hướng dẫn european consensus on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants

HƯỚNG DẪN ĐỒNG THUẬN CHÂU ÂU
VỀ ĐIỀU TRỊ RDS Ở TRẺ SINH THIẾU THÁNG – CẬP NHẬT NĂM 2010
Hướng dẫn cập này có bằng chứng mới từ các tạp chí Cochrane gần đây và các tài liệu y
khoa từ năm 2007. Nhiều lời khuyên trước đây về dùng surfactant và CPAP sớm hiện nay có
các bằng chứng vững chắc. Phần ổn định trong phòng sinh đã được triển khaimột cách cân
nhắc. Có một số lời khuyên mới về trì hoãn việc cặp dây rốn và một phần mới đã được bổ
sung để tránh hoặc giảm thời gian thông khí nhân tạo, bao gồm các lời khuyên về điều trị
caffeine, thông khí mũi, tăng CO
2
máu có thể chấp nhận và vai trò các phương thức máy thở
mới. Phần ‘các vấn đề khác’ mới cũng được bổ sung bao trùm các khía cạnh điều trị RDS
thường nảy sinh.
MỞ ĐẦU
Hội chứng suy hô hấp (RDS) là tình trạng phổi không đảm bảo hô hấp trong đó tiến trình tự
nhiên bắt đầu lúc sinh hoặc trong một thời gian ngắn sau sinh và tăng nặng trong 2 ngày đầu
sau sinh. Nếu không được điều trị, trẻ có thể bị tử vong do thiếu ôxy và suy hô hấp tiến triển.
Ở những trẻ được sống sót, việc lui bệnh được bắt đầu giữa ngày thứ 2 và ngày thứ 4. RDS
là do thiếu hoặc và chưa trưởng thành của surfactant phế nang cùng với sự chưa trưởng
thành về cấu trúc của phổi và đây là nguyên nhân chính, nhưng không loại trừ, bị hạn chế ở
trẻ sinh non. Tần suất tăng lên cùng với tuổi thai giảm, Số liệu EuroNeoStat năm 2006 đã cho
thấy tần suất mắc là 91% ở 23–25 tuần, 88% ở 26–27 tuần, 74% ở 28–29 tuần, và 52% ở trẻ
có tuổi thai 30–31 tuần. Biểu hiện lâm sàng của RDS với rối loạn hô hấp sớm bao gồm tím, thở
rên, rút lõm lồng ngực, và thở nhanh. Suy hô hấp có thể bộc lộ và được chỉ điểm bởi phân tích
khí máu. Chẩn đoán có thể được xác nhận bởi x - quang phổi với biểu hiện ‘kín vỡ’ kinh điển
và hình phế quản khí. Định nghĩa của Vermont Oxford Neonatal Network đòi hỏi là trẻ cần có
PaO
2
<50 mm Hg ( <6.6 kPa) ở khí trời, tím trung tâm ở khí trời hoặc cần cung cấp ôxy hỗ trợ
để duy trì PaO
2
> 50 mmHg ( > 6.6 kPa) tương tự biểu hiện x-quang kinh điển. Tuy nhiên,

quan trọng là chú ý rằng với điều trị hiện đại mới đây định nghĩa kinh điển RDS có thể không
đạt được.
Mục đích điều trị RDS là tiến hành can thiệp nhằm tối đa số lượng trẻ được cứu sống trong khi
giảm thiểu khả năng tác dụng bất lợi. Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược và điều trị để dự
phòng và điều trị RDS đã xuất hiện và đã được kiểm tra bằng các thử nghiệm lâm sàng; nhiều
thử nghiệm đó đã được xem xét một cách hệ thống. Tài liệu này cập nhật các hướng dẫn
trước đây đã xuất bản vào năm 2007 sau khi đánh giá kỹ nhiều bằng chứng cập nhật có sẵn
vào cuối năm 2009. Mức bằng chứng và cấp độ khuyên trình bày ở bảng 1 .
Bảng 1. Cấp độ khuyên và mức độ bằng chứng
Cấp độ khuyên Mức bằng chứng
A
Ít nhất một nghiên cứu meta chất lượng cao nghiên cứu các RCT hoặc một RCT chất
lượng cao đủ mạnh ứng dụng trực tiếp quần thể mục tiêu
B
Phân tích meta các RCT hoặc xem xét một cách hệ thống chất lượng cao nghên cứu
trường hợp có đối chứng hoặc RCT mức độ thấp nhưng có khả năng cao mà mối liên
quan là nguyên nhân
C
Nghiên cứu trường hợp đối chứng có kiểm soát tốt hoặc nghiên cứu thuần tập với mức
nhiễu hoặc độ lệch nguy cơ thấp
D
Bằng chứng từ nhiều trường hợp, các báo cáo trường hợp hoặc ý kiến chuyên gia
Các can thiệp trước sinh để dự phòng RDS phải được bắt đầu trước khi sinh và trách nhiệm
bao gồm các bác sĩ Nhi khoa và bác sĩ Sản khoa cũng như nhiệm vụ của đội chu sinh.
Thường có cảnh báo trước cuộc sinh non sắp xảy ra, thời gian cho phép để can thiệp phải
được cân nhắc bao gồm chuyển đổi trong tử cung (người mẹ) nơi thích hợp. Việc bài tiết
Surfactant nói chung tăng lên trong thời gian chuyển dạ, bởi vậy mổ lấy thai lựa chọn đối với
thai có nguy cơ thấp trước 39 tuần không nên thực hiện, vì một số trẻ có thể xuất hiện RDS
hoặc các rối loạn hô hấp khác. Trẻ thiếu tháng có nguy cơ RDS phải được sinh ở các trung
tâm nơi mà có sẵn các kỹ năng thích hợp để ổn định và hỗ trợ hô hấp tiếp tục, bao gồm việc

đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo (MV). Đối với những trẻ có tuổi thai <27 tuần,
chênh lệch tử vong trong vòng năm đầu giảm một nửa nếu được sinh tại bệnh viện có đơn vị
điều trị tích cực sơ sinh (NICU) cấp III có khả năng thực hiện chăm sóc ngày thứ ba. Trẻ sinh
non có thể trì hoãn bằng việc dùng kháng sinh trong những trường hợp thiếu tháng, vở ối non,
và các thuốc đình chỉ cuyển dạ có thể được dùng thời gian ngắn để trì hoãn cuộc sinh cho
phép vận chuyển an toàn đến trung tâm chu sinh và cho phép dùng steroids trước sinh có hiệu
quả. Lựa chọn kháng sinh trong những trường hợp đó là không rõ. Co-amoxiclav (amoxicillin
and clavulanic acid) thể hiện có liên quan đến tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử sơ sinh và các
tạp chí Cochrane đã đề xuất tốt nhất nên lựa chọn erythromycin. Nghiên cứu giám sát 7 năm
gần đây ở những trẻ từ thử nghiệm ORACLE đã xác nhận rằng với những trẻ sinh non do bị
vở ối không có sự khác biệt về kết quả bất lợi lâu dài giữa erythromycin và co-amoxiclav, mặc
dù việc dùng erythromycin ở buồng sinh non, có màng ối còn nguyên vẹn, có liên quan đến
tăng nguy cơ làm sa sút chức năng và bại não sau này.
Steroids trước sinh được dùng cho bà mẹ để làm giảm nguy cơ tử vong sơ sinh [nguy cơ
tương đối (RR) 0.55; 95% khoảng tin cậy (CI) 0.43–0.72; con số cần xem xét (NNT) 9] và dùng
tiến trình liều steroids trước sinh đơn không thấy liên quan đến tác dụng bất lợi rõ rệt đối với
mẹ hoặc thai. Steroids trước sinh làm giảm nguy cơ RDS (RR 0.66; 95% CI 0.59–0.73; NNT
11). Tác dụng này bị hạn chế đối với những trẻ sinh non mà người mẹ được dùng liều steroid
đầu tiên trong 1–7 ngày trước sinh (RR 0.46; 95% CI 0.35–0.60; NNT 7). Steroids trước sinh
làm giảm nguy cơ xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử. Betamethasone và dexamethasone
đều được sử dụng để làm thúc đẩy mức độ trưởng thành của phổi. Các nghiên cứu thuần tập
giám sát trước đây cho rằng tỷ lệ màng trắng (leucomalacia) quanh não thất dạng nang tăng
lên ở những trẻ của những bà mẹ được điều trị với dexamethasone . Tuy nhiên, gần đây các
tạp chí Cochrane cho rằng ít xuất huyết não thất khi điều trị với dexamethasone, do vậy hiện
nay không có lời khuyên chắc chắn nào về việc lựa chọn steroid. Điều trị steroid trước sinh
được khuyên đối với tất cả các bà mẹ có nguy cơ đe dọa sinh non trước 35 tuần thai. Ở
những người mẹ có nguy cơ cao có kế hoạch sinh lựa chọn giữa 35 và 38 tuần và được
chứng minh là phổi chưa trường thành (phân tích dịch ối xem tỷ lệ lecithin-sphingomyelin,
phosphatidylglycerol hoặc thể lá), cũng có thể chỉ định một đợt steroids trước sinh, mặc dù các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng thất bại khi chứng minh lợi ích rõ ở những bà

