Thực trạng hoạt động sàng lọc và tư vấn di truyền trước sinh bệnh thalassemia tại bệnh viện sản nhi lào cai năm 2020 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

PHẠM THU HÀ

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG SÀNG LỌC VÀ TƯ VẤN DI
TRUYỀN TRƯỚC SINH BỆNH THALASSEMIA
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI LÀO CAI
NĂM 2020-2021

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

Hà Nội - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------------

PHẠM THU HÀ

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG SÀNG LỌC VÀ TƯ VẤN DI
TRUYỀN TRƯỚC SINH BỆNH THALASSEMIA
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI LÀO CAI
NĂM 2020-2021
Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện
Mã số: 872.08.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :
TIẾN SĨ: TRẦN VĂN TIẾN

Hà Nội - 2022

Thang Long University Library


LỜI CẢM ƠN
Sau một quá trình dài học tập, làm việc và nghiên cứu, hôm nay, với kết
quả luận văn này, một kết quả có được khơng chỉ từ riêng cá nhân mình, tơi xin
trân trọng cảm ơn tất cả.
Lời đầu tiên, xin trân trọng cảm ơn những thai phụ, nhân viên y tế đã
tham gia vào nghiên cứu này.
Xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ: TRẦN VĂN TIẾN, người THẦY đã khơi
dậy ý tưởng, hướng dẫn tận tình từ những ngày đầu bắt tay làm nghiên cứu này
cho tới khi em hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn các quý THẦY CÔ tại Trường Đại Học Thăng
Long nơi em đang học tập, đặc biệt là khoa Sau Đại học đã giúp đỡ em hoàn
thành nhiệm vụ này.
Xin cảm ơn các quý vị LÃNH ĐẠO, các quý ĐỒNG NGHIỆP tại Bệnh
Viện Sản Nhi Tỉnh Lào Cai, nơi tôi đang cơng tác.
Cuối cùng, xin được cảm ơn GIA ĐÌNH, BẠN BÈ đã luôn ở bên ủng hộ,
là động lực cho tôi học tập và làm việc.
Phạm Thu Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thu Hà, học viên quản lý bệnh viện khóa 8.2 -Trường Đại
học Thăng Long, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Trần Văn Tiến.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết
này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 02 năm 2022
Người viết cam đoan

Phạm Thu Hà

Thang Long University Library


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................ 4
1.1. Khái niệm ............................................................................................ 4
1.2. Triệu chứng và các thể bệnh lâm sàng: ................................................. 4
1.2.1. Bệnh alpha thalassemia. ................................................................. 4
1.2.2. Bệnh Beta thalassemia ................................................................... 5
1.3. Điều trị ................................................................................................. 7
1.4. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia ............................. 7
1.4.1.Tại sao phải sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia ..... 7
1.4.2. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh α-thalassemia .................... 8
1.4.3. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh β-thalassemia .................... 9

1.5. Các nghiên cứu về sàng lọc và tư vấn trước sinh bệnh thalassemia ........ 11
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 23
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ......................................... 23
2.1.1. Thời gian và điạ điể m nghiên cứu: ............................................... 23
2.1.2. Đố i tươṇ g nghiên cứu .................................................................. 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu ...................................................... 24
2.3. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 25
2.4. Các biế n số và chỉ sớ nghiên cứu ....................................................... 25
2.5. Tiến trình nghiên cứu ........................................................................ 29
2.5.1. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................ 29
2.5.2. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................... 30
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................... 33


2.7. Sai số và cách khắ c phu ̣c sai số ......................................................... 33
2.8. Đa ̣o đức nghiên cứu. .......................................................................... 34
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 35
3.1. Kết quả của các thai phụ tham gia thực hiện sàng lọc và tư vấn trước
sinh bệnh Thalassemia tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai ...................... 35
3.1.1. Tuổi của thai phụ được sàng lọc bệnh thalassemia ....................... 36
3.1.2. Tuổi thai khi làm xét nghiệm sàng lọc ......................................... 37
3.1.3. Dân tộc của thai phụ được sàng lọc bệnh thalassemia .................. 38
3.1.4. Tỷ lệ hồng cầu nhỏ (MCV<80fL) ................................................ 38
3.1.5. Tỷ lệ hồng cầu nhược sắc (MCH<28pg) ...................................... 39
3.1.6. Kết quả xét nghiệm điện di huyết sắc tố của thai phụ ................... 39
3.1.7. Kết quả xét nghiệm đột biến gen của thai phụ .............................. 40
3.1.8. Tiền sử sản khoa ở nhóm chọc ối ................................................. 40
3.1.9. Kết quả siêu âm thai..................................................................... 41

