Triển khai can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại khoa phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện bạch mai khóa luận tốt nghiệp dược sĩ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ NGUYỆT MINH

TRIỂN KHAI CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG
VỚI SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH MÁU
TẠI KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2023


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ NGUYỆT MINH
Mã sinh viên: 1801454

TRIỂN KHAI CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG
VỚI SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT MẠCH MÁU
TẠI KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. ThS. DS. Nguyễn Thị Thu Hà
Nơi thực hiện:

1. Trung tâm DI&ADR Quốc gia
2. Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2023


LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS. TS. Nguyễn Hoàng
Anh, Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc Gia, giảng viên bộ môn Dược lực, trường
Đại học Dược Hà Nội, Phó Trưởng Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai và ThS. DS.
Nguyễn Thị Thu Hà, Dược sĩ lâm sàng, Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai đã hướng
dẫn, sát sao và động viên tôi trong quá trình hồn thành khóa luận này, cũng như tạo
điều kiện giúp tôi triển khai nghiên cứu tại Bệnh viện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS. BS. Ngô Gia Khánh, Trưởng Khoa Phẫu thuật
Lồng ngực cùng toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực đã tạo
điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu tại khoa và nhiệt tình giúp đỡ, hướng dẫn tơi
trong thời gian làm nghiên cứu.
Xin được gửi lời cảm ơn tới ThS. DS. Nguyễn Mai Hoa cùng các anh chị chuyên
viên tại Trung tâm DI&ADR Quốc Gia và các anh chị Dược sĩ tại Đơn vị Dược lâm sàng
– Thông tin thuốc, Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng chỉ bảo tơi từ những
điều nhỏ bé nhất, giúp tơi tích lũy nhiều kinh nghiệm hữu ích trong q trình nghiên
cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch
Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Ban Lãnh đạo Khoa Dược đã tạo điều kiện cho tôi thực
hiện nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời tri ân đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp tơi
tích lũy nền tảng kiến thức vững chắc, đến gia đình của tơi đã ln u thương, ủng hộ
tơi, là chỗ dựa vững vàng giúp tôi vượt qua mọi thử thách để đi đến được ngày hôm nay.
Xin cảm ơn các bạn và các em sinh viên đã đồng hành, hỗ trợ tôi không chỉ trong
thời gian thực hiện nghiên cứu mà cịn trong suốt thời gian được gắn bó với trường Đại

học Dược Hà Nội.
Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2023
Sinh viên

Lê Thị Nguyệt Minh


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................................3
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu .......................3
1.1.1.

Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................................3

1.1.2.

Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu ....................3

1.1.3.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu ................4

1.1.4.

Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu.......5

1.1.5.

Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................9

1.1.6.

Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ........................................9

1.2.

Tổng quan về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mạch máu ......10

1.2.1.

Khái niệm kháng sinh dự phòng ...............................................................10

1.2.2.

Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mạch máu ..............10

1.2.3.

Lựa chọn kháng sinh dự phòng .................................................................11

1.2.4.

Thời điểm đưa liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mạch máu.....12

1.2.5.

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng ...................................................13

1.2.6. Thực trạng và thách thức sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
mạch máu ................................................................................................................14
1.3.

Triển khai chương trình quản lý kháng sinh tại các khoa lâm sàng hệ Ngoại .15

1.4.

Vài nét về Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ........................19

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................23
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu để xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng với
sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật
Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ............................................................................23
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu để phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng với
sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật
Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ............................................................................23
2.2.

Phương pháp nghiên cứu .................................................................................24

2.2.1. Phương pháp nghiên cứu để xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng
với sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật
Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ............................................................................24

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu để phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng
với sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật
Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ............................................................................27
2.3.

Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................28

2.4.

Kỹ thuật xử lý và phân tích số liệu ..................................................................28

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................30
3.1. Kết quả xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh
trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện
Bạch Mai ....................................................................................................................30
3.1.1.

Tổng quan tài liệu......................................................................................30

3.1.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch
máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ...................................35
3.1.3. Quy trình can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai ........40
3.2. Kết quả phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh
trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện
Bạch Mai ....................................................................................................................43
3.2.1.

Kết quả triển khai can thiệp dược lâm sàng ..............................................43

3.2.2.

Đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng..............................................45

Chương 4. BÀN LUẬN ..............................................................................................53
4.1. Bàn luận về xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng
sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện
Bạch Mai ....................................................................................................................54
4.2. Bàn luận về phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng
sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện
Bạch Mai ....................................................................................................................59
4.3.

Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu.....................................................62

KẾT LUẬN ..................................................................................................................64
KIẾN NGHỊ .................................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACCP

Trường môn Dược lâm sàng Hoa Kỳ (American College of Clinical
Pharmacy)

APSIC

Hiệp hội Kiểm sốt Nhiễm khuẩn châu Á Thái Bình Dương (Asia

Pacific Society of Infection Control)

Arch Surg

Cơ sở dữ liệu về phẫu thuật (Archives of Surgery)

ASA

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

ASHP

Hiệp hội Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (American Society of
Health System Pharmacists)

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CDC

Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Center for
Disease Control and Prevention)

CIDS

Hiệp hội nhiễm khuẩn Canada (Canadian Infectious Disease Society)

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease)

ECDC

Trung tâm Kiểm sốt và Phòng ngừa bệnh tật Châu Âu (European
Center for Disease Prevention and Control)

ESVS

Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu (European Society for
Vascular Surgery)

GAIS

Liên minh toàn cầu về nhiễm khuẩn phẫu thuật (Global Alliance for
Infections in Surgery Working Group)

GMHS

Gây mê hồi sức

JAC

Tạp chí hóa trị liệu kháng vi sinh vật (Journal of Antimicrobial
Chemotherapy)

KSDP

Kháng sinh dự phòng

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus
aureus)

NICE

Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health
and Care Excellence)

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNIS

Hệ thống Giám sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn Bệnh viện Hoa Kỳ
(National Nosocomial Infections Surveillance System)

PTLN

Phẫu thuật Lồng ngực

PTMM

Phẫu thuật mạch máu

SDS

Bộ phận cung cấp dịch vụ và an toàn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO

Department of Service Delivery and Safety)


SFAR

Hiệp hội gây tê và điều trị tích cực Pháp (Sociộtộ Franỗaise
d'Anesthộsie et de Rộanimation)

SHEA

Hi Dch t chm súc sc khỏe Hoa Kỳ (the Society for Healthcare
Epidemiology of America)

SIGN

Mạng lưới Hướng dẫn Liên trường môn Scotland (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network)

SIR

Hiệp hội X-quang can thiệp (Society of Interventional Radiology)

SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Response
Syndrome)

