Nghiên cứu nâng cao chức năng của bộ cọc ép ren ngược chiều, ứng dụng điều trị gãy hở hai xương cẳng chân

đặt vấn đề
Bộ cố định ngoài Cọc ép ren ngc chiều do Nguyễn Văn
Nhân sáng chế từ những năm sáu mơi của thế kỷ trớc là một khung
cố định ngoài tuy đơn giản nhng đợc ứng dụng rộng rãi, nhất là ở
những cơ sở quân y. B cc ộp ren ngc chiu chỉ bao gm 2 thanh
liờn kt l 2 thanh kim loi trũn, trờn mi thanh c tin ren ngc
chiu nhau cú tỏc dng lm cng gión v nộn ộp góy, hai thanh kim
loi ny c liờn kt vi h thng inh - xng. Ban đầu, cc ộp ren
ngc chiu đợc lắp đặt đối xứng hai bên của chi thể với các đinh
Steinmann xuyên qua xơng xa ổ gãy. Gần đây, cọc ép răng ngợc chiều
còn đợc sử dụng ở dạng cố định một bên, một bình diện với các đinh
cú ren. Mc dự ó c ng dng t lõu, c khng nh giỏ tr và
rõ ràng chỉ định sử dụng của bộ khung cố định ngoài này ngày càng
rộng rãi, không chỉ đối với gãy xơng hở mà còn trong điều trị di
chứng khớp giả, mất đoạn xơng, trong kết xơng căng giãn và nén ép,
ứng dụng kéo dài chi, đóng cứng khớp. Tuy vậy, bản thân tác giả và
cả chúng tôi vẫn còn trăn trở với ý nghĩ là có thể phát huy hơn nữa
tính năng, tác dụng của cọc ép ren ngợc chiều đợc không? Đ ti
Nghiên cứu nâng cao chức năng của bộ cọc ép ren ngợc chiều,
ứng dụng điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân đã đợc triển khai
trong hoàn cảnh nh vậy, với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu chế tạo bổ sung một số bộ phận nhằm nâng cao
chức năng của bộ cọc ép ren ngợc chiều.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng bộ cọc ép ren ngợc cải biên trong
điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân.
Điểm mới của luận án:
- Chế tạo một số bộ phận bổ sung cho bộ CERNC là: thanh liên kết
với nhiều vị trí chia ren khác nhau, thanh liên kết trơn đợc mài
nhẵn một mặt, thanh liên kết dạng cung tròn, bộ phận kết nối cung
tròn vào cọc có ren và bộ phận giữ đinh trên cung tròn.
- Nghiên cứu thực nghiệm khả năng chịu lực của hệ thống khung

CĐN- xơng.
Bố cục luận án.
Luận án có 126 trang gồm: Mở đầu (3 trang), chơng 1: Tổng
quan (35 trang), chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (19
trang), chơng 3: Kết quả nghiên cứu (31 trang), chơng 4: Bàn luận (35
trang), kết luận (2 trang), đề nghị (1trang).
Trong luận án có: 19 bảng, 17 hình, 34 ảnh.
Luận án có 115 tài liệu tham khảo: 32 tiếng Việt, 75 tiếng Anh
và 8 tiếng Pháp.
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Cỏc phng phỏp iu tr góy h xng cng chõn
Tuy có nhiều phơng pháp điều trị khác nhau nhng đờng hớng và
nguyên tắc chung trong điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân hầu nh đã
đợc thống nhất nh sau: Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt (tốt nhất là
trong 6 giờ đầu); Cắt lọc, tới rửa, dẫn lu và để hở vết thơng; Cố định
1
vững chắc ổ gãy; Kháng sinh và SAT sớm.
1.2. Tng quan v khung c nh ngoi
Có nhiều cách phân loại cố định ngoài: dựa theo cấu tạo của
khung, theo cách cố định xơng và theo đặc tính cơ học. Solomin L.N.
chia CĐN làm sáu loại: Loại I (CN mt bên), Loại II (CN hai
bên), Loại III (CN dạng cung tròn), Loại IV (CN dạng nửa vòng
tròn, Loại V (CN dạng vòng tròn) và Loại VI (CĐN dạng phối hợp).
Các yếu tố ảnh hởng đến độ vững chắc của hệ thống khung CĐN- x-
ơng là: số lợng đinh, đờng kính đinh, sự neo chắc của đinh vào xơng,
đờng kính thanh liên kết, khoảng cách từ thanh liên kết đến bề mặt x-
ơng,
Trc khi a vo ng dng trờn ngi, mt s khung CN ó
c nghiờn cu thc nghim v c sinh hc nhm ỏnh giỏ kh

nng c nh ca khung CN, la chn cỏc kiu lp rỏp vng chc
nht hn ch ti a nhng nhc im, hon thin v kiu dỏng v
kt cu chu lc. Kristiansen (1987) báo cáo kt qu thực nghiệm đo độ
vững chắc của khung Ilizarov. Mô hình nghiên cứu cơ sinh học khung
Percy ở Pháp 1997. Mô hình nghiên cứu của Voor M. trên khung dạng
phối hợp năm 2000.
1.3. Mt s khung CN c nghiờn cu v ch to trong nc
iu tr góy xng h cng chõn nh: Khung của Vũ Tam Tĩnh, Khung
của Cao Thỉ, Khung của Đinh Văn Thuỷ, Khung ca Trn Vn Bộ By,
Cc ộp ren ngc chiu (CERNC) ca Nguyn Vn Nhõn.
1.4. Cố định ngoài bng CERNC iu tr góy xng h cng chõn l
phng phỏp iu tr khỏ ph bin hin nay trong cỏc Bnh vin.
CERNC ó cú nhng úng gúp quan trng vo thnh cụng ca kt
qu iu tr góy xng h cng chõn, gim t l nhim khun, gim
cỏc bin chng v ct ct. Nhiu dng lp rỏp khỏc nhau ca CERNC
ó c nghiờn cu v ng dng nhm phỏt huy ti a cỏc u im
hn ch cỏc nhc im ca CERNC. Tuy nhiờn trong quỏ trỡnh s
dng iu tr góy xng h cng chõn, CERNC vn cũn bc l
mt s nhc im cn khc phc ngy mt hon thin hn và
cũng cha đợc nghiên cứu thực nghiệm.
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Nghiờn cu thc nghim
2.1.1. i tng nghiờn cu:bộ CERNC cải biên (ảnh 2.1)
2



ảnh 2.1. Cỏc b phn ca CERNC ci biờn

T cỏc b phn trờn, chỳng tụi lp rỏp thnh cỏc dng s dng
khỏc nhau tin hnh th nghim c hc. Bộ CERNC ci biờn cú
2 loi: CERNC dựng cho góy thõn xng. CERNC dựng cho
góy u xng. Các dạng lắp ghép trên ống nhựa theo mô hình thử
nghiệm của khung Percy và khung dạng phối hợp của Voor M.
2.1.2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiờn cu thc nghim c chỳng tụi thc hin ti khoa sức
bền vật liệu của trờng Đại học bách khoa thành phố Hồ Chí Minh
di s hng dn Th.S Lê Hoàng Tuấn và trờng Đại học bách khoa
Hà Nội di s hng dn PSG. TS Thái Thế Hùng.
Cú 2 dng lp rỏp CERNC ci biờn dựng cho góy thõn xng, 7
3
1: Bộ phận giữ đinh trên thanh liờn kt trn v thanh liờn kt dng vũng cung
2: Bộ phận giữ đinh trên thanh liờn kt dng cung trũn
3: Bộ phận giữ đinh trên thanh liờn kt cú ren
4: B phn gi vũng cung
5: Thanh liờn kt dng vũng cung
6: Đinh
7: Thanh liờn kt cú ren ngc chiu
8: Thanh liờn kt trn
1 2
4
6
7
8
5
3
7
dng lp rỏp CERNC ci biờn dựng cho góy u xng v CERNC
dng 1 bờn, 1 bỡnh din c tin hnh nghiờn cu thc nghim .