3.1.10.Tuổi thai khi được chọc ối .......................................................... 41
3.1.11. Dân tộc của thai phụ được chọc ối ............................................. 42
3.1.12. Xét nghiệm đột biến gen của 107 thai phụ được chọc ối ............ 43
3.1.13. Kết quả xét nghiệm đột biến gen của thai ................................... 43
3.1.14. Phân bố đột biến gen của thai ..................................................... 44
3.1.15. Liên quan giữa đột biến gen của thai và kết quả siêu âm thai ..... 46
3.1.16. Phân loại thể lâm sàng của bệnh khi chọc ối .............................. 47
3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới hoạt động sàng lọc và tư vấn di truyền trước
sinh bệnh thalassemia................................................................................ 47
3.2.1. Phía thai phụ ................................................................................ 47
3.2.2. Phía bệnh viện ............................................................................. 51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 54

Thang Long University Library


4.1. Bàn luận về quy trình sàng lọc và tư vấn trước sinh bệnh thalassemia
qua nghiên cứu này ................................................................................... 54
4.2. Bàn luận một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả hoạt động sàng lọc và tư
vấn trước sinh bệnh Thalassemia .............................................................. 59
4.2.1. Phía thai phụ ................................................................................ 59
4.2.2. Phía bệnh viện ............................................................................. 65
KẾT LUẬN ................................................................................................. 67
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

BVSNTLC

Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai

ĐBG

Đột biến gen

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HbC

Hemoglobin C

Huyết sắc tố C

HbE

Hemoglobin E

Huyết sắc tố E

HbS

Hemoglobin S

Huyết sắc tố S

HGB(g/dL)

Hemoglobin concentration Nồng độ huyết sắc tố
Huyết thanh

HT
MCH (pg)

Mean Corpuscular

Khối lượng hemoglobin trung

Hemoglobin

bình hồng cầu

MCV (fL)

Mean Corpuscular Volume Thể tích trung bình hồng cầu

PGD

Pre-implantation genetic

Chẩn đốn di truyền trước

diagnosis

chuyển phôi

Platelet

Tiểu cầu

PLT

RBC (1012/L) Red Blood Cells

Số lượng hồng cầu

SEA

Đông Nam Á

Southeast Asia

Tế bào

TB
TIF

Thalassemia International

Hiệp hội Thalassemia quốc tế

Federation
Tổng phân tích

TPT

Số lượng bạch cầu

WBC

White blood cell

WHO

World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

XN

Xét nghiệm

Thang Long University Library


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các thể bệnh alpha thalassemia ................................................... 4

Bảng 1.2.

Các thể bệnh Beta thalassemia .................................................... 6

Bảng 2.1.

Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu ............................................. 25

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ...................................... 36
Bảng 3.2: Phân bố tuổi thai khi xét nghiệm sàng lọc ................................. 37
Bảng 3.3: Phân bố dân tộc của đối tượng nghiên cứu ................................ 38
Bảng 3.4 : Kết quả xét nghiệm điện di huyết sắc tố .................................... 39
Bảng 3.5: Kết quả xét nghiệm đột biến gen thalassemia của thai phụ ........ 40
Bảng 3.6.

Đặc điểm tiền sử sản khoa ở nhóm chọc ối ................................ 40

Bảng 3.7: Đặc điểm siêu âm thai ở nhóm chọc ối ...................................... 41
Bảng 3.8: Phân bố tuổi thai khi được chọc ối ............................................ 41
Bảng 3.9: Phân bố dân tộc của thai phụ được chọc ối ................................ 42
Bảng 3.10: Xét nghiệm đột biến gen của thai phụ được chọc ối .................. 43
Bảng 3.11: Phân bố đột biến gen thalassemia của thai từ nước ối. ............... 44
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiểu gen của thai và kết quả siêu âm thai .... 46
Bảng 3.13: Mức độ tuân thủ của thai phụ theo các bước trong quy trình sàng
lọc tư vấn................................................................................... 48
Bảng 3.14: Tỷ lệ tuân thủ tư vấn ở các dân tộc ............................................ 48
Bảng 3.15 Trình độ học vấn của thai phụ tham gia sàng lọc và tư vấn
Thalassemia trước sinh .............................................................. 49
Bảng 3.16: Thu nhập bình quân/tháng và tỷ lệ tuân thủ tư vấn của thai phụ 50
Bảng 3.17: Nhận thức của thai phụ về bệnh thalassemia ............................. 51
Bảng 3.18: Cơ cấu nhân viên y tế tham gia sàng lọc và tư vấn bệnh ............ 51