mẹ đến muộn. Mặc dù mức giảm có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ RDS ở những trẻ < 28 tuần thai
đã được chứng minh ở các thử nghiệm lâm sàng của steroids trước sinh, điều này có thể do
số lượng trẻ rất chưa trưởng thành chưa phù hợp trong các nghiên cứu đầu tiên. Cải thiện kết
quả về thần kinh đã được chứng minh đối với thậm chí những trẻ sinh rất non. Điều trị tối ưu
khoảng thời gian trước sinh là > 24 giờ và < 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị steroid.
Tiếp tục vẫn không chắc chắn về việc sử dụng đợt nhắc lại steroids trước sinh. Mặc dù liều
nhắc lại được cho 7 ngày sau đợt đầu làm giảm nguy cơ bị RDS ở những sản phụ sinh non,
trẻ được tiếp xúc với đợt steroid nhắc lại có cân nặng giảm và chu vi vòng đầu nhỏ hơn lúc
sinh. Dữ liệu giám sát lâu dài vừa nổi lên với một số nghiên cứu làm nổi bật mối quan tâm về
tần số bại não tăng. Gần đây, việc dùng steroid trước sinh đồng thời có liên quan đến tăng đề
kháng insulin sau này. Tạp chí Cochrane gần đây đã kết luận rằng cần nghiên cứu tiếp tục
trước khi dùng đợt nhắc lại steroids trước sinh có thể được khuyên một cách thường quy. Từ
khi có cập nhật này, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn khác đã đăng cho thấy hiệu quả
trước mắt của liệu trình betamethasone cấp cứu khi sinh không xảy ra sau liệu trình đầu.
Nhiều bà mẹ mang thai có thể có cơ hội có lợi khi tiêm nhắc lại.
Lời khuyên
(1) Người mẹ màng thai có nguy cơ sinh non cao phải được chuyển đến trung tâm chu sinh có kinh
nghiệm điều trị RDS (C).
(2) Phải dùngmột đợt steroids trước sinh cho tất cả bà mẹ có nguy cơ sinh non có tuổi thai từ khoảng
23 tuần đến hết 35 tuần (A).
(3) Phải cho kháng sinh đối với những bà mẹ có vở ối non để giảm nguy cơ sinh non (A).
(4) Phải cân nhắc dùng đợt ngắn thuốc đình chỉ cuộc đẻ để cho phép hoàn tất đợt điều trị steroids
trước sinh và/hoặctrong tử cung để chuyển đến trung tâm chu sinh (A).
(5) Đợt hai steroids trước sinh cần cân nhắc nếu có lợi đối với nguy cơ từ RDS hơn tác dụng bất lợi lâu
dài không biết chắc (D). Ví dụ khi lợi ích có thể nhiều hơn nguy cơ đa thai (C).
ỔN ĐỊNH TRẺ TRONG PHÒNG SINH
Những trẻ bị thiếu hụt surfactant khó đạt được thể tích dự trử chức năng và duy trì thông khí
phế nang một cách phù hợp. Theo truyền thống, nhiều trẻ sinh non được cắt dây rốn ngay,
vận chuyển nhanh đến nơi có bộ dàn sưởi bức xạ và ở đó trẻ sẽ được hồi sức thông khí bằng
bằng bóng-mặt nạ, thường dùng ôxy 100%, với mục đích thấy được di động lồng ngực và trẻ

‘hồng’. Nhiều hoạt động thực hành thường quy gần đây đã thay đổi.
Việc cặp dây rốn sớm đã được đặt ra câu hỏi. Khoảng một nửa thể tích máu của trẻ sinh non
được chứa trong bánh rau, và việc chận cặp dây rốn trong 30–45 giây làm tăng thể tích máu
lên 8–24%, đặc biệt sau sinh đường dưới . Phân tích tổng hợp bảy thử nghiệm lâm sàng được
đình chỉ cặp dây rốn đã cho thấy điều đó trong thực hành, có kèm hay không kèm dùng
oxytocin cho mẹ, dẫn đến haematocrit ở trẻ cao hơn, ít cần truyền máu và giảm xuất huyết não
thất hơn.
Bảo hòa ôxy (SaO
2
) tối ưu trong lúc ổn định của trẻ sinh non chưa được biết, nhưng hiện nay
có các bằng chứng là việc hồi sức với ôxy 100% so với hồi sức bằng khí trời có liên quan đến
tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ đủ tháng và trẻ thiếu tháng. Ôxy tinh khiết cũng có thể gây hại đối với
trẻ sinh non, giảm 20% lưu lượng máu não theo dõi lúc 2 giờ tuổi và chênh lệch ôxy ở phế
nang/động mạch ở trẻ được hồi sức với ôxy được so với khí trời thấy xấu đi. Bằng chứng sinh
hóa độc tính của ôxy kéo dài trong những ngày ngay cả dùng ôxy hỗ trợ sau sinh thời gian rất
ngắn. Đối với những trẻ có tuổi thai < 32 tuần chỉ bốn nghiên cứu nhỏ đã được đăng và chỉ có
ba trong số đó là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Khí trời thường sẽ không đủ để ổn định đối
với trẻ sinh non, tuy nhiên, với việc dùng pulse oximetry hướng dẫn, những trẻ có tuổi thai <
32 tuần hầu hết có thể được ổn định với việc bắt đầu với nồng độ ôxy thở vào khoảng 30%.
Dùng thường quy ôxy 100% không thích hợp khi sử dụng lâu dài và hỗn hợp ôxy-khí trời phải
có sẵn ở phòng sinh cho phép điều chỉnh ôxy phân phối tùy thuộc vào tình trạng của trẻ. Dữ
liệu về độ bảo hòa ôxy quy chuẩn được đo bằng pulse oximetry trong khi vận chuyển sau sinh
hiện nay không có sẵn và các bác sĩ thực hành không phải can thiệp ngay ngay trong giai
đoạn này khi tần số tim thích hợp. Trong giai đoạn vận chuyển sau sinh, độ bảo hòa phải tăng
đều đặn từ khoảng 60 đến 80% trong 5 phút, đạt đến 85% và hơn khoảng 10 phút sau sinh.
Oximetry có thể xác định ngoài giới hạn này và giúp hướng dẫn phân phối nồng độ ôxy thở
vào. Đồng thời, hiện nay rõ ràng là thể tích lưu thông lúc sinh không được quản lý, hoặc là rất
lớn hoặc là rất nhỏ, có thể có hại cho phổi đang còn non. Thở áp lực dương thường quy (bóp
bóng) có thể không thích hợp đối với trẻ sinh non đang tự thở. Dữ liệu phòng sinh của trung
bình áp lực dãn nở phổi đã thay đổi trong những năm gần đây. Việc tin tưởng truyền thống vào

