Tuân thủ thuốc của bệnh nhân parkinson liên quan đến hoạt động quản lý người bệnh ngoại trú tại bệnh viện bạch mai và một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

Doãn Thị Huyền

TUÂN THỦ THUỐC CỦA BỆNH NHÂN PARKINSON
LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

Doãn Thị Huyền

TUÂN THỦ THUỐC CỦA BỆNHNHÂN PARKINSON
LIÊN QUAN ĐẾN HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
Chuyên ngành: Quản Lý Bệnh Viện
Mã Số: 8.72.08.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.NGUYỄN VĂN THẮNG

HÀ NỘI - 2022

Thang Long University Library


LỜI CẢM ƠN
Sau hơn 2 năm học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài tôi đã nhận được nhiều sự
quan tâm, góp ý, hỗ trợ quý báu của quý thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và người thân.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- Quý thầy cô Khoa - Khoa học Sức khỏe và quý thầy cơ Phịng Sau Đại học trường Đại học Thăng Long đã truyền đạt cho tơi những kiến thức bổ ích trong suốt
hai năm học vừa qua.
- PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng, người trực tiếp hướng dẫn luận văn, đã tận tình
chỉ bảo và hướng dẫn tơi tìm ra hướng nghiên cứu, tiếp cận thực tế, tìm kiếm tài liệu,
xử lý và phân tích số liệu, giải quyết vấn đề… nhờ đó tơi mới có thể hồn thành luận
văn của mình.
- Cha mẹ và những người thân trong gia đình đã hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt thời gian qua và đặc biệt trong thời gian tôi theo học tại trường Đại
học Thăng Long.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai nói chung, lãnh đạo khoa Khám Bệnh chuyên khoa Thần kinh nói riêng và các bạn bè, đồng nghiệp ln động viên, hỗ trợ tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Trong quá trình nghiên cứu và làm luận văn sẽ khơng tránh khỏi những thiếu sót,
kính mong q thầy cơ góp ý, thơng cảm và lượng thứ.
Trân trọng cảm ơn.
HỌC VIÊN

Doãn Thị Huyền

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do
chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực, khách quan
và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái tơi
xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả luận văn

Doãn Thị Huyền

Thang Long University Library


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT: Bảo hiểm y tế
NB

: Người bệnh

NVYT: Nhân viên y tế
PD

: Parkinson Disease

PTTH: Phổ thông trung học
TPCN: Thực phẩm chức năng
UKPDSBB : United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank
(Ngân hàng não Hội Parkinson Vương quốc Anh)


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3
1.1. Các khái niệm .......................................................................................................3
1.1.1. Bệnh Parkinson ............................................................................................. 3
1.1.2. Chẩn đoán Parkinson ....................................................................................3
1.1.3. Phương pháp điều trị Parkinson ....................................................................6
1.1.4. Tuân thủ thuốc ............................................................................................ 11
1.2. Cách quản lý người bệnh Parkinson ..................................................................12
1.3. Thực trạng về bệnh Parkinson ...........................................................................14
1.4. Thực trạng nghiên cứu về tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson ................16
1.5. Một số vấn đề tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Bạch Mai ..........................................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu, phạm vi nghiên cứu .......................................................19
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................19
2.1.2. Phạm vi nghiên cứu ....................................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ....................................................................20
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu........................................................... 26
2.2.4. Các biến số nghiên cứu ...............................................................................21
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................27
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................................28
2.3. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................29
3.1. Thực trạng quản lý người bệnh ngoại trú và tuân thủ thuốc của người bệnh

Parkinson ...........................................................................................................29
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................29
3.1.2. Thực trạng quản lý người bệnh Parkinson ngoại trú ..................................34
3.1.3. Thực trạng tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson ................................ 36
3.2. Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson .....39

Thang Long University Library


3.2.1. Mối liên quan giữa hoạt động quản lý người bệnh ngoại trú và việc tuân
thủ thuốc của bệnh nhân Parkinson ........................................................... 39
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm của người bệnh và việc tuân thủ thuốc của
bệnh nhân Parkinson ..................................................................................40
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 45
4.1. Thực trạng quản lý người bệnh ngoại trú và tuân thủ thuốc của người bệnh
Parkinson ...........................................................................................................45
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................................45
4.1.2. Thực trạng quản lý người bệnh Parkinson ngoại trú ..................................49
4.1.3. Thực trạng tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson ................................ 50
4.2. Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson .....53
KẾT LUẬN ...................................................................................................................57
KHUYẾN NGHỊ ...........................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của người bệnh Parkinson ................................................29
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính của người bệnh Parkinson .........................................29
Bảng 3.3. Đặc điểm về trình độ học vấn của người bệnh Parkinson ............................ 30

