Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 dạng uống trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa hà đông, hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



NGUYỄN THỊ NGA


KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 DẠNG UỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG, HÀ NỘI



luËn VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên nghành : Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số : 627305


Nơi thực hiện : Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện : Từ 5/2013 đến 9/2013
Hướng dẫn khoa học : 1. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. BSCK2. Đặng Thị Nga


Hà Nội 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến:
TS. Nguyễn Hoành Anh - Bộ môn Dược lực Trường Đại học Dược Hà
Nội
BSCK2. Đặng Thị Nga - Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Hà Đông - Hà Nội
những người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các thày cô trong Bộ môn Dược
lực, Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi những lời
khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội,
Bệnh viện đa khoa Hà Đông - Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên khích lệ để tôi đạt được kết
quả như ngày hôm nay.
Hà Nội, Tháng 9 năm 2013



Nguyễn Thị Nga

MỤC LỤC
TRANG BÌA CHÍNH
TRANG BÌA PHỤ
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 2
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường 2
1.1.2. Phân loại đái tháo đường 2
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 3
1.1.4. Chẩn đoán 3
1.1.5. Biến chứng 5
1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính 5
1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính 5
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 7
1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 7
1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 8
1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2
châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế 8
1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD 9
1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 10
1.2.3.1 Chế độ ăn uống 10
1.2.3.2 Luyện tập 12
1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 13
1.2.4.1. Các sulfonylure (SU) 13
1.2.4.2. Các biguanid 16
1.2.4.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD) 18
1.2.4.4. Các thuốc ức chế
α
–glucosidase 20
1.2.4.5. Các glinid hay meglitinides 21
1.2.4.6. Benfluorex 22

1.2.4.7. Các thuốc mới điều trị ĐTĐ typ 2 dùng đường uống 22
1.2.4.8. Cách lựa chọn và phối hợp thuốc 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Phương pháp lấy mẫu 24
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 24
2.2.2.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 24
2.2.2.2. Khảo sát việc dùng thuốc ĐTĐ dạng uống 25
2.2.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 25
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu 25
2.2.4. Các chỉ tiêu đánh giá 26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới 29
3.1.2. Thể trạng bệnh nhân 29
3.1.3 Các chỉ số xét nghiệm máu 30
3.1.4. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm 33
3.2. KHẢO SÁT VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG . 34
3.2.1. Các thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34
3.2.2. Các phác đồ được sử dụng 35
3.2.3. Liều lượng các thuốc được dùng 37
3.2.4. Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 38
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 39
3.3.1. Sự thay đổi glucose huyết sau điều trị 39
3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) 39
3.3.1.2 Đánh giá hiệu quả của từng phác đồ dựa trên chỉ số FPG 40
3.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên sự thay đổi thể trạng 42
3.3.3. Mức độ kiểm soát các bệnh mắc kèm 42
3.3.3.1. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 42

3.3.3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu 43
3.3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận 44

3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47
4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG
UỐNG 49
4.2.1. Bàn luận về nhóm thuốc 49
4.2.2. Bàn luận về phác đồ điều trị 50
4.2.3. Bàn luận về liều dùng 50
4.2.4. Lựa chọn thuốc theo thể trạng ( dựa vào bảng 1.5) 51
4.3. HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ
MẮC KÈM KHÁC 51
4.3.1. Về chỉ số glucose huyết 51
4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose huyết 52
4.3.1.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị 52
4.3.2. Về các chỉ số lipid huyết. 54
4.3.3. Về các chỉ số huyết áp 55
4.3.4. Về chức năng gan, thận 55
4.3.5. Tác dụng không mong muốn 55
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57
KẾT LUẬN 57
KIẾN NGHỊ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ PHỤ 1: PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN
PHỤ PHỤ 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA
:
Hiệp hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association )
ALAT
:
Alanin Amino Transferase
ASAT
:
Aspartat Amino Transferase
BMI
:
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
BN
:
Bệnh nhân
ĐTĐ
:
Đái tháo đường
EASD
:
Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu
FPG
:
Nồng độ glucose huyết tương lúc đói (Fasting plasma glucose)
FDA
:
Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ(Food and Drug Administration)
HbA1c