Bảng 3.19: Đào tạo, cập nhật kiến thức về sàng lọc và tư vấn thalassemia trước
sinh cho thai phụ năm 2020-2021 .............................................. 53
Bảng 3.20. Tỷ lệ nhân viên y tế gặp vấn đề khó khăn trong các khâu .......... 53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế di truyền bệnh thalassemia ......................................... 7
Hình 1.2: Sơ đồ quy trình tầm soát và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia
tại bệnh viện Từ Dũ ...................................................................................... 13
Hình 1.3: Quy trình sàng lọc và chẩn đốn thalassemia tại Thái Lan ............ 15
Hình 1.4 : Quy trình sàng lọc và chẩn đốn thalassemia tại Hy Lạp. ............ 18
Hình 1.5: Quy trình sàng lọc và chẩn đốn thalassemia tại Canada .............. 20
Hình 2.1 Quy trình sàng lọc chẩn đoán và tư vấn trước sinh bệnh thalassemia
tại bệnh viện sản nhi Lào Cai ....................................................................... 29

Thang Long University Library


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sàng lọc thalasssemia trước sinh của thai phụ tại bệnh viện
Sản Nhi tỉnh Lào Cai năm 2020-2021 ..................................... 35
Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ thai phụ có hồng cầu nhỏ (MCV<80fL) ......................... 38
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thai phụ có hồng cầu nhược sắc (MCH<28pg) ............... 39
Biểu đồ 3.4: Kết quả xét nghiệm đột biến gen thalassemia của thai từ nước ối 43
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ phân loại thể lâm sàng bệnh khi chọc ối ..................... 47
Biểu đồ 3.6: Trình độ học vấn của nhân viên y tế tham gia sàng lọc và tư vấn . 52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới hiện nay ước tính có khoảng 1,5% dân số mang gen bệnh
tan máu bẩm sinh [1] (Theo Liên đoàn thalassemia Thế giới thống kê). Đây là
bệnh tan máu bẩm sinh di truyề n phân bố khắ p toàn cầ u nhưng có tiń h điạ dư
rõ rệt: tỷ lệ cao ở Điạ Trung Hải, Trung Đông, Châu Á, Thái Bình Dương [2]
Việt Nam là nước có tỷ lệ mắ c bệnh cao trên bản đồ thalassemia thế giới.
Bệnh được ghi nhận từ năm 1960. Hiện có khoảng trên 12 triệu người mang
gen bệnh thalassemia, có trên 20.000 người bị thalassemia cần phải điều trị cả
đời và mỗi năm có thêm khoảng 8.000 trẻ em sinh ra bị bệnh thalassemia [3].
Trong đó có khoảng 2.000 trẻ bị bệnh mức độ nặng và khoảng 800 trẻ không
thể ra đời do phù thai [4]. Chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân thể
nặng từ khi sinh ra tới 30 tuổi hết khoảng 3 tỷ đồng. Mỗi năm cần có trên 2.000
tỷ đồng để cho tất cả bệnh nhân có thể được điều trị (tối thiểu) và cần có khoảng
500.000 đơn vị máu an tồn (Theo kết quả khảo sát tình trạng mang gen bệnh
thalassemia trên tồn quốc của viện huyết học truyền máu TW). Bệnh phân bố
khắp cả nước, phổ biến hơn ở các dân tộc ít người, các tỉnh miền núi, cao
nguyên.
Thalassemia là một vấn đề sức khỏe mang tính tồn cầu. Quản lý bệnh
thalassemia bao gồm dự phịng để khơng sinh ra những trường hợp bệnh mới
mắc và điều trị các bệnh nhân đang mắc bệnh. Tuy nhiên điều trị và quản lý
những người mắc bệnh nặng đã và đang đòi hỏi rất nhiều nguồn lực từ gia đình
người bệnh và xã hội. Dự phịng để khơng sinh ra những trường hợp bệnh mới
mắc có các phương pháp: Kiểm sốt người mang gen trong cộng đồng và tư
vấn tiền hơn nhân. Kiểm sốt người mang gen bệnh trong cộng đồng là việc
khó khả thi. Tư vấn tiền hôn nhân cũng không ngăn được người ta kết hôn mà
chỉ để các cặp vợ chồng nguy cơ cao có kiến thức về bệnh thalassemia và để