bóng tự phồng, hoặc bóng gây mê hiện nay đã bỏ bởi sử dụng thiết bị ống chữ T. Các thiết bị
này cho phép phân phối điều khiển khi đặt vào bộ CPAP với đo áp lực đỉnh thở vào (PIP) trong
khi bịt ống chữ T. Bóng tự phòng không cần cung cấp khí có áp lực để phân phối lưu lượng
khí, nhưng không thể phân phối CPAP và PIP không thể điều khiển quá áp lực của van an
toàn thường đặt khoảng 40 cm H
2
O. Bóng gây mê không thể phân phối CPAP chính xác và
thậm chí trong tay người có kinh nghiệm, kết quả là thể tích phân phối khí khác nhau trong khi
làm dãn nở phổi. Cho thở CPAP sớm, được quản lý, hiện nay là phương tiện chính tiến hành
ổn định an toàn trẻ sinh non ngay sau sinh và các thiết bị cáo thể thực hiện việc này, như thiết
bị hồi sức trẻ Neopuff , là được khuyên. CPAP trong phòng sinh làm giảm sự cần thiết thông
khí cơ học (MV) và điều trị surfactant, mặc dù không dùng surfactant có thể làm tăng nguy cơ
tràn khí màng phổi. Một nhịp thở làm căng được duy trì trước khi bắt đầu CPAP tốt hơn làm
bóp bóng bằng tay, lặp đi lặp lại ở trẻ đủ tháng, làm giảm sự cần thiết thông khí sớm và giảm
tổn thương phổi tiếp tục. Chỉ một số trẻ cần đặt ống nội khí quản trong phòng sinh. Những trẻ
đó cần quyết định dùng surfactant dự phòng (xem sau), và những trẻ đó không đáp ứng với
CPAP và thịp thở làm dãn nở lồng ngực điều khiển nhẹ qua ống T. Nếu cần đặt ống nội khí
quản, việc đặt đúng ống nội khí quản được xác định nhanh bằng thiết bị phát hiện CO
2
bằng
chỉ thị màu trước khi dùng surfactant và bắt đầu MV.
Trong giai đoạn ổn định trẻ, mọi cố gắng phải được thực hiện để tránh mất nhiệt để dự phòng
hạ thân nhiệt từ đó cải thiện việc cứu sống. Dùng bóng polyethylene hoặc trùm dưới dàn sưởi
bức xạ sẽ làm giảm hạ thân nhiệt trong quá trình chăm sóc và chuyển đến NICU ở những trẻ
có tuổi thai < 28 tuần, nhưng hãy còn không chắc chắn về cải thiện kết quả.
Lời khuyên
(1) Nếu có thể, đình chỉ cặp tốn trong thời gian ít nhất 30–45 giây với việc giữ trẻ phía dưới mẹ để thúc
đẩy việc truyền máu từ bánh rau đến thai (A).
(2) Phải quản lý ôxy khi hồi sức bằng việc sử dụng hỗn hợp ôxy-khí trời. Nồng độ ôxy thấp nhất có thể
phải được sử dụng trong khi ổn định trẻ, được đề nghị có đáp ứng là tăng thích hợp nhịp tim. Nồng độ

ôxy 30% là thích hợp để bắt đầu ổn định và điều chỉnh lên hoặc xuống phải theo hướng dẫn của pulse
oximetry từ khi sinh về thông tin tần số tim (B).Độ bảo hòa bình thường trong khi vận chuyển ngay sau
sinh ở trẻ sinh quá non có thể từ 40 đến 60%,đạt đến 50 đến 80% lúc 5 phút và phải > 85% lúc 10
phút. Để tăng ôxy máu phải được tránh trong khi ổn định trẻ (B).
(3) Ở những trẻ tự thở, bắt đầu ổn định bằng CPAP ít nhất 5–6 cm H
2
O qua mặt nạ hoặc prongs mũi
(B). Nếu thở không đủ, cân nhắc dùng phương thức thở làm căng liên tục để phục hồi phổi hơn là thở
áp lực dương tính ngắt quãng (B).
(4) Thông khí với thiết bị hình chữ T được ưa chuộng hơn bóng tự phồng hoặc bóng gây mê với mục
đích tạo PEEP thích hợp (C).
(5) Nếu thông khí áp lực dương là cần thiết để ổn định trẻ, thì phải tránh thể tích lưu thông quá mức
bằng cách kết hợp với các thiết bị hồi sức khác để đo hoặc hạn chế PIP trong khi đồng thời duy trì
PEEP trong khi thở ra (D).
(6) Đặt ống nội khí quản phải thực hiện cho những trẻ không đáp ứng với với thông khí áp lực dương
hoặc cần dùng điều trị surfactant (D).
(7) Nếu trẻ được đặt ống nội khí quản, việc xác định vị trí ống nằm trong khí quản phải được thực hiện
bằng thiết bị biến đổi màu phát hiện CO
2
(D).
(8) Phải dùng túi nhựa hoặc quấn chặt dưới dàn sưởi bức xạ trong khi ổn định trẻ ở phòng sinh đối với
những trẻ có tuỏi thai < 28 tuần để tránh hạ thân nhiệt (A).
ĐIỀU TRỊ Surfactant
Điều trị Surfactant đã cải cách chăm sóc hô hấp sơ sinh trên hai thập kỷ qua. Hầu hết các khía
cạnh dùng nó đã được kiểm tra trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa
trung tâm, nhiều trong số các thử nghiệm đó đã được đưa ra xem xét có thính chất hệ thống.
Rõ ràng là điều trị surfactant, dù để điều trị dự phòng hoặc điều trị cấp cứu cho trẻ bị hoặc có
nguy cơ xuất hiện RDS, đã làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi (dò khí phổi) và tử vong sơ
sinh.Các thử nghiệm tập trung xác định liều tối ưu, thời gian liều, phương pháp dùng tốt nhất
và chế phẩm surfactant tốt nhất, mặc dù nhiều nghiên cứu đã hướng dẫn đã chỉ ra kỷ nguyên

của liều thấp steroid trước sinh và dùng CPAP.
Liều và liều Surfactant nhắc lại
Cần thiết có đội hồi sức/ổn định trẻ sơ sinh có kinh nghiệm để dùng surfactant. Cần ít nhất là
100 mg/kg phospholipid, nhưng dữ liệu dược động học và lâm sàng đề xuất là 200mg/kg có
thời gian bán hủy lâu hơn và đáp ứng ngay tức thì tốt hơn. Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng
đều bơm nhanh và điều này làm cho sự phân bố surfactant tốt hơn. Surfactant dự phòng cho
trẻ có tuổi thai < 31tuần không những làmgiảm tử vong (RR 0.61; 95% CI 0.48–0.77; NNT 20)
và dò khí phổi (RR 0.62; 95% CI 0.42–0.89; NNT 50) so với dùng surfactant cấp cứu sau này,
mà còn làm cho một số trẻ giảm được đặt ống nội khí quản và dùng surfactant không cần thiết.
Mục đích dùng surfactant là điều trị cho toàn bộ trẻ có nguy cơ phát xuất hiện RDS càng sớm
càng tốt, và cả những trẻ được cho là có nguy cơ rất cao phải dùng điều trị dự phòng trước khi
chẩn đoán được thực hiện bằng điện quang. Ở những trẻ cần dùng surfactant, MV cũng sẽ có
thể tránh được bằng việc dùng kỹ thuật ‘INSURE’ (Đặt ống nội khí quản – Suractant – Rút ống
chuyển sang dùng CPAP) Và phương pháp này đã được thấy ở một số thử nghiêm lâm sàng
ngẫu nhiên có đối chứng giảm sự cần thiết MV và giảm BPD sau này. Điều trị Surfactant rõ
ràng là phải cho càng sớm càng tốt trong liệu trình điều trị RDS. Quyết định dùng surfactant
càng sớm, cơ hội tránh thông khí thông khí càng lớn, mặc dầu sẽ phải dùng nhiều surfactant.
Sau khi dùng surfactant, sau thời gian khác nhau, có thể cần liều surfactant tiếp tục. Trong các
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã thấy rằng hai liều thì tốt hơn liều đơn và nghiên cứu với
poractant alfa thấy rằng tối đa 3 liều so với liều đơn đã làm giảm tỷ lệ tử vong (13% so với.
21%) và dò khí (9% so với 18%) . Trước đây, dùng liều cứng nhắc nhưng có thể thực hành sử
dụng quy trình liều mềm dẻo dựa trên thời gian liều nhắc lại trên tình trạng lâm sàng và sự cần
thiết dùng ôxy của trẻ và có dữ liệu lâm sàng hỗ trợ tiếp cận này. Điều trị Surfactant thêm bổ
sung trong vài ngày đầu chỉ được nghiên cứu ở một số ít chủ đề và kết quả chỉ với đáp ứng
cấp không có bằng chứng khác biệt của bất kỳ kết quả lâu dài nào.
Các chế phẩm Surfactant
Có một số loại chế phẩm surfactant khác nhau được đăng ký để dùng cho trẻ sơ sinh bị RDS
bao gồm surfactant tổng hợp (không có protein) và tự nhiên (có nguồn gốc từ phổi động vật).
Surfactants tự nhiên tốt hơn surfactant tổng hợp về giảm dò khí phổi (RR 0.63; 95% CI 0.53–
0.75; NNT 25) và tử vong (RR 0.86; 95% CI 0.76–0.98; NNT 50). Surfactants tự nhiên bởi vậy

