Nguyễn thị thảo nguyên phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế thị xã kinh môn luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp 1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO NGUN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
THỊ XÃ KINH MÔN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1

HÀ NỘI , NĂM 2023


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THẢO NGUN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ
THỊ XÃ KINH MÔN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MS: CK 60720405
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thuỳ Dương
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
Tên cơ sở thực hiện: Trung tâm y tế Thị Xã Kinh Môn

HÀ NỘI , NĂM 2023


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo, các
phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện,
dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời
cảm ơn tới cô giáo PGS.TS Nguyễn Thùy Dương - Bộ môn Dược Lý Trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tơi
trong suốt thời gian thực hiện và hồn thành luận văn.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, phòng
khám Nội tiết - Khoa khám bệnh - Trung tâm y tế Thị xã Kinh Môn đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và thu thập số liệu luận văn.
Xin dành những lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, những
người đã dành cho tơi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt q
trình thực hiện luận văn.
Học viên

Nguyễn Thị Thảo Nguyên


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh đái tháo đường typ 2 ................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường typ 2 ...........................................................3

1.1.3. Nguyên nhân ............................................................................................ 4
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ............................................ 4
1.1.5. Phân loại ...................................................................................................5
1.1.6. Biến chứng đái tháo đường ......................................................................6
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2 ............................................7
1.2. Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 ............................................................................ 7
1.2.1. Mục tiêu điều trị cần đạt .......................................................................... 7
1.2.2. Phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2 ........................................... 11
1.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ................................................................ 14
1.3.1. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống .................................... 14
1.3.2. Insulin .....................................................................................................18
1.4. Điều trị bệnh mắc kèm ..................................................................................................19
1.5. Giới thiệu về Trung Tâm Y tế Thị xã Kinh Môn ...............................................20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................21
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................. 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 21
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 22
2.2.3. Mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 22


2.3. Nội dung nghiên cứu. .................................................................................................... 22
2.3.1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 .........................22
2.3.2. Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ......................... 23
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu ........................................................... 24
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ khối cơ thể (BMI) ................................................24
2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu ................24
2.4.3. Phân tích sử dụng thuốc theo độ lọc cầu thận: ......................................25
2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................................................... 27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................28

3.1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 . ..................................28
3.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............28
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu ............. 30
3.1.3. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng trong nghiên cứu .............. 34
3.1.4. Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 ......................................36
3.1.5. Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu .....................37
3.1.6. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm ...................39
3.1.7. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị các bệnh mắc kèm .............................40
3.1.8. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân ................................44
3.1.9. Đặc điểm sử dụng thuốc metformin tại các thời điểm .......................... 44
3.2. Phân tích hiệu quả điều trị và thay đổi phác đồ

................................................ 48

3.2.1. Hiệu quả kiểm soát FPG sau 3 và 6 tháng điều trị ................................ 48
3.2.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1c sau 3, 6 tháng điều trị ................................49
3.2.3. Phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị tại T3, T6 ................................. 49
3.2.4. Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 và 6 tháng điều trị ..........................52
3.2.5. Hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3 và 6 tháng điều trị ........................ 54
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................... 56
4.1. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân trong NC ................... 56
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................56


4.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu ................................. 59
4.2. Bàn luận về hiệu quả điều trị ......................................................................................65
4.2.1. Hiệu quả kiểm sốt glucose huyết lúc đói sau 3, 6 tháng. .................... 65
4.2.2. Hiệu quả kiểm soát HbA1c sau 3, 6 tháng. ........................................... 65
4.2.3. Phân tích sự thay đổi phác đồ điều trị tại các thời điểm NC. ................67
4.2.4. Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3, 6 tháng điều trị ............................. 68

4.2.5. Hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3, 6 tháng điều trị ............................69
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


BMI

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ)
Body mass index ( chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BTMXV
ĐTĐ
FPG
CB
CKCa
CTTA
Met
RLLP
SD
Sul
TB
ƯCMC
WHO