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại mức độ phụ thuộc của người bệnh ...................................................6
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh trên lâm sàng theo Fontaine và Rutherford .............6
Bảng 1.3 Thang điểm ASA ..............................................................................................7
Bảng 1.4 Phân loại vết mổ ...............................................................................................8
Bảng 1.5 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS .....................................................9
Bảng 1.6 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ...........................................10
Bảng 1.7 Khuyến cáo lựa chọn KSDP từ các hướng dẫn ..............................................12
Bảng 1.8 Tiêu chí khuyến khích chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường
uống ...............................................................................................................................18
Bảng 3.1 Tổng hợp yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau PTMM từ nghiên cứu ...30
Bảng 3.2 Tổng hợp yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ từ hướng dẫn trong các phẫu
thuật nói chung ..............................................................................................................32
Bảng 3.3 Tổng hợp yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ từ hướng dẫn trong các phẫu
thuật mạch máu ..............................................................................................................34
Bảng 3.4 Đặc điểm chung của bệnh nhân phẫu thuật mạch máu ..................................35
Bảng 3.5 Đặc điểm phẫu thuật mạch máu .....................................................................37
Bảng 3.6 Đặc điểm nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh nhân ..................................40
Bảng 3.7 Mức độ chấp thuận của bác sĩ với can thiệp dược lâm sàng ..........................44
Bảng 3.8 Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ NKVM của bệnh nhân PTMM..............46
Bảng 3.9 Đặc điểm phẫu thuật mạch máu .....................................................................47
Bảng 3.10 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ .....................................................50
Bảng 3.11 Hiệu quả kinh tế của can thiệp dược lâm sàng .............................................51

DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .........................................................................3
Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ...............................................................................22
Hình 2.2 Sơ đồ xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng .......................................24
Hình 3.1 Sơ đồ sàng lọc bệnh nhân phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh..............35
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại các thời điểm ..................................37
Hình 3.3 Nhóm kháng sinh bệnh nhân sử dụng tại các thời điểm.................................38
Hình 3.4 Thời gian đưa liều kháng sinh tĩnh mạch đầu tiên so với thời điểm rạch da..39
Hình 3.5 Thời điểm dừng kháng sinh tĩnh mạch ...........................................................39
Hình 3.6 Quy trình can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh ..........................42
Hình 3.7 Kết quả can thiệp dược lâm sàng từ 1/9/2022 đến 28/2/2023 ........................43
Hình 3.8 Thời điểm ngừng kháng sinh tĩnh mạch theo các mốc thời gian ...................45
Hình 3.9 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu ...............................................................45
Hình 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tại các thời điểm ................................48
Hình 3.11 Hình ảnh sử dụng kháng sinh trong ngày phẫu thuật ...................................48
Hình 3.12 Thời điểm đưa liều kháng sinh đầu tiên so với thời điểm rạch da ...............49
Hình 3.13 Thời điểm dừng kháng sinh tĩnh mạch theo các mốc thời gian ...................50


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện
phổ biến, là sự cố y khoa thường gặp ở người bệnh phẫu thuật và trở thành gánh nặng
đối với hệ thống y tế cũng như bản thân người bệnh do làm tăng nguy cơ tử vong, kéo
dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, đặc biệt tại những nước đang phát triển
[32]. Mỗi năm ở Mỹ ghi nhận khoảng 2 triệu ca NKVM. Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM
chiếm 2-5% tổng số 2 triệu ca phẫu thuật hàng năm [7]. Đối với bệnh nhân phẫu thuật
mạch máu, NKVM là biến chứng đặc trưng, đặc biệt sau bắc cầu chi dưới và bắc cầu
dưới bẹn với tỷ lệ dao động trong khoảng 4,8-38,5%. Ngồi ra, bệnh nhân cịn có nguy
cơ gặp nhiễm khuẩn mảnh ghép vật liệu nhân tạo với tỷ lệ tích lũy từ 1-6% [23], [35].

Sử dụng kháng sinh dự phịng (KSDP) đã được chứng minh có thể làm giảm ít
nhất 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [39]. Đối với phẫu thuật mạch máu, sử
dụng KSDP không chỉ làm giảm nguy cơ NKVM mà còn làm giảm nguy cơ nhiễm
khuẩn mảnh ghép trên bệnh nhân [125]. Vì vậy, các chương trình quản lý kháng sinh
trong khối Ngoại thường tập trung vào các chương trình KSDP. Tuy nhiên, việc tối ưu
hóa kháng sinh điều trị cho các bệnh nhân NKVM cũng cần được chú trọng. Trên thực
tế, các bác sĩ có thể gặp phải một số vấn đề khi kê đơn kháng sinh điều trị NKVM, bao
gồm: sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng cách đưa liều không phù hợp và đặc
biệt là kéo dài thời gian sử dụng hơn cần thiết. Vì vậy, ngồi tập trung triển khai KSDP,
các chương trình quản lý kháng sinh cũng cần giám sát và can thiệp với việc sử dụng
kháng sinh điều trị nhằm tối ưu hóa hiệu quả và giảm thiểu các vấn đề liên quan đến sử
dụng thuốc [105], [116].
Tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai, các bác sĩ, dược sĩ và nhân
viên y tế khác đã xây dựng và triển khai chương trình kháng sinh dự phịng từ năm 2018
trên bệnh nhân phẫu thuật khơng xâm lấn phổi. Giai đoạn triển khai thí điểm chương
trình trên một số đối tượng bệnh nhân tại khoa đã cho thấy những tác động tích cực trong
việc đảm bảo hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ cũng như giảm thiểu chi phí cho
bệnh nhân [17]. Tới năm 2019, khoa tiếp tục bổ sung quy trình can thiệp kháng sinh dự
phịng trên đối tượng bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ là bệnh nhân phẫu thuật xâm
lấn phổi [20]. Sau 3 năm triển khai, chương trình KSDP cho thấy những hiệu quả tích
cực và nhận được sự ủng hộ của các bác sĩ, nhân viên y tế tại khoa. Điều này đặt ra yêu
cầu tiếp tục mở rộng chương trình trên các đối tượng bệnh nhân đa dạng, phức tạp hơn.
Đối với phẫu thuật mạch máu, mặc dù các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo có
thể áp dụng KSDP, nhưng trong thực tế tại khoa, các bác sĩ đánh giá đây đều là các phẫu
thuật phức tạp với đối tượng bệnh nhân đa dạng, tiềm ẩn nhiều nguy cơ. Ngoài ra, biến
cố nhiễm khuẩn mảnh ghép cũng là yếu tố cần cân nhắc khi can thiệp phác đồ kháng
sinh sau phẫu thuật do tính chất khó tiếp cận, khó điều trị. Trên cơ sở tăng cường quản
1

lý sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân ngoại khoa phức tạp, chúng tôi thực
hiện đề tài “Triển khai can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh trên bệnh
nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai”
với hai mục tiêu:
1. Xây dựng quy trình can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh trên bệnh
nhân phẫu thuật mạch máu theo chương trình tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực,
Bệnh viện Bạch Mai
2. Phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng với sử dụng kháng sinh trên bệnh
nhân phẫu thuật mạch máu tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai
Nghiên cứu được thực hiện trên cơ sở học hỏi từ các nghiên cứu trên thế giới và
tại Việt Nam, kết hợp với thực tế lâm sàng tại khoa nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng
sinh phù hợp với điều kiện tại bệnh viện. Kết quả của nghiên cứu hy vọng sẽ tạo tiền đề
để nhân rộng mô hình trong khối Ngoại, từ đó tiết kiệm được chi phí, giảm áp lực cho
nhân viên y tế và gánh nặng kinh tế cho bệnh viện.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu

1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ
Theo “Hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn vết mổ” của Bộ Y tế ban hành năm
2023, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật xuất
hiện trong khoảng thời gian 30 ngày hoặc 90 ngày tính từ ngày phẫu thuật. Trong đó,
khoảng thời gian 90 ngày áp dụng với các loại phẫu thuật: vú, tim mạch, bắc cầu động
mạch vành với vết mổ tại ngực và tại vị trí lấy động mạch tự thân, bắc cầu động mạch
vành chỉ có vết mổ tại ngực, mở hộp sọ, cột sống, kết xương, loại bỏ túi thoát vị kèm

phục hồi thành bụng sau ống bẹn, thay khớp háng, thay khớp gối, đặt máy tạo nhịp, bắc
cầu tĩnh mạch ngoại vi, shunt tâm thất. NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông
gồm các nhiễm khuẩn ở tổ chức da và dưới da tại vị trí vết mổ; (2) NKVM sâu gồm các
nhiễm khuẩn ở mô mềm sâu (ví dụ: cân, cơ) của vết mổ, (3) Nhiễm khuẩn vết mổ cơ
quan/khoang phẫu thuật (Hình 1.1) [1]. Tiêu chuẩn chẩn đốn các loại NKVM được
trình bày trong Phụ lục 1.

Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
Hiện nay, NKVM vẫn là một trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp,
làm nặng thêm tình trạng bệnh, kéo dài số ngày nằm viện điều trị ở người bệnh phẫu
thuật [1]. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện và là một trong
những loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất [7], [91]. Tỷ lệ NKVM tại những nước thu nhập
có thấp và trung bình cao gấp 2 đến 3 lần so với những nước phát triển. Biến chứng
NKVM ảnh hưởng tới bệnh nhân cả về mặt sức khỏe và kinh tế, đồng thời cũng là gánh
3


nặng lớn đối với hệ thống y tế. Tại Việt Nam, trong số khoảng 2 triệu người bệnh phẫu
thuật hàng năm, 5% - 10% trường hợp mắc NKVM, với hơn 90% là NKVM nông và
NKVM sâu [1]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,7%
tổng số ca phẫu thuật, đứng thứ ba trong số các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm
sóc y tế [12].
Đối với các phẫu thuật mạch máu (PTMM) nói riêng, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
NKVM thường chiếm khoảng 4 - 30% số ca phẫu thuật [56], [66], [77]. Nghiên cứu của
Benrashid và cộng sự (2020) cho thấy NKVM là biến chứng mắc kèm đặc trưng sau
phẫu thuật mạch máu, đặc biệt sau bắc cầu chi dưới và bắc cầu dưới bẹn với tỷ lệ dao
động trong khoảng 4,8-38,5% [35]. Tỷ lệ NKVM trên bệnh nhân phẫu thuật điều trị
phình động mạch chủ bụng là 1,1-6% [30], [130]. Bên cạnh đó, NKVM liên quan đến
mảnh ghép vật liệu nhân tạo sau phẫu thuật mạch máu cũng là một biến chứng nghiêm

trọng, với tỷ lệ tích lũy từ 1-6% [23]. Theo một nghiên cứu thuần tập hồi cứu, trong khi
NKVM nông trên bệnh nhân phẫu thuật mạch máu thường gây ra bệnh lý làm tăng chi
phí điều trị, NVKM sâu thường liên quan đến nhiễm khuẩn mảnh ghép dẫn tới tái can
thiệp mạch, nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng và tử vong, cụ thể tỷ lệ nhiễm khuẩn mảnh
ghép vật liệu nhân tạo liên quan tới tử vong rơi vào khoảng 20-40% [88].
1.1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
Trong phẫu thuật nói chung, tác nhân chủ yếu gây NKVM có nguồn gốc nội sinh,
là các vi sinh vật trên cơ thể người bệnh, cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong
các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu sinh dục… hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn xa theo đường máu và mạch bạch huyết xâm
nhập vào vết mổ. Ngoài ra, tác nhân gây NKVM cịn có thể tới từ ngồi mơi trường,
xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ, bắt nguồn
từ mơi trường khu phẫu thuật, dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ơ nhiễm,
từ nhân viên kíp phẫu thuật hoặc do chăm sóc vết mổ khơng tn thủ đúng ngun tắc
vơ khuẩn [7].
Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật của Hiệp hội
Dược sĩ trong hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP) năm 2013, các vi khuẩn thường gặp nhất
trong NKVM nói chung là S. aureus, S. epidermidis và trực khuẩn Gram âm đường ruột,
tỷ lệ NKVM do MRSA đang có xu hướng tăng lên [38]. Theo các nghiên cứu trên phẫu
thuật mạch máu, các tác nhân gây NKVM thường gặp đối với loại phẫu thuật này bao
gồm: vi khuẩn Gram dương như S. aureus, S. epidermidis, tụ cầu vàng kháng methicillin
(MRSA), tụ cầu không sinh coagulase, Enterococcus sp., Streptococcus sp., vi khuẩn
gây bệnh bạch hầu; ít gặp hơn trên vi khuẩn Gram âm như E. coli, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae; vi khuẩn kỵ khí và nấm [21], [25], [35], [55], [65],
[89], [104], [106], [111], [113], [132], [133], [134].
4


Tuy nhiên, tác nhân gây ra tình trạng NKVM tại Việt Nam có sự khác biệt với
các nước trên thế giới, khi vi khuẩn Gram âm thường chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 54%
– 70%) trong các vi khuẩn phân lập được từ vết mổ có nhiễm khuẩn [10], [15], [103].

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 cho thấy tác nhân thường gặp là
Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp.
(16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [12].
1.1.4. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật mạch máu
Các yếu tố nguy cơ (YTNC) gây NKVM được chia thành 4 nhóm: yếu tố người
bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật [7]. Việc xác định các
YTNC là rất cần thiết để có thể phân tích biến cố NKVM, tạo cơ sở xác định và phân
tầng bệnh nhân có nguy cơ cao, từ đó đưa ra các biện pháp giám sát và phòng ngừa
NKVM [142]. Trong các hướng dẫn phòng ngừa NKVM của Bộ Y tế, Tổ chức Y tế thế
giới (WHO), Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ (ASHP), các YTNC được đề cập nhiều nhất
bao gồm: đang mắc nhiễm khuẩn, đái tháo đường, ức chế miễn dịch, béo phì hoặc suy
dinh dưỡng, điểm ASA ≥ 3, hút thuốc, phân loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn, thời gian
phẫu thuật [7], [38], [141].
1.1.4.1. Yếu tố người bệnh
Những yếu tố thuộc về người bệnh đóng vai trị quan trọng đối với tình trạng
NKVM khi phẫu thuật tại bệnh viện. Một số yếu tố liên quan đã được chỉ ra trong nhiều
hướng dẫn bao gồm tuổi cao, béo phì, suy dinh dưỡng, bệnh đái tháo đường kiểm soát
kém, đang hút thuốc lá, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch [7], [38], [92], [141].
Một trong những bệnh mắc kèm được các hướng dẫn phịng ngừa NKVM đề cập
đến nhiều nhất, có vai trị quan trọng nhất trong các loại phẫu thuật nói chung và phẫu
thuật mạch máu nói riêng là đái tháo đường [7], [38], [48], [92], [99], [124], [141]. Theo
một nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 49.817 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu, nguy cơ
NKVM tăng ở các bệnh nhân có sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống hoặc insulin
(p=0,0019 và p<0,0001) [140].
Ngoài ra, đối với phẫu thuật mạch máu, các nghiên cứu lâm sàng còn chỉ ra một
số yếu tố nguy cơ khác liên quan đến bệnh mắc kèm (suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính), tiền sử bệnh và phẫu thuật (tiền sử bệnh tim, tiền sử phẫu thuật mạch máu) và các
đặc điểm đánh giá trên lâm sàng (phân loại mức độ phụ thuộc, giai đoạn thiếu máu mạn
tính chi dưới) [54], [77], [90], [140]. Trong đó, mức độ phụ thuộc là tiêu chí dùng để
đánh giá mức hạn chế khả năng độc lập của người bệnh trong thực hiện các hoạt động