Thang Long University Library

2

chẩn đốn trước sinh, khi mang thai. Do đó, sàng lọc và tư vấn di truyền bệnh
thalassemia trước sinh mới là chìa khóa giúp kiểm sốt bệnh hiệu quả nhất .
Nế u triể n khai đươ ̣c hệ thố ng sàng lo ̣c và tư vấn di truyền bệnh
thalassaemia một cách thường quy ở thai phụ sẽ giúp nhận diện ra đươ ̣c những
gia đình có nguy cơ cao sinh con mang gen bệnh thalassemia, và quan tro ̣ng
hơn, chẩ n đoán trước sinh sẽ giúp chẩ n đoán ra đươ ̣c những thai bi ̣ bệnh αthalassemia thể nặng (bệnh phù thai Hb Bart’s) để ngừng thai sớm; những thai
bi ̣ β-thalassaemia thể nặng để tư vấ n cho gia điǹ h hoặc ngừng thai sớm hoặc
đưa trẻ đi điề u tri ̣ sớm ngay từ nă m đầ u đời. Từ đó giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh
và nâng cao chất lượng dân số. [5][6].
Bệnh tan máu bẩ m sinh là vấ n đề của toàn xã hội, ảnh hưởng nghiêm
tro ̣ng đế n kinh tế , đời số ng và tương lai của giố ng nòi nhưng la ̣i là bệnh có thể
phòng tránh đươ ̣c với những xét nghiệm sàng lo ̣c cơ bản, chi phí thấ p. Trên thế
giới, có nhiề u quố c gia đã và đang triể n khai hiệu quả chương triǹ h thalassemia
quố c gia và trong nhiề u nă m liề n tỷ lệ những em bé bi bẹ
̣ ̂ nh thalassemia ra đời
giảm như ở Trung Quốc, Thái Lan [7].…Hội Tan máu bẩ m sinh Việt Nam đang
nỗ lực xây dựng chương trình thalassemia Quố c Gia với mu ̣c tiêu kiể m soát
bệnh, khố ng chế sự phát triể n của nguồ n gen bệnh, ha ̣n chế trẻ em sinh ra bi ̣
bệnh thể nặng, cải thiện chấ t lươṇ g số ng cho người bệnh và nâng cao chấ t lươṇ g
dân số Việt Nam.
Lào Cai là tỉnh miền núi thuộc vùng Tây Bắc Bộ nước ta, với 25 dân tộc
anh em cùng sinh sống, là một trong những tỉnh có tỷ lệ người dân tộc thiểu số
sinh sống cao nhất cả nước. Đặc biệt là với một số dân tộc vùng cao vẫn tồn tại
hủ tục kế t hôn cận huyế t. Theo kết quả nghiên cứu cấp Tỉnh nghiên cứu “Đặc
điể m dich
̣ tễ gen bệnh thalassemia ở một số đồ ng bào dân tộc thiể u số it́ người
trên điạ bàn tin

̉ h Lào Cai” của Nơng Đình Hùng và cộng sự, tỷ lệ mang gen
bệnh thalassemia ở người DTTS tại Lào Cai chiếm tới khoảng 24,5% trong đó


3

tỷ lệ mang genbệnh α-thalassemia là 15,2%; tỷ lệ mang gen β-thalassemia là
11,4%; tỷ lệ mang cả gen bệnh α và β-thalassemia là 2,1%. Thế nhưng trên thực
tế việc sàng lọc và tư vấn di truyền bệnh thalassemia triển khai chưa hiệu quả,
phần lớn mới chỉ dừng ở việc điều trị bệnh. Đặc biệt với địa phương có yếu tố
cao như Lào Cai thì việc sàng lọc, tư vấn di truyền trước sinh bệnh thalassemia
là hết sức cấp thiết, mang tính thời sự, cần triển khai sớm và triệt để.
Vậy thì, câu hỏi đặt ra là hoạt động sàng lọc và tư vấn trước sinh bệnh
thalassemia thực tế diễn ra như thế nào? những yếu tố nào ảnh hưởng tới tỷ lệ
sàng lọc và tư vấn đó? Để hiểu rõ và tìm ra bài tốn chính xác cho những vướng
mắc trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng hoạt động sàng lọc và
tư vấn di truyền trước sinh bệnh thalassemia tại Bệnh viện sản nhi Lào Cai
năm 2020-2021” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng hoạt động sàng lọc và tư vấn di truyền trước sinh
bệnh thalassemia tại Bệnh viện sản nhi Lào Cai năm 2020-2021.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả hoạt động sàng lọc và
tư vấn di truyền trước sinh bệnh thalassemia tại Bệnh viện sản nhi Lào Cai năm
2020-2021.

Thang Long University Library


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm
Bệnh thalassemia là nhóm bệnh thiế u máu tán huyết di truyề n lặn theo
quy luật Mendel do đột biế n gen quy đinh
̣ tổ ng hơ ̣p chuỗ i globin, thành phầ n
quan tro ̣ng ta ̣o nên huyế t sắ c tố , dẫn đế n mấ t cân bằ ng trong cấ u ta ̣o phân tử
hemoglobin, làm biế n đổ i thành phầ n huyế t sắ c tố dẫn tới hiện tượng vỡ hồ ng
cầ u (tan máu), gây ra tiǹ h tra ̣ng thiế u máu [8]. Bệnh di truyề n lặn trên nhiễ m
sắ c thể thường vì vậy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là như nhau [9]
1.2. Triệu chứng và các thể bệnh lâm sàng:
1.2.1. Bệnh alpha thalassemia.
Bệnh alpha thalassemia xảy ra do đột biến của gen mã hóa cho việc tổng
hợp chuỗi HBA dẫn đến việc giảm hoặc khơng có chuỗi α globin trong phân tử
hemoglobin. Người càng có ít gen hoạt động thì chuỗi α globin càng ít, càng
mắc thể bênh alpha thalassemia nặng hơn
Tùy thuộc vào kiểu gen mà bệnh alpha thalassemia có biểu hiện kiểu
hình khác nhau.
Bảng 1.1: Các thể bệnh alpha thalassemia
Thể

