPD
còn chưa nhiều, chủ yếu ở một số nước phát triển.

 Ở Mỹ, chi phí y tế cho COPD ước tính năm 2002 là 32,1 tỷ
đô la, trong đó 18 tỷ là chi phí trực tiếp cho điều trị và 18,1
tỷ là chi phí gián tiếp.
 Các chi phí này rất phụ thuộc vào quản lý điều trị dự phòng
tránh các đợt cấp phải nằm viện.
 Chi phí nằm viện sẽ chiếm trên 70% chi phí tổng thể cho
điều trị COPD.
 Đối với các nước đang phát triển, xét trên góc độ kinh tế,
COPD rất có thể là những gánh nặng rất đáng kể đối với
các gia đình và xã hội
(10)

Một vài con số so sánh

Nguyên nhân tử vong 2004-2030
Tình hình Hen ở Việt Nam
 Hiện nay chưa có số liệu ước tính về gánh nặng bệnh hen trên phạm
vi toàn quốc, ta vẫn ước tính khoảng 5% dân số mắc hen.
 Gần đây chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu dịch tễ và tình hình
kiểm soát hen của dân cư Thủ đô Hà Nội
(3)
cho thấy:
 Tỷ lệ đã từng bị khò khè / thở rít 15,3 %, nam 14,7%, nữ 15,8%;
 Tỷ lệ khò khè / thở rít trong 12 tháng qua là 9,3%, nam 9,0% nữ 10%;
 Tỷ lệ đã được chẩn đoán hen 6%, nam 5,5% và nữ 6,6%, không có sự
khác có ý nghĩa theo nhóm tuổi.
 Tỷ lệ đang có hen trong thời gian nghiên cứu qua khám lâm sàng và đo
thông khí phổi là 2,7%, nam 2,6%, nữ 2,9%.
 Với ước tính như vậy cho cả nước sẽ có khoảng 5 triệu ngƣời mắc hen,

trong đó khoảng 2,3 triệu người đang cần điều trị để đạt được kiểm soát.
Tỷ lệ nghi hen sau phỏng vấn sàng lọc
 Tỷ lệ nghi hen là 15,1 %, nam 15% và nữ 15,3%.
 Tỷ lệ này cao ở nhóm dưới 10 tuổi chiếm 13%, giảm ở tuổi từ 11 đến
30 và bắt đầu tăng lên từ nhóm tuổi trên 30.
13.0
9.4
10.0
15.8
18.3
19.0
20.8
15.1
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
90.0
100.0
Nhóm 0-
10
Nhóm
11-20
Nhóm
21-30

Nhóm
31-40
Nhóm
41-50
Nhóm
51-60
Nhóm
60+
Tổng số
Tỷ lệ %
Bình thường Nghi bệnh phổi khác Nghi hen
Tỷ lệ đã từng bị khò khè hoặc thở rít


14
10
11
16
17
20
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80

90
100
Nhóm 0-
10
Nhóm
11-20
Nhóm
21-30
Nhóm
31-40
Nhóm
41-50
Nhóm
51-60
Nhóm
60+
%
Khò khè /thở rít Bình thường
Số người đã từng bị khò khè hoặc thở rít: 443 người, chiếm tỷ lệ
15,3%, Ở nhóm dưới 10 tuổi =14 %, giảm hơn ở nhóm 11-30, tăng
dần bắt đầu từ nhóm trên 31,
Tỷ lệ khò khè hoặc thở rít trong 12 tháng qua
8.5
6.5
7
9.1
11
11
12.6
0

10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nhóm 0-
10
Nhóm
11-20
Nhóm
21-30
Nhóm
31-40
Nhóm
41-50
Nhóm
51-60
Nhóm
60+
%
BÌnh thường Khò khè hoặc thở rít
Tỷ lệ có khò khè hoặc thở rít trong 1 năm gần đây là 9,3%.
Phân bố theo tuổi cũng tương tự như tỷ lệ đã từng biểu hiện khò
khè và thở rít từ trước đến nay.
Tỷ lệ đã từng được chẩn đoán là Hen