cá nhân hàng ngày để đáp ứng nhu cầu cơ bản. Các cấp phân loại mức độ phụ thuộc
được nêu cụ thể trong Bảng 1.1 [6].

5


Bảng 1.1 Phân loại mức độ phụ thuộc của người bệnh
Mức độ

Đặc điểm

phụ thuộc

Cấp I

Người bệnh bất động hoàn toàn vì tình trạng sức khỏe hoặc do u
cầu chun mơn, do đó người bệnh phụ thuộc tồn bộ vào người
khác khi thực hiện các hoạt động cá nhân hàng ngày.

Cấp II

Người bệnh bị hạn chế vận động một phần vì tình trạng sức khỏe
hoặc do u cầu chun mơn, do đó người bệnh phụ thuộc một phần
vào người khác khi thực hiện các hoạt động cá nhân hàng ngày.

Cấp III

Người bệnh có thể vận động, đi lại khơng hạn chế và tự thực hiện
được tất cả hoặc hầu hết các hoạt động cá nhân hàng ngày.

Đối với đặc điểm về giai đoạn thiếu máu mạn tính chi dưới, đây là YTNC chỉ gặp
ở các bệnh nhân phẫu thuật điều trị thuyên tắc mạch gây thiếu máu mạn tính chi dưới.
Phân độ giai đoạn bệnh trên lâm sàng thường sử dụng bảng phân độ của Fontaine hoặc
Rutherford. Hai bảng phân loại này gần tương tự nhau, cho phép bác sĩ đánh giá nhanh
giai đoạn bệnh [2] (Bảng 1.2). Bệnh nhân Fontaine III-IV và Rutherford độ ≥4 được xếp
vào giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng.
Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn bệnh trên lâm sàng theo Fontaine và Rutherford
Fontaine
Giai đoạn

Lâm sàng

Rutherford
Độ

Lâm sàng

I

Không triệu chứng

0

Không triệu chứng

IIa

Đau cách hồi nhẹ

1

Đau cách hồi nhẹ

IIb

Đau cách hồi vừa đến nặng

2

Đau cách hồi vừa

3

Đau cách hồi nặng

III

Đau chi khi nghỉ

4

Đau chi khi nghỉ

IV

Loét hoặc hoại tử chi

5

Mất tổ chức ít

6

Mất tổ chức nhiều

Bên cạnh đó, điểm đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật (ASA) cũng là một chỉ
dấu giúp tiên lượng nguy cơ NKVM trong phẫu thuật mạch máu. Điểm ASA được phát
triển bởi Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA) và là hệ thống phân loại trước gây mê
giúp đánh giá tình trạng thể chất và bệnh mắc kèm của bệnh nhân trước khi gây mê
(Bảng 1.3) [1], [57]. Các hướng dẫn phòng ngừa NKVM đánh giá điểm ASA từ 3 trở
6


lên làm tăng đáng kể nguy cơ NKVM so với bệnh nhân có điểm ASA thấp hơn [7],
[141]. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu về YTNC gây NKVM trong phẫu thuật mạch
máu, điểm ASA từ 4 trở lên mới làm tăng nguy cơ NKVM so với mức 1 và 2 điểm [62],
[140].
Bảng 1.3 Thang điểm ASA
Điểm ASA
1

Các tiêu chí phân loại

Ví dụ

Người bệnh khỏe mạnh bình Khơng hút thuốc, khơng uống rượu hoặc
thường, không mắc bệnh chỉ uống ở mức tối thiểu, khơng béo phì
tồn thân

2

3

Chỉ mắc bệnh tồn thân nhẹ; Hiện tại có hút thuốc, thỉnh thoảng có
khơng hạn chế chức năng

uống rượu, bệnh tiểu đường hoặc tăng
huyết áp được kiểm sốt tốt, BMI < 35

Mắc bệnh tồn thân nặng và
hạn chế chức năng; mắc một
hoặc nhiều bệnh từ mức
trung bình đến nặng

Bệnh tiểu đường hoặc tăng huyết áp
được kiểm soát kém; viêm gan hoạt
động; nghiện rượu hoặc lạm dụng rượu;
bệnh thận giai đoạn cuối được lọc máu
định kỳ; tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc
đột quỵ (> 3 tháng); có đặt máy tạo nhịp
tim; trẻ sơ sinh non yếu dưới 14 tháng
tuổi (60 tuần)

4

Mắc bệnh toàn thân nặng, Gần đây (<3 tháng) bị nhồi máu cơ tim
thường trực đe dọa tính hoặc đột quỵ; nhiễm trùng huyết; bệnh
mạng
thận giai đoạn cuối không được lọc máu
định kỳ thường xuyên

5

Bệnh giai đoạn cuối, tử vong Đa rối loạn chức năng tồn thân; chấn
nếu khơng được phẫu thuật thương lớn

1.1.4.2. Yếu tố phẫu thuật
Các yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật bao gồm: thời gian phẫu thuật, phân
loại phẫu thuật, hình thức phẫu thuật và thao tác phẫu thuật đều có ảnh hưởng tới nguy
cơ gặp NKVM [107].
Cụ thể, khi thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng thời gian vết mổ hở phơi nhiễm
với mơi trường, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [49], [86], [97]. Theo Hệ thống Giám
sát Quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), thời gian phẫu thuật kéo dài
7


được định nghĩa là khi cuộc phẫu thuật vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian phẫu thuật
cùng loại [67].
Về loại phẫu thuật, Trung tâm Kiểm sốt và Phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)
đã phân loại phẫu thuật thành bốn mức độ lần lượt là: sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn
với nguy cơ NKVM tăng dần (Bảng 1.4). Một số nghiên cứu và tổng quan hệ thống đã
cho thấy phân loại phẫu thuật nhiễm và bẩn là yếu tố độc lập làm gia tăng nguy cơ
NKVM [22], [86], [103]. Trong phẫu thuật mạch máu, đa số các cuộc phẫu thuật được
xếp vào loại phẫu thuật sạch.
Bảng 1.4 Phân loại vết mổ [1]
Loại phẫu thuật

Sạch

Sạch-nhiễm

Định nghĩa
Phẫu thuật vào các vị trí khơng có nhiễm trùng và khơng có bằng
chứng của viêm. Khơng xâm nhập vào đường hơ hấp, tiêu hóa,
sinh dục hoặc tiết niệu, vết mổ được đóng ở thì đầu của phẫu
thuật; dẫn lưu kín (nếu có chỉ định). Phẫu thuật chấn thương kín.
Phẫu thuật vào đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục hoặc tiết niệu
khơng nhiễm trùng trong điều kiện được kiểm sốt, khơng có ơ
nhiễm bất thường.
Vết thương hở, mới, chấn thương hở. Phẫu thuật vi phạm kỹ
thuật vơ trùng hoặc có tràn dịch tiêu hóa (ví dụ; ruột bị cắt/thủng

Nhiễm

Bẩn

bởi phẫu thuật viên). Các phẫu thuật mở vào đường sinh dục, tiết
niệu, đường mật có nhiễm trùng hoặc những phẫu thuật được
thực hiện ở vùng nhiễm trùng cấp tính nhưng chưa tạo mủ hoặc
các mơ hoại tử khơng có bằng chứng về thốt mủ (VD: hoại thư
khơ).
Các vết thương hở, chấn thương, bẩn. Ơ nhiễm dị vật hoặc phân.
Các phẫu thuật ở vùng có nhiễm trùng rõ ràng hoặc có mủ.

Với hình thức phẫu thuật, các cuộc mổ phiên thường ít khả năng gặp NKVM hơn
khi so sánh với mổ cấp cứu do có thời gian chuẩn bị trước khi vào phòng mổ [7], [92].
Về các thao tác kỹ thuật, nếu vi phạm nguyên tắc vô khuẩn, mất máu nhiều hơn 1.500mL
trong cuộc mổ hay làm dập nát nhiều mô và tổ chức sẽ làm tăng nguy cơ gặp NKVM
[7], [38].
1.1.4.3. Yếu tố môi trường

Bằng chứng gần đây đã cho thấy mơi trường trong phịng mổ và chăm sóc bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn đóng vai trị quan trọng trong việc lan truyền các tác nhân gây
NKVM [44], [52]. Một số yếu tố liên quan đến phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân ảnh
hưởng đến nguy cơ NKVM có thể kể đến như: người bệnh khơng được tắm, vệ sinh
8


vùng rạch da đúng quy trình; sử dụng KSDP khơng hợp lý; thơng gió buồng phẫu thuật
khơng đủ, vệ sinh tay ngoại khoa không đúng kỹ thuật, nhân viên y tế không tuân thủ
nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật; thay băng vết mổ không đúng cách…[7],
[32], [92]
1.1.4.4.

Yếu tố vi sinh vật

Mức độ nhiễm khuẩn, độc lực và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trên cơ
thể người bệnh và trong môi trường bệnh viện càng phức tạp thì nguy cơ mắc NKVM
càng lớn [107]. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là
yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, tăng nguy cơ mắc NKVM
[7].
1.1.5. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Để đánh giá nguy cơ NKVM, hiện nay các nhà lâm sàng có thể sử dụng thang
điểm NNIS, được xây dựng và phát triển bởi Hệ thống Giám sát Quốc gia về Nhiễm
khuẩn Bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS). Thang điểm này được đánh giá dựa trên ba YTNC
chính, bao gồm: (1) Điểm ASA (phản ánh thể trạng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
trước gây mê); (2) Phân loại phẫu thuật (phản ánh tình trạng của vết mổ) và (3) Thời
gian phẫu thuật (phản ánh sự phức tạp và kỹ thuật phẫu thuật) [50]. Đây được coi là
phương pháp dự đoán nguy cơ NKVM tốt hơn rõ rệt so với phân loại phẫu thuật truyền
thống và có thể áp dụng trên phạm vi rộng các nhóm phẫu thuật [67].
Bảng 1.5 Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ NNIS

Yếu tố nguy cơ
Loại vết mổ
Điểm ASA
Thời gian phẫu thuật

Xác định

Điểm

Nhiễm, bẩn

+1

Sạch, sạch-nhiễm

0

3, 4 hoặc 5

+1

1 hoặc 2

0

> T-cut point*

+1

≤ T-cut point

0

* giá trị tứ phân vị 75% của thời gian các cuộc phẫu thuật cùng loại, được xác định bởi
cơ sở dữ liệu NNIS [67]
1.1.6. Các biện pháp phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Kiểm sốt tốt NKVM làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn chung của bệnh viện,
nhờ đó cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân cũng như giảm gánh nặng
kinh tế cho gia đình và xã hội. Từ các hướng dẫn phòng ngừa NKVM và nghiên cứu
trên thế giới, một số biện pháp đã được ghi nhận có hiệu quả trong giảm thiểu nguy cơ
NKVM, được trình bày trong Bảng 1.6 [7], [31], [32], [36].

9


Bảng 1.6 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Giai đoạn
Trước phẫu
thuật

Biện pháp
- Tắm bằng xà phịng có chất khử khuẩn cho người bệnh
- Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định
- Áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng
- Bệnh nhân ngừng hút thuốc 4-6 tuần trước phẫu thuật
- Khử khuẩn tay ngoại khoa bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn

Trong phẫu
thuật

- Tn thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn trong buồng phẫu thuật
- Duy trì tốt các điều kiện vơ khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ
vải dùng trong phẫu thuật được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vơ
khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và khơng khí sạch trong buồng
phẫu thuật.
- Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật

Sau phẫu thuật - Tuân thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn khi chăm sóc vết mổ
- Giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật
1.2. Tổng quan về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mạch máu
1.2.1. Khái niệm kháng sinh dự phòng
Theo định nghĩa của WHO, kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là
việc sử dụng kháng sinh trước khi vết thương phơi nhiễm với các tác nhân gây nhiễm
khuẩn trong thời gian phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm khuẩn [141].
Mục tiêu quan trọng nhất của KSDP là ngăn ngừa NKVM, cụ thể, KSDP làm giảm tần
suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, khơng dự phịng nhiễm khuẩn
tồn thân hoặc vị trí cách xa nơi phẫu thuật [7].
KSDP lý tưởng nhất cần đạt các mục tiêu: (1) Dự phòng được NKVM; (2) Phòng
ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM; (3) Giảm thời gian và chi phí nằm viện;
(4) Khơng gây ra tác dụng không mong muốn và (5) Không gây tác dụng bất lợi đến hệ
vi khuẩn bình thường trên người bệnh cũng như khơng làm thay đổi mơ hình vi khuẩn
của bệnh viện. Để đạt được các tiêu chí này, cần tuân thủ và đảm bảo các nguyên tắc khi
sử dụng KSDP bao gồm: (1) Lựa chọn kháng sinh có phổ bao phủ hẹp nhất có tác dụng
trên những chủng vi khuẩn thường gây NKVM tại vị trí phẫu thuật; (2) Sử dụng vào
thời điểm sao cho kháng sinh đạt đủ nồng độ có hiệu quả tại nơi phẫu thuật trong toàn
bộ khoảng thời gian phẫu thuật; (3) An toàn và (4) Sử dụng trong thời gian ngắn nhất có
hiệu quả [38], [71], [101].
1.2.2. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mạch máu
Hiệu quả của KSDP trong phẫu thuật mạch máu đã được ghi nhận từ năm 1986
trong một thử nghiệm lâm sàng trên 141 bệnh nhân [143]. Kể từ đó, một số nghiên cứu

đã chứng minh hiệu quả của các kháng sinh trong dự phòng NKVM sau phẫu thuật mạch
10


máu. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Singh và cộng sự cho thấy một liều cefazolin
hoặc vancomycin 1 giờ trước rạch da làm giảm đáng kể tỷ lệ NKVM [121]. Trong một
nghiên cứu tổng quan hệ thống – phân tích gộp trên 35 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng, sử dụng KSDP làm giảm nguy cơ NKVM (RR: 0,25; 95% CI: 0,17-0,38;
p<0,00001) và nhiễm khuẩn mảnh ghép (RR: 0,31; 95% CI: 0,11-0,85; p=.02) trên bệnh
nhân phẫu thuật mạch máu so với giả dược [125].
Từ bằng chứng trong các nghiên cứu lâm sàng, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
của Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật của Hiệp hội Dược
sĩ Y tế Hoa Kỳ (ASHP) (2013) và nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP khác trên thế giới
đều đã khuyến cáo chỉ định KSDP trong phẫu thuật mạch máu [5], [38], [99], [124].
1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dự phòng
Việc lựa chọn KSDP cần phải căn cứ vào căn nguyên vi khuẩn có thể gây NKVM
tại vị trí phẫu thuật, đặc điểm dịch tễ học, tình trạng kháng thuốc tại địa phương và bệnh
viện để có thể xây dựng các hướng dẫn sử dụng KSDP phù hợp với từng bệnh viện. Bên
cạnh đó, cũng cần xem xét đến việc so sánh hiệu quả của các thuốc, hồ sơ an tồn của
thuốc và tình trạng dị ứng thuốc của bệnh nhân [92].
Kháng sinh nhóm β-lactam được sử dụng phổ biến trong dự phòng vết mổ, bao
gồm các kháng sinh cephalosporin nhờ đáp ứng được hầu hết các tiêu chí của một KSDP
lý tưởng như: an tồn, có hoạt tính lên hầu hết các chủng vi khuẩn thường gây NKVM
nhưng ít tác động đến hệ khuẩn thường trú và khả năng thâm nhập tốt vào hầu hết các
mô [71]. Các hướng dẫn hiện tại ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp như cefazolin cho
hầu hết các loại phẫu thuật, bao gồm cả phẫu thuật mạch máu. Tuy nhiên, kháng sinh
cephalosporin thế hệ 2 cũng thường được lựa chọn do có phổ tương tự thế hệ 1 nhưng
tác dụng tốt hơn trên một số vi khuẩn gram âm. Trong đó, hoạt tính của cefazolin và
cefuroxim trên E.coli, S.aureus, S.epidermidis là tương đương [84].
Các hướng dẫn phòng ngừa NKVM cũng đưa ra lựa chọn thay thế đối với bệnh

nhân dị ứng với kháng sinh β-lactam là clindamycin hoặc vancomycin [5], [38], [48],
[99], [124]. Đối với tình trạng MRSA ngày càng phổ biến, thử nghiệm lâm sàng của
Patrick và cộng sự cho thấy bổ sung kháng sinh có phổ trên MRSA vào phác đồ điều trị
không làm thay đổi đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn do MRSA của bệnh nhân phẫu thuật
mạch máu so với phác đồ cefazolin đơn độc [109]. Ngoài ra, hầu hết kết quả các nghiên
cứu so sánh hiệu quả của phác đồ kháng sinh nhóm β-lactam so với kháng sinh nhóm
khác cho thấy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê và hiệu quả lâm sàng là như nhau
[59], [85], [98], [115].
Một số khuyến cáo lựa chọn KSDP trong phẫu thuật mạch máu từ các hướng dẫn
trên thế giới được trình bày trong Bảng 1.7.
11


Bảng 1.7 Khuyến cáo lựa chọn KSDP từ các hướng dẫn
Tổ chức/

Loại phẫu thuật

Hiệp hội
Bộ Y tế [5]

KSDP

Lựa chọn thay thế

khuyến cáo

khi dị ứng β-lactam

Phẫu thuật mạch chi trên có Cefazolin

đặt graft, phẫu thuật mạch chi

Clindamycin
hoặc vancomycin

dưới
Phẫu thuật liên quan đến Cefotetan
động mạch chủ bụng hoặc

Vancomycin
và gentamycin

rạch da vùng bẹn
Australia

Phẫu thuật tái tạo mạch máu Cefazolin

Vancomycin

[124]

(động mạch chủ bụng, ghép
mạch/đặt stent, rạch bẹn)

ASHP [38]

Phẫu thuật mạch máu có Cefazolin

Clindamycin

nguy cơ nhiễm khuẩn

Vancomycin

SIR [48]

Phẫu thuật ghép động mạch, Cefazolin
phẫu thuật điều trị dị dạng
mạch máu

Vancomycin

SFAR [99]

Phẫu thuật động mạch chủ, Cefazolin
động mạch chi dưới, quai Cefamandol

Vancomycin

động mạch chủ; phẫu thuật Cefuroxim
nội mạch động mạch cảnh
dùng vật liệu nhân tạo, phẫu
thuật động mạch cảnh có
miếng vá (patch), phẫu thuật
nong mạch có hoặc khơng có
stent.
SDS [139]

Phẫu thuật mạch máu

Cefazolin
Cefuroxim

Vancomycin

ASHP: Hiệp hội Dược sĩ Y tế Hoa Kỳ; SIR: Hiệp hội X-quang can thiệp; SFAR: Hiệp hội gây
tê và chăm sóc tích cực Pháp; SDS: Bộ phận cung cấp dịch vụ và an toàn của WHO

1.2.4. Thời điểm đưa liều kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật mạch máu
Kháng sinh dự phòng cần được dùng ở thời điểm sao cho thuốc đạt nồng độ trong
huyết thanh và mô lớn hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các vi khuẩn có thể gây
NKVM từ thời điểm rạch da đến hết cuộc phẫu thuật [38]. Theo khuyến cáo của Bộ Y
tế và các tổ chức khác như ASHP, Hiệp hội Kiểm soát Nhiễm khuẩn châu Á Thái Bình
Dương (APSIC), KSDP nên được dùng trong vòng 60 phút trước khi tiến hành phẫu
12


thuật và gần thời điểm rạch da, đối với một số thuốc như vancomycin và fluoroquinolon
cần được sử dụng trong vòng 120 phút trước thời điểm rạch da do thời gian truyền thuốc
kéo dài [5], [38], [92].
Kết quả của một tổng quan hệ thống và phân tích gộp trên 53.975 bệnh nhân cho
thấy, sử dụng KSDP trước rạch da hơn 120 phút làm tăng 5 lần nguy cơ NKVM so với
dùng KSDP trong vòng 120 phút trước rạch da (OR: 5,26; 95% CI: 3,29 – 8,39), và sử
dụng KSDP sau rạch da cũng có nguy cơ NKVM cao hơn so với trước rạch da (OR:
1,89; 95% CI: 1,05 – 3,4). Bên cạnh đó, việc sử dụng KSDP trước rạch da trong vòng
từ 60 phút đến 120 phút, 30 phút đến 60 phút hay trong vịng 30 phút khơng có sự khác
biệt về lợi ích và nguy cơ NKVM. Vì vậy, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử
dụng KSDP trong vòng 120 phút trước khi rạch da, và cần cân nhắc đến thời gian bán
thải của kháng sinh. Đối với những kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin,
cefoxitin, các penicillin nói chung), nên sử dụng gần thời điểm rạch da (trong vòng 60

phút) [141].
Để đảm bảo nồng độ kháng sinh trong máu và mô, cần lặp lại liều kháng sinh
trong cuộc phẫu thuật nếu thời gian cuộc phẫu thuật dài hơn 2 lần thời gian bán thải của
kháng sinh, khi phẫu thuật tim kéo dài trên 4 giờ hoặc khi bệnh nhân mất máu đáng kể
(>1.500ml) [5], [38], [70].
1.2.5. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
Vai trò của việc sử dụng KSDP trước rạch da đã được biết đến rộng rãi, tuy nhiên
chưa có đủ bằng chứng cho việc dùng KSDP kéo dài sau phẫu thuật. Một tổng quan hệ
thống và phân tích gộp trên 44 thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy việc sử dụng kéo dài
KSDP sau phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ NKVM so với sử dụng liều duy nhất trước
phẫu thuật [141]. Hơn nữa, việc sử dụng KSDP kéo dài, đặc biệt với các kháng sinh phổ
rộng, làm gia tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn của kháng sinh, mắc viêm
đại tràng do Clostridium difficile và gia tăng tình trạng kháng kháng sinh [24], [75],
[142]. Vì vậy, nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP trên thế giới khuyến cáo ngừng sử dụng
KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật [38], [81]. Các hướng dẫn của WHO (2018),
CDC (2017) đều khuyến cáo không nên sử dụng KSDP kéo dài sau khi đóng vết mổ
[36], [141]. Tại Việt Nam, nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của Nguyễn Thị Thu
Giang và cộng sự để đánh giá hiệu quả của KSDP cefuroxim trong phẫu thuật cột sống
tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy, hiệu quả lâm sàng của nhóm sử
dụng cefuroxim trong vịng 24 giờ sau phẫu thuật tương đương với nhóm kéo dài thời
gian sử dụng 5-7 ngày sau mổ, trong khi đó nhóm thứ nhất có hiệu quả kinh tế vượt trội
[8].
Trong phẫu thuật mạch máu, chưa có nhiều nghiên cứu về thời gian sử dụng
KSDP tối ưu. Vào năm 2007, Stewart và cộng sự đã thực hiện một tổng quan hệ thống
13


– phân tích gộp so sánh phác đồ kháng sinh đợt ngắn và đợt dài, sau đó đưa ra kết luận
sử dụng KSDP trên 24 giờ sau phẫu thuật không có khác biệt về nguy cơ NKVM so với
phác đồ 24 giờ (RR: 1,28; 95% CI: 0,82-1,98) [125]. Tại Úc, một thử nghiệm lâm sàng

cho thấy việc sử dụng KSDP ticarcillin/clavulanat đa liều (cách mỗi 6 giờ kể từ liều đầu,
tối đa 20 liều) làm giảm nguy cơ NKVM so với ticarcillin/clavulanat đơn liều (RR: 2,0;
95% CI: 1,02-3,29; p=0,041) [74]. Tuy nhiên, hướng dẫn dự phòng NKVM trong phẫu
thuật mạch máu của Úc năm 2017 chỉ khuyến cáo sử dụng KSDP trong vòng 24 giờ sau
mổ [124].
1.2.6. Thực trạng và thách thức sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
mạch máu
Trong thực hành lâm sàng, KSDP đã được báo cáo thường quy đối với các ca
phẫu thuật sạch và sạch nhiễm. Mặc dù đã có nhiều hướng dẫn sử dụng KSDP ở quy mô
quốc gia cũng như quốc tế, việc sử dụng KSDP không hợp lý vẫn là một vấn đề phổ
biến tại Việt Nam và trên thế giới. Tỷ lệ sử dụng KSDP không đúng theo hướng dẫn dao
động trong khoảng từ 30% đến 90%, chủ yếu không phù hợp về thời điểm đưa liều hoặc
tiếp tục kéo dài quá lâu sau phẫu thuật [101]. Việc sử dụng q mức và/hoặc khơng hợp
lý KSDP có thể làm tăng nguy cơ NKVM, tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng bất lợi, tăng
chi phí sử dụng kháng sinh, và đặc biệt làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi
khuẩn đề kháng kháng sinh [41].
Đối với phẫu thuật mạch máu nói riêng, nghiên cứu hồi cứu quan sát của Temme
và cộng sự được thực hiện vào năm 2022 đã đánh giá tỷ lệ tuân thủ về thời gian đưa liều
KSDP và thời điểm ngừng KSDP lần lượt chiếm tỷ lệ 85% và 41% số bệnh nhân phẫu
thuật. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ cả 5 tiêu chí về lựa chọn
kháng sinh, liều dùng, khoảng cách đưa liều, thời gian đưa liều đầu tiên so với thời điểm
rạch da và thời điểm ngừng KSDP chỉ đạt 37% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật [128].
Trên thực tế, việc áp dụng các hướng dẫn sử dụng KSDP dựa trên những bằng
chứng vào bối cảnh thực tế lâm sàng trong các phẫu thuật nói chung và phẫu thuật mạch
máu nói riêng có thể bị tác động bởi nhiều rào cản và các yếu tố ngoại cảnh. Vì vậy, cần
xác định rõ những yếu tố ảnh hưởng này để có thể xây dựng những can thiệp về KSDP
phù hợp với điều kiện thực tế và có tính khả thi cao. Các yếu tố này có thể khái quát
thành các yếu tố chủ quan (liên quan đến nhân viên y tế), và các yếu tố khách quan
(thường liên quan đến tổ chức, quản lý, quy định tại bệnh viện).
Đối với nhân viên y tế, đặc biệt là những người trực tiếp chỉ định và sử dụng

