Bài giảng đặt catheter tĩnh mạch trung tâm BS văn đức hạnh

ĐẶT CATHETER
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
BS. VĂN ĐỨC HẠNH
Phòng Hồi sức cấp cứu Tim Mạch
Viện Tim Mạch Việt Nam, BV Bạch Mai
CATHETER TĨNH MẠCH
DƯỚI ĐÒN
CHỈ ĐỊNH
✤  Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
✤  Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi dưỡng
tĩnh mạch lâu dài
✤  Đo áp lực buồng tim, động mạch phổi
✤  Tạo nhịp tim
✤  Sốc tim
✤  Thận nhân tạo
✤  Chuẩn bị cho một số phẫu thuật, đặc biệt là
phẫu thuật tim
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
✤  Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤  Rối loạn đông máu
✤  Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤  Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
✤  Tràn khí màng phổi
✤  Giãn phế nang quá mức
✤  Dị dạng xương đòn và lồng ngực
✤  Gù vẹo cột sống
✤  Hạn chế dùng khi đang thông khí nhân
tạo
GIẢI PHẪU TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
✤  Tĩnh mạch dưới đòn
chạy dưới xương đòn

✤  Gần sát ĐM dưới đòn và
đỉnh phổi
✤  ĐM dưới đòn ở trên và
sau TM dưới đòn
MỘT SỐ ĐƯỜNG VÀO
✤  Đường AUBANIAC: 1 khoát ngón tay
dưới xương đòn, giữa 1/3 trong và 2/3
ngoài xương đòn.
✤  Đường WILSON: 1 - 2 cm dưới đòn, trên
đường giữa đòn.
✤  Đường TESTART: 1 - 2 cm dưới đòn,
trên rãnh delta ngực
✤  Đường YOFFA: Bờ trên xương đòn giao
với bờ ngoài cơ ức đòn chũm.
ƯU ĐIỂM
✤  Mốc giải phẫu dễ xác định
✤  Đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy catheter vào
tĩnh mạch chủ trên
✤  Đường kính Tĩnh mạch dưới đòn khá lớn, không bị xẹp dù
đang trụy mạch ! thành công cao
✤  Dễ cố định, che phủ, chăm sóc, sinh hoạt của BN
✤  Tỷ lệ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong lồng ngực
✤  Áp lực máu khá thấp (từ 8 đến 10 cm H20) nên không gây tụ
máu khi phải chọc nhiều lần hoặc sau khi rút catheter
NHƯỢC ĐIỂM
✤  Gần đỉnh phổi => dễ rách màng
phổi gây tràn khí màng phổi, tràn
khí dưới da
✤  Dễ chọc vào ĐM dưới đòn do gần
động mạch dưới đòn

✤  Khó ép cầm máu khi chọc vào Đm
dưới đòn
✤  Nguy cơ luồn catheter và truyền
dịch vào khoang màng phổi
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
๏  Nếu BN tỉnh: giải thích lợi
ích và nguy cơ của thủ
thuật cho BN, yêu cầu BN
kí cam kết.
๏  Nếu BN hôn mê: giải thích
lợi ích và nguy cơ của thủ
thuật cho người nhà BN,
yêu cầu kí cam kết.
CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ
๏ Thầy thuốc đội
mũ và đeo khẩu
trang vô khuẩn,
rửa tay, mặc áo
phẫu thuật.
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
✤  Catheter Tĩnh mạch trung tâm: 1 nòng, 2 nòng, 3 nòng
✤  Kim thăm dò + Bơm tiêm 5ml, 10ml
✤  Chỉ khâu
✤  Sát trùng: Betadine, cồn iod
✤  Dung dịch cần truyền: dịch, vận mạch, thuốc + Chạc ba
✤  Lidocain gây tê
✤  Dụng cụ vô trùng khác: khăn vô trùng có lỗ để phủ chỗ đặt
catheter, kéo nhỏ, dao mổ
✤  Bộ chống sốc + Bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bóng Ambu +
Mask

QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤  Thầy thuốc: đội mũ, đeo khẩu
trang, rửa tay, mặc áo vô trùng, đeo
găng, sát trùng rộng nơi chọc, trải
khăn vô trùng
✤  Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới đòn
thường gây tê sâu hơn, chú ý vùng
gần màng xương bờ dưới xương
đòn
✤  Tư thế BN: tư thế Trendelenburg
QUY TRÌNH THỰC HIỆN
✤  Hướng kim: hướng kim về
hõm trên xương ức hoặc đầu
xương đòn phía bên đối diện.
✤  Vừa đi vừa hút tạo chân
không
✤  Thường đi vào TM sau khi đi
sâu khoảng 2,5 đến 4 cm
PHƯƠNG PHÁP LUỒN CATHETER
✤  Áp dụng với catheter một nòng
๏  Luồn trực tiếp qua nòng kim
๏  Ưu điểm: đơn giản
๏  Nhược điểm:
๏  Dễ gây chấn thương do kim chọc to
๏  Xác suất thành công thấp hơn phương pháp
Seldinger
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
✤  Ưu điểm:
๏  Kim chọc nhỏ
๏  Mọi vị trí catheter, mọi

vị trí đặt
✤  Nhược điểm:
๏  Dụng cụ chuyên nghiệp
๏  Giá thành cao
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 1: Chọc mạch máu
bằng kim chọc mạch
Bước 2: Luồn guidewire
qua kim chọc mạch
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 3: Rút kim chọc
mạch ra, giữ lại
guidewire
Bước 4: Dùng que nong
để nong
PHƯƠNG PHÁP SELDINGER
Bước 5: Đưa catheter vào
mạch máu theo dây
guidewire
Bước 6: Rút guidewire
ra, ta đặt xong catheter
THEO DÕI
✤  Trong khi làm thủ thuật: Ý thức, Monitor theo dõi
liên tục nhịp tim, Huyết áp, SpO2.
✤  Sau khi làm thủ thuật:
๏  Chụp Xquang phổi: vị trí catheter, phát hiện biến
chứng.
๏  Ý thức, dấu hiệu sinh tồn 3 giờ / lần.
๏  Biến chứng: chảy máu tại chỗ, Tràn khí màng
phổi, Tràn máu màng phổi, tuột catheter.

๏  Lâu dài: chăm sóc tránh nhiễm trùng.
BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤  Tràn khí màng phổi: rút catheter, dẫn lưu khí màng
phổi cấp cứu.
✤  Tràn máu màng phổi: rút catheter, dẫn lưu máu
màng phổi.
✤  Đặt catheter vào màng phổi: rút catheter, dẫn lưu
màng phổi.
✤  Tắc mạch hơi: để BN nằm đầu thấp, nghiêng trái.
✤  Chấn thương đám rồi TK cánh tay, TK quặt ngược,
dây X, TK hoành: theo dõi, xử trí triệu chứng
BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
✤  Dò động tĩnh mạch: theo dõi, đánh giá bằng Siêu
âm Doppler mạch máu
✤  Nhiễm khuẩn nơi chọc và nhiễm khuẩn huyết: rút
catheter và cấy đầu catheter.
✤  Đứt đoạn catheter trong lòng mạch ! can thiệp
gắp đoạn catheter hoặc phẫu thuật lấy đoạn
catheter.
CHỈ ĐỊNH RÚT CATHETER
✤  Khi đường truyền catheter không còn cần thiết
✤  Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ hoặc đau tại da
nơi chọc kim
✤  Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt catheter:
đau nhiều và kéo dài vùng chọc hoặc dọc theo Tm
có sonde
✤  Sốt không rõ nguyên nhân (cần cấy máu đầu
catheter)
CATHETER TĨNH MẠCH
CẢNH TRONG

CHỈ ĐỊNH
✤  Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
(CVP)
✤  Truyền dịch, truyền vận mạch, nuôi
dưỡng tĩnh mạch lâu dài
✤  Sốc tim
✤  Chuẩn bị cho một số phẫu thuật
đặc biệt là phẫu thuật tim
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
✤  Tiểu cầu < 60.000/mm3
✤  Rối loạn đông máu
✤  Huyết khối tĩnh mạch trung tâm
✤  Nhiễm trùng da vùng định đặt catheter
✤  U tuyến giáp quá to
✤  Cứng gáy
✤  Chấn thương cột sống cổ
✤  Hạn chế: trẻ em, truỵ mạch (không bắt
được ĐM cảnh)