:
Hemoglobin gắn glucose
IDF
:
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế(International Diabetes Federation)
n
:
Số bệnh nhân
Mean
:
Giá trị trung bình
TZD
:
Các thuốc nhóm thiazolidinedion
SU
:
Sulfonylure hay Sulfonylureas
THA
:
Tăng huyết áp
T
0

:
Thời điểm ban đầu
T
1

:
Thời điểm sau 1 tháng điều trị

T
2

:
Thời điểm sau 2 tháng điều trị
T
3

:
Thời điểm sau3 tháng điều trị
VN
:
Việt nam
SD
:
Độ lệch chuẩn
WHO
:
Tổ chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization)


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005) 4
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 7
Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn 11
Bảng 1.4. Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao động nhẹ 12
Bảng 1.5. Chọn thuốc uống đái tháo đường typ 2: 23
Bảng 1.6. Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 23
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO 2000 áp dụng cho
khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 27

Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận 27
Bảng 2.3. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của hội nội tiết và đái tháo đường
Việt Nam 28
Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới 29
Bảng 3.2. Phân bố thể trạng bệnh nhân 30
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân 31
Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số glucose huyết và lipid huyết của bệnh nhân 32
Bảng 3.5. Phân loại các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân . 32
Bảng 3.6. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân 33
Bảng 3.7. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34
Bảng 3.8. Các phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35
Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường 37
Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan/thận bất thường tại thời
điểm bắt đầu nghiên cứu 38
Bảng 3.12. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân 39
Bảng 3.13. Chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân 40
Bảng 3.14.Thay đổi chỉ số FPG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41
Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị 42

Bảng 3.16. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng 42
Bảng 3.17. Số lượng/tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị . 43
Bảng 3.18. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid sau ba tháng điều trị 44
Bảng 3.19. Thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure 45
Bảng 3.20. Các TDKMM gặp trong mẫu nghiên cứu 46



DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2
châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45] 8

Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) 9


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường hiện nay đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là
nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển
và được xếp vào nhóm bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới [26].
Theo ước tính của Tổ chức y tế Thế giới (WHO), tới năm 2025 thế giới sẽ có
300 – 330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu
[24]. Trong số 4 loại chính của ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ typ 2 chiếm khoảng 85-95%
tổng số người mắc bệnh và hậu quả nặng nề của tăng glucose huyết kéo dài,
kèm theo sự phát triển của các bệnh lý về thận, võng mạc, thần kinh và tim
mạch, gây gánh nặng rất lớn về kinh tế cho bệnh nhân và toàn xã hội [10].
Cho đến nay các thuốc sử dụng trong điều trị mới chỉ có tác dụng làm
giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose huyết gây ra trên các cơ
quan đích. Sự ra đời của các hướng dẫn điều trị chuẩn dựa trên kinh nghiệm
đúc kết từ các thử nghiệm lâm sàng lớn đã có, quan trọng trong điều trị bệnh
lý này. Tuy nhiên việc áp dụng các phác đồ này như thế nào, mang lại hiệu
quả ra sao trong điều kiện thực tế tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu đầy
đủ.
Bệnh viện đa khoa Hà Đông, một bệnh viện tuyến 1 trực thuộc Sở y tế
Hà Nội được định danh trên khu vực dân cư khoảng 380.000 dân ở phía tây
thành phố đô thị hoá nhanh với mức sống khá cao, đang phải quản lý theo dõi
điều trị cho một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo
đường typ 2. Việc khảo sát, đánh giá một cách hệ thống tình hình các thuốc
điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh
viện vẫn chưa được thực hiện. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành

đề tài “Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của
bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với 2 mục
tiêu:
1. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
2. Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc sau 3 tháng điều trị ngoại trú
Từ đó đề xuất tăng cường việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 hợp
lý, an toàn tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông.
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính có những đặc điểm sau: (1) tăng
glucose huyết; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat,
lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về
thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [26]
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Theo ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: [38], [48]
 ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): tế bào beta của tiểu đảo tụy bị hủy
hoại, không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.
 ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): là kết quả của sự giảm bài
tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng kháng
insulin ở mô.
 ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần
đầu tiên trong thai kỳ.
 Các typ đặc hiệu khác:
– Giảm chức năng của tế bào beta hoặc giảm hoạt tính của insulin do
khiếm khuyết gen.
– Bệnh lý tụy ngoại tiết, tụy nội tiết.

– Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, thiazid, hormone
tuyến giáp…), hóa chất.
– Bệnh nhiễm khuẩn.
– Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dich không phổ biến.
– Một số bệnh gen đôi khi kết hợp với ĐTĐ.
2
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2
Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định
của glucose huyết. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có hiện tường rối loạn tiết insulin
đồng thời với đề kháng insulin [24].
Rối loạn tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, insulin có thể bình thường
hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insullin chậm và không tương xứng với mức
tăng của glucose huyết. Nếu glucose huyết vẫn tiếp tục tăng, thì ở giai đoạn
sau tiết insulin đáp ứng với glucose sẽ trở nên giảm sút hơn. Nguyên nhân là
do ảnh hưởng độc của tăng glucose huyết đối với tế bào beta.
Kháng insulin: kháng insulin là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm
của cơ quan đích với insulin. Kháng insullin có thể do bất thường tại các vị trí
trước, sau và ngay tại thụ thể insulin ở mô đích.
1.1.4. Chẩn đoán
 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2006 [2]:
chẩn đoán xác định ĐTĐ dựa trên một trong hai chỉ tiêu sau:
– Mức glucose huyết lúc đói lớn hơn hoặc bàng 126mg/dl
(7,0mmol/l) (glucose huyết lúc đói được định nghĩa là nồng độ
glucose huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ)
– Mức glucose huyết đo ở thời điểm 2 giờ sau khi cho người bệnh
uống 75g glucose cao hơn 200mg/dl (11,1mmol/l)
 Năm 2010 ADA đã đưa ra thêm 1 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ dựa trên
HbA1c [38]: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi có HbA1c không
được phổ biến rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, chưa thống nhất
được việc đo lường trên toàn cầu, và kết quả HbA1c chịu ảnh hưởng

bới một số yếu tố bao gồm cả thiếu máu và bất thường của hemoglobin.
Tuy nhiên sau khi tổng hợp kết quả từ rất nhiều nghiên cứu, hiện nay
WHO đã chấp nhận sử dụng HbA1c như là một tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh ĐTĐ.
 Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2: Theo Hiệp hội Đái tháo đường
Quốc tế (IDF) năm 2005 [2], [29], [5]
3
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005)
Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Tuổi khởi phát < 40 > 40
Thể trạng Gầy Béo hoặc bình thường
Tiền sử gia đình Thường không có Thường có
Insulin huyết Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc cao
Triệu chứng Khởi phát đột ngột, rầm rộ
Hội chứng tăng glucose huyết:
ăn nhiều, uống nhiều, tiểu
nhiều, gầy sút nhanh.
Khởi phát chậm,
thường không rõ các
triệu chứng
Biến chứng cấp Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực
thẩm thấu máu
C-peptid Thấp Bình thường hoặc tăng
Kháng thể Kháng thể tiểu đảo (+)
Kháng thể kháng Glutamic
acid decarboxylase (+)
Kháng thể tiếu đảo (-)
Kháng thể kháng
Glutamic acid
decarboxylase (-)

Bệnh tự miễn khác Thường mắc kèm Không
Insulin Bắt buộc dùng insulin Thay đổi lối sống,
thuốc uống hoặc dùng
insulin




4
1.1.5. Biến chứng
Bệnh nhân ĐTĐ nếu không được chẩn đoán kịp thời và quản lý điều trị
chặt sẽ xuất hiện nhiều biến chứng [2], [24]
1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính
♦ Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ
đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan
ceton còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu xảy ra
ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, khi mà nồng độ glucose huyết ≥ 13,9mmol/L (≥
250mg/dL) [5].
♦ Nhiễm toan acid lactic
Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì
bất kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn
thương gan. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [5].
♦ Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
Khi glucose huyết ≥ 33,3 mmol/L (hay ≥ 600mg/dL) làm tăng áp lực thẩm
thấu máu dẫn đến mất nước tế bào, làm rối loạn cân bằng điện giải.
♦ Hôn mê do hạ glucose huyết
Là biến chứng thường gặp trong quá trình điều trị đái tháo đường cả typ 1
và typ 2. Nguyên nhân chủ yếu do các thuốc hạ glucose huyết gây ra như
insulin, sulfonylure.