KSDP trên bệnh nhân, điều kiện tiên quyết tác động tới thực hành là kiến thức và nhận
thức về vấn đề này. Nghiên cứu của Baniasadi và cộng sự về đặc điểm sử dụng KSDP
trong phẫu thuật lồng ngực tại Iran cho thấy có tới 30% phẫu thuật viên chưa có kiến
thức đầy đủ hoặc có sự nhầm lẫn về nguyên tắc sử dụng KSDP [33]. Vấn đề này có thể
14


bắt nguồn từ sự thiếu sót trong cơng tác phổ biến hướng dẫn thực hành cũng như trong
công tác đào tạo liên tục, trao đổi chun mơn. Ngồi ra, trong các phẫu thuật sạch hoặc
sạch nhiễm với tỷ lệ NKVM thấp như phẫu thuật mạch máu, các nhân viên y tế có thể
thiếu động lực trong việc thực hành KSDP do chưa thấy những hiệu quả trực tiếp và rõ
rệt mà KSDP mang lại. Trong một khía cạnh khác, sự khác biệt về đặc điểm vi khuẩn,
điều kiện thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh và thói quen sử dụng kháng sinh kinh
nghiệm cũng cản trở việc tuân thủ sử dụng KSDP. Theo kết quả từ một nghiên cứu của
Montserrat ghi nhận 28% trong tổng số 1395 phẫu thuật viên không đồng thuận với các
khuyến cáo sử dụng KSDP [110]. Đặt vào bối cảnh tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, điều
này có thể lý giải một phần do tác nhân hay gặp nhất ở các bệnh nhân NKVM sau phẫu
thuật mạch máu được các nghiên cứu trên thế giới đánh giá là vi khuẩn Gram dương,
trong khi các nghiên cứu tại Việt Nam lại thường chỉ ra tác nhân là các vi khuẩn Gram
âm [10], [15], [21], [25]. Ngoài ra, sự chênh lệch về chất lượng trang thiết bị và cơ sở
phẫu thuật tại nước ta so với thế giới cũng góp phần dẫn tới tâm lý e ngại của bác sĩ khi
áp dụng các hướng dẫn KSDP. Điều đó cho thấy cần cân nhắc ý kiến chuyên gia và bác
sĩ điều trị trong bệnh viện khi xây dựng các hướng dẫn cơ sở để đạt được mức đồng
thuận cao nhất.
Các yếu tố bệnh nhân và phẫu thuật cũng ảnh hưởng tới quyết định sử dụng KSDP
của bác sĩ. Do lo ngại NKVM, các bác sĩ thường có xu hướng sử dụng KSDP kéo dài
trên các đối tượng bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ hoặc có cuộc phẫu thuật phức tạp
[37], [40]. Đối với phẫu thuật mạch máu, bên cạnh các nguy cơ NKVM tại vị trí rạch
da, bệnh nhân cịn có khả năng nhiễm khuẩn mạch ghép mạch với tỷ lệ tử vong lên tới
20-40% [23], [88]. Vì vậy, đây cũng là một thách thức khi thực hiện các can thiệp KSDP

trên đối tượng bệnh nhân này.
Cuối cùng, việc triển khai các can thiệp cũng phụ thuộc vào đặc điểm quản lý và
chính sách của bệnh viện, cũng như sự ủng hộ của ban lãnh đạo, sự hỗ trợ về mặt hành
chính hay tài chính.
1.3. Triển khai chương trình quản lý kháng sinh tại các khoa lâm sàng hệ Ngoại
Chương trình quản lý kháng sinh được định nghĩa là “các biện pháp can thiệp
phối hợp nhằm cải thiện và đo lường việc sử dụng kháng sinh hợp lý bằng cách thúc đẩy
việc lựa chọn phác đồ kháng sinh tối ưu bao gồm chế độ liều, thời gian dùng và đường
dùng” [122]. Theo Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC),
chương trình quản lý sử dụng kháng sinh giúp bác sĩ cải thiện tình trạng lâm sàng và
giảm nguy cơ cho bệnh nhân. Các chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện nhằm
mục tiêu tối ưu hóa lựa chọn và sử dụng kháng sinh, từ đó giúp tăng tỷ lệ khỏi bệnh,
đồng thời giảm thất bại điều trị, giảm bội nhiễm C. difficile, giảm tác dụng khơng mong
muốn, hạn chế tình trạng kháng kháng sinh và giảm chi phí, thời gian nằm viện [43].
15


Trên thế giới, từ năm 2014, CDC đã đưa ra chương trình quản lý sử dụng kháng
sinh với 6 thành tố quan trọng và nhận được sự đồng thuận của các rất đông các quốc
gia [43]. Đến năm 2020, Bộ Y tế cũng ban hành “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng
kháng sinh trong bệnh viện” với 6 nhiệm vụ cốt lõi tương tự, bao gồm: (1) Thành lập
Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện, (2) Xây dựng các quy định về sử dụng
kháng sinh tại bệnh viện, (3) Giám sát sử dụng kháng sinh và giám sát đề kháng kháng
sinh tại bệnh viện, (4) Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện, (5) Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện, (6) Đánh giá
thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin [3].
Việc áp dụng chương trình quản lý kháng sinh tại các cơ sở y tế trên thế giới đã
cho thấy những dấu hiệu tích cực trong tối ưu hóa sử dụng kháng sinh. Theo một nghiên
cứu tổng quan hệ thống – phân tích gộp trên 52 nghiên cứu được thực hiện vào năm
2023, các chương trình quản lý kháng sinh làm giảm 10% lượng kháng sinh được kê và

giảm 21% lượng kháng sinh tiêu thụ [145]. Hiện nay, rất nhiều các nghiên cứu trên thế
giới đã được thực hiện để hỗ trợ tăng cường thực hiện can thiệp quản lý kháng sinh tại
bệnh viện nói chung và trong khối Ngoại nói riêng [93].
Với những bằng chứng trên thế giới, kháng sinh dự phòng được coi là yếu tố then
chốt để phòng ngừa NKVM trong phẫu thuật và chiếm khoảng 15% lượng kháng sinh
được kê đơn trong bệnh viện. Tuy nhiên, những thiếu sót trong q trình thực hiện, điển
hình là việc khơng tuân thủ thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật lại có thể trở
thành nguyên nhân dẫn đến các bệnh nhiễm khuẩn (như bội nhiễm C. difficile), đề kháng
kháng sinh và tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Trước thực trạng sử dụng KSDP trên thế
giới nói chung và tại Việt Nam nói riêng, can thiệp KSDP trong phẫu thuật đóng vai trị
quan trọng trong việc quản lý kháng sinh bệnh viện. CDC Hoa Kỳ đã đề cập việc tối ưu
hóa KSDP là mục tiêu chiến lược hàng đầu để ngăn ngừa sự xuất hiện và lan tràn đề
kháng kháng sinh của vi sinh vật gây bệnh [39]. Tuyên bố toàn cầu của 234 chuyên gia
từ 83 quốc gia cũng đã thống nhất rằng việc triển khai chương trình KSDP nên là bước
đầu tiên của mọi chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện [70].
Các chiến lược can thiệp của chương trình KSDP rất đa dạng, xuất phát từ nhiều
khía cạnh khác nhau của các yếu tố ảnh hưởng đến việc kém tuân thủ sử dụng KSDP.
Chiến lược can thiệp cơ bản và phổ biến nhất có thể kể tới đó là đào tạo, tập huấn nhân
viên y tế nhằm nâng cao nhận thức về các nguyên tắc và tầm quan trọng của việc sử
dụng KSDP hợp lý. Các hình thức đào tạo, tập huấn khác nhau nên được áp dụng tùy
theo điều kiện bệnh viện như cung cấp tài liệu cập nhật, hướng dẫn sử dụng kháng sinh,
bản tin hoặc tập san thông tin thuốc, tổ chức hội thảo, đào tạo liên tục, sinh hoạt khoa
học…[28]. Ngoài ra, việc xây dựng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh phù hợp với đặc
thù của từng bệnh viện, từng khoa phòng dựa vào đặc điểm dịch tễ NKVM và điều kiện
16