TZD
TTYT
TDKMM

Bệnh tim mạch do xơ vữa
Đái tháo đường
Nồng độ glucose huyết lúc đói (Fasting Plasma Glucose)
Chẹn thụ thể β
Chẹn kênh calci
Ức chế thụ thể AT1
Metformin
Rối loạn lipid
Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
Sulfonylure
Độ lọc cầu thận ước tính (Estimated Glomerular Filtration
Rate)
Trung bình
Ức chế men chuyển
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
Thiazolidinedion
Trung tâm Y tế
Tác dụng không mong muốn

HA

Huyết áp

HbA1c

Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose)

HDL – C

High density lipoprotein cholesterol

LDL – C

Low density lipoprotein cholesterol

GLP-1

Glucagon-like peptid

DPP-4

Dipeptidyl peptidase IV enzym

SGLT2

Sodium Glucose Transporter 2

GPKS

Giải phóng kiểm sốt

ADA

eGFR

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ..................................... 8
Bảng 2.1: Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể ................................................24
Bảng 2.2: Phân loại hiệu quả điều trị ...............................................................25
Bảng 2.3: Đánh giá chức năng thận theo eGFR .............................................. 26
Bảng 2.4: Liều tối đa của metformin theo eGFR ............................................ 26
Bảng 3.1.Đặc điểm chung của bệnh nhân ....................................................... 29
Bảng 3.2.Đặc điểm HbA1C, đường huyết của bệnh nhân tại T0 ....................31
Bảng 3.3.Các chỉ số huyết áp và lipid máu tại thời điểm T0 .......................... 32
Bảng 3.4. Phân loại chức năng thận của bệnh nhân tại T0 ............................. 33
Bảng 3.5. Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 tại Trung tâm .................. 34
Bảng 3.6.Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được lựa chọn ...................................36
Bảng 3.7.Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 tại các thời điểm nghiên cứu ............... 38
Bảng 3.8.Các dạng thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3, T6 ................. 39
Bảng 3.9. Các thuốc điều trị THA được sử dụng ............................................ 41
Bảng 3.10.Phác đồ điều trị THA sử dụng trên bệnh nhân .............................. 42
Bảng 3.11.Các thuốc điều trị RLLP được sử dụng ......................................... 43
Bảng 3.12.Các thuốc điều trị RLLP được sử dụng trên bệnh nhân ................ 43
Bảng 3.13. Phân tích sử dụng thuốc theo BMI của bệnh nhân ....................... 44
Bảng 3.14.Phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng metformin ............................ 45
Bảng 3.15. Tỷ lệ BN sử dụng liều metformin phù hợp căn cứ vào eGFR tại
các thời điểm nghiên cứu ................................................................................. 46
Bảng 3.16.Hiệu quả kiểm sốt glucose huyết lúc đói tại thời điểm T3 và T6 48
Bảng 3.17.Hiệu quả kiểm soát HbA1C sau 3, 6 tháng ...................................49
Bảng 3.18. Sự thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3, T6 trên những bệnh
nhân đạt HbA1c mục tiêu ................................................................................ 50
Bảng 3.19. Sự thay đổi phác đồ điều trị tại thời điểm T3, T6 trên những bệnh
nhân không đạt HbA1c mục tiêu ..................................................................... 51

Bảng 3.20: Hiệu quả kiểm soát huyết áp tại thời điểm T3 và T6 ....................53
Bảng 3.21. Hiệu quả kiểm soát lipid máu tại thời điểm T3 và T6 .................. 54


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh được xác định tối ưu hóa mục tiêu
HbA1c............................................................................................................... 10
Hình 1.2. Hướng dẫn của Bộ Y tế về cách tiếp cận tổng quát trong điều trị
ĐTĐ typ 2......................................................................................................... 13
Hình 1.3 :Yếu tố cân nhắc khi lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 ở
người trưởng thành........................................................................................... 17
Hình 3.1. Sơ đồ kết quả lựa chọn mẫu nghiên cứu.......................................... 28