Bảng 3.4. Đặc điểm về nghề nghiệp của người bệnh Parkinson ...................................30
Bảng 3.5. Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng run khi nghỉ của đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 3.6. Đặc điểm các triệu chứng cứng cơ, ổn định tư thế và chậm động/giảm động
của đối tượng nghiên cứu .............................................................................................. 32
Bảng 3.7. Đặc điểm về BHYT của người bệnh Pakinson .............................................33
Bảng 3.8. Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu .............................................33
Bảng 3.9. Điều kiện về chăm sóc người bệnh Parkinson ..............................................33
Bảng 3.10. Thời gian và chi phí đến khám của người bệnh Parkinson .........................34
Bảng 3.11. Tình trạng khai thác tiền sử bệnh của người bệnh Parkinson .....................34
Bảng 3.12. Tình trạng khai thác sử dụng thuốc của người bệnh PD ............................. 34
Bảng 3.13. Sự giải thích về tác dụng của thuốc điều trị Parkinson cho người bệnh .....35
Bảng 3.14. Kiến thức về bệnh Parkinson của người bệnh sau khi tư vấn - giải thích ..35
Bảng 3.15. Uống thêm thực phẩm chức năng và lý do uống thêm ............................... 36
Bảng 3.16. Bỏ bớt thuốc và lý do bớt thuốc ..................................................................37
Bảng 3.17. Thực trạng quên thuốc ................................................................................37
Bảng 3.18. Số lượt bỏ điều trị trong năm 2021 và lý do bỏ điều trị .............................. 38
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hoạt động quản lý người bệnh với tuân thủ thuốc .......39
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm tuổi và tuân thủ thuốc ...................................40
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm của đối tượng và tuân thủ thuốc ...................40
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa việc có bảo hiểm y tế và việc tuân thủ thuốc...............41
Bảng 3.23. Mối liên quan việc tự sinh hoạt và tuân thủ thuốc ......................................41
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa việc đi khám và tuân thủ thuốc ....................................42

Thang Long University Library


Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tuân thủ thuốc ..........................42
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa kiến thức về tuân thủ thuốc của người bệnh và tuân thủ
thuốc .............................................................................................................................. 43
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa sử dụng thuốc và tuân thủ thuốc ..................................43

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và khả năng vận động NB ...................44
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tuân thủ thuốc và một số điểm khám vận động ...........44


DANH MỤC BIỂU

Biểu đồ 3.1. Mức độ run khi nghỉ của người bệnh Parkinson ......................................31
Biểu đồ 3.2. Mức độ vận động cứng cơ, ổn định tư thế và chậm động, giảm động ....32
Biểu đồ 3.3. Tình trạng quản lý người bệnh Parkinson ................................................36
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson ......................................39

Thang Long University Library


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Parkinson là một bệnh rối loạn thối hóa mãn tính của hệ thần kinh trung ương,
tính phổ biến chiếm hàng thứ 2 sau Ahzheimer, nguyên nhân chưa được rõ, đặc trưng
bởi sự thối hóa tuần tiến hệ thống dopamine của đường liềm đen - thể vân. Triệu
chứng bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến hệ thống vận động, các triệu chứng rõ nhất là run
rẩy, cứng nhắc, chậm vận động và khó đi lại. Nhiều triệu chứng khơng vận động như
trầm cảm, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm giác, rối loạn giấc ngủ và các vấn đề về suy nghĩ
hành vi [2], [6], [35], [40].
James Parkinson vào năm 1817 đã mô tả đầu tiên bệnh Parkinson. Đến nay bệnh
xảy ra khoảng 7 triệu người trên thế giới. Bệnh thường khởi phát ở tuổi 60 với xu hướng
tăng dần theo tuổi tăng lên, tỷ lệ tăng từ 1% ở những người trên 60 tuổi lên đến 4% dân số
trên 80 tuổi. Bệnh có thể gặp ở tất cả các nước, các dân tộc và các tầng lớp xã hội khác
nhau [6], [23]. Nếu khơng điều trị, trung bình 8 năm người bệnh Parkinson sẽ không tự đi
lại được và nằm liệt giường sau mười năm. Tuổi thọ của người mắc bệnh giảm. Tỷ lệ tử

vong cao gấp đôi so với những người không bị bệnh. Theo thông kế trên thế giới năm
1990, Parkinson có 44.000 ca tử vong, nhưng vào năm 2013, theo báo cáo đã có đến
103.000 ca tử vong trong năm [23], [29]. Cũng như các bệnh mạn tính khác, Parkinson là
gánh nặng bệnh tật khơng chỉ tác động đến ngành y tế mà còn đến cả nền kinh tế và xã
hội. Chi phí cho mỗi người bệnh mỗi năm ở Mỹ vào khoảng 10.000 đô la và tổng gánh
nặng khoảng 23 tỷ đơ la. Ngồi chi phí kinh tế, Parkinson làm giảm chất lượng cuộc sống
đối với người mắc bệnh và những người chăm sóc.
Năm 2016, Trần Văn Chung đã xác định được tỷ lệ người cao tuổi mắc hội
chứng/bệnh Parkinson là 0,216%. Năm 2015, số người ở độ tuổi 65 trở lên mới chiếm
6,7%, đến năm 2040 được dự báo là 17% và 2060 là 26,2% dân số. Như vậy, với sự già
hóa dân số, số người bệnh Parkinson sẽ ngày càng gia tăng [2]. Hiện nay, chưa có
phương pháp chữa khỏi bệnh Parkinson. Tuy nhiên, phối hợp dùng thuốc, phẫu thuật,
điều trị vật lý, chăm sóc giảm nhẹ sẽ cải thiện triệu chứng, hạn chế khuyết tật, cải thiện
chất lượng sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Trên thực tế, những người bệnh
Parkinson có thể mắc nhiều bệnh kết hợp khác nhau. Bệnh nhân phải uống nhiều loại
thuốc và nhiều lần trong ngày. Do đó, họ có thể quên uống thuốc, bỏ liều, sợ độc hại…