Đã từng đƣợc chẩn đoán hen Số lƣợng Tỷ lệ %
Không biết 52 1.8
Không 2678 92.2
Có 173 6.0
Tổng 2903 100
Số người đã từng được chẩn đoán mắc hen 173 người chiếm
tỷ lệ 6,0 %, ở nam giới 5,5% và ở nữ giới 6,6 %.
Tỷ lệ đã từng được chẩn đoán là hen theo tuổi
6.1
5.2
4.7
6.2
5.7
6.1
7.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nhóm 0-
10
Nhóm
11-20

Nhóm
21-30
Nhóm
31-40
Nhóm
41-50
Nhóm
51-60
Nhóm
60+
Tỷ lệ %
Chưa chẩn đoán Đã được chẩn đoán hen
Phân bố theo tuổi tương tự tỷ lệ đã từng bị khò khè và đang bị khò
khè trong 12 tháng qua: cao ở nhóm dưới 10 tuổi, thấphơn ở nhóm
11-30 và tăng theo tuổi sau 31 tuổi
Tỷ lệ mắc hen đƣợc chẩn đoán trong thời gian điều tra:

Khám lâm sàng: 535
Đo chức năng phổi hoặc PEF 445
Làm test hồi phục phế quản: 91
Khẳng định chẩn đoán hiện đang mắc Hen: 77 = 2,7%
Phân bố theo tuổi và giới nhƣ sau:
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng %
0-10 9 9 18 23.4
11-20 2 5 7 9.1
21-30 1 5 6 7.8
31-40 1 6 7 9.1
41-50 2 3 5 6.5
51-60 4 5 9 11.7
60+ 15 10 25 32.5

Tổng số 34 43 77 100.0
Như vậy phân bố các trường hợp hiện đang bị hen chủ yếu ở nhóm dưới 10
tuổi và nhóm trên 60 tuổi, nữ nhiều hơn nam, nhất là ở nhóm tuổi 11 đến 40.
Tình hình Hen ở Việt Nam
 Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã khảo sát chi phí y tế trong điều trị hen tại
cộng đồng, nhìn chung người dân chi cho điều trị hen là thấp.
 Hàng năm chi phí cho điều trị hen dưới 300 000 đồng (năm 2007) chiếm 78%
các bệnh nhân được hỏi,
 Số liệu này song hành với mức thu nhập của người dân tương đối thấp (72% số
hộ gia đình có thu nhập trung bình / đầu người từ 200 000 đến 500 000
đồng/tháng).
 Ngược lại số liệu về chi phí gián tiếp lại khá cao với con số là 100% số bệnh
nhân nằm viện cần có ít nhất một người nhà chăm sóc và thời gian phải nghỉ
việc vì hen từ 10 đến 30 ngày một năm chiếm 43 % số người bệnh hen, và trên
30 ngày 1 năm chiếm 25% số người bệnh hen.
 Như vậy ta có thể ước tính những chi phí gián tiếp cho hen là một gánh nặng
không nhỏ với gia đình và xã hội.
Gánh nặng COPD ở Việt Nam
 Đối với COPD, chúng ta đã có số liệu đầy đủ hơn về gánh nặng dịch tễ mang
tính đại diện toàn quốc thông qua đề tài cấp nhà nước
(2)
về dịch tễ và các biện
pháp chẩn đoán điều trị COPD ở Việt Nam được tiến hành năm 2007-2009.
Nghiên cứu được thiết kế và thực hiện theo tiêu tiêu chuẩn quốc tế, kết quả
cho thấy : Tỷ lệ COPD ≥ 40 tuổi là 4,2%, nam: 7,1%, nữ: 1,9%; Nông thôn:
4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %; Miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%,
miền Nam: 1,9%. Dựa trên số liệu này đã ước tính ở nước ta có khoảng 1,3
triệu người mắc COPD cần chẩn đoán và điều trị.
 Yếu tố nguy cơ COPD ở Việt Nam
 hàng đầu là hút thuốc lá, thuốc lào.

 Nhiên liệu dùng đun bếp cũng có mối liên quan tới tỷ lệ mắc COPD: Đun
bằng rơm, củi làm tăng tỷ lệ mắc COPD có ý nghĩa so với đun bằng ga.
 Tuổi trên 40 và nam giới có liên quan chặt chẽ với nguy cơ cao mắc COPD.
 Các yếu tố khác như nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường khác không thấy có
mối liên quan có ý nghĩa đến tỷ lệ mắc COPD.
Gánh nặng COPD ở Việt Nam
 Chi phí nằm viện đối với đợt cấp COPD rất cao với thời gian nằm viện
trung bình là 10 ngày và chi phí trung bình là 5,5 triệu đồng.
 Về gánh nặng kinh tế cho điều trị COPD trong cộng đồng:
 Tổng chi phí y tế cho điều trị COPD một năm trung bình khoảng 1
triệu đồng,
 Cao hơn ở thành thị, thấp hơn ở miền núi và nông thôn.
 Phân tích chi tiết hơn về chi phí nằm viện và điều trị tại nhà cho thấy ở
khu vực các tỉnh miền Trung có chi phí nằm viện cao hơn chi phí
điều trị tại nhà , trong khi ở khu vực các tỉnh miền Nam chi phí nằm
viện lại thấp hơn chi phí điều trị tại nhà
 Nói chung, kể cả hen và COPD, điều trị ngoại trú tại nhà là định
hƣớng phù hợp, tránh các đợt cấp phải nằm viện là mô hình quản
lý hiệu quả nhất cần đƣợc áp dụng rộng rãi.
Phần II:

Thành tựu trong điều trị
và quản lý Hen - COPD
Thành tựu về chẩn đoán điều trị Hen
 Về mặt y học, đã có hàng loạt các công trình nghiên cứu lớn trên thế giới
chứng minh hiệu quả của việc quản lý điều trị hen và COPD.
 Đối với hen, nghiên cứu GOAL (Gaining Optimal Asthma controL) đã chứng
minh rằng hen có thể kiểm soát hoàn toàn và đưa ra khái niệm “kiểm soát hen
triệt để”
(8)

.
 Điều trị hen chủ yếu là điều trị dự phòng ngoài cơn hen, đồng thời, nhận biết,
xử trí và điều trị cắt cơn hen cấp trong mọi tình huống có vai trò cứu sống
người bệnh. Phác đồ GINA đề xuất đã được cụ thể hóa trong “Hƣớng dẫn
chẩn đoán và điều trị hen”
(1)
do Bộ Y tế ban hành năm 2010.
 Các phác đồ tối ưu, phác đồ thay thế, điều trị ban đầu, tăng giảm bước điều trị
và khi nào ngừng điều trị cũng đã được hướng dẫn.
 Tuy nhiên thực tiễn kiểm soát hen trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói
riêng cũng vẫn ở một mức rất khiêm tốn. Nói chung mới chỉ có khoảng 5% số
bệnh nhân hen được kiểm soát tốt. Ngay ở Hà Nội, nghiên cứu của chúng tôi
với các biện pháp can thiệp cũng mới chỉ đạt đƣợc 40%.
Thành tựu về chẩn đoán điều trị COPD
 Đã có một loạt các nghiên cứu với số lượng lớn các BN và được thiết kế khoa
học theo dõi trong thời gian dài như:
 EUROSCOP (European Respiratory Society study on chronic obstructive
pulmonary disease, 3 năm),
 ISOLDE (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease, 3 năm),
 LHS II (Lung Health Study II, 3.3 năm),
 BRONCUS (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, 3 năm)
 TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health, 3 năm),
 UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with
Tiotropium,4 năm)
 Điều trị COPD bao gồm điều trị đợt cấp và điều trị giai đoan ổn định
(5)
.
 Đợt cấp là nỗi “kinh hoàng” của BN COPD, giá thành cao và là yếu tố làm
tăng tốc độ suy giảm CNHH, giảm chất lượng cuộc sống, tăng tử vong.
 Vì vậy, đợt cấp COPD cần được phát hiện sớm và điều trị hiệu quả với 4 thành

phần cơ bản đó là: thuốc giãn phế quản, corticoid đường toàn thân, kháng sinh
và ô xy, có thể kết hợp thông khí hỗ trợ không xâm nhập hoặc xâm nhập.