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa ngày càng phổ
biến trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Bệnh có ảnh hưởng lớn
đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới
quan tâm. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong các loại
ĐTĐ thì ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85 - 95% tổng số người mắc bệnh.
ĐTĐ typ 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cứ
trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đơi [31].
Theo Liên đồn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation – IDF), năm 2019 thế giới có 463 triệu người mắc ĐTĐ và dự báo
đến năm 2035 con số này có thể lên đến 592 triệu người. Theo thống kê năm
2021 bệnh tiểu đường là nguyên nhân gây ra 6,7 triệu ca tử vong vào năm
2021 - cứ 5 giây lại có 1 ca tử vong. Tại Việt Nam, vào năm 2021 đã có 3,99
triệu người mắc bệnh tiểu đường (độ tuổi 20-79), những người mắc bệnh tiểu
đường chưa được chẩn đoán 2,05 triệu người chiếm 51,5% theo báo cáo của
Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF Diabetes Atlas và con số này được dự

báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2045 [24].
Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, các biến chứng mạn tính cũng
tăng dần theo như biến chứng vi mạch, mạch máu lớn, biến chứng thần kinh.
Trong đó biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy cơ tử vong cao gấp 2
đến 4 lần [31]. Mục đích của việc quản lý ĐTĐ typ 2 là giảm thiểu các biến
chứng lâu dài đồng thời tránh được các tác dụng không mong muốn trong
điều trị như hạ đường huyết và tăng cân. Bệnh nhân ĐTĐ sẽ phải dùng thuốc
suốt đời kết hợp với một lối sống hợp lý. Vì vậy việc sử dụng thuốc hợp lý, an
toàn, hiệu quả rất đáng được quan tâm.
Trung tâm y tế Thị xã Kinh Mơn là bệnh viện hạng II có nhiệm vụ
khám và điều trị, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong
Thị xã và bệnh nhân ở nơi khác đến. Tại phòng khám Nội tiết thuộc Khoa
1


khám bệnh của Trung tâm đang quản lý và theo dõi việc điều trị của hơn 1000
bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là
ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào phân tích về tình hình sử dụng
thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 vì vậy chưa có cái nhìn tổng quan về đặc điểm sử
dụng thuốc, hiệu quả điều trị và những hạn chế trong điều trị.
Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2
trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Thị xã Kinh Môn”
với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Thị xã Kinh Môn.
2. Phân tích hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại
trú tại Trung tâm y tế Thị xã Kinh Môn.

2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1

Đại cương về bệnh đái tháo đường typ 2

1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y
tế (2020): “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm
tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [6].
1.1.2. Dịch tễ bệnh đái tháo đường typ 2
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính khơng lây nhiễm phổ biến trên
tồn cầu bên cạnh các bệnh tim mạch, ung thư…Theo Liên đoàn Đái tháo
đường Quốc tế (IDF), năm 2021 tồn thế giới có 536 triệu người (trong độ
tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường, dự kiến sẽ đạt 642 triệu người vào năm
2030 và 783 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 6,7 triệu người trong độ
tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm
2021 [24].
Ở Việt Nam, nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương
cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở đối tượng 30-69 tuổi là 5,42%, tỷ lệ
rối loạn dung nạp glucose là 13,7% và tỷ lệ người mắc bệnh chưa được chẩn
đoán trong cộng đồng là 63,6% [21]. Theo thống kê IDF năm 2019, Việt Nam
(nằm trong khu vực phía Tây Thái Bình Dương) có hơn 3,7 triệu người mắc
ĐTĐ; khoảng 53,4% người mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán. ĐTĐ là nguyên
nhân gây tử vong của hơn 30 nghìn người mỗi năm [24].
Như vậy, ĐTĐ đã và đang trở thành một vấn đề sức khỏe lớn khơng chỉ

ở các nước phát triển mà cịn ở các nước đang phát triển như Việt Nam.