♦ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt
dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Ngược lại nhiễm trùng lại
là nguy cơ gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn.
1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính
Liên quan chặt chẽ tới tổn thương hệ mạch. Bao gồm hai nhóm bệnh là tổn
thương trên vi mạch và tổn thương trên mạch máu lớn:

5
Tổn thương trên vi mạch
Tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn đến tăng quá trình
glucosyl hoá của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra
fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch. Một giả thuyết
khác: trong ĐTĐ, glucose phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol.
Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu phá huỷ mô [14], [47].
♦ Tổn thương mắt
Bao gồm: đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt.
♦ Bệnh lý cầu thận, thận
Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự
tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn
đến giữ nước và phù xuất hiện [23], [24].
♦ Bệnh lý thần kinh
Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ
không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương
ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau,
nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [28].
Tổn thương trên mạch máu lớn

♦ Bệnh tim mạch
Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitơ

oxyd (NO), từ đó phá hủy lớp tế bào nội mạc. Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ [22].
♦ Tổn thương bàn chân
Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm
trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân.
♦ Tổn thương răng miệng
Do glucose huyết tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn
đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng.

6
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2
Xuất phát từ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về ĐTĐ và các biến chứng
của bệnh, mục tiêu điều trị không những dựa vào các chỉ số glucose huyết mà
còn bao gồm nhiều chỉ tiêu khác
Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2
Chỉ tiêu
Hướng dẫn châu Á, Thái
Bình Dương (2005) [36] và
Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt
Nam (2009) [27]
Hiệp hội Đái tháo đường
Hoa Kỳ (2009, 2010) [37],
[38]
Glucose
huyết
HbA1c < 6,5%
HbA1c < 7,0%
Glucose huyết lúc đói 4,4 –
6,1 mmol/L (80 – 145 mg/dl)

Glucose huyết mao mạch lúc
đói 3,9 – 7,2 mmol/L (70 –
130 mg/dl)
Glucose huyết 2 giờ sau ăn:
4,4 - 8,0 mmol/L (80 – 145
mg/dl)
Glucose huyết mao mạch sau
khi ăn (1 – 2 giờ) < 10mmol/L
(180 mg/dl)
Huyết áp
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
Lipid huyết
Cholesterol toàn phần < 4,5
mmol/L
Không đưa ra tiêu chuẩn
LDL < 2,5 mmol/L
LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,5 mmol/L
Triglycerid < 1,7 mmol/L
HDL > 1 mmol/L
HDL > 1 mmol/L ở nam
HDL > 1,3 mmol/L ở nữ
BMI
18,5 – 23
Nam: BMI < 25 kg/m
2

Nữ: BMI < 24 kg/m
2

Ghi chú: HbA1c: hemoglobin A1c

LDL: lipoprotein tỷ trọng cao – cholesterol
HDL: lipoprotein tỷ trọng thấp - cholesterol
7
1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2
1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2
châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
Theo tài liệu hướng dẫn về mục tiêu và chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2,
do nhóm chính sách ĐTĐ typ 2 châu Á Thái Bình Dương, thuộc liên đoàn
ĐTĐ quốc tế (IDF) xuất bản năm 2005 [36], dựa trên cơ sở “Hướng dẫn toàn
cầu về đái tháo đường typ 2” của IDF [45]
Theo đó bệnh nhân mới mắc ĐTĐ typ 2, sau 3 – 6 tháng áp dụng biện
pháp thay đổi lối sống mà không đạt được mục tiêu glucose huyết sẽ phải kết
hợp với sử dụng thuốc.