được lựa chọn điều trị và chỉ có sẵn ở châu Âu. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các
surfactant có nguồn gốc từ phổi bò calfactant và beractant đã cho thấy không có sự khác biệt
về kết quả khi được dùng điều trị dự phòng hay cấp cứu. Các thử nghiệm so sánh oractant
alfa có nguồn gốc từ lợn với beractant có nguồn gốc từ bò khi điều trị cấp cứu riêng rẽ cho
thấy cải thiện sự ôxy hóa nhanh hơn trước và giảm tử vong trong một thử nghiệm lâm sàng.
Một nghiên cứu tổng hợp đã chứng minh sự phù hợp để cứu sống toàn bộ khi dùng liều 200-
mg/kg poractant alfa so với 100 mg/kg beractant hoặc 100 mg/kg poractant alfa để điều trị
RDS đã được xác định (RR 0.29; 95% CI 0.10– 0.79; NNT 14). Các surfactants tổng hợp thế
hệ mới đang phát triển nhưng dữ liệu chưa được đăng ký để điều trị RDS ở trẻ sơ sinh.
Bảng 2. Các chế phẩm Surfactant 2010
Tên gốc – Tên thương mại - Hãng sản xuất - Liều (thể tích)
Bovactant - Alveofact - Bovine Lyomark (Germany) - 50 mg/kg/dose (1.2 ml/kg)
BLES1 BLES - Bovine BLES - Biochemicals (Canada) - 135 mg/kg/dose (5 ml/kg)
Poractant alfa – Curosurf - Porcine Chiesi Farmaceutici (Italy) - 100–200 mg/kg/dose (1.25–2.5 ml/kg)
Colfosceril palmitate1 – Exosurf - Synthetic GlaxoSmithKline (USA) - 64 mg/kg/dose (5 ml/kg)
Calfactant - Infasurf - Bovine ONY Inc. (USA) - 105 mg/kg/dose (3 ml/kg)
Surfactant-TA1 – Surfacten - Bovine Tokyo Tanabe (Japan) - 100 mg/kg/dose (3.3 ml/kg)
Lucinactant – Surfaxin - Synthetic Discovery Labs (USA) Not licensed
Beractant – Survanta - Bovine Ross Labs (USA) - 100 mg/kg/dose (4 ml/kg)
1 Không có ở châu Âu.
Lời khuyên
(1) Những trẻ bị hoặc có nguy cơ bị RDS cao phải cho dùng chế phẩm surfactant tự nhiên (A).
(2) Điều trị dự phòng (trong vòng 15 phút sau sinh) phải cho dường như toàn bộ trẻ có tuổi thai < 26
tuần. Điều trị dự phòng cũng phải cho toàn bộ trẻ thiếu tháng bị RDS cần đặt ống nội khí quản để ổn
định (A).
(3) Phải cho surfactant cấp cứu sớm đối với những trẻ chưa được dùng nếu có bằng chứng RDS (A).
Các đơn vị khác nhau cần xây dựng các protocols khác nhau để khi can thiệp tiến triến của RDS theo
tuổi thai và điều trị trước đó bằng steroids trước sinh (D). Poractant alfa bắt đầu với liều 200 mg/kg tốt
hơn liều 100 mg/kg của Poractant alfa hoặc beractant để điều trị RDS trung bình đến nặng (B).
(4) Cân nhắc rút ống nội khí quản ngay (hoặc sớm) để chuyển sang hỗ trợ hô hấp không xâm nhập

(CPAP hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi NIPPV) sau khi dùng surfactant, để ổn định
trẻ tiếp tục (B).
(5) Nên dùng liều surfactant thứ hai hoặc đôi khi liều thứ 3 nếu có bằng chứng RDS tiếp tục như khi
cần ôxy kéo dài và cần MV (A).
Hỗ trợ ôxy qua giai đoạn ổn định
Gần đây không có bằng chứng chắc chắn nào hướng dẫn nồng độ ôxy mục tiêu tối ưu trong
khi điều trị RDS cấp. Qua giai đoạn ổn định ban đầu, dữ liệu cho thấy rằng độ bảo hòa ôxy
mục tiêu ở trẻ thiếu tháng được hỗ trợ ôxy phải được duy trì giữa 85 và 93% và không vượt
qua 95%, mục đích làm giảm nguy cơ bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non (ROP) và loạn sản phổi
BPD. Các nghiên cứu lớn xác định hiệu quả làm giảm tiến triển của ROP có lợi có thể bằng độ
bảo hòa ôxy mục tiêu cao hơn, đã thất bại trong bất kỳ sự cải thiện nào về kết quả bệnh võng
mạc, tuy nhiên, những trẻ dùng ôxy cao hơn đã có nhiều triệu chứng hô hấp và tăng tần suất
phụ thuộc ôxy lâu dài. Dường như logic là tránh dùng ôxy quá mức ở bất kỳ thời gian nào, khi
không có lý do để chắc chắn rằng trẻ trong ít ngày đầu sau khi sinh dung nạp ôxy cao tốt hơn
sau này. Tuy nhiên, hiện tại không có dữ liệu cho thấy giới hạn thấp hơn nào về độ bảo hòa
ôxy mục tiêu là an toàn. Có dữ liệu đề xuất rằng độ bảo hòa ôxy giao động có thể có hại vì nó
có liên quan đến tăng tần suất bị ROP. Độ bảo hòa ôxy mục tiêu tối ưu hy vọng sẽ được xác
định sau khi hoàn thiện các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn gần đây ở USA, Canada,
Australia, New Zealand và ở UK.
Lời khuyên
(1) Ở những trẻ đang dùng ôxy, độ bảo hòa ôxy phải được duy trì giữa 85 và 93% (D).
(2) Sau khi dùng surfactant tránh ôxy máu cao bằng cách giảm FiO
2
(C).
(3) Tránh giao động SaO
2
ở giai đoạn sau sinh (D).
Vai trò của CPAP trong điều trị RDS
CPAP mũi hiện nay sử dụng như là biện pháp thay thế MV để tiến hành hỗ trợ hô hấp cho
nhiều trẻ bị RDS, và một số có thể được điều trị bằng CPAP mà không dùng điều trị surfactant.