3


1.1.3. Nguyên nhân
Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường typ 2 là có sự
tương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường [6].
❖ Yếu tố di truyền.
❖ Yếu tố môi trường: đây là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là:
- Sự thay đổi lối sống: như giảm các hoạt động thể lực, thay đổi chế độ
ăn uống theo hướng tăng tinh, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng.
- Chất lượng thực phẩm.
- Các stress.
❖ Tuổi thọ ngày càng tăng, nguy cơ mắc bệnh càng cao: đây là yếu tố
không thể can thiệp được.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2
ĐTĐ typ 2 được gây ra bởi nhiều cơ chế bao gồm [3]:
❖ Giảm tiết insulin
Trên người không bị ĐTĐ, sự tiết insulin tăng tỷ lệ thuận với mức độ
kháng insulin để duy trì nồng độ insulin bình thường trong máu. Trên bệnh
nhân ĐTĐ typ 2, trong giai đoạn sớm của rối loạn chức năng tế bào beta, pha
1 của sự tiết insulin (liên quan đến sự phóng thích insulin dự trữ trong tế bào
beta) bị thiếu hụt. Khi thiếu sự tiết insulin ở pha 1, pha 2 sẽ phải bù trừ cho sự
tăng glucose huyết sau ăn để đảm bảo nồng độ glucose bình thường trong
máu. Khi sự tiết insulin khơng cịn đủ để bình thường hóa nồng độ glucose,
hiện tượng rối loạn glucose huyết bao gồm tiền ĐTĐ và ĐTĐ xảy ra.
❖ Thiếu hụt và kháng các hormon incretin
Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, việc giảm tiết insulin sau ăn là kết quả của suy

giảm chức năng tế bào beta kết hợp sự giảm kích thích tiết insulin từ các
hormon tại ruột. Hai hormon GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) và GIP
(Glucose-dependent insulinotropic polypeptide) đảm trách 90% sự tăng tiết
4


insulin để đáp ứng với tăng glucose thu nhận vào. Thời gian bán thải của cả
GLP-1 và GIP đều ngắn (<10 phút) và cả 2 hormon này đều nhanh chóng bị
bất hoạt bởi enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4).
❖ Kháng insulin tại cơ, gan và các tế bào mỡ
Sự đề kháng insulin tại gan có vai trị chính trong việc tăng sản xuất
glucose tại gan. Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có glucose huyết lúc đói tăng nhẹ
đến trung bình (7,8-11,1 mmol/L), việc sản xuất glucose nền tại gan tăng
khoảng 0,5 mg/kg/phút.
Cơ xương là nơi tiêu thụ glucose nhiều nhất của cơ thể (80%). Trên bệnh
nhân ĐTĐ typ 2 thể trạng gầy, insulin khởi phát tác động trên cơ chậm hơn 40
phút và khả năng insulin kích thích sự tiêu thụ glucose ở cơ chân giảm 50%.
Mơ mỡ tạng có liên quan đến sự đề kháng insulin và giải thích phần lớn sự
biến thiên trong đề kháng insulin.
1.1.5. Phân loại
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2021) và hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế (2020), bệnh đái tháo
đường được phân loại như sau [6],[21]:
-

Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin

tuyệt đối).
-

Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển

trên nền tảng đề kháng insulin).
-

Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa

hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2
trước đó).
-

Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh

hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

5


1.1.6. Biến chứng đái tháo đường
Có hai nhóm biến chứng cơ bản:
 Các biến chứng cấp tính [2]:
-

Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường: Do

chuyển hóa khơng hồn tồn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng
Ace-CoA, dẫn đến tăng tạo các thể cetonic trong máu.
-

Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Khi glucose máu ≥ 33,3mmol/l (hay

≥ 600mg/dl) làm tăng áp lực thẩm thấu máu dẫn đến mất nước tế bào, làm rối
loạn cân bằng điện giải.
-

Hôn mê do hạ glucose máu: Là biến chứng thường gặp trong quá trình

điều trị đái tháo đường cả typ 1 và typ 2. Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc
hạ glucose máu gây ra. Đó là các nhóm thuốc insulin, sulfonylure.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính: Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả

năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị
nhiễm trùng và khi nhiễm trùng lại làm nguy cơ gây tăng glucose tạo vịng
quẩn nhiễm trùng nặng hơn.
❖

Các biến chứng mạn tính [2]:

Tổn thương trên vi mạch:
-

Tổn thương mắt: đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt.