Ghi chú: * không phối hợp sulfonylurea với glinid
** một số nước không cho phép phối hợp insulin với thiazolidinedion
Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ
2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45]
Thêm insulin
Thêm 1 hoặc 2 thuốc trong số:
• Metformin
• Thiazolidinedion**
• Sulfonylurea*
• Glinid
• Ức chế α-glucosidase

Không đạt mục tiêu điều trị
Thêm insulin
Không đạt mục tiêu điều trị
Thêm 1 hoặc vài thuốc trong số
• Thiazolidinedion**
• Sulfonylurea*
• Glinid
• Ức chế α-glucosidase
Không đạt mục tiêu điều trị
Bệnh nhân được chuẩn đoán
ĐTĐ typ 2
Chế độ ăn uống tập luyện và kiểm
soát cân nặng (3 – 6 tháng)
Không đạt mục tiêu điều trị
Bệnh nhân thừa cân hoặc béo
phì (BMI ≥ 23)
Bệnh nhân có cân nặng bình

thường (BMI < 23)
Thêm metformin
8
1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD
Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo đồng thuận của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ
(ADA) và Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ châu Âu (EASD) đưa ra vào năm 2009
như sau [50]
Loại 1: Điều trị cơ bản, đầy đủ bằng chứng





Loại 2: Ít có bằng chứng hơn







BƯỚC 1 BƯỚC 2 BƯỚC 3
Ghi chú: TĐLS: Thay đổi lối sống, Met: Metformin, Sul: Sulfonylurea, Pio:
Pioglytazone, Ins: Insulin
Hình 1.2. chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD (2009) [50]
Phác đồ loại 1 là phác đồ điều trị hiệu quả và kinh tế nhất. Các phác đồ này
được đưa ra căn cứ vào các kết quả thử nghiệm lâm sàng, và đã được chứng
minh là giúp đạt được HbA1c đích nên được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân.
Phác đồ loại 2 khác với loại 1 ở bước thứ 2 và thứ 3. Phác đồ này được áp
dụng ít phổ biến hơn phác đồ loại 1.

Chẩn đoán ĐTĐ:
TĐLS + Met
TĐLS + Met + Sul
TĐLS + Met + Ins nền
TĐLS + Met + Pio
Không hạ glucose huyết
Gây phù, suy tim, mất xương
TĐLS + Met + chủ vận GLP-1
Không hạ glucose huyết
Giảm cân, nôn, buồn nôn
TĐLS + Met +
Ins tích cực
TĐLS
+ Met
+ Pio
+ Sul
TĐLS
+ Met
+ Ins
nền
9
Trường hợp đặc biệt: Khi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có những triệu chứng rầm
rộ như:
o Glucose huyết lúc đói trên 13,9 mmol/L
o Glucose huyết bất kỳ trên 16,7 mmol/L
o HbA1c trên 10%
o Hoặc có ceton trong nước tiểu
Khi đó bệnh nhân được cho sử dụng phác đồ điều trị bằng insulin kết hợp
thay đổi lối sống. Sau một thời gian điều trị, nếu nồng độ glucose huyết của
bệnh nhân giảm xuống tốt thì có thể ngừng sử dụng insulin và cho bệnh nhân

chuyển sang dùng thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống, hoặc thuốc điều trị ĐTĐ
dạng uống kết hợp insulin
1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Trong điều trị ĐTĐ typ 2 cần có sự kết hợp giữa biện pháp dùng thuốc và
không dùng thuốc theo hướng dẫn điều trị. Biện pháp không dùng thuốc bao
gồm: điều chỉnh chế độ ăn uống và tập luyện hợp lý
1.2.3.1 Chế độ ăn uống
Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng. Chế
độ ăn thích hợp sẽ làm giảm 4 – 5% thể trọng sau 3 – 6 tháng với những
người thừa cân hoặc béo phì, đồng thời tránh tăng cân trở lại nhờ giảm lượng
calo cung cấp một cách phù hợp. Với những bệnh nhân gầy cần có chế độ ăn
nhằm tăng lượng calo, tránh thoái hóa protid và lipid của cơ thể làm gầy
thêm. Nếu bệnh nhân đảm bảo được chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp kiểm
soát đồng thời glucose huyết, huyết áp, lipid máu, cân nặng và nâng cao toàn
bộ sức khỏe [36]
Thành phần thức ăn: tỷ lệ các thành phần thức ăn khuyến cáo cho bệnh
nhân ĐTĐ được trình bày trong bảng sau:



10
Bảng 1.3. Tỷ lệ năng lượng từ các thành phần thức ăn [12]
Thành phần
Hiệp hội ĐTĐ
của Mỹ [48]
Nhóm chính
sách ĐTĐ châu
Á Thái Bình
Dương [37]
Đề nghị của Việt

Nam [26]
Glucid (%)
50 - 60
50 – 55
60 – 65
Protid (%)
10 – 20
15 – 20
15 – 20
Lipid (%)
35
< 30
15 - 20

Theo khuyến cáo của WHO bệnh nhân ĐTĐ cần: [12]
o Chọn thức ăn có chỉ số glucose huyết thấp
o Hạn chế muối, đường
o Tăng lượng rau, quả
o Sử dụng rượu, bia vừa phải
o Đảm bảo sự hằng định trong chế độ ăn
Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn:
o Không để tạo ra dư thừa năng lượng.
o Duy trì được lượng glucose huyết phù hợp, không gây thừa, gây
nhiễm độc đường hoặc không gây ra hạ glucose huyết.
Tỷ lệ các chất dinh dưỡng:
o Protein: lý tưởng nhất là lượng protein 0,8g/kg/ngày.
o Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15–20%, tuỳ theo tập quán ăn uống và
điều kiện địa lý. Nhưng lượng acid béo bão hoà luôn< 10%.
o Glucid: Tỷ lệ chung có thể từ 60–65%. Sử dụng tối đa đường đa
hạn chế đường đơn.

Nhu cầu năng lượng:
o Theo nhiều nghiên cứu nhu cầu năng lượng đảm bảo cho hoạt
động của một người bình thường là 30–35calo/kg/ngày đối với
nữ và 35–40 calo/kg/ngày đối với nam giới [25].
11
o Trong một số trường hợp cần điều chỉnh mức năng lượng cho
phù hợp với đặc điểm nghề nghiệp:
Bảng 1.4. Nhu cầu năng lượng điều chỉnh theo giới và mức độ lao
động nhẹ [25]
Mức lao động Nam Nữ
Tĩnh tại 30Kcal/kg 25Kcal/kg
Vừa 35Kcal/kg 30Kcal/kg
Nặng 45Kcal/kg 40Kcal/kg
Khi lập chế độ ăn cần lưu ý: Tuỳ theo tuổi, tuỳ theo công việc, tuỳ theo thể
trạng.
Phân bố bữa ăn trong ngày : Cần tuần thủ chế độ 3 bữa chính mỗi ngày. Bổ
sung bữa phụ vào giữa buổi sáng, giữa buổi chiều và trước khi đi ngủ. Bữa ăn
nhẹ trước khi đi ngủ giúp hạn chế tai biến hạ glucose huyết ban đêm và hiệu
ứng Somogyi vào buổi sáng hôm sau [26]
1.2.3.2 Luyện tập
Nguyên tắc:
– Phải coi luyện tập là một phương pháp điều trị.
– Phải thực hiện nghiêm túc theo trình tự được hướng dẫn.
– Phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khỏe và sở thích các nhân.
– Nên tập những môn rèn luyện dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần
sử dụng nhiều thể lực.
Mục đích: Điều chỉnh glucose huyết thông qua việc làm giảm tình trạng
kháng insulin nhờ:
– Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì.
– Giảm kháng insulin.

Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose huyết hàng ngày, hàng tuần cũng như
các chỉ tiêu cân nặng, huyết áp, các chỉ số lipid máu.
12
1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống
Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả typ 1 và typ 2 có hai nhóm cơ bản [1], [4],
[42], [54]
+ Nhóm thuốc dạng tiêm: insulin và chế phẩm.
+ Nhóm thuốc dạng uống: sulfonylure, biguanid, glitazon, các thuốc ức
chế α–glucosidase, benfluorex, glinid, gliptin…
Nhóm bào chế dạng uống trên (trừ nhóm ức chế α–glucosidase) chỉ dùng
cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Insulin dùng được cho cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và
typ 2.
1.2.4.1. Các sulfonylure (SU)
Tác dụng hạ glucose huyết của các SU được Janbon cùng đồng nghiệp
phát hiện năm 1942, đến năm 1950 thì bắt đầu được đưa vào sử dụng. Và
chúng trở thành nhóm thuốc điều trị chủ lực ĐTĐ typ 2 từ cuối những năm
1970 [43], [44].
♦ Tác dụng và cơ chế
Các sulfonylure tác động vào nhiều khâu khác nhau để làm tăng nồng độ
insulin trong máu [3], [15], [52]. Đó là:
Kích thích tụy tiết insulin: thông qua các kênh kali phụ thuộc ATP (gọi
tắt là kênh K–ATP) và kênh calci phụ thuộc điện thế nằm trên màng tế bào β
của tụy. Các SU liên kết với thụ thể của chúng định vị trên màng tế bào tụy,
hoạt động của phức hợp thụ thể này sẽ đóng kênh K–ATP, gây khử cực màng
tế bào β; sự khử cực này cho phép mở kênh calci phụ thuộc điện thế, đưa Ca
2+

vào trong tế bào liên kết với calmodulin gây phóng thích insulin từ các bọc ra
ngoài tế bào [15].
Các phân tử glucose cũng gây tăng tiết insulin tương tự SU: glucose vào

nội bào được phosphoryl hoá bởi glucokinase và chuyển hoá trong ty lạp thể,
tại đây ATP được tạo ra từ ADP, khi nồng độ ATP cao và ADP thấp hoặc khi
glucose huyết tăng sẽ làm kênh K–ATP đóng lại, ion K
+
tích luỹ trong nội bào
tăng cao gây khử cực, kênh calci phụ thuộc điện thế lại mở ra, cho ion Ca
2+

13
vào trong tế bào, nồng độ cao Ca
2+
nội bào làm di chuyển các hạt chứa insulin
ra bề mặt tế bào và phóng thích insulin ra ngoài [4].
– Ức chế giải phóng glucagon từ tụy.
– Tăng ái lực gắn insulin với receptor.
– Giảm chiết xuất insulin qua gan.
– Giảm sự kết tập của tiểu cầu [52].
– Giảm stress oxy hoá [24].
Nhóm glinid cũng cùng cơ chế tác dụng với sulfonylure. Tỷ lệ
ATP/ADP tăng cao cũng làm đóng kênh K–ATP.
♦ Phân loại, đặc điểm
Đến nay, các SU được chia ra làm hai thế hệ:
– Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid,
tolbutamid.
– Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepirid,
glipizid, gliquidon, glyburid [15].
Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ glucose huyết, độc tính với
gan thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc. Nói chung thế
hệ 1 nhiều hạn chế. Carbatamid là SU đầu tiên được đưa vào sử dụng song do
có tác dụng không mong muốn ức chế tủy xương nên đã nhanh chóng bị loại