Đặc điể m

bệnh

gen

Thể ẩ n

αα/α-

Xét

Lâm sàng

nghiệm Điện di Hb

Tiên lươṇ g

TPT máu
Không triệu
chứng

Không
triệu
chứng

Không
triệu chứng

Tố t


5

Thể nhe ̣ αα/-- α-/α- Không triệu
chứng

MCV 

Bình

Khỏe ma ̣nh. 25%

thường

con có khả năng

MCH 

mắ c bệnh thể nặng.

Thiế u máu tan
máu nhe ̣. Một

Thể
trung

α-/--

gian

nặng
(Phù
thai)

--/--

HbA giả m.

Có thể truyề n máu.

25% con có khả

số người thiế u MCH  Xuấ t hiện
năng mắ c bệnh thể
máu nặng phải
HbH
Hb
nặng.
truyề n máu.
Phù thai. Thai

Thể

MCV

chế t trong tử
cung hoặc chế t
ngay sau sinh.

Trẻ sơ sinh không
HbA giả m. có khả năng số ng
Xuấ t hiện sót. Me ̣ nguy cơ cao
Hb Bart’s.

tiề n sản giật và
băng huyế t sau sinh.

1.2.2. Bệnh Beta thalassemia
Bệnh β-thalassemia xảy ra do đột biến điểm trên các locus tạo chuỗi β
làm giảm hoặc mất chức năng của gen mã hóa cho việc tổng hợp β globin, dẫn
đến giảm hoặc không tổng hợp được chuỗi β globin.
Biểu hiện kiểu hình bệnh β-thalassemia tùy thuộc vào kiểu gen.

Thang Long University Library


6

Bảng 1.2: Các thể bệnh Beta thalassemia
Thể
bệnh

Đặc
điểm

Lâm sàng

gen

β+/β+

nghiệm

Điện di Hb

Tiên lươṇ g

TPT máu

β+/β
Thể nhe ̣ β0/β

Xét

Có thể thiế u máu
Có thể gan, lách to

MCV 

Hb A  nhe ̣

MCH 

HbA2>3,5%

HC bia

HbF >3,5-10%

Không cầ n
truyề n máu

β+/β
β0/β
Thể
trung
gian

β+/β+

MCV 
Thiế u máu tan

β+/0 máu Gan, lách to

MCH 
HC bia

Hb A< 80%
HbA2 >3,5%
HbF =20-80%

Có thể truyề n
máu

Hb

β+/+
β+/HbE
Thiếu máu
Gan, lách to

MCV 

Biến dạng

MCH 

xương

HC bia

Chậm phát

Hb 

triển thể chất

HC nhân  HbA2= 2-7%

chứng : suy

β0/β0

và tinh thần.

Ferritin 

tim, suy gan,

β0/β+

Biểu hiện

XQ sọ:

β+/β+

sớm, có thể

biến dạng

từ vài tháng

xương

Thể
nặng
(Bệnh
thiếu
máu
Cooley

tuổi.

Truyền máu
Hb A =0

HbF > 90%

Thải sắt. Biến

rối loạn nội tiết


7

1.3. Điều trị
- Điều trị chính cho người bệnh thalassemia là truyền máu và thải sắt.
Nhóm thalassemia khơng phụ thuộc truyền máu: thể nhẹ khơng cần điều trị, thể
trung bình phải truyền máu khi HGB dưới 90g/l.
Nhóm thalassemia phụ thuộc truyền máu: truyền khối hồng cầu định kỳ

và thải sắt, đảm bảo duy trì HGB trên 90g/l.
- Điều trị hỗ trợ
- Cắt lách khi có chỉ định
- Chủng ngừa
1.4. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia
1.4.1.Tại sao phải sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia
Theo cơ chế di truyền, nếu cả hai vợ chồng mang gen bệnh thì có biểu
hiện lâm sàng bình thường nhưng có khả năng sinh con mắc bệnh thalassemia
thể nặng là 25% trong mỗi lần sinh. Nếu cặp vợ chồng có nguy cơ mang gen
bệnh thì cần chẩn đốn sớm cho thai xem có mắc bệnh thalassemia thể nặng
khơng, nhằm giúp ngừng thai nghén sớm, giúp giảm sinh ra những trẻ mắc
bệnh thalassemia thể nặng.