2
dẫn đến không tuân thủ điều trị của thầy thuốc, bệnh dễ trở nặng hoặc biến chứng. Trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu về quản lý người bệnh Parkinson, đặc biệt là tuân thủ
điều trị. Nghiên cứu của Igor Straka và cộng sự cho kết quả của tuân thủ thuốc liên quan
đến tình trạng bệnh. Nói chung, số người trung bình tuân thủ về liều uống/liều kê đơn là
97,7%, hàng ngày là 86,2%. Tuân thủ theo thời gian dùng thuốc là thấp nhất chỉ đạt
24,4%. Trên 12% người bệnh dùng ít hơn 80% liều quy định, được coi là tuân thủ dưới
mức tối ưu. Tuân thủ ngày và giờ thường thấp hơn các loại tuân thủ nói chung [20].
Bệnh viện Bạch Mai được xếp hạng đặc biệt về khám và chữa bệnh đa khoa.
Khoa Khám Bệnh chuyên khoa Thần Kinh hàng ngày khám và chữa các bệnh lý Thần
kinh, trong đó có quản lý bệnh Parkinson. Để khơng ngừng cải tiến quy trình, chất
lượng khám bệnh, chữa bệnh và theo dõi bệnh Parkinson, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu: “Tuân thủ thuốc của bệnh nhân Parkinson liên quan đến hoạt động quản lý
người bệnh ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai và một số yếu tố liên quan”, với các
mục tiêu:
1. Mô tả hoạt động quản lý người bệnh ngoại trú của bệnh viện năm 2021 và
tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson.
2. Phân tích mối liên quan giữa tuân thủ thuốc của người bệnh Parkinson với
hoạt động quản lý người bệnh ngoại trú của bệnh viện và một số yếu tố liên
quan khác.

Thang Long University Library


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm
1.1.1. Bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson (PD) thuộc về nhóm tình trạng bệnh lý gọi là rối loạn hệ thống
vận động, gây ra các chuyển động ngoài ý muốn hoặc khơng kiểm sốt được của cơ
thể. Ngun nhân chính xác của PD vẫn chưa được biết, nhưng một số trường hợp là
do di truyền trong khi những trường hợp khác được cho là xảy ra do sự kết hợp giữa di
truyền và các yếu tố môi trường gây nên. Trong PD, các tế bào não bị tổn thương hoặc
chết trong phần não sản xuất dopamine - một hóa chất cần thiết để tạo ra sự chuyển
động vận động trơn tru, có mục đích [3],[7],[34],[40].
Bốn triệu chứng chính của PD là:
+ Run: run có chuyển động nhịp nhàng qua lại.
+ Độ cứng: độ cứng cơ hoặc khả năng chống chuyển động, trong đó cơ bắp liên
tục căng thẳng và co lại.
+ Chậm động: làm chậm chuyển động tự phát và tự động có thể gây khó khăn

khi thực hiện các nhiệm vụ đơn giản hoặc nhanh chóng thực hiện các chuyển động
thường ngày.
+ Mất ổn định tư thế: mất thăng bằng và thay đổi tư thế có thể làm tăng nguy cơ
té ngã.
Các triệu chứng khác có thể bao gồm khó nuốt, nhai hoặc nói; thay đổi cảm
xúc; vấn đề tiết niệu hoặc táo bón; mất trí nhớ hoặc các vấn đề nhận thức khác; mệt
mỏi; và rối loạn giấc ngủ.
Parkinson thường ảnh hưởng đến những người khoảng 70 tuổi nhưng có thể xảy
ra sớm hơn. Phụ nữ bị mắc bệnh nhiều hơn. Hiện tại khơng có xét nghiệm cụ thể chẩn
đoán PD riêng lẻ.
1.1.2. Chẩn đoán Parkinson
Tiêu chuẩn lâm sàng được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay để chẩn đoán bệnh
Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não bệnh Parkinson Anh quốc (United
Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank).


4
Tiêu chuẩn của Ngân hàng não bệnh Parkinson Anh Quốc (UKPDSBB) [18]:
Bước 1. Chẩn đoán hội chứng Parkinson: Chậm vận động kèm ít nhất 1 trong
các triệu chứng sau:
- Đơ cứng cơ
- Run khi nghỉ (4-6Hz)
- Mất ổn định tư thế không liên quan rối loạn chức năng thị giác, tiểu não, tiền
đình hay cảm giác sâu.
Bước 2. Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson: Tiền sử đã mắc:
- Đột quỵ tái diễn với diễn tiến kiểu bậc thang.
- Chấn thương đầu tái diễn.
- Dùng thuốc làm giảm dopamine hay thuốc chống loạn thần.
- Viêm não và/hay các cơn oculogyric mà khơng do dùng thuốc.
- Có hơn 1 người thân trong gia đình mắc bệnh tương tự.

- Thối lui kéo dài.
- Không đáp ứng với liều cao levodopa (đã loại trừ do kém hấp thu).
- Triệu chứng chỉ ở 1 bên sau khởi phát bệnh 3 năm.
- Các triệu chứng thần kinh khác: liệt vận nhãn trên nhân, dấu hiệu tiểu não, rối
loạn thần kinh tự trị nặng sớm, dấu Babinski, sa sút trí tuệ nặng sớm kèm rối loạn ngơn
ngữ, trí nhớ hay thực hành động tác.
- Tiếp xúc chất gây độc thần kinh.
Hiện diện u não hay não úng thủy thơng thường trên khảo sát hình ảnh thần kinh.
Bước 3. Các tiêu chuẩn hỗ trợ bệnh Parkinson: Có ít nhất 3 trong các đặc
điểm sau để chẩn đoán xác định bệnh Parkinson:
- Khởi phát 1 bên.
- Run khi nghỉ.
- Có tính tiến triển.
- Triệu chứng bất đối xứng kéo dài với bên khởi phát triệu chứng bị nặng hơn.
- Đáp ứng tốt với levodopa.
- Múa giật nặng do levodopa.
- Đáp ứng với levodopa trong hơn 5 năm.
- Diễn tiến lâm sàng trên 10 năm.