bỏ. Clopropamid là một SU có thời gian bán thải dài nhất và tác dụng phụ
nhiều nhất nên cũng đã lãng quên, tolbutamid gây tác dụng phụ trên tim
mạch.
Chính do cơ chế tăng bài tiết insulin bằng việc đóng kênh K–ATP nên
các SU nói chung gây nhiều tác dụng phụ trên tim mạch, vì khi kênh K–ATP
trên tim bị đóng sẽ làm giảm sự co cơ tim gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Riêng
gliclazid và glimepirid gắn đặc hiệu với tế bào β tụy hơn trên tim nên tác dụng
phụ trên tim ít hơn, ngoài ra glimepirid còn có thời gian bán thải dài có thể
14
dùng 1 lần/ngày, cũng đã có nghiên cứu cho rằng glimepirid có tỷ lệ gây nguy
cơ hạ glucose huyết quá mức thấp hơn các SU khác mặc dù hiệu quả tương
tự, vậy nên gliclazid và glimepirid hiện đang được xem là thế hệ mới. Riêng
glimepirid, có tác giả xếp vào thế hệ 3 [8], [21], [41].
Các SU hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, tuy vậy thức ăn và tình trạng
tăng glucose huyết có thể làm giảm hấp thu. Tỷ lệ gắn với protein huyết tương
cao (90 – 99%), gắn ít nhất là clopropramid, gắn nhiều nhất là glyburid. Thể
tích phân bố của hầu hết các SU là vào khoảng 0,2L/kg [44].
Trong cơ thể, tất cả các SU được chuyển hoá qua gan thành những chất
không còn hoạt tính hoặc hoạt tính yếu (tolbutamid, tolazamid, glipizid và
glyburid), an toàn hơn với bệnh nhân suy thận [52].
♦ Chỉ định, cách dùng
– ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [24].
– Khởi đầu với liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần
dựa trên mức độ kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng. Khi dùng liều
thấp uống 1 lần/ngày vào trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia ra dùng 2 –
3 lần/ngày. Việc sử dụng liều thấp đặc biệt quan trọng với người già vì họ
thường ăn ít và chức năng thận kém nên dễ bị hạ glucose quá mức [43], [52].
♦ Tác dụng phụ
– Nói chung tần suất xảy ra với SU là thấp, thường gặp nhất với nhóm
này là nguy cơ gây hạ glucose huyết quá mức, đặc biệt là người già và những

người suy chức năng gan thận. Tỷ lệ này phụ thuộc vào từng thuốc, vào bệnh
nhân và nhiều yếu tố khác [18], [49].
– Rối loạn tiêu hoá (< 2%): hạn chế bằng cách uống cùng bữa ăn, ngoại
trừ glipizid. Phản ứng da (< 2%), tim mạch, tăng cân.

15
1.2.4.2. Các biguanid
♦ Tác dụng và cơ chế
– Ức chế quá trình tân tạo glucose (từ glycogen, lactat… tại gan).
– Ức chế hấp thu carbohydrat qua ruột.
– Tăng độ nhạy cảm của insulin, không làm tăng tiết insulin như
sulfonylure mà làm tăng hiệu quả của insulin có sẵn trong cơ thể, tức làm
giảm tính kháng insulin.
– Kích thích sử dụng glucose tại các mô.
– Đã có nghiên cứu chứng minh metformin có còn khả năng cải thiện
tình trạng của lớp nội mạc. Metformin còn làm giảm nồng độ chất ức chế hoạt
hoá plasminogen typ 1 (PAI–1: Plasminogen Activator Inhibitor typ 1), tăng
adiponectin. PAI–1 và adiponectin là những chất do tế bào mô mỡ tiết, trong
ĐTĐ và nhồi máu cơ tim thì nồng độ adiponectin giảm hơn bình thường. Vì
vậy metformin còn có tác dụng trên tim mạch [13].
♦ Phân loại, đặc điểm
Hiện tại có 3 thuốc: phenformin, buformin và metformin.
Các biguanid đã được đề xuất đưa vào nghiên cứu ứng dụng điều trị
ĐTĐ từ những năm 1920, song do sự phát minh vĩ đại ra insulin thời kỳ đó đã
làm các nhà khoa học xao lãng. Mãi đến năm 1957 phenformin là biguanid
đầu tiên mới được dùng, tuy nhiên đến năm 1970 phải ngừng sử dụng do tỷ lệ
tử vong cao do tim mạch (nghiên cứu UGDP – University Group Diabetes
Program bị gián đoạn do dùng phenformin) [44], [50]. Metformin được Cục
quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm 1995 và hiện đang là
thuốc dùng phổ biến nhất, trở thành thuốc đầu tay trong các phác đồ, là một

biguanid có tỷ lệ nhiễm toan lactic rất ít (5 –9/100.000). Metformin không bị
chuyển hoá, không gắn vào protein huyết tương, bài xuất chủ yếu qua ống
16