Nghiờn cu thc nghim c chỳng tụi thc hin mụ phng
theo cỏc tỏc ng dn ộp theo trc, xon, un b trc - sau v sang
bờn nh khi kt xng trờn ngi.
Các thử nghiệm ép dọc trục, bẻ gấp trớc sau và sang bên đợc
thực hiện trên máy Alliance RF/300 của Mỹ. Tốc độ chuyển vị
2mm/phút, độ chuyển vị (sự biến đổi tại khe gãy) của thân xơng
là 6mm, đầu xơng là 2,5mm. Máy sẽ tự động ghi lại kết quả và
vẽ biểu đồ mối liên quan giữa lực tác động và độ chuyển vị của
khe gãy và tự động dừng lại khi đã đạt các chỉ số cài đặt trên.
Thử nghiệm xoắn đợc thực hiện trên máy TQ SM1 Torsion
Testing Machine của Anh, đơn vị tính là Nm cho mô hình gãy thân xơng
và độ (
0
) cho mô hình gãy đầu xơng với mô men ngoại lực là 5 Nm.
Thử nghiệm đợc thực hiện 5 lần trên mỗi mẫu và ghi lại kết quả
mỗi lần thử từ đó tính ra giá trị trung bình cho mỗi mẫu. Mỗi mô hình
chỉ đánh giá một loại lực tác động, nh vậy chúng tôi phải thiết kế 40
mô hình.
2.2. Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng
2.2.1. Đối tợng nghiên cứu
ng dng lõm sng đợc tiến hành trên 42 bệnh nhân (BN) b
gãy hở hai xơng cẳng chân bao gồm: 9 nữ và 33 nam; tuổi trung bình
là 39,2 tuổi (15 tuổi - 84 tuổi) c điều trị tại khoa chấn thơng
chỉnh hình Bnh vin 103 và Bnh vin Đa khoa Tiền giang từ tháng
1/2007 đến tháng 11/2009.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Cỏc bnh nhõn b gãy xng hở cẳng chân bao gồm: đầu trên,
đầu dới và thõn xng c kt xng bng CERNC ci biờn.
Có đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang và đợc theo dõi liên tục.
Tiêu chuẩn loại trừ

Thiếu hồ sơ bệnh án.
Gãy xơng ở chi có di chứng: bại liệt, chấn thơng cũ,
Để thuận lợi cho việc lựa chọn phơng pháp điều trị và đánh giá
kết quả chúng tôi chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm A gồm 24
những bệnh nhân gãy hở mới cha qua điều trị ở các tuyến; nhóm B
gồm 18 bệnh nhân đã đợc xử trí kỳ đầu ở tuyến trớc.
2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phơng pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.
Các bớc tiến hành:
4
+ Thăm khám lâm sàng toàn thân, tại chỗ, phân loại gãy hở
(theo phân loại của Gustilo), phát hiện những tổn thuơng phối hợp.
+ Thăm khám cận lâm sàng: chụp phim x quang cẳng chân hai
t thế thẳng nghiêng và các tổn thơng có liên quan. Xác định vị trí gãy,
đặc điểm ổ gãy, kích thớc on gãy gần khớp.
+ Chỉ định mổ, chọn dng lp rỏp phù hợp cho từng vị trí gãy.
+ Tiến hành phẫu thuật, ghi chép cách thức mổ, diễn biến trong mổ.
+ Theo dõi sau mổ: đánh giá diễn biến vết thơng phần mềm, kết
quả nắn chỉnh cố định ổ gãy.
+ Quản lý bệnh nhân: khám lại bệnh nhân theo hẹn định kỳ 2
tuần/ lần, hớng dẫn tập đi với hai nạng không tỳ chân đau 4 tuần đầu
đối với gãy ngang, 6 - 8 tuần đối với gãy có mảnh rời, sau đó cho tỳ
chân tăng dần khi thấy không đau bỏ nạng. Tiếp theo kiểm tra định
kỳ 3 tháng/ lần tới 1 năm, tái khám mỗi 6 tháng/lần để đánh giá kết
quả xa trên các mặt liền xơng, phục hồi chức năng và các biến chứng.
Mốc thời gian để đánh giá kết quả xa là sau mổ từ 12 tháng trở lên và
sau tháo khung 2 tháng. Kết quả đợc phân loại theo 4 mức: Rất tốt,
tốt, trung bình và xấu.
2.3. Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu đợc ghi nhận và xử lý theo phơng pháp

thống kê y học dới sự giúp đỡ của Bộ môn Toán thống kê Học viện
Quân Y.
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Kt qu nghiờn cu thc nghim
3.1.1. Kt qu thc nghim ỏnh giỏ kh nng c nh cho góy
thõn xng (dng lp rỏp A, B ca CERNC ci biờn v CERNC 1
bờn, 1 bỡnh din)
Bảng 3.1. Khả năng chịu lực trung bình của kiểu dáng A và B
ca CERNC ci biờn v CERNC 1 bờn 1 bỡnh din
Lực
Kiểu
ép dc trc
X
SD
(N)
Bẻ gấp
trớc sau
X
SD
(N)
Bẻ gấp
sang bên
X
SD
(N)
Xoắn
X
SD
(Nm/

o
)
A
77115,97 282,6220,59 310,4632,02 1,060,11
B
595,9811,58 243,3742,40 299,0135,75 0,840,05
CERNC
490,6422,7 176,1721,7 199,8617,8 0,80,1
Kiểu dáng B cú khả năng chịu lực ép bằng 77,3%, chịu lực xoắn
bằng 98,8% kiểu dỏng A; không có sự khác biệt v khả năng chịu lực
bẻ gấp sang bên và trớc sau (p>0,05).
Kiểu B chịu lực ép và bẻ gấp tốt hơn CERNC nguyên bản
(p<0,01), không có sự khác biệt ở khả năng chịu lực xoắn (p>0,05).
3.1.2. Kt qu thc nghim ỏnh giỏ kh nng cho góy u
5
xng (dng lp rỏp C, D, E, F, G, H, I - cú s dng thanh liờn kt
hỡnh vũng cung)
Bảng 3.2. Khả năng chịu lực trung bình của cỏc dng lp
ghộp c nh cho góy u xng (kiu C, D, E, F, G, H, I)
Lực
Kiểu
ép dc trc
X
SD
(N)
Bẻ gấp
trớc sau
X
SD (N)
Bẻ gấp

sang bên
X
SD (N)
Xoắn
X
SD
(Độ)
C
462,5229,8 123,0729,95 125,535,28 15,20,836
D
456,732,67 112,7313,1 125,317,42 19,40,547
E
407,8711,09 104,889,77 110,9513,06 19,60,894
F
416,04 17,72 108,44 16,02 122,45 11,91 20,4 0,547
G
415,34 15,65 101,93 14,0 104,69 3,91 21,2 0,447
H
396,166,76 102,8210,71 103,63,22 21,40,547
I
227,9521,1 111,3411,34 115,245,53 20,40,547
+ Không có s khác biệt về khả năng chịu lực ép, bẻ gấp sang bên
và trớc - sau gia kiu C v D (p>0,05). Kiểu C chịu lực xoắn tốt
hơn kiểu D (p<0,01).
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực xoắn và lực ép gia kiu C
v kiu E (p<0,05). Kiểu C chịu lực tốt hơn.
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép gia kiu D v E
(p<0,05), kiểu D chịu ép tốt hơn.
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực xoắn giữa kiểu F và kiểu G
(p<0,05). Kiểu F chịu lực xoắn tốt hơn. Không có sự khác biệt

trên khả năng chịu lực ép và bẻ gấp.
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên và xoắn
gia kiu F v H (p<0,05), kiểu F chịu lực ép và xoắn tốt hơn.
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép gia kiu G v H
(p<0,05), kiu G chu lc ộp tt hn.
+ Có sự khác biệt về khả năng chịu lực ép, xoắn và bẻ gấp sang bên
gia kiu C v I (p<0,05). Khả năng chịu lực ép của kiểu I bằng
49,24% kiểu C, chịu lực xoắn kém hơn kiểu C 25%, độ di lệch của
góc xoắn lớn hơn kiểu C khi có cùng ngoại lực tác động là 5Nm.
3.2. Kt qu ng dng lõm sng
3.2.1. Vị trí gãy xơng
Tỷ lệ gãy hở chân T (58,14%) nhiều hơn chân P (41,86%).
Gãy hở đầu trên chiếm tỷ lệ 23,26%, gãy hở đầu dới xơng cẳng chân
6
là 55,81% và gãy hở thõn xng cẳng chân là 18,6%. Một bệnh nhân
gãy 3 đoạn xơng chày phải (xơng mác có gãy ở 1/3 giữa).
3.2.2. Phân loại gãy xơng hở
Bảng 3.3. Phân loại gãy hở theo Gustilo (n = 43)
Nhóm A Nhóm B
Cộng
II IIIA IIIB II IIIA
Đầu trên 3 3 0 3 1 10
Thân xơng 2 1 1 3 1 8
Đầu dới 2 13 0 6 3 24
Gãy 3 đoạn - - - - 1 1
Cộng 7 17 1 12 6 43
* Nhóm A: gãy hở xơng cẳng chân n sm
24 bệnh nhân với 25 cẳng chân xơng gãy hở. Tỷ lệ gãy hở độ IIIA
chiếm 68%, kế đến là gãy hở độ II (28%). Một bệnh nhân b gãy hở độ
IIIB 1/3G hai xơng cẳng chân, có khuyết hổng phần mềm nhỏ ở mt trớc

trong.
Vị trí ổ gãy đầu trên xơng chày cách khe khớp gối từ 5cm đến
8cm, trung bình là 6,2cm. ổ gãy đầu dới xơng chày cách khớp chày
sên từ 4cm đến 8cm, trung bình là 6,1cm.
* Nhóm B: gãy hở xơng cẳng chân n mun
Có 12/18 BN b gãy hở độ II chiếm tỷ lệ 66,7% với 6 BN b gãy
hở đầu dới, 3 BN b đầu trên và 3 BN b gãy hở thân xơng. Cú 16/18
BN (88,89%) đợc tuyến trớc cắt lọc vết thơng và bất động bằng máng
bột, trên lâm sàng cha có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
Cú 2/18 BN ó có biến chứng nhiễm khuẩn:
Cú 4 BN b gãy hở đầu trên xơng chày, ổ gãy cách khe khớp gối từ
4cm đến 6cm, trung bình là 5,4cm bao gồm 3 độ II v 1 độ IIIA.
9 BN b gãy hở đầu dới xơng chày, ổ gãy cách khớp chày sên từ
4cm đến 6cm, trung bình là 5,1cm bao gồm 6 độ II và 3 độ IIIA.
1 BN b gãy 3 đoạn xơng chày phải.
7
3.2.3. Thời điểm can thip phẫu thuật
Bảng 3.4. Thời điểm phẫu thuật (n = 43)
Nhóm A (giờ) Nhóm B (ngày)
Cộng
6 7 - 12 13 - 24 4 - 10 11 - 20 >20
II 5 1 1 6 5 1 19
IIIA 12 2 3 3 2 1 23
IIIB 1 0 0 0 0 0 1
Cộng 18 3 4 9 7 2 43
* Nhóm A: 17/24 BN (70,8%) gãy hở hai xơng cẳng chân đợc xử trí
trong phạm vi 6 giờ đầu. Các bệnh nhân đến muộn, trớc đó tại tuyến
cơ sở đều đợc dùng kháng sinh.
* Nhóm B: 9/18 BN (50%) b gãy hở hai xơng cẳng chân đợc mổ lần
hai trong vòng mời ngày.

3.2.4. Phơng pháp xử trí phần mềm
* Nhóm A: Cắt lọc vết thơng, khâu kín kỳ đầu: 18 BN (19 cẳng
chân: 7 độ II, 12 độ IIIA);khâu chỉ chờ: 5 BN gãy hở độ IIIA; trợt
cầu da tại chổ che phủ xơng: 1 BN gãy hở độ IIIB 1/3G cẳng chân.
* Nhóm B:Cắt lọc, khâu kín: 15 BN (4 độ IIIA, 11 độ II); khâu chỉ
chờ: 2 BN gãy hở độ IIIA; chuyn vt cú cung mch lin che ph
tn thng: 1 BN gãy hở độ II đầu dới hai xơng cẳng chân trái giờ thứ
5, tuyến trớc đã xử trí cắt lọc kết xơng bằng đinh Kirschner, biến
chứng nhiễm khuẩn hoại tử da khuyết hổng phần mềm lộ mặt trong
đầu dới xơng chày.
3.2.5. Kiu dỏng CERNC ci biờn c s dng
Bảng 3.5. Kiểu dáng CERNC cải biên cố định ổ gãy (n = 41)
A B C D G I
Đầu trên - - 7 2 0 1
Thõn xng
1 7 - - - -
Đầu dới - - - 19 2 2
Cộng 1 7 7 21 2 3
Tỷ lệ % 2,4 17,1 17,1 51,2 4,9 7,3
Đối với gãy thân xơng, kiểu B đợc sử dụng nhiều nhất (7/8 BN).
Đối với gãy đầu xơng kiểu C, D đợc sử dụng nhiều nhất
(68,3%). Kiểu C đợc sử dụng cho ổ gãy đầu trên xơng chày do cần
khả năng chịu lực lớn. Kiểu D c la chn cố định đầu dới xơng
chày.
Trong nhóm nghiên cứu có 1BN gãy 3 đoạn xơng chày và
1BN gãy đầu dới xơng chày kiểu dáng khung không giống trong thực
nghiệm.
8
3.2.6. Kết quả điều trị
3.2.6.1. Kt qu gn

* Diễn biến tại vết thơng
Nhóm A:
Liền kỳ đầu: 18 vết thơng đợc cắt lọc khâu kín và 5 vết thơng
khâu chỉ chờ.
Liền kỳ hai: 1 BN b gãy hở độ IIIB đợc mổ cắt lọc trợt da che
xơng, cầu da sống tốt lin so, da ghép nơi thiếu da liền tốt. 1 BN
b gãy hở độ IIIA đợc mổ cắt lọc, khâu kín vết thơng.
Nhóm B: tất cả bệnh nhân ở nhóm B đều liền vết thơng, vạt da cơ che
khuyết hổng phần mềm sống tốt.
* Kết quả kết xơng
Bảng 3.6. Kết quả kết xơng (n = 43)
Kết quả Nhóm A Nhóm B Tỷ lệ%
Hết di lệch 22 17 90,7
Di lệch ít 3 1 9,3
Di lệch lớn 0 0 0
Cộng 25 18 100
Nhóm A: 22/25 ổ gãy đợc nắn hết di lệch, 3 ổ gãy còn di lệch ít
sang bên do ổ gãy có mảnh rời.
Nhóm B:17/18 ổ gãy đợc nắn hết di lệch, 1 ổ gãy còn di lệch ít
sang bên.
* Thời gian liền xơng
Bảng 3.7. Thời gian liền xơng (n = 42)
12 - 18 tuần 19 - 22 tuần >22 tuần Trung bình
Đầu trên 3 5 2 21,1
Thõn xng
2 6 - 19,37
Đầu dới 5 7 11 22,65
Hai tầng - - 1 25
Cộng 10 18 14 21,7
Thời gian liền xơng trung bình của 42/43 ổ gãy là 21,7 tuần (12

- 44 tuần). Kết quả này ở 42 cẳng chân do có một bệnh nhân bị di
lệch thứ phát ở tuần thứ 12 chuyển sang cách điều trị khác. Không có sự
khác biệt có ý nghĩa về thời gian liền xơng giữa các vị trí trong nhóm
nghiên cứu này (p = 0,18).
* Biến chứng: di lệch thứ phát: 1/43 BN (2,32%); nhiễm khuẩn chân
đinh:10/42 BN (23,8%); ngắn chi: 1 bệnh nhân.
3.2.6.2. Kết quả xa
* Thi gian theo dừi ỏnh giỏ kt qu
Bảng 3.8. Thời gian đánh giá kết quả xa (n = 34)
9
Thời gian theo dõi
(tháng)
Số bệnh nhân
Cộng Tỷ lệ %
Độ II Độ IIIA Độ IIIB
12 - 18 12 16 0 28 82,4
19 - 24 2 3 0 5 14,7
> 24 0 1 0 1 2,9
Trong số 42 BN, chúng tôi kiểm tra đánh giá kết quả xa đợc 33
BN (34 cẳng chân) chiếm tỷ lệ 78,57%. Thời gian theo dõi để đánh
giá kết quả xa ngắn nhất là 12 tháng, lâu nhất 27 tháng; thời gian theo
dõi trung bình 16,18 tháng.
Cú 9 BN không đợc đánh giá kết quả xa bao gồm:
+ 1 BN b di lệch thứ phát sau bó bột không trở lại.
+ 8 BN thời gian theo dõi không đủ 12 tháng bao gồm: 3 BN
gãy thõn xơng chày, 1 BN gãy đầu trên và 4 BN gãy đầu dới
xơng chày.
* Kết quả chung
Bảng 3.9. Kết quả chung (n = 34)
Kết quả chung

Vị trí ổ gãy
Cộng
Tỷ
lệ %
Đầu
trên
Thõn
xng
Đầu dới
Hai
tầng
Rất tốt 8 5 15 1 29 85,3
Tốt - - 3 - 3 8,82
Trung bình - - 1 - 1 2,94
Xấu 1 - - - 1 2,94
Từ bảng xếp loại chung ta thấy tỷ lệ đạt rất tốt và tốt là 94,12%,
trung bình là 2,94% và xấu là 2,94%.
10
Chơng 4
bàn luận
4.1. Kh nng chu lc tỏc ng trờn mụ hỡnh nghiờn cu thc
nghim ca CERNC ci biờn
4.1.1. i vi cỏc dng lp rỏp cho góy thõn xng chy (dng
A v B)
Trên mô hình thực nghiệm, cú hai dng lp khung cho góy
thõn xng, chu tỏc ng ca lc dn ộp theo dọc trc, lc xon, lc
un b trc sau v sang bờn. Dng lp rỏp A s dng 6 inh cú ren,
ng kớnh 5mm. Dng lp rỏp B s dng 4 inh cú ren ng kớnh
5mm. C 2 dng lp rỏp ny u l dng CN một bờn, một bỡnh
din, dựng c nh cho góy thõn xng chy. Dng A cú kh

nng chu lc ộp v lc xon tt hn dng B (bảng 3.1). Tuy nhiên,
kh nng chu lc b gp trc sau v sang bờn l khụng cú s khỏc
bit. Nh vy kh nng c nh góy gim i khi s lng inh gim
(t 6 inh xung cũn 4 inh). Kt qu ny cũng cho thy nu góy
khụng vng, nhiu mnh ri cú nguy c b ngn chi do dn ộp theo
trc thỡ phi s dng dng một bờn, một bỡnh din, s dng 6 inh (3
inh c nh on góy trung tõm v 3 inh c nh on góy
ngoi vi).
So sỏnh vi CERNC nguyờn bn một bờn, một bỡnh din, s
dng 4 inh 5mm thỡ dng lp rỏp B ca CERNC ci biờn chu lc
dn ộp theo trc v lc b gp tt hn nh b phn c nh inh trờn
thanh liờn kt trn nờn khụng b vờnh vn. Trong khi ú, CERNC
nguyờn bn c s dng dng một bờn, một bỡnh din b vờnh
vn, cỏc b phn c nh inh t xoay quanh trc liờn kt cú ren, khi
góy khụng vng nh mụ hỡnh thc nghim trong nghiờn cu ny.
So sánh CERNC cải biên một bên một bình diện s dng 6
đinh với khung Percy và khung FESSA cng một bên một bình diện
với 6 đinh cho thy khả năng chịu lực của CERNC cải biên chu
lc dn ộp theo trc v xon vn kém hơn khung Percy cú thanh liờn
kt ng kớnh 18mm nhng li vững hơn khung Percy có 2 thanh
liên kết ng kớnh 12mm và khung FESSA. iu ny cho thy
CERNC ci biờn s dng 6 inh cú kh nng chu lc tt vi cỏc
tỏc ng dn ộp theo trc v xon vn so vi cỏc khung khỏc cú cựng
mc ớch s dng.
So sánh CERNC cải biên 1 bên 1 bình diện 4 đinh với khung
Percy cng 1 bên 1 bình diện 4 đinh cho thy: các khung chịu lực ép
11
nh nhau nhng CERNC cải biên vững chắc hơn v bẻ gấp trớc sau
và sang bên do sử dụng 2 thanh liên kết.
4.1.2. i vi cỏc dng lp rỏp cho góy u xng chy.

Cú 7 kiu dỏng lp rỏp ca CERNC ci biờn (C, D, E, F, G, H
và I) c tin hnh nghiờn cu thc nghim . Nhúm ny b trớ t 3 -
4 inh trờn mt phng ng dc (theo 2 thanh liờn kt) v 2 - 4 inh
trờn mt phng ngang (theo thanh liờn kt dng vũng cung). Cỏc inh
b trớ trờn 2 thanh liờn kt ng dc s dng inh ren 5mm, cỏc inh
b trớ trờn thanh liờn kt dng vũng cung s dng inh ren 3,2mm.
Cỏc kiu lp rỏp C, D, E ca CERNC ci biờn u b trớ 4
đinh 5mm trờn mt phng ng dc (1 đinh ở đoạn gần khớp và 3
đinh cố định thân xơng) nhng khác nhau v số lợng đinh 3,2mm
cố định ở đầu xơng (kiểu C có 4 đinh, kiểu D có 3 đinh và kiểu E có 2
đinh). Kiểu C và D chịu lực ép tốt hơn kiểu E (khả năng chịu lực ép
của kiểu C là 462,52N, kiểu D là 456,7N và kiểu E là 407,87N với độ
chuyển vị là 2,5mm(bảng 3.2). Không có sự khác biệt về khả năng
chịu lực bẻ gấp sang bên và trớc sau giữa các kiểu C, D, E. Khả năng
chịu lực xoắn của kiểu dáng C tốt hơn kiểu D và E.
Cỏc dng lp rỏp F, G, H cựng b trớ 3 inh 5mm trờn mt
phng ng dc (1inh on gn khp, 2 inh thõn xng) nhng
khỏc nhau v s lng inh 3,2mm c nh u xng (kiểu F có 4
đinh, kiểu G có 3 đinh và kiểu H có 2 đinh). Khi giảm đi 1 đinh (dng
G) hoặc hai đinh (dng H) cố định ở đầu xơng thỡ không có sự khác
biệt có ý nghĩa về khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên, trớc sau và
xoắn giữa kiểu dáng F, G và H nhng li cú s thay i khi chịu lực
ép. Kiểu F, G chịu đợc lực ép tốt hơn Kiểu F chịu lực ép trung bình là
416,04N, kiểu G là 415.34N và kiểu H là 396,16N với độ chuyển vị
2,5mm (bảng 3.2).
Hai kiểu dáng C và I khác nhau ở ch: kiểu C có thêm một đinh
5mm cho đầu gãy gần khớp, khi ú khả năng chịu lực ép tăng lên 2
lần, bẻ gấp sang bên và xoắn cũng tăng.
Theo nhiều tác giả, khi cố định ổ gãy đầu xơng nên có nhiu
tầng cố định và khong cách giữa 2 tầng càng xa càng tốt để gia tăng

độ vững chắc. Trong nghiên cứu ny, inh 5mm trờn mt phng ng
dc c c nh u xng ó to thờm 1 tng c nh cựng vi
cỏc inh 3,2mm c c nh trờn thanh liờn kt dng vũng cung.
Khong cỏch ny c chỳng tụi la chn trong nghiờn cu thc
nghim l 50mm, tuy nhiờn trong thc tin lõm sng khong cỏch ny
cũn ph thuc vo v trớ, kớch thc vt thng v on xng góy
gn khp cũn di hay ngn.
12
Khả năng chịu lực xoắn của các dạng CERNC ci biờn c
thit k c nh cho góy u xng (kiu lp rỏp C, D, E, F, G,
H và I) có sự khác biệt có ý nghĩa khi có sự thay đổi số lợng đinh.
Khả năng chịu lực bẻ gấp sang bên và ra sau không có thay đổi cỏc
dng lp rỏp khỏc nhau vỡ 2 thanh liờn kt to mt phng c nh ở tr-
ớc trong xơng chày (đây là vị trí trung hòa về lực bẻ gấp ở các hớng
sau v ngoi).
CERNC cải biên kiểu I chịu lực ép gấp đôi các dạng khung
phối hợp khác do khác nhau về cách bố trí đinh ở thân xơng. Chúng
tôi bố trí đinh dọc, thẳng hàng còn khung phối hợp khác bố trí đinh
không cùng trên một hàng. Tuy nhiên khả năng chịu lực xoắn khung
CERNC cải biên chỉ bằng 1/3 các dạng khung phối hợp đó. Theo
Voor cấu trúc hình tháp tốt hơn các dạng lắp ráp khác về khả năng
chịu lực xoắn.
Khung của Cao Thỉ, Vũ Tam Tĩnh sử dụng thanh liờn kt dng
vòng tròn cú bỏn kớnh lớn, không nén ép đợc mặt gãy. CERNC cải
biên vn s dng 1 thanh liờn kt cú ren ngc chiu nh CERNC
nguyờn bn nờn nén ép đợc mặt gãy, vòng tròn cố định đã đợc nghiên
cứu có kích thớc phù hợp cho cố định vững chắc đầu trên và đầu dới
cẳng chân ngi Vit Nam trng thnh. Khung không quá cồng
kềnh bệnh nhân có thể đi lại dễ dàng.
So sánh CERNC cải biên và một s khung dạng phối hợp

trong nớc ta thấy có những điểm khác biệt là: kích thớc ca thanh
liờn kt dng cung tròn phù hợp, sử dụng đinh 3.2mm cho tầng cố
định xơng gần khớp, bộ phận giữ đinh trên cung tròn rất linh hoạt,
kiểu dáng gọn hơn.
4.2. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu lõm sng
Trên thực tế, quan điểm nhất quán của cơ sở chúng tôi là sử
dụng cố định ngoài đối với những gãy xơng hở ở cẳng chân (bảng
3.3). Tại một bệnh viện tuyến tỉnh, giải pháp an toàn nhất cho ngời
bệnh đợc đặt lên hàng đầu. Chính vì vậy mà trong nhóm bệnh nhân
tiến cứu này, 79,07% là những gãy xơng hở gần khớp, số còn lại
20,93% là gãy hở thân xơng đợc sử dụng khung cố định ngoài cải
biên.
Thời điểm phẫu thuật của nhóm bệnh nhân đến sớm cha xử trí
kỳ đầu trớc 6 giờ l 70,8%, thời điểm phẫu thuật của nhóm đợc xử trí
kỳ đầu trong vòng 10 ngày là 50% (bảng 3.4). Đa số bệnh nhân đợc kết
xơng bằng khung kiểu B (17,1%) cho thân xơng và kiểu C, D (68,3%)
cho đầu xơng (bảng 3.5). 90,7% ổ gãy xơng đợc nắn hết di lệch và cố
dịnh vững chắc (bảng 3.6).
4.2.1. Chọn lựa CERNC cải biên
13
*Nhóm cố định thân xơng
Cố định ổ gãy bằng CERNC nguyên bản tại cẳng chân có hai
cách lắp ghép cho thân xơng là cách cố định hai bên cân xứng một
bình diện dùng đinh trơn và cách cố định một bên một bình diện dùng
đinh ren. Khung có cấu tạo đơn giản, dễ lắp ráp vận hành, tuy nhiên
cũng còn một số nhợc điểm nh đã phân tích ở trên. Để việc lắp khung
thuận lợi hơn và tăng khả năng cố định vững chắc chúng tôi đã nghiên
cứu chế tạo ra hình thức lắp ghép mới với việc sử dụng phối hợp một cọc
có ren và một cọc trơn. Dạng lắp ráp mới này có những điểm thuận lợi
hơn nh sau:

- Cách lắp ghép nhanh, đơn giản vì dễ dàng di chuyển bộ phận
giữ đinh trên cọc trơn đến vị trí bộ phận giữ đinh tơng ứng trên cọc
ren.
- Khi căng dãn nén ép ch cn nới lỏng chốt giữ của bộ phận giữ
đinh trên cọc trơn và xoay cọc có ren. Bộ phận giữ đinh sẽ tự trợt trên
cọc trơn để nén ép hoặc căng dãn.
- Sử dụng hai bộ phận giữ đinh khác nhau và sự phối hợp giữa
cọc trơn và cọc ren đã gia tăng khả năng chịu lực.
- Cọc trơn đợc mài nhẵn một mặt tạo điều kiện cho chốt tì cố
định vững chắc, neo chắc bộ phận giữ đinh vào cọc trơn lm cho b
phn gi inh khụng t xoay c. Mặt khác, mặt phẳng này là mặt
phẳng định hớng để xuyên các đinh thẳng hàng và cùng nằm trên một
mặt phẳng.
Với cách lắp ghép này chúng tôi đã sử dụng cho 8 bệnh nhân
gãy thân xơng, thi gian lp khung nhanh, không có góy no b di
lch th phỏt, khung khụng b vờnh vn.
Việc s dng 6 đinh hoặc 4 đinh tùy thuộc ổ gãy có vững hay
không, chiều cao và cân nặng của ngời bệnh mà chọn lựa kiểu dáng
cho phù hợp. Trên thực tế lâm sàng khi cố định hai mặt gãy áp sát
nhau (góy vng) nên khả năng chịu lực của hệ thống khung CĐN - x-
ơng cao hơn so vi kt qu nghiờn cu thc nghim (chỳng tụi thit
k nghiờn cu thc nghim trong iu kin CN phi chu lc ln
nht). Với nhóm nghiên cứu này, chúng tôi thờng sử dụng 4 đinh (7/8
trờng hợp) đáp ứng tốt, cố định vững chắc cho đến khi liền xơng.
Theo Phạm Đăng Ninh khi sử cách cố định một bên chỉ cần 2 - 3
đinh 5mm ở mi on gãy là đủ. Theo Fleming B., Duparc J.,
Ridenco, Marotte J.H. thì cách bắt đinh có ren làm cho phơng pháp
kết xơng một bên cố định ổ gãy vững chắc hơn cách cố định hai bên sử
dụng đinh trơn. Về số lợng đinh cũng theo tác giả này ở on cẳng chân
chỉ cần dùng từ 4 - 6 đinh và đờng kính đinh phải từ 5 - 5,5mm.

14
Cấu trúc này còn u điểm hơn kiểu lắp ráp 1 bình diện của khung
FEAL là: cấu trúc hai thanh liên kết vững chắc hơn một thanh liên kết
và khi căng dãn, nén ép không cần bộ phận trợ giúp.
*Nhóm cố định đầu xơng
Vấn đề cố định ổ gãy hở gần khớp gặp nhiều khó khăn khi on
gãy ngắn không thực hiện đợc nguyên tắc của Marotte J.H., Meyrueis
J.P. là để các đinh cách đều nhau và cách đờng gãy trên 2,5cm và
khong cách giữa hai đinh tối thiểu phải là 5cm ngời ta thực hiện việc
cố định một bên hai bình diện (2 b khung). Phạm Đăng Ninh báo
cáo đã sử dụng cách cố định một bên hai bình diện liên kết với nhau
hình tam giác cho 14 bệnh nhân, cách cố định này bảo đảm cố định
vững chắc nhng cng knh v vng vớu khi phi s dng 2 b
khung cho 1 góy. Hiện nay ngời ta thờng sử dụng các khung dạng
phối hợp để cố định on gãy gần khớp vì nó cố định vững chắc và
mang những đặc điểm cơ sinh học nh khung cố định dạng vòng tròn
Để cố định cho những gãy gần khớp bằng kiểu dáng khung
phối hợp chúng tôi đã thay i v trớ chia ren ca thanh liờn kt cú ren
ngc chiu (thay vỡ v trớ chia ren gia nh CERNC nguyờn bn
bng v trớ chia ren lch sang 1 u to 2 on ngn - di tng
ng nh góy gn khp). tng s lng inh on góy gn
khp, thay vỡ s dng thờm 1 b CERNC thỡ chỳng tụi s dng thanh
liờn kt dng cung trũn. Cỏc inh s dng trờn thanh liờn kt dng
cung trũn cú ng kớnh 3,2mm.
Thanh liờn kt cú ren ngc chiu c chia ren lch la
chn cho v trớ góy gn khp tng ng l: 10- 20cm, 8- 22cm và 6-
24cm. Với vị trí chia ren này có thuận lợi là nếu đặt vị trí chia ren tại ổ
gãy cọc sẽ không vợt qua khớp, không ảnh hởng đến vận động khớp.
Với sự thay đổi này, chúng tôi đã cố định cho 35 ổ gãy gần khớp
mà không ảnh hởng đến vận động của khớp. Ví dụ bệnh nhân Lê

Trung H. 16 tuổi, SBA: 7382/08/BV Tiền giang gãy hở đầu dới hai
xơng cẳng chân T đợc kết xơng bằng CERNC cải biên kiểu D, sử
dụng cọc có vị trí chia ren là 6-24cm tng ng vi góy cỏch
khe khp cổ chân l 4cm.
Đờng kính thanh liờn kt dng cung trũn cng ảnh hởng đến độ
vững chắc của khung. Đờng kính vòng tròn giảm từ 16cm xuống
6,25 cm sẽ gia tăng độ vững chắc của khung 250%. Theo A. Bianchi
Maiochi, Smith vòng tròn phù hợp phải có đờng kính tính từ mặt
trong của vòng tròn lớn hơn đờng kính chi phẫu thuật ít nhất 2 - 3cm.
cú thanh liờn kt dng cung trũn có kích thuớc phù hợp chúng tôi
15
tiến hành đo chu vi đầu trên và đầu dới 2 cẳng chân của 50 nam và nữ
khỏe mạnh tui trng thnh đợc lấy ngẫu nhiên để có cơ sở tính
toán đợc kích thớc vòng phù hợp. Chúng tôi tính ra đợc chu vi vòng
tròn phù hợp là 50cm. Thanh liờn kt dng nửa vòng tròn là 25cm.
Bộ phận kết nối cung tròn vào CERNC lúc đầu sử dụng hai chốt
giữ 8mm sau này đợc thiết kế lại gọn hơn sử dụng một chốt giữ
10mm, bộ phận này có thể di chuyển trên CERNC. Cả hai dạng cũ và
mới khi thử nghiệm đã chứng tỏ khả năng cố định vững chắc. Khi
tăng dần lực tác dụng đến 266N cung tròn không bị xoay nhng
CERNC đã bị biến dạng.
CERNC "ci biờn dng lp rỏp c nh cho u xng
(thanh liờn kt dng cung trũn, thanh liờn kt trn v thanh liờn kt cú
ren ngc chiu c chia lch) c s dng cố định cho 10
gãy hở đầu trên và 25 gãy hở đầu dới xơng chày, cỏc góy c c
nh vng, cú tớnh thm m cao.
Nửa vòng tròn ca khung Cao Thỉ là 33cm, khung của Vũ Tam
Tĩnh là 30cm. Khi chu vi tng ng ngha vi bỏn kớnh tng lm cho
khoảng cách từ thanh liờn kt dng cung trũn đến chi khá xa, đó cũng là
yếu tố làm giảm độ vững chắc cho khung.

Bộ phận giữ đinh ca Cao Th, V Tam Tnh gặp nhiều khó
khăn do góc xuyên đinh bị giới hạn, không thể xuyên đinh theo ý muốn
vì nó chỉ xoay quanh vòng tròn theo mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng
ngang bị giới hạn, khó tạo đợc góc xuyên giữa các đinh gần 90
0
để tăng
độ vững chắc cho khung.
Chúng tôi đã nghiên cứu chế tạo ra bộ phận giữ đinh rất cơ động
có thể xuyên đinh trên mọi hớng và dễ tạo góc theo ý muốn do c gi
inh cú th xoay 360 quanh b phn gi inh, di chuyn trờn cung
trũn v xoay quanh cung trũn. Bộ phận giữ đinh này cho phép góc
xuyên đinh lớn hơn bộ phận giữ đinh của khung Jacob (chỉ cho phép
xuyên trong giới hạn góc 30
0
so với mặt phẳng đứng dọc). Kết quả đo
khả năng chịu lực đợc của bộ phận này là 80N khi cánh tay đòn là
50cm.
Vi b phn gi inh ca chỳng tụi khi xuyên phía trong và phía
ngoài của đầu trên và dới xơng chày có thể xuyên vuông góc dễ dàng.
Không giống bộ phận giữ đinh của các kiểu khung khác trong nớc khi
xuyên đinh luôn hớng về tâm. Do đó để xuyên đinh đúng vào xơng
phải để vòng tròn cách xa bề mặt xơng làm cho cố định kém vững
chắc.
Kiểu lắp ráp cố định ổ gãy đầu xơng không ảnh hởng đến
16
chuyển vạt che phủ khuyết hổng phần mềm.
Việc lựa chọn kiểu dáng tùy thuộc vào vị trí, tình trạng ổ gãy hở,
trọng lợng bệnh nhân. Trong nghiờn cu ny, chúng tôi sử dụng kiểu
dáng C, D nhiều nhất (68,3%) (bảng 3.5). Thực tế lâm sàng cho thấy
ổ gãy đầu trên sử dụng kiểu C còn ở đầu dới chỉ cần kiểu D là đủ.

Ngoài ra, phẫu thuật viên còn có thể gia tăng hoặc giảm số lợng đinh
sử dụng để tạo ra các dạng mới tùy theo đặc điểm của ổ gãy (hai tr-
ờng hợp không giống trong nghiên cứu thực nghiệm), điều này cũng
chứng tỏ cách lắp ráp rất linh hoạt của khung CERNC cải biên.
*i vi gãy ba đoạn
Vấn đề điều trị gãy ba đoạn xơng chày gặp nhiều khó khăn.
Việc lựa chọn phơng pháp nào phụ thuộc vào các yếu tố nh: gãy kín
hay hở, gãy vững hay không vững, kích thớc các on gãy là bao
nhiêu mà có phơng pháp xử trí thích hợp nh: bó bột, kết hợp xơng bên
trong bằng đinh nội tủy có chốt ngang hoặc dùng khung CN.
Đây là trờng hợp chúng tôi tạo kiểu dáng cố định không giống
trong thực nghiệm và có kết quả hơn những gì chúng tôi mong đợi.
Điều này cũng chứng tỏ khả năng cố định đa đạng, vững chắc cho
đến khi liền xơng của bộ CERNC cải biên, ng thi u im ca
cc ộp ren ngc chiu vn c chỳng tụi gỡn gi.
Giannousdis P.V. (2003) điều trị cho 27 bệnh nhân gãy 3 đoạn x-
ơng chày trong đó có 19 gãy hở, tuổi trung bình 38,9 tuổi (22 - 67).
16 đinh chốt, 7 cố định ngoài, 1 khung phối hợp, 1 bó bột. Chiều dài
trung bình của mi on gãy là 11,5cm (4 - 20cm). Thời gian liền x-
ơng trung bình ổ gãy đầu gần là 38,8 tuần(10 -78 tuần), đầu xa là
41,4 tuần (12 - 65 tuần).
Bronson D.G. nghiên cứu sử dụng khung dạng vòng tròn và
khung dạng phối hợp điều trị gãy ba đoạn xơng chày có ổ gãy gần
khớp thấy rằng khung dạng phối hợp có khả năng chịu lực uốn bẻ trớc
sau, ép dọc trục tơng tự khung dạng vòng tròn; duy trì sự thẳng hàng
của các đoạn gãy, cho phép những cử động nhỏ dọc trục có ích cho
quá trình liền xơng.
4.2.2. Kết quả điều trị
Phần mềm
Tỷ lệ vết thơng liền kỳ đầu là 41/43 cẳng chân (95,34%), liền

kỳ hai 4,66%, nhiễm khuẩn nông 1/43 (2,32%) ổ gãy, không có
viêm xơng.
Phạm Đăng Ninh có tỷ lệ liền vết thơng kỳ đầu là 91,66%, 5,6%
nhiễm khuẩn nông liền kỳ hai và 2,7% viêm xơng. Theo tác giả chỉ
khâu kín kỳ đầu những vết thơng gọn sạch, đến sớm trong 6 giờ đầu.
Tuy nhiên không nên mở rộng chỉ định khâu kín kỳ đầu mà nên khâu
chỉ chờ.
Hồ Văn Bình điều trị cho 67 trờng hợp gãy hở độ II, III hai xơng
cẳng chân bằng khung FESSA có 52 tốt, 33 liền vết thơng kỳ đầu
17
chiếm 40,2%, 10 nhiễm khuẩn nông (14,7%) và 5 nhiễm khuẩn sâu
(7,7%).
Lê Anh Tuấn đạt tỷ lệ liền vết thơng kỳ đầu 91,76%, 3,33%
nhiễm khuẩn nông liền kỳ hai và 3,33% nhiễm khuẩn sâu.
Khămmum đạt tỷ lệ liền vết thơng kỳ đầu là 94%, viêm xơng 4%.
Trong nghiờn cu ny cú hai bệnh nhân phải tạo hình che phủ ổ
gãy. Một trng hp phi rạch da đối chiếu phía sau trong, huy động
da ra phía trớc che xơng, để hở vết mổ phía sau khi lên mô hạt ghép
da. Một trờng hợp phủ độn bằng vạt da cơ hiển ngoài hình đảo có
cuống mạch liền, vết thơng liền kỳ đầu và vạt sống tốt.
Kết quả liền xơng
Kết quả liền xơng là 42/43 (93,2%) ổ gãy, có một bệnh nhân b
di lệch thứ phát chuyển sang phơng pháp diều trị khác. Thời gian liền
xơng trung bình là 21,7 tuần (bảng 3.7). Kiểm tra kết quả xa ở 33 BN
(bảng 3.8) đều liền xơng hết di lệch và di lệch ít.
Thời gian liền xơng trung bình của 43 cẳng chân là 21,7 tuần
(12 - 44 tuần). Chúng tôi cũng có thời gian liền xơng tơng tự với các
tác giả khác khi điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân bằng khung cố
định ngoài. Khămmum điều trị cho 50 bệnh nhân b góy h 2 xng
cng chân có thời gian liền xơng trung bình 25,27 tuần. Lê Thái Long

báo cáo sử dụng khung phối hợp điều trị cho 37 bệnh nhân gãy hở độ
II, III 1/3T xơng cẳng chân thời gian liền xơng trung bình là 26,7 tuần.
Trơng Văn Linh sử dụng khung chữ T để điều trị cho gãy đầu dới hai
xơng cẳng chân cho 51 bệnh nhân có thời gian liền xơng trung bình
l 31,95 tuần, tỷ lệ cứng khớp cổ chân là 7,84%.
Gaudinez R.F. điều trị gãy hở độ II, III cho 14 bệnh nhân gãy
đầu di xơng chày có thời gian liền xơng trung bình là 13 tuần. Thakur
A.J., Pantankar J. sử dụng CN một bên điều trị cho 79 gãy hở xơng
chày có thời gian liền xơng trung bình 20 tuần (11- 40 tuần).
Tai biến và biến chứng
Nhiễm khuẩn chân đinh
Nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng phổ biến khi sử dụng
khung CN, thời gian mang khung càng dài thì tỷ lệ nhiễm khuẩn
chân đinh càng tăng Antoci V. thấy không nhiễm khuẩn chân đinh ở
ngày thứ 80, tỷ lệ tăng lên ở ngày thứ 180. Tuy nhiên, Zacher M báo
cáo có một trờng hợp mang khung CN 10 năm mà không có bất kỳ
nhiễm khuẩn chân đinh nào xẩy ra.
18
Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh của chúng tôi là 23,8%, chỉ ở mức
độ nhẹ. Khi phát hiện nhiễm khuẩn chân đinh ở mức độ viêm tấy
phần mềm quanh chân đinh, chúng tôi chỉ cần thay băng rửa quanh
chân đinh bằng Betadine, sử dụng kháng sinh bằng đờng uống 5 -
7ngày là khỏi. Trong công trình nghiên cứu này chúng tôi không gặp
bệnh nhân nào bị viêm tiêu xơng quanh lỗ đinh gây lỏng đinh. Trong
khi đó tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh của Phạm Đăng Ninh l
31,25%, Lê Anh Tuấn 35%, Lê Thái Long 38,7%, Thakur A.J.,
Pantankar J. 45,2%, Christian 11,4%, El - Shazly M. 11/29 trờng hợp,
Hutson J.J. 13% và Clifford R.P. 17%.
Di lệch thứ phát
Chúng tôi có 1/43 góy bị di lệch thứ phát. Đây là trờng hợp sử

dụng kiểu G cố định ổ gãy hở đầu dới hai xơng cẳng chân. Do không
bố trí đều đinh trên nửa vòng tròn và một đinh ren xuyên nằm trên đ-
ờng nứt xơng ở on gãy ngoại vi. Trên phim kiểm tra ở tuần thứ 12
thấy mảnh xơng v tại chân đinh này, ổ gãy gập góc mở ra ngoài.
Truờng hợp này chỳng tụi tháo khung, nắn gập góc ri bó bột
Sarmiento.
Kết quả chung
Chúng tôi đạt kết quả tốt và rất tốt là 94,12%, trung bình là
2,94% và xấu là 2,94% (bảng 3.9).
Phạm Đăng Ninh điều trị cho 48 bệnh nhân gãy hở hai xơng
cẳng chân có tỷ lệ phục hồi chức năng tốt và rất tốt là 91,4%, trung
bình là 8,58%, không có tỷ lệ xấu.
Lê Anh Tuấn điều trị cho 60 bệnh nhân gãy hở hai xơng cẳng
chân có tỷ lệ phục hồi chức năng tốt và rất tốt là 93,02%, trung bình
là 6,98%, không có tỷ lệ xấu.
Nguyễn Thái Sơn điều trị cho 83 BN trong đó có 66 BN gãy hở
hai xơng cẳng chân có tỷ lệ phục hồi chức năng tốt và rất tốt là
96,3%, trung bình là 3,3%.
Khămmum điều trị cho 52 bệnh nhân gãy hở hai xơng cẳng chân
do hoả khí và 60 bệnh nhân do tai nạn giao thông có tỷ lệ phục hồi
chức năng tốt và rất tốt là 94,72%, trung bình là 5,26%, không có tỷ
lệ xấu.
Với kết quả nghiên cứu ứng dụng bộ CERNC cải biên trên lâm
sàng cho thấy phù hợp với tiêu chí phát triển của khung cố định ngoài
19
là:
- Đơn giản dễ thao tác và nhẹ.
- Đơn giản hóa cách sử dụng nhng lại đa dạng hóa cách lắp
ghép, tức là chọn cách xuyên đinh an toàn, thao tác lắp khung nhanh
chóng. Có thể lắp khung trên một hoặc nhiều bình diện để tăng cờng

độ cố vững chắc. Có thể lắp khung cố định cho từng vị trí gãy xơng
chày.
- Có thể tạo đợc kết xơng căng dãn và nén ép tùy theo yêu cầu
điều trị.
Tuy nhiên nhợc điểm của khung là không tự nắn chỉnh đợc và
chất liệu bằng thép nên cản quang ảnh hởng đến việc quan sát ổ gãy.
Tóm lại, bộ khung CERNC cải biên đã bổ sung thờm các tính
năng cho bộ khung CERNC nguyên bản nh:
Bổ sung tính năng cố định ổ gãy gần khớp:
- Khung có thể cố định đợc những ổ gãy gần khớp, bảo đảm cố
định vững chắc, không có biến chứng mở góc ra sau khi cố định đầu xa
xơng chày.
- Không ảnh hởng đến vận động khớp do thay đổi vị trí chia ren
trên cọc có ren nên khi cố định cọc không vợt quá khớp, bệnh nhân
có thể đi đứng dễ dàng.
Tăng độ vững chắc cho cách cố định một bên một bình diện nh-
ng cách lắp khung nhanh chóng, vận hành đơn giản (khi căng dãn nén
ép chỉ cần xoay một cọc có ren).
Thun tin cho thao tỏc k thut: cỏc inh xuyờn nm trờn 1
mt phng d dàng hn nờn khụng lm vờnh vn khung, cỏc b
phn gi inh khụng th t xoay quanh thanh liờn kt cú ren nh
c t trờn thanh liờn kt trn (cú mt t).
Ngoài ra còn có u điểm hơn các khung dạng phối hợp khác ở trong
nớc:
- Có khả năng căng dãn nén ép ổ gãy, tăng độ cố định vững
chắc tạo thuận lợi cho quá trình liền vết thơng, liền xơng.
- Không cản trở đến chuyển vạt che phủ khuyết hổng phần mềm.
- Kích thớc nửa vòng tròn phù hợp có thể sử dụng cho cả đầu
trên và dới xơng chày.
- Bộ phận giữ đinh trên vòng tròn rất linh hoạt cho phép lựa

chọn nhiều vị trí xuyên đinh và ở mọi hớng.
Cỏc dng lp rỏp CERNC ci biờn ó c th nghim c
hc cựng mụ hỡnh nghiờn cu vi CERNC nguyờn bn cho thy
CERNC ci biờn cú kh nng chu lc tốt hơn so vi CERNC nguyờn
bn v mt s CN khỏc. Cỏc kt qu ny lm tng ộ tin cy ca
20
khung trong ng dng lõm sng.
kết luận
Sau khi nghiờn cu k cỏc đặc im ca B cc ộp ren ngc
chiu, nghiờn cu ó a thêm mt s chi tit với mục đích lm tng
kh nng ng dng và hn ch nhc im ca b khung c nh.
CERNC vi dỏng v mi c th nghim c hc v ng dng trong
lõm sng iu tr góy h xng cng chõn, ỏnh giỏ kh nng chu
lc ca khung v hiu qu iu tr.
1. Chi tiết thay i so vi CERNC nguyờn bn
So vi b cc ộp nguyờn bn, b cc ộp ren ngc chiu ci
biờn ch cn s dng mt cc cú ren v mt cc trn thay vỡ hai cc
cú ren. Phn ren c chia u sang hai bờn hoc chia lch (10-
20cm, 8 - 22cm, 6 - 24cm) c nh cho nhng góy gn khp.
Cc trn hỡnh trũn nhng c mi vỏt mt cnh theo sut
chiu di to im t. Cú thờm mt thanh liờn kt dng vũng cung
(25cm) lm tng v trớ xuyờn inh cho góy gn khp. B phn
liờn kt gia cc cú ren v thanh liờn kt dng cung trũn. Trờn thanh
liờn kt vũng cung cú b phn gi inh cú th di chuyn trờn cung
trũn, xoay quanh cung trũn v t xoay 360 quanh chớnh nú cú th
la chn v trớ xuyờn inh, hng xuyờn inh theo ý mun tựy theo v
trớ góy, c im vt thng.
Cỏc bộ phận trờn c lp rỏp thnh nhiều kiu dỏng khỏc nhau
(2 kiu cho thõn xng, 7 kiu cho u xng). Tt c cỏc dng lp
rỏp ny c nghiờn cu thc nghim cựng vi b cc ộp nguyờn bn

ỏnh giỏ kh nng chu lc.
Các bộ phận bổ sung đã tạo thêm tính năng cho bộ CERNC là:
- Khung cố định đợc những ổ gãy u xng, bảo đảm vững
chắc m không ảnh h ởng đến vận động ca khớp.
- Tăng cng độ vững chắc cho cách cố định một bên một bình
diện, cách lắp khung nhanh chóng, vận hành đơn giản, khi căng dãn
nén ép chỉ cần xoay một cọc có ren.
- Thao tỏc k thut thun tin, cỏc inh xuyờn nm trờn mt mt
21
phng, ớt kh nng vờnh vn, inh khụng th t xoay quanh thanh liờn
kt cú ren nh cỏc c t.
2. Kết quả ứng dng lõm sng
42 bnh nhõn với 43 cng chõn góy xng h cú tui t 15
n 84 tuổi (33 nam, 9 n) c kt xng bng CERNC ci biờn,
trong ú cú 19 góy h II, 24 góy h III; 8 góy thõn xng, 35
góy u xng.
Kt qu:
- 100% vết thơng lin k u và kỳ hai.
- 100% lin xng hết di lệch và di lệch ít.
- Kết quả xa của 33 bệnh nhân (34 cẳng chân) đạt tỷ lệ tốt và rất
tốt là 94,12% , trung bình là 2,94% và xấu 2,94%.
- Tỷ lệ di lệch thứ phát là 2,32% (1/43 cẳng chân); nhiễm
khuẩn chân đinh là 23,8%.
ý kiến đề xuất
Tiếp tục nghiên cứu, ứng dụng trên một khối lợng lớn hơn số tr-
ờng hợp gãy xơng hở và di chứng ở đầu và thân xơng dài, hoàn thiện
hơn nữa bộ khung cố định ngoài này.
Cú th nghiờn cu ch to khung vi cỏc vt liu nh, khụng
cn quang.
22