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế di truyền bệnh thalassemia

Thang Long University Library


8

Mục tiêu của chẩn đoán trước sinh bệnh thalassemia là nhằm đạt được
kết quả chính xác và nhanh nhất cho thai phụ mang thai ở tuần thai sớm nhất
có thể. Quy trình chẩn đốn trước sinh bao gồm các bước: 1) Sàng lọc sớm để
phát hiện các cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con mắc bệnh thalassemia, 2) xác
định đột biến gây bệnh của các cặp vợ chồng này, 3) Lấy được các chất liệu di
truyền từ thai nhi một cách an tồn và nhanh nhất để chẩn đốn, 4) Xác định
kiểu gen của thai bằng phân tích DNA thai dựa trên kiểu đột biến của bố và mẹ
[10].
1.4.2. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh α-thalassemia
Dựa vào quy luật di truyền và các thể bệnh lâm sàng của bệnh αthalassemia chúng ta thấy vấn đề cần chẩn đoán trước sinh bệnh α-thalassemia

để chẩn đoán được sớm những trường hợp phù thai Hb Bart’s với kiểu gen của
thai là đồng hợp tử α0 (--/--). Những trường hợp này thai không sống được và
mẹ tăng tai biến thai sản, do đó chẩn đốn được sớm sẽ tư vấn thai phụ ngừng
thai sớm. Những trường hợp thai bị bệnh HbH (kiểu gen α-/--) cũng cần được
chẩn đoán trước sinh sớm, nếu kiểu gen tương ứng với kiểu hình bệnh αthalassemia nhẹ, khơng hoặc ít phải truyền máu thì tư vấn tiếp tục theo dõi thai
và quản lý bệnh α-thalassemia sau sinh, nếu kiểu gen tương ứng với kiểu hình
bệnh α-thalassemia phụ thuộc truyền máu thì tư vấn cho gia đình để quyết định
tiếp tục theo dõi thai hay không.
Theo quy luật di truyền, những trường hợp bố, mẹ bị bệnh HbH (kiểu
gen α-/--) hoặc mang gen dị hợp tử α0 dạng cis (kiểu gen αα/--) thì có nguy cơ
sinh con bị phù thai Hb Bart’s là 25% trong mỗi một lần sinh. Những người bị
bệnh HbH có thể biết mình bị bệnh thì sẽ được các bác sĩ chuyên khoa huyết
học tư vấn trước về nguy cơ sinh con bị bệnh và có thể họ chủ động đi làm chẩn
đốn trước sinh cho thai. Những người mang gen dị hợp tử α0 là những người
khơng có biểu hiện lâm sàng, do đó họ có thể sống cả đời bình thường mà không


9

biết mình mang gen bệnh. Những người bệnh α-thalassemia thể ẩn chỉ mang
một gen đột biến cũng có thể truyền gen bệnh cho con gây ra con bị bệnh HbH.
Do vậy, cần sàng lọc để tìm ra được những cặp vợ chồng có nguy cơ truyền
gen bệnh cho con. Căn cứ vào đặc điểm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu
ngoại vi của những người bị α-thalassemia thể trung gian và thể nhẹ đều có
biểu hiện giảm thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và giảm huyết sắc tố trung
bình hồng cầu(MCH), các bác sĩ sản khoa chỉ định xét nghiệm này để tìm ra
những cặp vợ chồng có nguy cơ mang gen bệnh. Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
và hội thalassemia quốc tế (TIF) khuyến cáo phương pháp sàng lọc bệnh
thalassemia dựa vào hai chỉ số MCV < 80fL và MCH < 28pg. Tuy nhiên cách
tiếp cận này có thể bỏ sót các trường hợp người mang gen

+

-thalassemia loại

mất đoạn một gen (α-thalassemia thể ẩn), vì những dạng bệnh này có MCV và
MCH bình thường. Điện di huyết sắc tố thấy xuất hiện HbH trong bệnh HbH,
còn thể bệnh thể nhẹ và thể ẩn thì kết quả điện di huyết sắc tố bình thường. Để
chẩn đốn chính xác thì cặp vợ chồng phải được làm xét nghiệm tìm đột biến
gen α-thalassemia. Để chẩn đốn cho thai thì phải lấy bệnh phẩm của thai (như
chọc ối, sinh thiết gai rau) làm xét nghiệm tìm đột biến gen α-thalassemia.
Thời điểm sàng lọc tốt nhất là trước khi mang thai hoặc trong khi có thai
3 tháng đầu. Các thai phụ được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
nếu có hồng cầu nhỏ (MCV<80fL), nhược sắc (MCH<28pg ) thì sàng lọc tiếp
chồng cũng bằng xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi. Nếu cả hai vợ
chồng cùng hồng cầu nhỏ nhược sắc thì được tư vấn xét nghiệm đột biến gen
và chẩn đoán trước sinh cho thai.
1.4.3. Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh bệnh β-thalassemia
Chẩn đốn trước sinh bệnh β-thalassemia rất có hiệu quả do giúp hạn chế
sinh ra những trẻ bị bệnh β-thalassemia thể nặng phải điều trị truyền máu và
thải sắt suốt đời. Không giống như thai bị bệnh α-thalassemia thể nặng sẽ có