Thang Long University Library


5
Một số bệnh lý có thể biểu hiện bằng hội chứng Parkinson và chẩn đốn xác định
thường có thể được xác lập sau khi hỏi bệnh sử chi tiết, thăm khám thần kinh, và làm
các xét nghiệm. Dưới đây là bảng liệt kê những bệnh lý có thể gây hội chứng
Parkinson, cần phân biệt bệnh Parkinson:
Các nguyên nhân của hội chứng Parkinson
- Hội chứng Parkinson nguyên phát.
- Bệnh Parkinson.

- Bệnh Parkinson người trẻ.
- Hội chứng Parkinson thứ phát.
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng, vi rút chậm.
- Thuốc: thuốc hướng thần kinh, reserpine, tetrabenazine, alpha-methyldopa,
lithium, flunarizine.
- Độc tố: MPTP, CO, Hg, cyanide, ethanol mạch máu: nhồi máu não nhiều ổ.
- Chấn thương: võ sĩ quyền anh.
- Nguyên nhân khác: suy giáp, u não, não úng thuỷ áp lực bình thường.
- Hội chứng Parkinson plus.
- Liệt trên nhân tiến triển.
- Thoái hoá nhiều hệ thống.
- Thoái hoá vỏ não-hạch nền.
- Bệnh Alzheimer.
- Hội chứng Parkinson do bệnh thoái hoá di truyền Bệnh Huntington, Bệnh Wilson.
Cận lâm sàng
- Chỉ định cận lâm sàng trong bệnh Parkinson là chẩn đốn hình ảnh: MRI sọ não
để phân biệt bệnh Parkinson hay hội chứng Parkinson.
Hình ảnh học trong MRI bệnh Parkinson hồn tồn bình thường, cịn trong hội
chứng Parkinson thì tùy bệnh mà có bất thường trên chẩn đốn hình ảnh.
Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [18], [36]
 Giai đoạn 0: Khơng có triệu chứng.
 Giai đoạn 1: Biểu hiện tổn thương một bên.
 Giai đoạn 1.5: Biểu hiện tổn thương một bên, kèm lệch trục.
 Giai đoạn 2: Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng.


6
 Giai đoạn 2.5: Thương tổn hai bên, mức độ nhẹ, vẫn có thể tự lấy lại thăng
bằng trong nghiệm pháp đẩy.
 Giai đoạn 3: Tổn thương hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về tư

thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường.
 Giai đoạn 4: Bị tàn phế nặng, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy
không cần sự giúp đỡ.
 Giai đoạn 5: Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu khơng có người
giúp đỡ.
1.1.3. Phương pháp điều trị Parkinson
1.1.3.1. Liệu pháp dùng thuốc [41]
 Liệu pháp dùng thuốc bảo vệ thần kinh:
- Selegiline: nghiên cứu DATATOP không cho thấy hiệu quả bảo vệ thần kinh rõ
dù có một ít tác dụng trong hai năm đầu.
- Thuốc chống oxy hóa: khơng có lợi ích nào được thiết lập. Nghiên cứu
DATATOP cho thấy vitamin E cũng giống như giả dược.
- Thuốc đồng vận Dopamin: các dữ liệu gợi ý có thể có tác động bảo vệ thần kinh
trên mơ ni cấy, mơ hình động vật, và trên người (theo nghiên cứu F-DOPA PET).
 Liệu pháp dùng thuốc điều trị triệu chứng:
Liệu pháp điều trị bệnh Parkinson có hiệu quả nhất là levodopa kết hợp với chất
ức chế decarboxylase ngoại biên (Sinemet, Madopar, Atamet).
Một số thuốc khác tác động tại synapse dopaminergic cũng hữu ích, đặc biệt khi
phối hợp với levodopa. Tất cả các thuốc này đều có khả năng gây ra những tác dụng
phụ như: ảo giác, loạn động, buồn nôn, tụt huyếp áp tư thế, an thần, và mất ngủ nên
khi điều trị cần theo dõi.
Thuốc Levodopa:
 Là thuốc có hiệu quả nhất làm giảm các triệu chứng Parkinson (đôi khi không
giảm được run).
 Cần dùng kèm carbidopa hoặc benserazide để ức chế men decarboxylase ngoại
biên, nhằm giảm tác dụng phụ và tăng lượng thuốc vào não.
 Vào não theo cơ chế cạnh tranh với các amino acid trung tính.