Dùng CPAP càng sớm, thì cơ hội tránh MV càng cao (RR 0.55; 95% CI 0.32–0.96; NNT 6). Khi
áp dụng từ khi sinh, CPAP làm giảm sự cần thiết điều trị bằng surfactant và MV ,và có thể có
khả năng làm giảm sự cần thiết phải chuyển trẻ bị RDS nhẹ lên tuyến ba. Tuy nhiên, trẻ không
được dùng surfactant sẽ có nguy cơ xuất hiện tràn khí màng phổi cao hơn. CPAP làm giảm sự
cần thiết đặt lại ống nội khí quản sau khi rút ống nội khí quản sau MV và ít nhất ở mức áp lực 5
cm H
2
O cần thiết để đạt điều này. Không có bằng chứng ghi nhận bất kỳ sự khác biệt nào về
kết quả lâu dài trong số các thiết bị khác nhau được dùng thực hiện CPAP mũi, nhưng các
nghiên cứu đã cho thấy rằng ngạnh mũi đôi có giao diện tốt hơn ngạnh đơn trong việc làm
giảm sự cần thiết đặt lại ống nội khí quản (RR 0.59; 95% CI 0.41–0.85; NNT 5).
Lời khuyên
(1) CPAP phải được bắt đầu sau sinh cho những trẻ có nguy cơ bị RDS, như những trẻ có tuổi thai
<30 tuần không cần MV, cho đến khi tình trạng lâm sàng của nó có thể được đánh giá (D).
(2) Nên dùng ngạnh mũi đôi hơn là ngạnh mũi đơn vì nó làm giảm sự cần thiết đặt ống nội khí quản và
áp lực phải đặt ít nhất là 5 cmH
2
O (A).
(3) Phải cân nhắc dùng CPAP kết hợp với dùng surfactant cấp cứu, sớm cho những trẻ bị RDS mục
đích giảm sự cần thiết phải MV(A).
CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC (MV)
Mục đích của MV là đưa khí máu đạt đến mức có thể chấp nhận được với nguy cơ tổn thương
phổi tối thiểu, tổn thương huyết động và các trường hợp bất lợi khác như hạ CO
2
máu hậu quả
có thể gây tổn thương thần kinh, có thể xảy ra. Trước khi có sẵn surfactant, MV đã cho thấy
làm giảm tử vong do RDS. MV có thể thực hiện bằng các kiểu thông thường, như thông khí áp
lực dương tính ngắt quảng (IPPV) hoặc thông khí giao động tần số cao (HFOV). Nguyên lý của
MV là ổn định phổi sau khi bổ sung thể tích phổi tối ưu với PEEP phù hợp hoặc áp lực làm
căng liên tục (CDP) ở HFOV để giữ phổi mở trong toàn bộ chu kỳ thở. Kỹ thuật thông khí là rất

quan trọng hơn kiểu thông khí và phương pháp thành công nhất ở mỗi đơn vị riêng biệt phải
được tận dụng. HFOV có thể hữu ích khi điều trị cấp cứu những trẻ bị suy hô hấp nặng khi
đang IPPV. HFOV cấp cứu làm giảm dò khí phổi mới (RR 0.73; 95% CI 0.55–0.96; NNT 6)
nhưng có liên quan đến tăng nguy cơ xuất huyết não thất [RR 1.77; 95% CI 1.06–2.96; con số
cần làm tổn hại 6] ở những trẻ sinh non nếu không dùng quy trình hỗ trợ thể tích phổi. Toàn bộ
các kiểu MV đều có thể gây tổn thương phổi. Tổn thương phổi trong thời gian trước mắt có thể
dẫn đến dò khí như tràn khí màng phổi hoặc ứ khí tổ chức kẻ phổi và lâu dài có thể gây ra
BPD. Sự quá mức phải được cân nhắc nếu trẻ đang bị tổn thương khi MV sau khi dùng
surfactant hoặc bất kỳ khi nào tăng áp lực đường thở trung bình tiếp theo sau khi tăng sự cần
thiết dùng ôxy. Tìm PEEP tối ưu cho thông khí thông thường, mỗi một lần tăng mức PEEP
phải được đánh giá đáp ứng với mức FiO
2
, CO
2
và theo dõi các thông số cơ học của phổi.
CDP tối ưu khi thở HFOV là khoảng 1–2 cm H
2
O trên áp lực đóng được xác định bởi hạ bớt
ôxy trong khi giảm bậc thang áp lực đường thở trong quy trình bổ sung thể tích phổi. Cần tránh
hạ CO
2
máu vì nó liên quan đến tăng nguy cơ BPD và màng trắng quanh não thất. Thể tích lưu
thông cần thiết tăng theo tăng tuổi sau sinh, đặc biệt ở trẻ có cân nặng quá thấp. Khi trao đổi
khí thỏa đáng đã đạt được và có sự khởi động hô hấp tự nhiên, bắt đầu cai máy ngay bằng
cách giảm đầu tiên là giảm PIP (là tác nhân hay gây tổn thương phổi nhất).
Lời khuyên
(1) Phải dùng MV để hỗ trợ cho những trẻ bị suy hô hấp vì MV cải thiện khả năng cứu sống trẻ (A).
(2) Tránh hạ CO
2
vì hạ CO

2
liên quan đến tăng nguy cơ BPD và màng trắng quanh não thất (B).
(3) Cài đặt MV phải được điều chỉnh thường xuyên với mục đích duy trì thể tích phổi tối ưu (C).
(4) Thời gian MV phải tối thiểu để giảm tác dụng gây tổn thương của nó lên phổi (B).
TRÁNH HOẶC GIẢM BỚT THỜI GIAN THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Hiện nay rõ ràng là có sự liên quan giữa MV qua ống nội khí quản và xuất hiện biến chứng
BPD và biến chứng phát triển thần kinh. Can thiệp được thiết kế phải tránh hoặc rút ngắn MV
bao gồm việc điều trị bằng caffeine, CPAP hoặc thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi
(NIPPV) kèm hoặc không kèm với, INSURE, tăng CO
2
có thể chấp nhận được, và cai máy tích
cực với rút ống nội khí quản sớm.
Điều trị Caffeine
Methylxanthines đã được sử dụng thời gian dài để điều trị ngừng thở ở trẻ sinh thiếu tháng và
và tạo thuận lợi rút ống nội khí quản thành công sau MV. Cho đến gần đây, chỉ những lợi ích
trong thời gian ngắn đã được biết. Nghiên cứu Caffeine đối với ngừng thở của trẻ thiếu tháng
(Caffeine for Apnea of Prematurity - CAP) đã chú ý đến tác dụng kéo dài của điều trị caffeine
cho trẻ sơ sinh. Trong một thử nghiệm lâm sàng chu sinh lớn nhất, 2,006 trẻ sinh non có cân
nặng < 1,250g đã được dùng ngẫu nhiên caffeine hoặc placebo trong 10 ngày sau sinh, tiếp
tục cho đến khi các thầy thuốc xác định việc điều trị ngừng thở không cần thiết phải tiếp tục.
Những trẻ được dùng caffeine thôi thông khí sớm hơn một tuầnso với nhóm dùng placebo, với
giảm phù hợp rõ rệt BPD (36% so với. 47%). Có giảm nhất thời điều chỉnh cân nặng trong khi
điều trị, tuy nhiên, theo dõi lúc 18 tháng đã xác nhận cải thiện kết quả đối với những trẻ được
điều trị caffeine, với giảm đồng thời kết quả tử vong và rối loạn thần kinh [tỉ suất chênh (OR)
0.77; 95% CI 0.64–0.93], giảm tần suất bại não (OR 0.58; 95% CI 0.39–0.87) và trì trệ nhận
thức (OR 0.81; 95% CI 0.66–0.99). Các phân tích dưới nhóm từ nghiên cứu thuần tập CAP đã
đưa ra rằng những trẻ đang MV và được bắt đầu dùng caffeine sớm nhất có biểu hiện thu
được nhiều lợi ích nhất. Caffeine phải được xem như một phần chăm sóc thường quy đối với
nhiều trẻ sinh non bị RDS nhanh chóng rút ống nội khí quản.
Thông khí áp lực dương ngắt quãng qua đường mũi

NIPPV là một điều trị mới hứa hẹn khác giúp giữ trẻ thôi MV. Hiện nay có nhiều thử nghiệm
cho thấy giảm sự cần thiết đặt lại ống nội khí quản ở những ngày sau rút ống nội khí quản khi
NIPPV so với CPAP. NIPPV có thể được sử dụng như là phương thức ban đầu thực hiện hỗ
trợ hô hấp với một số bằng chứng cải thiện kết quả hô hấp. Có thể cân nhắc khác nhau trong
các phương pháp được giao phân phối NIPPV và không một xác nhận vào các nghiên cứu
nào đủ mạnh để cho thấy giảm BPD. Điều này sẽ rất được hy vọng qua thử nghiệm NIPPV ở
Canada đang thực hiện gần đây.
Tăng CO
2
có thể chấp nhận
Mức PaCO
2
cao hơn có thể chấp nhận trong quá trình cai máy cũng đã được thử nghiệm làm
thuận tiện việc rút ống nội khí quản sớm hơn. Mặc dù dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng
đang còn hạn chế để hỗ trợ tiếp cận này, các nhà lâm sàng chấp nhận tăng CO
2
và nhiễm
toan hô hấp trung bình trong thời gian cố gắng giảm thời gian MV. Một nghiên cứu theo dõi
được xuất bản gần đây ở Canada đã cho thấy rằng sự bổ sung đó vào protocol cai thông khí
đã dẫn đến việc rút ống nội khí quản sớm hơn nói chung giảm thời gian MV. Protocol này gợi ý
rằng pH dung nạp được có thể giảm đến 7.22 trong 5 ngày đầu và xuống 7.20 sau đó đối với
những trẻ cho phép để cai hỗ trợ hô hấp.
Cai máy tích cực và các kiểu thông khí thôngthường
Một khi được ổn định với MV, trẻ bị RDS phải được cai máy tích cực để thực hiện rút ống nội
khí quản, đây là cách an toàn về lâm sàng và trẻ có khí máu có thể chấp nhận được. Việc rút
ống nội khí quản có thể thành công khi áp lực trung bình từ 6–7 cm H
2
O với các kiểu thông khí
thông thường và từ 8–9cm H
2

O với CDP khi thở HFOV, thậm chí ở hầu hết trẻ sinh non. Giữ
trẻ sinh rất non ổn định khi MV tần số thấp trong thời gian dài hơn không cải thiện điều kiện rút
ống nội khí quản thành công. Rút ống nội khí quản chuyển sang nCPAP giảm nguy cơ đặt lại
ống nội khí quản (RR 0.62; 95% CI 0.49–0.77; NNT 6) [79] . Thông khí với sự nổ lực của bệnh
nhân (Patient-triggered), hoặc thông khí đồng bộ (synchronised ventilation) có thể rút ngắn thời
gian MV trong quá trình cai máy ở trẻ rất non, tuy nhiên không có bằng chứng về bất kỳ hữu
ích lâu dài nào ở trẻ đủ tháng về số trẻ được cứu sống hoặc giảm BPD. Thông khí thể tích lưu
thông mục tiêu có thể hữu ích trong việc tránh làm căng quá mức gây tổn thương và giảm hạ
CO
2
, và các thử nghiệm phân tích tổng hợp nhỏ về can thiệp này đã cho thấy rút ngắn thời
gian thông khí, giảm tỷ lệ tràn khí màng phổi và xu hướng theo hướng giảm BPD.
Lời khuyên
(1) Phải dùng Caffeine cho những trẻ bị ngừng thở và làm thuận tiện cho việc cai MV (A). Caffeine phải
được cân nhắc cho những trẻ có nguy cơ cao cần thông khí, như những trẻ có cân nặng lúc sinh
<1,250 g, những trẻ đã được điều trị với CPAP hoặc NIPPV (B).
(2) CPAP hoặc NIPPV phải ưu tiên dùng để tránh hoặc làm giảm thời gian MV qua ống nội khí quản
(B).
(3) Khi cai MV có thể chấp nhận mức độ tăng CO
2
trung bình, miễn là pH vẫn duy trì trên 7.22 (D).
(4) Các kiểu thông khí thông thường thể tích lưu thông mục tiêu hoặc đồng bộ với việc tiếp cận cai máy
tích cực phải được dùng để rút ngắn thời gian MV (B).
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Viêm phổi bẩm sinh có thể có biểu hiện tương tự RDS và vi khuẩn thường gặp nhất là
Streptococcus nhóm B (GBS), mặc dù Escherichia coli và các vi khuẩn khác cũng có thể có vai
trò. Vì vậy trong thực hành cần sàng lọc tốt toàn bộ trẻ bị RDS bằng cách cấy máu để tìm bằng
chứng nhiễm khuẩn huyết như giảm bạch cầu trung tính hoặc tăng CRP và bắt đầu điều trị
kháng sinh ngay trong khi đợi kết quả xét nghiệm. Ở phụ nữ được biết có định cư GBS, nguy
cơ khởi phát nhiễm khuẩn huyết sớm có thể giảm đi nhờ việc sử dụng kháng sinh dự phòng

ngay từ trong bào thai (RR 0.17; 95% CI 0.04–0.74; NNT 25), mặc dù không có hiệu quả lên
giảm tỷ lệ tử vong được chứng minh.
Nhiễm khuẩn huyết do nấm là vấn đề đang trội lên ở nhiều trẻ sinh rất non và thường có tỷ lệ
tử vong cao hơn và dẫn đến sự phát triển thần kinh xấu hơn nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn
một mình. Các dấu hiệu nhiễm nấm huyết thường là mơ hồ, và việc chẩn đoán thường chậm
trể do vậy nhiều trung tâm đã xây dựng các phác đồ để điều trị dự phòng nấm. Tần suất nhiễm
nấm xâm nhập đã được ghi nhận rất khác nhau, nhưng có thể lên đến 13% ở trẻ có cân nặng
lúc sinh rất thấp ở nghiên cứu từ Italy, trái với 2% của các trẻ tương tự trong điều tra từ cộng
đồng ở Anh. Điều trị dự phòng bằng fluconazole và nystatin có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm nấm
xâm nhập, tuy nhiên, không có nghiên cứu nào đủ mạnh xem xét kết quả lâu dài và có liên
quan về dùng kháng nấm phổ biến đưa đến đề kháng cấp. Có các nguy cơ bổ sung đối với
nhiễm nấm đã được dùng như là các chỉ tiêu lựa chọn ở một số trung tâm để xác định nhóm
nguy cơ cao để dự phòng và nó cũng báo cáo các kết quả thuận lợi. Một công thức được đề
xuất là fluconazole 3 mg/kg hai lần một tuần trong 6 tuần.
Lời khuyên
(1) Kháng sinh phải được bắt đầu dùng ở những trẻ bị RDS cho đến khi laoị trừ nhiễm khuẩn huyết.
Công thức chủ yếu bao gồm penicillin/ampicillin kết hợp với aminoglycoside, tuy nhiên, từng đơn vị
riêng biệt phải xây dựng các protocols riêng đối với việc sử dụng kháng sinh dựa trên đặc điểm vi
khuẩn gây bệnh gây khởi phát nhiễm khuẩn sớm (D).
(2) Các đơn vị phải xây dựng các protocols đối với điều trị dự phòng nấm ở những trẻ sinh rất non dựa
vào tần suất tại chỗ và các yếu tố nguy cơ (D).
CHĂM SÓC HỖ TRỢ
Để điều trị trẻ bị RDS có kết quả tốt nhất, cần thiết phải được chăm sóc hỗ trợ tối ưu, bao
gồm duy trì thân nhiệt bình thường, điều trị dịch đúng, hỗ trợ dinh dưỡng tốt, điều trị còn ống
động mạch và hỗ trợ tuần hoàn duy trì huyết áp và tưới máu tổ chức thích hợp.
Quản lý thân nhiệt
Các phương pháp kinh điển duy trì thân nhiệt ở trẻ đẻ đủ tháng là không có hiệu quả đối với
trẻ sinh non, bởi vậy việc sử dụng các kỹ thuật làm ấm bổ sung là nên làm. Dàn sưởi bức xạ
có thể được sử dụng để thực hiện duy trì thân nhiệt ở NICU, tuy nhiên so với lồng ấp, dàn
sưởi bức xạ gây ra mất nước, không thể quan sát thấy được, tăng lên ngay cả khi tấm chắn

nhiệt được sử dụng và thời gian dùng nó phải giữ tối thiểu. Ở trẻ sinh non ở trong lồng ấp việc
sử dụng tự điều khiển nhiệt độ da ở 36°C làm giảm tử vong sơ sinh.
Lời khuyên
(1) Luôn luôn giữ thân nhiệt trẻ ở 36.5–37.5°C (C).
Điều trị dịch và dinh dưỡng
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có giới hạn có sẵn không hỗ trợ đề nghị rằng các điều trị
dịch và điện giải cố định chi phối kết quả ở RDS. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng công
thức đưa dịch sớm và cố định thông thường được hỗ trợ với điều trị riêng biệt cho từng trường
hợp, cân nhắc tình trạng nước, thay đổi cân nặng bất kỳ gần đây và điện giải. Mất dịch tối đa
không tương quan với độ nặng của RDS hoặc các bệnh tật khác ở trẻ có cân nặng lúc sinh
<1,000g . Hạn chế vừa phải lượng dịch đưa vào làm tăng giảm cân sớm nhưng chỉ có tác
dụng dương tính ở trẻ đủ tháng trong giảm (PDA) và viêm ruột hoại tử. Không có bằng chứng
hỗ trợ sử dụng lợi tiểu trong RDS. Trẻ sinh non phải được chăm sóc trong lồng ấp (phụ thuộc
vào tuổi thai và tuổi sau sinh) với độ ẩm liên quan cao (40–60%) để giảm mất nước không
nhìn thấy. Giảm cân sau sinh đến 15% trong 5 ngày đầu (2–4% /ngày) sau sinh là bình
thường. Cân nặng lúc sinh sẽ được điều chỉnh lại xung quanh 12 ngày.
Dinh dưỡng sớm là phần quan trọng của kế hoạch chăm sóc đối với trẻ bị. Bắt đầu, thể tích ăn
qua đường miệng nên phải hạn chế, bởi vậy dinh dưỡng sẽ phải đưa qua đường tĩnh mạch để
cung cấp đủ năng lượng và amino acids để dự phòng cân bằng âm và sớm thúc đẩy phát triển
bằng tăng tổng hợp protein và duy trì nitrogen. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trước
đây đã cho thấy rằng dinh dưỡng tĩnh mạch cải thiện sự sống đến 40% ở những trẻ có tuổi
thai từ 28–30 tuần bị RDS và rút ngắn thời gian nằm viện. Cần thiết dinh dưỡng hoàn toàn
bằng glucose, amino acids và lipids có thể an toàn trong ngày đầu sau sinh và tăng từ từ
amino acids đến 3.5 g/kg/ngày lipids 2.5–3.0 g/ kg/ngày. Duy trì đường huyết bình thường và
thúc đẩy sự phát triển tối ưu, carbohydrate trong công thức glucose sẽ cho khoảng 6–18
g/kg/ngày. Dung dịch Dextrose 10% liều 100 ml/kg cung cấps 10g/kg glucose. Liều này cung
cấp 40 kcal/kg đủ để duy trì tốc độ chuyển hóa cơ bản trongngày đầu. Việc phát triển sẽ cần
đến 110 kcal/kg với việc bổ sung protein. Dung nạp lipids tĩnh mạch sẽ phải được theo dõi khi
dùng nó vì có liên quan đến tăng sức cản mạch phổi và giảm sự ôxy hóa. Càng sớm càng tốt,
cho ăn đường ruột hay ‘nuôi ăn’, dùng sữa mẹ ≤ 20 ml/kg/ngày, sẽ kích thích sự trưởng thành

và chức năng của đường tiêu hóa, giảm tính không chịu thức ăn và thời gian dinh dưỡng
đường ruột, tăng điều chỉnh cân nặng và rút ngắn thời gian nằm viện. Tạp chí Cochrane cho
thấy không làm tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử khi dinh dưỡng bằng nuôi ăn sớm. Cho ăn sớm
và tích cực được khuyên đối với một số trường hợp giảm thiếu cân vào lúc xuất viện.
Lời khuyên
(1) Hầu hết trẻ phải được bắt đầu truyền dịch tĩnh mạch 70– 80 ml/kg/ngày trong lúc để trẻ trong lồng
ấp được làm ẩm (D).
(2) Điều trị dịch và điện giải phải được tính toán riêng ở trẻ sinh non, cho phép mất cân từ 2.5–4% hàng
ngày (15% toàn bộ) trong 5 ngày đầu (D).
(3) Nên hạn chế đưa natri trong vài ngày đầu sau sinh và được bắt đầu sau khi bắt đầu bài niệu với
việc theo dõi cẩn thận cân bằng dịch và mức điện giải (B).
(4) Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn có thể được bắt đầu vào ngày 1 (A). Bao gồm bắt đầu cho protein
3.5 g/kg/ngày và lipid 3 g/kg/ngày trong dung dịch dextrose 10%.
(5) Nên tối thiểu hóa dinh dưỡng đường ruột bắt đầu từ ngày đầu (B). Cho ăn sớm và tích cực được
nhiều người ưa thích nhưng còn thiếu bằng chứng mức A về lợi ích.
Duy trì tưới máu tổ chức
Hạ huyết áp cũng như lưu lượng máu hệ thống thấp là yếu tố quan trọng xác định tưới máu tổ
chức kém và có thể liên quan đến tổn thương não. Đang còn thiếu dữ liệu để xác định giá trị
huyết áp bình thường có thể chấp nhận được là bao nhiêu, nhưng nhiều nhà lâm sàng với
hướng dẫn mục tiêu là duy trì huyết áp trung bình trên tuổi thai theo tuần. Ở trẻ sinh non, huyết
áp và lưu lượng máu hệ thống không liên quan một cách tuyệt đối đặc biệt trong khi tuần hoàn
chuyển đổi trong 3 ngày đầu sau sinh. Tưới máu tổ chức kém có thể được xác định bằng các
dấu hiệu lâm sàng như tần số tim, thời gian phục hồi mao mạch và màu sắc da, mặc dù các
dấu hiệu này ở trẻ sơ sinh không thường xuyên đáng tin cậy. Các thông số khác như lưu
lượng bài niệu không phù hợp và có nhiễm toan chuyển hóa đặc trưng là rất đúng đắn, nhưng
các dấu hiệu này thường chậm trể. Bên cạnh siêu âm tim thì phân tích quang phổ đỏ (near
infra red spectroscopy - NIRS) hiện nay đang được dùng ở nhiều trung tâm để xác định cơ chế
lưu lượng máu hệ thống thấp và đánh giá sự ôxy hóa tổ chức não kém một cách chính xác
hơn. Lưu lượng máu hệ thống thấp và hạ huyết áp khi đang bị RDS có thể liên quan đến giảm
thể tích, shunt trái phải lớn qua ống động mạch hoặc shunt nhĩ lớn, hoặc rối loạn chức năng

cơ tim. Biết được nguyên nhân có thể đưa ra việc lựa chọn chỉ định điều trị thích hợp nhất.
Khai triển thể tích với huyết thanh mặn đẳng trương liều 10–20 ml/kg, hay hơn dung dịch keo,
có thể được cân nhắc để điều trị tại tuyến đầu khi giảm thể tích được xác định hoặc nếu
nguyên nhân không được xác định rõ ràng. Phải cân nhắc dùng các thuốc ức chế
cyclooxygenase nếu có tưới máu kém và shunt trái-phải lớn qua ống động mạch. Dopamine
hiệu quả hơn dobutamine để điều trị hạ huyết áp ở trẻ sinh thiếu tháng ở kết quả trước mắt,
mặc dù dobutamine có thể có lý do lựa chọn hơn ở chỗ rối loạn chức năng cơ tim và lưu lượng
máu hệ thống thấp. Hydrocortisone cũng có thể được sử dụng để điều trị hạ huyết áp sau điều
trị thông thường bị thất bại. Nhiều nghiên cứu cần để xác định tưới máu tổ chức và tìm ra cách
điều trị hạ huyết áp động mạch chi phối các kết quả trước mắt cũng như lâu dài.
Lời khuyên
(1) Điều trị hạ huyết áp động mạch được khuyên khi được xác định bởi bằng chứng tưới máu tổ chức
kém (C).
(2) Phải dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% 10-20 ml/kg như là điều trị hạ huyết áp ở tuyến đầu
nếu rối loạn chức năng cơ tim được loại trừ (D).
(3) Phải dùng Dopamine (2-20
µ
g/kg/phút) nếu khai triển thể tích thất bại cải thiện huyết áp một cách
thỏa đáng (B).
(4) Dobutamine (5-20
µ
g/kg/phút), khi ở tuyến đầu, và epinephrine (0.01-1.0
µ
g/kg/phút) khi ở tuyến
hai, phải được dùng nếu lưu lượng máu hệ thống thấp và rối loạn chức năng cơ tim cần được điều trị
(D).
(5) Phải dùng Hydrocortisone (1 mg/kg mỗi 8 giờ) ở những trường hợp hạ huyết áp khó chữa mà việc
điều trị thông thường đã bị thất bại (B).
(6) Thăm khám siêu âm tim có thể giúp quyết định khi nào bắt đầu điều trị hạ huyết áp và điều trị gì
phải dùng (B).

Điều trị còn ống động mạch
PDA có thể gây ra một số vấn đề về lâm sàng đối với những trẻ sinh rất non bị RDS. Cho
indomethacin dự phòng sẽ làm giảm PDA và xuất huyết não thất, tuy nhiên không có sự khác
biệt về kết quả lâu dài. Indomethacin hoặc ibuprofen có thể được dùng để thúc đẩy đóng ống
động mạch khi có dấu hiệu sớm của PDA như hạ huyết áp (đặc biệt áp lực tâm thu thấp) với
áp lực mạch nhẹ. Hiệu quả của indomethacin và ibuprofen là tương tự mặc dù ibuprofen liên
quan với tỷ lệ tác dụng bất lợi đối với thận thấp hơn. Hiện tại có đủ bằng chứng về lợi ích
trước mắt hoặc cải thiện kết quả lâu dài khi điều trị PDA với hoặc là indomethacin hoặc
ibuprofen hoặc phẫu thuật thắt ống động mạch, mặc dù có theo dõi kết hợp giữa phẫu thuật
thắt ống động mạch và tăng nguy cơ tác dụng bất lợi lâu dài. Theo các phân tích của các thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, phẫu thuật thắt ống động mạch trong vòng 24 giờ làm tăng nguy
cơ BPD.
Lời khuyên
(1) Nếu quyết định thử điều trị đóng ống động mạch, indomethacin hoặc ibuprofen cho thấy có hiệu quả
tương tương (B).
(2) Điều trị phẫu thuật hoặc bằng thuốc của PDA tiền triệu chứng hoặc triệu chứng phải dựa trên đánh
giá từng trường hợp riêng biệt về dấu hiệu lâm sàng và dấu hiệu siêu âm tim gợi ý kém chấp nhận PDA
(D).
CÁC VẤN ĐỀ KHÁC
Một số khía cạnh điều trị khác của RDS nảy sinh không thường xuyên, nhưng quan trọng là
phải có nhận thức về nó. RDS có thể xảy ra ở những trẻ được sinh gần hoặc đủ tháng, đặc
biệt nếu trẻ mổ đẻ có tuổi thai trước 39 tuần. RDS nên được cân nhắc như là các chẩn đoán
phân biệt ở bất kỳ trẻ nào có biểu hiện rối loạn hô hấp sớm, và điều trị surfactant được cân
nhắc như là một phần của điều trị. Một số trẻ đủ tháng bị RDS có thể thiếu hụt surfactant
protein B hoặc ABCA3. Những trẻ đó, đặc biệt thiếu hụt ABCA3, là cực kỳ hiếm và những trẻ
đó cần chăm sóc đặc biệt vượt quá giới hạn bài báo này. Trẻ đủ tháng và gấn dủ tháng RDS
có thể kết hợp với tăng áp lực phổi kéo dài. Điều trị bằng cho thở nitric oxide ở những trẻ này
mang lại lợi ích. Điều trị này cũng được sử dụng cho trẻ sinh non để thử làm giảm bất tương
xứng thông khí-tưới máu và làm giảm viêm ở phổi. Ngược lại ở trẻ đủ tháng, một số nghiên
cứu đối chứng ngẫu nhiên được thở nitric oxide ở những trẻ đã bị thất bại, chứng minh lợi ích

rõ ràng ở những trẻ đủ tháng được cứu sống hoặc giảm BPD. Trẻ sinh non bị RDS xuất hiện
ngẫu nhiên xuất huyết phổi ồ ạt, đặc biệt khi có PDA lớn. Điều trị thay thế surfactant thêm có
thể hữu ích ở chỗ làm mất tác dụng ức chế surfactant bởi máu và cải thiện sự ôxy hóa, mặc
dù không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tốt nào hỗ trợ điều này. Điều trị Surfactant cũng
được sử dụng sau này trong quá trình bệnh hô hấp, ở những trẻ bị BPD tiến triển, và cải thiện
sự ôxy hóa xảy ra nhưng tác dụng này không được duy trì liên tục.
Lời khuyên
(1) Mổ đẻ chọn lọc ở những người mẹ có nguy cơ thấp không nên thực hiện trước khi thai 39 tuần (B).
(2) Điều trị bằng thở nitric oxide không hữu ích trong điều trị trẻ thiếu tháng bị RDS (A).
(3) Điều trị Surfactant có thể được sử dụng để cải thiện sự ôxy hóa sau xuất huyết phổi (C).
(4) Thay thế Surfactant đối với BPD tiến triển chỉ đưa đến lợi ích trước mắt và không thể được khuyên
dùng (C).
Cuối cùng, các lời khuyên được thảo luận chi tiết về chăm sóc trước sinh, ổn định trong phòng
sinh, hỗ trợ hô hấp và surfactant, và chăm sóc hỗ trợ được tóm tắt ở bảng 3.
Bảng 3. Tóm tắt các lời khuyên
Chăm sóc trước sinh
- Những trẻ sinh thiếu tháng có nguy cơ bị RDS phải được sinh ở các trung tâm mà ở đó việc chăm sóc
phù hợp, bao gồm thông khí nhân tạo, sẵn sàng.
- Nếu có thể, đình chỉ sinh để cho phép đạt lợi ích tối đa của việc điều trị steroid trước sinh.
Ổn định tại phòng sinh
- Mục đích trì hoãn cặp rốn lúc sinh.
- Ổn định trẻ ở trong túi nhựa dưới dàn sưởi ấm bức xạ đề phòng mất nhiệt.
- Hồi sức nhẹ nhàng, tránh thể tích lưu thông quá mức và sử dụng ôxy 100%, dùng pulse oximetry như
là hướng dẫn có đáp ứng tần số tim một cách phù hợp.
- Đối với những trẻ sinh quá non, cân nhắc đặt ống nội khí quản ở phòng sinh để dùng surfactant dự
phòng. Đối với trẻ sinh non hơn, phải bắt đầu dùng CPAP sớm.
Hỗ trợ hô hấp và surfactant
- Phải dùng surfactants tự nhiên và dùng càng sớm càng tốt trong tiến trình điều trị RDS. Liều
surfactant nhắc lại có thể cần thiết nếu có bằng chứng RDS tiến triển tiếp tục.
- Nhiều trẻ sinh non thường có thể được rút ống nội khí quản để chuyển sang dùng CPAP hoặc NIPPV

ngay sau khi dùng surfactant, và xem xét sự cần thiết thực hiện nếu từng trẻ riêng biệt dung nạp nó.
- Đối với những trẻ cần thông khí nhân tạo, mục đích thông khí thời gian càng ngắn càng tốt, tránh tăng
ôxy, hạ CO
2
và chấn thương thể tích.
- Phải điều trị Caffeine để tối thiểu hóa sự cần thiết thông khí và giảm thời gian thông khí.
- Trẻ phải được duy trì CPAP hoặc NIPPV trong sự ưu tiên thông khí nếu có thể.
Chăm sóc hỗ trợ
- Phải bắt đầu dùng kháng sinh cho đến khi nhiễm khuẩn huyết được loại trừ.
- Duy trì thân nhiệt trong giới hạn bình thường.
- Cần thiết cân bằng dịch cẩn thận với việc hỗ trợ dinh dưỡng tích cực bằng đường tĩnh mạch trong khi
dinh đưỡng đường ruột được đánh giá.
- Cần theo dõi huyết áp đều đặn, mục đích duy trì tưới máu tổ chức bình thường, nếu cần thiết dùng
các thuốc tăng co bóp co cơ tim.
- Cần cân nhắc chỉ định cho đóng ống động mạch bằng thuốc.
Dịch từ “European Consensus Guidelines on the Management of Neonatal Respiratory Distress
Syndrome in Preterm Infants – 2010 Update” Neonatology 2010;97:402–417
Người dịch: Thạc sĩ Hà Công Thanh