Thang Long University Library


10

biểu hiện phù thai- chẩn đoán được khi siêu âm thai hoặc ngay sau sinh, những
người bị bệnh β-thalassemia thể nặng khơng có biểu hiện lâm sàng gì từ trong
bào thai cũng như thời kỳ sơ sinh, cho đến khi trẻ được 7 tháng tuổi trở đi mới

có biểu hiện bệnh. Nếu trẻ không được phát hiện bệnh và điều trị thì đến khoảng
2 tuổi trẻ đã có biểu hiện nặng và chịu ảnh hưởng bởi các biến chứng của bệnh.
Mục tiêu của chẩn đoán trước sinh bệnh β-thalassemia là chẩn đoán được kiểu
gen biểu hiện bệnh thể nặng của thai từ nửa đầu của thai kỳ (trước 22 tuần), từ
đó tư vấn cho thai phụ và gia đình hoặc ngừng thai nghén, hoặc nếu để đẻ thì
cho trẻ đi điều trị sớm ngay từ năm đầu đời để giảm biến chứng của bệnh.
Theo quy luật di truyền, khi cả bố và mẹ đều mang gen bệnh thì có nguy
cơ sinh con bị bệnh β-thalassemia thể nặng. Những người bị bệnh β-thalassemia
thể nặng hoặc thể trung gian thì sẽ được các bác sĩ chuyên khoa huyết học tư
vấn trước về nguy cơ sinh con bị bệnh và có thể họ chủ động đi làm chẩn đoán
trước sinh cho thai. Những người mang gen β-thalassemia dị hợp tử có thể
khơng biết mình mang gen vì khơng có biểu hiện lâm sàng hoặc có biểu hiện
nhẹ mà khơng được chẩn đốn, nhưng hai vợ chồng cùng mang gen bệnh thì có
nguy cơ sinh con bị bệnh thể nặng. Trường hợp người bị bệnh HbE khơng có
biểu hiện lâm sàng nhưng khi kết hợp với người mang gen β-thalassemia thì có
thể sinh con bị bệnh HbE/β-thalassemia có biểu hiện lâm sàng giống bệnh βthalassemia thể nặng. Do vậy, cần sàng lọc để tìm ra được những cặp vợ chồng
có nguy cơ truyền gen bệnh cho con.
Người bệnh β-thalassemia các thể từ nhẹ đến nặng đều có biểu hiện hồng
cầu nhỏ (MCV<80fL), nhược sắc (MCH<28pg) và điện di huyết sắc tố có giảm
HbA1, tăng HbA2, tăng HbF hoặc xuất hiện HbE nếu bị bệnh huyết sắc tố E.
Dựa vào hai xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi và điện di huyết sắc
tố có thể phát hiện ra được các cặp vợ chồng bị bệnh β-thalassemia. Từ đó tư


11

vấn chẩn đoán trước sinh cho thai bằng cách chọc ối tìm đột biến gen bệnh βthalassemia cho thai.
Thời điểm sàng lọc tốt nhất là trước khi mang thai hoặc trong khi có thai
3 tháng đầu. Các thai phụ được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
nếu có hồng cầu nhỏ (MCV<80fL), nhược sắc (MCH<28pg ) thì xét nghiệm

điện di huyết sắc tố và sàng lọc tiếp chồng cũng bằng xét nghiệm tổng phân
tích tế bào máu ngoại vi và điện di huyết sắc tố. Nếu cả hai vợ chồng bị bệnh
β-thalassemia và/hoặc bệnh huyết sắc tố E thì được tư vấn chẩn đốn trước sinh
tìm đột biến gen cho thai.
Thực tiễn cịn có những người bệnh mang cả gen bệnh α-thalassemia
phối hợp với β-thalassemia và HbE nên sàng lọc khó khăn. Để chẩn đốn chính
xác cần làm xét nghiệm đột biến gen cả α-thalassemia và β-thalassemia thì chi
phí đắt hơn gấp đơi so với chỉ làm đột biến gen α-thalassemia hoặc βthalassemia.
1.5. Các nghiên cứu về sàng lọc và tư vấn trước sinh bệnh
thalassemia.
Nguyễn Khắc Hân Hoan và cộng sự đã nghiên cứu tầm soát và chẩn đoán
trước sinh đột biến gen thalassemia từ 01/12/2007 đến 31/3/2010 tại bệnh viện
Từ Dũ. Trong nghiên cứu này các thai phụ và chồng được tầm sốt tình trạng
mang gen bệnh thalassemia bằng xét nghiệm huyết đồ và loại trừ nguyên nhân
thiếu sắt, các cặp dương tính được điện di Hb và thực hiện chẩn đốn trước sinh
tìm đột biến gen cho vợ, chồng và thai. Có 26965 thai phụ tham gia tầm soát
với 1058 trường hợp được khảo sát đột biến (gồm thai phụ, chồng và thai). Kết
quả phát hiện được đột biến alpha thalassemia chiếm 65,8%, có 21,4% thai
mang kiểu gen thalassemia nặng; khả năng phát hiện bệnh của chỉ số
MCH<28pg là 98,7% và MCV<80fl là 92,3% [11].