-

Bệnh lý cầu thận, thận: Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh

ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm
khả năng lọc của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện.

-

Bệnh lý thần kinh: Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương

ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau,
nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bị, liệt dương.
Tổn thương trên mạch máu lớn:
-

Bệnh tim mạch: Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm

giảm tổng hợp nitro oxyd (NO), từ đó phá hủy lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc
6


các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ.
-

Tổn thương bàn chân: Là sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần

kinh: loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu
bàn chân.
-

Tổn thương răng miệng: Do glucose máu tăng cao gây viêm, hoại tử

các tổ chức quanh răng dẫn đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng.
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường typ 2
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế
(năm 2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu

chuẩn sau đây [6]:
-Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L).
-Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
-HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện
bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
-BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng
glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay
11,1 mmol/L).
Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản
và hiệu quả để chẩn đoán ĐTĐ là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2
lần ≥126 mg/dL (hay 7mmol/L). Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm
được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [3].
1.2.

Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2

1.2.1. Mục tiêu điều trị cần đạt
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ y tế năm 2020 và
Hướng dẫn của ADA 2021, mục tiêu điều trị tóm tắt theo bảng 1.1 sau
[6],[21]:

7


Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2
Chỉ số
Mục tiêu*
Bộ Y tế 2020 [6]
ADA 2021 [21]

HbA1c
<7%
<7%
Glucose huyết
tương mao mạch
lúc đói, trước ăn
Đỉnh glucose huyết
tương mao mạch
sau ăn 1-2 giờ

Huyết áp (HA)

80-130 mg/dL
(4,4-7,2 mmol/L)

80-130 mg/dL
(4,4-7,2 mmol/L)

<180 mg/dL
(10 mmol/L)

<180 mg/dL
(10 mmol/L)

HA<140/90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận
hoặc có nguy cơ BTMXV cao:
HA<130/80 mmHg

Nguy cơ tim mạch thấp

(BTMXV 10 năm<15%):
HA<140/90 mmHg
Nguy cơ tim mạch cao
(BTMXV 10
năm>15%) :HA<130/80
mmHg

Triglycerid <150 mg/dL (1,7
mmol/dL)

Lipid huyết

Chưa có bệnh tim mạch:
LDL-c<100 mg/dL (2,6
mmol/L)
Có BTMXV: LDL-c<70
mg/dL (1,8 mmol/L)
Có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao:
LDL-c<50 mg/dL

Nam: HDL-c>40 mg/dL
(1,0 mmol/L)
Nữ:HDL-c>50 mg/dL
(1,3mmol/L)
BTMXV: bệnh tim mạch xơ vữa

Khơng có mục tiêu lipid
huyết. Việc lựa chọn
thuốc và liều thuốc dựa
trên BTMXV, nguy cơ

BTMXV 10 năm, yếu tố
nguy cơ BTMXV, tuổi,
LDL-c ban đầu, khả năng
dung nạp thuốc.

*Mục tiêu điều trị ở người bệnh ĐTĐ có thể khác nhau, cần thiết phải
cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng sức khỏe, tuổi, biến chứng của bệnh, thời gian
mắc bệnh…

8


Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% nếu bệnh
nhân có thể đạt được mục tiêu này, khơng có nguy cơ đáng kể của hạ đường
huyết và những phản ứng có hại của thuốc. Ví dụ: người bị bệnh ĐTĐ trong
thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ typ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ
dùng metformin, bệnh nhân trẻ tuổi hoặc khơng có bệnh tim mạch quan trọng.
Mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt hơn (HbA1c < 8%) trên bệnh
nhân có tiền sử hạ đường huyết trầm trọng, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có
các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm
hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2021 đã
đưa ra khuyến nghị mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 lấy bệnh nhân làm trung tâm
và cá thể hóa mục tiêu điều trị HbA1c theo hình 1.1 dưới đây [21]:

9


Hình 1.1. Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh được xác định tối ưu hóa mục
tiêu HbA1c

10


1.2.2. Phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2
❖ Điều trị không dùng thuốc [3]:

Bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2 cần thay đổi lối sống thông
qua việc luyện tập thể lực và điều chỉnh chế độ dinh dưỡng.
Luyện tập thể lực:
-

Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân và
đo huyết áp, tần số tim trước khi luyện tập. Không luyện tập gắng sức
khi glucose huyết >250-270 mg/dL và ceton dương tính.

-

Chọn loại hình và mức độ luyện tập phù hợp với từng cá thể. Loại
hình luyện tập thơng dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ (tổng cộng 150
phút mỗi tuần hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2
ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ).

Dinh dưỡng
-

Chế độ dinh dưỡng cần được áp dụng linh hoạt theo thói quen ăn ướng
của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có
sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

-

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình
trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm.

❖ Điều trị bằng thuốc [5]
-

Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có
chống chỉ định hoặc khơng dung nạp thuốc (dùng metformin đơn trị khi
mới chẩn đốn ĐTĐ typ 2 nếu khơng có triệu chứng lâm sàng của tăng
glucose huyết, mức glucose huyết không quá cao với HbA1c cao trên
mức mục tiêu không quá 1,5%).

-

Lựa chọn thuốc hàng thứ 2 kết hợp vào metformin sau khi metformin
đơn trị không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng phụ thuộc vào các bệnh
lý đi kèm:
11


+ BTMXV: bệnh mạch vành (BMV), bệnh mạch máu não, bệnh động mạch
ngoại biên.
+ Suy tim
+ Bệnh thận mạn (BTM)
Các nhóm thuốc sulfonylure (Sul) (ưu tiên sử dụng Sul thế hệ mới với nguy
cơ hạ đường huyết thấp hơn) hoặc thiazolidinedion (TZD) được ưu tiên lựa
chọn khi cần tiết kiệm chi phí điều trị.
- Viên phối hợp liều cố định giúp tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị, dễ đạt mục tiêu

điều trị hơn.
- Khi cần sử dụng thuốc đường tiêm để kiểm soát glucose huyết (HbA1C >

86 mmol/mol (10%) và/hoặc > 23mmol/mol (2%) so với mục tiêu điều trị),
ưu tiên chọn lựa đồng vận thụ thể GLP-1 hơn so với insulin. Trong trường
hợp khơng có sẵn đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc khơng có điều kiện dùng
đồng vận thụ thể GLP-1, có thể cân nhắc dùng insulin. Cân nhắc sử dụng
insulin trước nếu HbA1c > 11% hoặc có triệu chứng của tăng glucose huyết
(sụt cân, khát nhiều, tiểu nhiều).
- Sử dụng insulin khi điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết khác mà không

đạt mục tiêu điều trị, thường bắt đầu bằng thêm insulin nền.
- Người bệnh không đạt mục tiêu điều trị với insulin nền và thuốc uống, có

thể phối hợp thêm đồng vận thụ thể GLP-1, ức chế SGLT2, hoặc các mũi
insulin nhanh (insulin bữa ăn) hoặc chuyển sang insulin trộn sẵn 2 hoặc 3
lần/ngày (tuy nhiên cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân).
- Bên cạnh việc kiểm soát glucose huyết đạt mục tiêu, điều trị ĐTĐ cần kiểm

sốt tồn diện đa yếu tố: kiểm soát HA, lipid máu, cân nặng và các biến
chứng cũng như các biến chứng cũng như các bệnh lý khác kèm theo.

12


Hướng dẫn của Bộ Y tế về cách tiếp cận tổng quát trong điều trị ĐTĐ typ 2 được thể hiện ở hình 1.2 [6]:

Hình 1.2. Hướng dẫn của Bộ Y tế về cách tiếp cận tổng quát trong điều trị ĐTĐ typ 2

13

1.3.

Các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2

1.3.1. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống [3]
❖ Các thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin.
-

Nhóm sulfonylurea

Các thuốc trong nhóm:
Thế hệ 1: chloropamid, tolbutamid, tolazamid: hiện nay rất ít sử dụng
Thế hệ 2: glyburid (glibenclamid), glyclazid, glipizid
Thế hệ 3: glimepirid
Dược động học: các sulfonylurea hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa. Nồng độ
tối đa trong máu đạt được trung bình sau khoảng 2-4 giờ. Các sulfonylurea
gắn kết mạnh vào protein huyết tương 92-99%, chủ yếu là albumin, được
chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua thận.
Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân acid urea, khi thay đổi cấu
trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính. Thuốc kích
thích tế bào beta tụy tiết insulin. Thuốc gắn vào kênh kali thuộc ATP (KATP)
nằm trên màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra,
calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ.
Tác dụng phụ: hạ glucose máu, tăng cân, dị ứng (nổi bóng nước ở da)
-

Nhóm glinid

Các thuốc trong nhóm: nateglinid, repaglinid. Hiện chỉ có repaglinid lưu hành
tại Việt Nam.
Dược động học: các glinid đều gắn mạnh vào protein huyết. Thuốc hấp thu
nhanh ở ruột, chuyển hóa hồn tồn ở gan thành chất chuyển hóa khơng có
hoạt tính, đào thải qua mật và qua thận, thời gian bán thải ngắn nên cịn được
gọi là nhóm kích thích bài tiết insulin tác dụng ngắn.
Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào beta tụy tiết insulin nhưng trên các thụ thể
khác nhóm sulfonylurea. Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose máu
sau ăn.
14


Tác dụng phụ:thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose máu tuy thấp
hơn nhóm sulfonylurea.
❖ Các thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin:
-

Nhóm biguanid

Các thuốc trong nhóm: metformin là thuốc duy nhất trong nhóm biguanid cịn
được sử dụng hiện nay.
Dược động học: sinh khả dụng của metformin khoảng 50-60%
Cơ chế tác dụng: cơ chế tác dụng của metformin chưa được nghiên cứu đầy
đủ. Metformin đã gián tiếp hoạt hóa adenosin monophosphate protein (AMP)
thành dạng hoạt động-kinase. AMP có vai trị trong điều hịa con đường
chuyển hóa glucose và chất béo. AMP làm tăng dung lượng nạp glucose vào
tế bào gan và cơ để chuyển thành năng lượng hoạt động cho tế bào, đồng thời
ức chế tổng hợp glucose tại gan, làm chậm hấp thu glucose ở ruột, do đó giảm
đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn của bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Tác dụng phụ:thường gặp trên đường tiêu hóa, xảy ra ở 5-50% bệnh nhân

dùng thuốc.
-

Nhóm thiazolidinedion (TZD)

Các thuốc trong nhóm: hiện nay tại Việt Nam chỉ có pioglitazon cịn được sử
dụng. Trosiglitazon gây suy gan nặng và tử vong nên bị thu hồi vào năm 2000
Dược động học: hấp thu tốt qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng 83%, đạt
nồng độ tối đa trong huyết tương sau 1,5 giờ, chuyển hóa qua citocrom P450
ở gan, đào thải qua gan với thời gian bán thải khoảng 9 giờ.
Tác dụng phụ: tác dụng phụ nguy hiểm nhất là nguy cơ xung huyết tim.
❖ Các thuốc tác động lên sự hấp thu glucose trên đường tiêu hóa
-

Nhóm ức chế enzym α-glucosidase

Các thuốc trong nhóm:acarbose, voglibose, miglitol, emiglitate... trong đó chỉ
có acarbose, miglitol được sử dụng rộng rãi.
15