Thang Long University Library

7
 Có 2 dạng: phóng thích tức thì (IR) và phóng thích có kiểm sốt (CR). Loại CR có
thời gian bán hủy dài hơn, cho chất lượng cuộc sống hơi tốt hơn và ít lần dùng thuốc hơn
so với dạng IR trong giai đoạn sớm bệnh Parkinson, nhưng đắt tiền hơn. Nếu dùng dạng
CR riêng lẻ có thể khó điều chỉnh được khi có dao động đáp ứng vận động.
 Nói chung, với bệnh Parkinson mới khởi phát ở người trên 65 tuổi, có thể khởi
đầu với Madopar 250mg 1/4 viên 3 lần mỗi ngày tăng liền theo đáp ứng, hoặc Sinemet
CR 50/200 ½ viên mỗi sáng và điều chỉnh đến 1 viên hai lần mỗi ngày. Ở các người
bệnh Parkinson tiến triển, thường kết hợp dạng CR với IR để có khởi đầu đáp ứng
nhanh và thời gian đáp ứng kéo dài hơn.
Thuốc đồng vận dopamin
 Đứng hàng thứ hai sau levodopa về hiệu quả kiểm soát tất cả các triệu chứng
chính của bệnh Parkinson.
 Kích thích trực tiếp thụ thể dopamin nhưng hiệu quả giảm triệu chứng không
bằng levodopa.
 Không cạnh tranh với amino acid để đi vào não và có thời gian bán huỷ dài hơn.
 Các thuốc hiện có là: Bromocriptine (Parlodel®) liều điều trị 7.5-40 mg/ngày,
Pergolide (Permax®) 0.75-4 mg/ngày, Pramipexole (Sifrol®) 1.5-4.5 mg/ngày,
Ropinirole (Requip®) 4-24 mg/ngày.
Entacarpone (Comptan®): Là chất ức chế men COMT ngoại biên. Hiện nay,
có tại Việt Nam ở dạng viên kết hợp STALEVO® (Levodopa, Entacapone,
Carbidopa). Dùng thuốc ngun viên nén, khơng bẻ nhỏ.
Tolcapone (Tasmar®)
 Là chất ức chế men Catechol O-methyl transferase (COMT) tác dụng làm tăng
tính khả dụng sinh học của L-dopa và kéo dài thời gian bán hủy của nó. Thuốc khơng
có hiệu quả nếu khơng có L-dopa.
 Tác dụng phụ tương tự L-dopa nhưng làm tăng xuất độ tiêu chảy khi sử dụng.
 Liều 100mg-600mg/ngày, phải giảm bớt liều levodopa.
 Hiện nay chưa có tại Việt Nam.

Thuốc kháng cholinergic
 Triệu chứng run có khuynh hướng đáp ứng tốt nhất.


8
 Sử dụng hạn chế do tác dụng phụ xảy ra với một tỉ lệ cao, đặc biệt ở người cao
tuổi (an thần, lú lẫn, giảm trí nhớ, ảo giác, khơ miệng, mờ mắt, táo bón, nơn, bí tiểu,
làm nặng thêm glaucoma góc đóng). Khuyến cáo khơng sử dụng Trihexyphenidyl cho
người bệnh trên 70 tuổi.
 Nếu dùng nên bắt đầu trihexyphenidyl với liều thấp tăng dần cho đến liều trung
bình 0,5-2,0 mg 3 lần mỗi ngày.
Amantadine:
 Hiệu quả chống parkinson ít, khuynh hướng giảm cứng cơ và bất động hơn là
run. Cơ chế hoạt động không rõ.
 Gần đây mới được phát hiện khả năng chống loạn động rõ ở các người bệnh đã
tiến triển nặng.
 Khởi đầu dùng liều 100 mg buổi sáng và tăng dần đến 100 mg 3 lần mỗi ngày
nếu cần.
 Tác dụng phụ bao gồm: phù cổ chân, lú lẫn, ảo giác, mất ngủ, và các tác dụng
phụ kháng cholinergic nhẹ.
Propranolol
 Thuốc ức chế beta tác dụng trung ương, được xem là có hiệu quả hơn những
thuốc chống cholinergic trong điều trị run. Khi dùng thuốc cần lưu ý huyết áp và xem
xét các chống chỉ định của thuốc; nên dùng liều nhỏ tăng dần.
 Đánh giá tác dụng trên lâm sàng, liều tối đa có thể 120-160mg/24 giờ.
1.1.3.2. Điều trị theo từng giai đoạn
Hiện nay các chuyên gia thần kinh cũng như các chuyên gia về bệnh Parkinson
có xu hướng phân chia thành giai đoạn. Giai đoạn sớm thường kéo dài trong vòng 3-5
năm đầu tiên (giai đoạn tuần trăng mật). Khi bệnh tiến triển, những triệu chứng mới
phát sinh và cửa sổ điều trị dopamine thay thế hẹp lại. Ở giai đoạn sau này các triệu

chứng đã rõ ràng, có thể gây tàn phế, cộng với những biến chứng vận động do
Levodopa gây ra, đôi khi gây tàn phế nhanh hơn. Đây gọi là giai đoạn tiến triển hay
giai đoạn nặng, cần phải được các bác sĩ chuyên khoa thần kinh chăm sóc.
 Bệnh Parkinson giai đoạn sớm:
Những triệu chứng chính xảy ra trong giai đoạn này có thể gồm run, thay đổi chữ
viết, dáng đi, nước dãi chảy nhiều. Các triệu chứng này có thể nhiều hay ít nhưng

Thang Long University Library


9
không ảnh hưởng nhiều đến người bệnh về mặt xã hội, người bệnh ít khi bị tàn phế về
chức năng hoặc chỉ bị nhẹ. Điều trị lúc này thường dựa vào nhóm đồng vận dopamin
hoặc các thuốc khác. Đơi khi cũng dùng L-DOPA nhưng thường thì nhóm này được để
dành lại.
 Bệnh parkinson giai đoạn tiến triển:
Khái niệm về giai đoạn này dựa vào hiện tượng các thuốc điều trị giai đoạn sớm
khơng cịn kiểm sốt được các triệu chứng chính nữa và kèm những biến chứng vận
động do Levodopa. Trong giai đoạn này, các triệu chứng vận động mất tính hằng định
(dao động vận động, loạn động, loạn trương lực...) và luôn thay đổi theo thời gian tác
dụng của liều thuốc. Có hai kiểu dao động thường gặp: loại dao động liên quan đến
liều thuốc, đó là hiện tượng triệu chứng xấu đi vào cuối liều, lúc cạn kiệt thuốc
(wearing off), thời gian đáp ứng của một liều thuốc ngắn dần. Loại dao động thứ hai là
hiện tượng bật-tắt (on-off) không liên quan đến liều hay thời gian sử dụng thuốc
levodopa.
 Bệnh Parkinson giai đoạn nặng: Phát sinh một số vấn đề sau:
 Sự dao động vận động (hiện tượng bật-tắt, đông cứng, loạn động)
 Cần xem xét khi xảy ra trong ngày, đặc biệt khi liên quan với thời điểm
dùng thuốc.
 Loạn động thường xảy ra do nồng độ đỉnh của levodopa.

Nguyên tắc xử trí:
 Giảm thiểu sự dao động nồng độ L-dopa (phối hợp dạng CR và IR, chia
nhỏ liều hơn và dùng nhiều lần, phối hợp với thuốc ức chế COMT).
 Thêm thuốc đồng vận dopamin
 Thêm amantadine
 Phẫu thuật rạch cầu nhạt (pallidotomy)
 Té ngã:
 Xác định nguyên nhân (tụt huyết áp tư thế, đông cứng, mất phản xạ tư thế)
 Tối ưu hóa việc điều trị dopaminergic
 Điều trị tụt huyết áp tư thế (Flurinef, Midodrine)
 Vật lý trị liệu và các dụng cụ hỗ trợ đi lại


10
 Ảo giác:
 Thường là hậu quả của ngộ độc điều trị, trước tiên phải giảm liều thuốc
(thuốc kháng cholinergic, thuốc đồng vận dopamin, kể đến là l-dopa).
 Hầu hết các thuốc chống loạn thần sẽ làm các triệu chứng Parkinson xấu
đi và do đó cần tránh sử dụng.
 Clozapine hiệu quả trong kiểm sốt ảo giác mà khơng làm xấu đi chức
năng vận động, có thể bắt đầu với liều 12.5 mg vào buổi tối và tăng
chậm. Hầu hết người bệnh cần khoảng 50 mg/ngày.
 Rối loạn giấc ngủ: Thường gặp rối loạn giấc ngủ trong bệnh Parkinson.
Nguyên nhân gây mất ngủ có thể là do tình trạng cứng đơ khó xoay trở, run
nặng, trầm cảm, ngủ ngày nhiều, hoặc do tác dụng phụ của levodopa. Điều
trị chứng rối loạn giấc ngủ phụ thuộc vào nguyên nhân và tình trạng bệnh.
 Trầm cảm: Rất thường gặp trong bệnh Parkinson. Cần chú ý khai thác triệu
chứng và điều trị.
 Citalopram (Celexa®) xuất độ tác dụng phụ thấp, tác động nhanh, liều
20 mg/ngày.

 Ở những người bệnh trẻ mất ngủ, dùng chống trầm cảm ba vịng như
Nortriptylme hoặc Amitriptyline.
 Táo bón và vấn đề tiết niệu:
 Chứng táo bón là vấn đề thường gặp; chế độ ăn nhiều chất xơ, uống
nhiều nước, tập luyện thường xuyên, các chất nhuận trường tự nhiên có
thể có hiệu quả. Các thuốc chống cholinergic có thể làm nặng thêm rối
loạn này.
 Tiểu tiện thường xuyên và tiểu tiện gấp là các biểu hiện thường gặp;
dùng Oxybutynin hoặc Tolterodine.
 Sa sút trí tuệ:
 Giảm bớt thuốc điều trị (đặc biệt là thuốc kháng cholinergic và
selegiline). Thường tốt nhất là đơn trị liệu L-dopa.
 Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả của thuốc kháng men
cholinesterase trong điều trị sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson.
 Các vấn đề khác như chóng mặt, chảy nước dãi, nuốt khó, nói khó cũng
thường gặp trong bệnh Parkinson nhất là giai đoạn tàn phế

Thang Long University Library


11
1.1.4. Tn thủ thuốc
Q trình tiến triển của PD địi hỏi phải điều chỉnh thuốc thường xuyên nên
tuân thủ thuốc thường là không tối ưu ở những người bệnh này, có ảnh hưởng tiêu cực
đến kiểm sốt vận động và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Tuân thủ thuốc được định nghĩa là mức độ mà hành vi của người bệnh đã đồng
ý với hướng dẫn y tế của bác sĩ; nó địi hỏi sự đồng ý giữa người bệnh và bác sĩ. Việc
tuân thủ liệu pháp là cần thiết để đạt hiệu quả điều trị tốt [40]. Tuân thủ được định
nghĩa là mức độ mà hành vi của người bệnh phù hợp với các khuyến nghị của bác sĩ.
Nó được coi như một quá trình thụ động của người bệnh. Sự hòa hợp là sự hợp tác

giữa người bệnh và bác sĩ dựa trên một thỏa thuận. Người bệnh chấp nhận hoặc không
chấp nhận phương pháp điều trị được đề xuất và ý kiến của người bệnh cần được tôn
trọng [6],[40].
Không tuân thủ điều trị là một trong những vấn đề liên quan đến thuốc phổ biến
nhất ở những người bệnh mắc bệnh mãn tính. Nó làm tăng chi phí do sự gia tăng số
lần nhập viện, các cuộc hẹn khám bệnh và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác.
Không tuân thủ thuốc thể hiện ở việc bỏ thuốc, quên liều, uống thêm thuốc,
uống thuốc không đúng thời gian.
Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ thuốc:
- Trạng thái tâm thần của người bệnh và trầm cảm
- Thiếu nhận thức
- Chất lượng sống
- Tuổi
- Sự phức tạp của điều trị (chế độ ăn, nhiều thuốc, kiểm soát kế hoạch điều trị,
thăm khám định kỳ)
- Tác dụng phụ của thuốc
- Bệnh mạn tính khác đi kèm
- Hiểu biết của người bệnh về bệnh
- Tin tưởng về lợi ích điều trị của người bệnh
- Yếu tố xã hội, kinh tế xã hội và văn hóa


12
1.2. Cách quản lý người bệnh Parkinson
Trước khi bắt đầu bất kỳ phương pháp điều trị nào, các chuyên gia cần phải
thảo luận với người bệnh về tình trạng lâm sàng riêng của từng người (ví dụ: triệu
chứng và bệnh đi kèm). Sở thích lối sống của họ cũng rất quan trọng, ví dụ những
người làm việc tồn thời gian thường thích có chế độ dùng thuốc mỗi ngày một lần
nếu có thể. Vì tất cả các loại thuốc điều trị Parkinson đều có tác dụng phụ, hiện khơng
có thuốc bảo vệ thần kinh, vậy nên chỉ bắt đầu điều trị khi chất lượng cuộc sống người

bệnh thực sự bị ảnh hưởng, và nên thảo luận trước về lợi ích và tác dụng phụ của các
nhóm thuốc này với người bệnh.
Hướng dẫn cập nhật của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia (NICE)
khẳng định tầm quan trọng của việc kết hợp nhiều lĩnh vực khi quản lý Parkinson, với
sự tham gia của các chuyên viên trị liệu được đào tạo để quản lý tình trạng bệnh, ví dụ
như vật lý trị liệu, liệu pháp nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ và trị liệu dinh dưỡng [40].
Người bệnh thường mắc một số bệnh đi kèm (ví dụ như tiểu đường, bệnh tim
mạch, tăng huyết áp, hen suyễn hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), và các dược sĩ
cần luôn chuẩn bị sẵn sàng quản lý người bệnh một cách toàn diện và tư vấn về mọi
khả năng tương tác thuốc có thể xảy ra.
Hơn nữa, họ được sắp xếp hợp lý để đảm bảo rằng các người bệnh Parkinson
hiểu được tầm quan trọng của thuốc và người bệnh sẽ sử dụng thuốc đúng giờ theo
chiến dịch “dùng thuốc đúng giờ” cho người bệnh Parkinson tại Vương quốc Anh.
Tuân thủ điều trị cần đảm bảo tuân thủ thuốc, chế độ luyện tập, chế độ dinh
dưỡng và định kỳ khám lại.
Quy trình quản lý và điều trị người bệnh Parkinson tại chuyên khoa Thần kinh
tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai như sau:

Thang Long University Library


13
NB Parkinson

Có BHYT đúng tuyến

Khơng có BHYT

B1: Đăng ký

B2: BS thăm khám,

B3: Thanh

B4: Lĩnh

khám bệnh

chẩn đốn, điều trị.

tốn viện phí

thuốc

Người bệnh ngoại trú

Giai đoạn sớm

Giai đoạn tiến triển

Giai đoạn nặng

(<5 năm)

(5-8 năm)

(>8 năm)

Sơ đồ 1: Quy trình quản lý và điều trị người bệnh Parkinson tại chuyên khoa Thần
Kinh – Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Bạch Mai.

Từ 01/01/2015, theo Luật Bảo hiểm Y tế (BHYT) sửa đổi, Parkinson thuộc
nhóm 47 bệnh chỉ cần xin chuyển giấy chuyển BHYT một lần trong năm, được tái
khám lại hàng tháng theo lịch hẹn của bác sĩ và BHYT chi trả kinh phí.
Chuyên khoa Thần kinh tại Khoa Khám Bệnh - Bệnh viện Bạch Mai nhận
nhiệm vụ khám bệnh, chẩn đoán, điều trị, quản lý người bệnh Parkinson được chuyển
BHYT đúng tuyến từ tuyến tỉnh từ năm 2015 đến nay. Hàng năm, người bệnh chuyển
BHYT một lần, được khám chữa bệnh theo lịch hẹn bác sĩ (thông thường là một tháng
một lần), bảo hiểm y tế chi trả kinh phí và người bệnh có đồng chi trả một phần. Ngồi
người bệnh đến khám theo chương trình cịn có các người bệnh đến điều trị ngoại trú
tự nguyện tại phòng khám chuyên khoa Thần kinh, người bệnh tự chi trả mọi chi phí
và mua thuốc.


14
Người bệnh sau mỗi lần đến khám bệnh, về nhà tự uống thuốc và theo dõi với
sự trợ giúp của gia đình. Bác sĩ theo dõi tiến triển bệnh của người bệnh qua mỗi lần
người bệnh đến khám lại.
1.3. Thực trạng về bệnh Parkinson
Tỷ lệ mắc PD ở nam giới cao hơn so với nữ giới trong hầu hết các quần thể
được nghiên cứu. Trong một nghiên cứu lớn ở miền Bắc California, tỷ lệ mắc PD ở
nam giới cao hơn 91% so với nữ (19/100.000 đối với nam so với 9,9/100.000 đối với
phụ nữ, điều chỉnh theo độ tuổi) [7], [23].
Trong một vài nghiên cứu, tỷ lệ mắc PD có thay đổi theo chủng tộc hay dân tộc.
Ở phía Bắc California, tỷ lệ mắc PD ước tính (điều chỉnh đối với độ tuổi và giới tính)
là cao trong dân số nói tiếng Tây Ban Nha (16,6/100.000), sau đó là người da trắng
không phải gốc Tây Ban Nha (13,2/100.000), sau đó là người châu Á (11,3/100.000)
và thấp nhất là người da đen (10,2/100.000) [30], [40].
Trong cùng một quần thể so sánh, tỷ lệ mắc PD trong phía Bắc Manhattan cao
hơn người da đen (18/100.000), tỷ lệ này so với người da trắng (12,9/100.000) hoặc
đối tượng khác (11,8/100.000), và tỷ lệ mắc PD ở nam giới Nhật Bản và Okinawa gốc

ở Honolulu là 13,1/100.000 (Mayeux và cộng sự, 1995; Morens và cộng sự, 1996a).
Những biến thể này trong và trên các quần thể có thể phản ánh sự khác biệt thực sự
hoặc chỉ đơn giản là độ chính xác kém, kết quả từ số lượng nhỏ.
Tỷ lệ mắc PD ước tính có nguồn gốc từ báo cáo của hệ thống y tế ở Bắc Mỹ và
Châu Âu là 100 và 200/100.000, mặc dù tỷ lệ ở các nước đang phát triển được báo cáo
chỉ bằng 1/10 của các tỷ lệ này.
PD được biết đến như một bệnh thối hóa thần kinh tiến triển mạn tính với tỷ lệ
mắc khoảng 1% ở những người độ tuổi 65 và tăng lên gần 5% với những người trên 85
tuổi [45]. Độ tuổi trung bình được chẩn đoán của bệnh nhân Parkinson là khoảng từ
60-70 tuổi, nhưng do bản chất phát triển chậm và che dấu triệu chứng, PD thực tế có
thể đã bắt đầu từ nhiều năm trước khi được chính thức được phát hiện [26]. PD có thể
được phát hiện ở bất kỳ tuổi nào, ước tính có khoảng 5-10% số trường hợp được phát
hiện ở những người dưới 50 tuổi [40]. Bên cạnh tuổi tác, một số nghiên cứu đã tìm
thấy bằng chứng về ảnh hưởng của giới đến tỷ lệ mắc PD. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới

Thang Long University Library


15
cao hơn ở nữ giới đến 3 lần, có thể là do ảnh hưởng của estrogen đối với các tế bào
thần kinh truyền dẫn và các con đường tín hiệu trong não [26].
Ở Việt Nam, tuy có nhiều bệnh nhân Parkinson nhưng các nghiên cứu cho đến
nay chủ yếu là về các khía cạnh bệnh học lâm sàng như: tiền sử gia đình, đánh giá trí
nhớ, đánh giá chức năng trí tuệ, kiểm tra tình trạng tâm thần rút gọn, chụp cắt lớp sọ
não, khám thần kinh để đánh giá chi tiết các hoạt động vận động cùng với khả năng
đáp ứng với L-DOPA. Về triệu chứng, các tác giả trong nước mô tả các triệu chứng
của bệnh Parkinson thành nhóm các triệu chứng cơ bản (run, tăng trương lực, giảm
động) và nhóm các triệu chứng khác: rối loạn cảm giác (thường có loạn cảm đau, đứng
ngồi khơng n, nóng bức), rối loạn phản xạ (tăng phản xạ gân xương, phản xạ mũi
mi, khơng có phản xạ bệnh lý bó tháp), rối loạn thần kinh thực vật (tăng tiết, phù, tím

tái ngọn chi, hạ huyết áp tư thế), rối loạn tâm thần (trí tuệ cịn tốt, có thể có triệu chứng
trầm cảm) [4].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Du và Lê Quang Cường thấy 59,22% số bệnh
nhân có rối loạn thần kinh thực vật; 8,74% số bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế; 31,07% có
các triệu chứng về vận mạch như: đỏ da, bong vảy, da bóng, hồi hộp; 40,78% có rối loạn
bài tiết mà chủ yếu là chứng táo bón, các trường hợp nặng có tăng tiết đờm rãi [8].
Trong một nghiên cứu khác, nhóm của Nhữ Đình Sơn nghiên cứu các triệu
chứng rối loạn tâm thần ở 87 bệnh nhân mắc bệnh Parkinson có tuổi mắc bệnh trung
bình là 58,63±5,87 thấy: 72,41% số bệnh nhân có các triệu chứng RLTT. Các triệu
chứng hay gặp là suy giảm nhận thức (48,28%), trầm cảm (34,48%) và lo âu (16,09%).
Các triệu chứng rối loạn tâm thần có liên quan tới giai đoạn bệnh, mức độ nặng và thời
gian mắc bệnh [20].
Nguyễn Bá Nam (2016) nghiên cứu 40 bệnh nhân mắc bệnh Parkinson có tuổi
trung bình là 62,6 tác giả thấy rằng: tỷ lệ bệnh nhân bị trầm cảm là 60,0%, suy giảm
nhận thức là 35%; rối loạn trí nhớ là 72,5%; hoang tưởng, ảo giác là 22,5%. Tỷ lệ bệnh
nhân có các triệu chứng rối loạn tâm thần tăng dần theo thời gian mắc bệnh và giai
đoạn bệnh. Thời gian mắc bệnh trên 5 năm và ở giai đoạn IV của bệnh, 100% bệnh
nhân đều có ít nhất một triệu chứng rối loạn tâm thần [12].
Nguyễn Văn Quảng (2013) nghiên cứu 60 bệnh nhân mắc bệnh Parkinson và
hội chứng Parkinson có tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 71,77 ± 7,57. Tác giả