Thang Long University Library


12

Năm 2008, Dương Bá Trực và cộng sự nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật
sàng lọc beta-thalassemia ở cộng đồng bằng xét nghiệm đo sức bền thẩm thấu
hồng cầu và đo thể tích trung bình hồng cầu (MCV) trên 664 người dân tộc
Thái và Giấy tại Lai Châu và Điện Biên. Phương pháp đo sức bền thẩm thấu

hồng cầu dễ dàng thực hiện tại tuyến cơ sở, không cần trang bị máy móc gì; lấy
20µl máu cho vào dung dịch NaCl 0,35% và nhận định kết quả sau 5 phút. Đo
thể tích trung bình hồng cầu bằng máy tự động tổng phân tích tế bào máu. Kết
quả là kỹ thuật đo sức bền thẩm thấu hồng cầu có thể sàng lọc được 80% người
mang gen β-thalassemia và 53% người mang gen HbE; kỹ thuật đo MVC có
thể sàng lọc được tới 95% người mang gen β-thalassemia và 84% người mang
gen HbE [12].
Năm 2008, Quách Thị Hoàng Oanh và cộng sự nghiên cứu chương trình
tầm sốt và chẩn đốn trước sinh bệnh Thalassemia tại bệnh viện Từ Dũ cho
thấy quy trình tầm soát và chẩn đoán trước sinh được thực hiện như sơ đồ sau:


13

Hình 1.2: Sơ đồ quy tình tầm sốt và chẩn đoán trước sinh bệnh
Thalassemia tại bệnh viện Từ Dũ.
Tất cả các phụ nữ đến khám thai được hỏi bệnh sử và chỉ định xét nghiệm
huyết đồ để đánh giá sức khoẻ thai phụ. Những thai phụ có kết quả bất thường
với MCV<80fL hoặc MCH<28pg được tư vấn và mời chồng đến để hỏi bệnh
sử và xét nghiệm huyết đồ. Nếu người chồng cũng có kết quả huyết đồ bất
thường thì cả 2 vợ chồng sẽ được bác sỹ tiếp tục tư vấn và chỉ định làm xét
nghiệm Ferritin, nếu kết quả xét nghiệm ferritin của 2 vợ chồng đều nằm trong
ngưỡng bình thường thì nghi ngờ thalassemia và được tư vấn làm điện di Hb

Thang Long University Library


14

cho vợ chồng và chẩn đốn tìm đột biến gen cho thai phụ, chồng, thai. Các

trường hợp chẩn đoán thai bình thường hoặc chỉ mang gen bệnh khơng biểu
hiện kiểu hình sẽ được tiếp tục khám thai định kỳ. Các thai có kiểu gen bệnh
nặng được tư vấn chấm dứt thai kỳ.
Nhiều quốc gia có tần suất mắc bệnh thalassemia cao như Ý, Hy Lạp,
Thái Lan, Hồng Kông đã triển khai các chương trình phịng chống bệnh rất
thành cơng thơng qua việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh. Trung Quốc [7],
Thái Lan [13], Đài Loan [14], Malaysia [15] đã triển khai sàng lọc bệnh
thalassemia hiệu quả nhờ sử dụng chỉ số MCV, MCH và điện di hemoglobin
bằng kỹ thuật HPLC theo quy trình của Joutovsky và cộng sự mơ tả [16].
Thái Lan là một quốc gia trong vùng Đông Nam Á, nằm trong vùng dịch
tễ mắc bệnh thalassemia cao, tương tự như Việt Nam. Mục tiêu của họ là hạn
chế sinh ra những trẻ bị bệnh phù thai Hb Bart’s- là thể bệnh nặng của bệnh αthalassemia, dẫn đến kết cục là phù thai, thai chết trong tử cung hoặc chết sau
sinh; bệnh β-thalassemia đồng hợp tử và bệnh phối hợp β-thalassemia/HbE là
những thể bệnh lâm sàng nặng khiến người bệnh phải điều trị truyền máu và
thải sắt suốt đời, chịu nhiều các biến chứng của bệnh, chất lượng cuộc sống
thấp và chi phí điều trị tốn kém.
Năm 2004, Goonnapa Fucharoen, Supan Fucharoen và cộng sự đã
nghiên cứu quy trình sàng lọc và chẩn đốn trước sinh tại Thái Lan theo sơ đồ
sau: