Bài giảng tác dụng phụ của thuốc trên hệ tiết niệu

Đối tượng: DƯỢC 4
ThS BS Hùynh Ngọc Phương Thảo
Giảng viên Bộ môn Nội Đại học Y Dược
TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC
TRÊN HỆ TIẾT NIỆU
MỤC TIÊU
1.
Kể tên các nhóm thuốc gây độc thận và trình bày cơ chế tác
dụng
2.
Trình bày bệnh cảnh lâm sàng các tổn thương thận do thuốc.
3.
Trình bày nguyên tắc phòng ngừa tổn thương thận do thuốc.
4.
Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc ở bệnh nhân có bệnh
thận mãn.
CÁC NHÓM THUỐC GÂY ĐỘC THẬN
VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG (1)
Cơ chế Các nhóm thuốc
Giảm tưới máu thận gây suy
thận chức năng
AINS*, IEC**, ARA2***,
ciclosporine, tacrolimus
Tác dụng độc trực tiếp lên ống
thận
Aminosides, thuốc cản quang,
cisplatine, ifosamide,
ciclosporine, tacrolimus,
dextran, immunoglobulines IV
Tác dụng độc gián tiếp lên
ống thận

• do ly giải cơ vân
• do tán huyết
• do lắng đọng tinh thể
→ Fibrates, statines
→ Quinine, Rifampicine
→ Aciclovir, foscarnet,
indinavir, sulfonamide,
methotrexate
CÁC NHÓM THUỐC GÂY ĐỘC THẬN
VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG (2)
Cơ chế Các nhóm thuốc
Tác dụng độc trên ống thận mô
kẽ
Lithium, tenofovir
Cơ chế miễn dịch dị ứng (HTOT
cấp)
AINS, Béta Lactam,
Rifampicine, Cimétidine,
ciprofloxacine, lợi tiểu,
allopurinol
Cơ chế miễn dịch (tổn thương
cầu thận)
AINS, D-pénicillamine,
interferon, muối vàng
Huyết khối vi mạch
(microangiopathie
thrombotique)
Ciclosporine, gemcitabine,
clopidogrel, mitomycine
Xơ hóa sau phúc mạc Ergotamine, Ức chế Béta

CÁC NHÓM THUỐC GÂY ĐỘC THẬN
VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG (3)

Một lọai thuốc có thể gây độc lên thận cùng lúc nhiều cơ chế.
° AINS: gây tổn thương chức năng (suy thận chức năng, ứ muối và nước)
viêm OT-MK cơ chế miễn dịch dị ứng
viêm cầu thận màng

Một số lọai thuốc vừa gây độc tính cấp vừa gây độc tính mãn trên hệ niệu
° Ciclosporine: gây tổn thương chức năng do giảm tưới máu thận
gây viêm ống thận mô kẽ mãn

Tổn thương ống thận mô kẽ có 2 lọai:
° Tổn thương độc trực tiếp, thường gặp, phụ thuộc liều, có thể phòng ngừa
bằng cách cho liều thích hợp và theo dõi sát tác dụng phụ
° Tổn thương miễn dịch dị ứng, không phụ thuộc liều, có thể xảy ra ngay lần
đầu tiên tiếp xúc với thuốc.
Thường đi kèm phát ban, đau khớp, tăng Eosinophile, tăng men gan
Khó phòng ngừa ngọai trừ đã từng bị
YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BN
•
Tuổi trên 60
•
Suy thận
•
Bệnh thận mãn (ĐTĐ)
•
Sử dụng thuốc liều cao họặc kéo dài (tích lũy thuốc)
•
Phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc

•
Đa u tủy
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
A.
SUY THẬN CẤP

Suy thận cấp chức năng

Họai tử ống thận cấp do độc trực tiếp

Viêm ống thận mô kẽ cấp do miễn dịch dị ứng
B. Suy thận mãn
C. CÁC TỔN THƯƠNG THẬN KHÁC

Tổn thương cầu thận

Sỏi thận

Xơ hóa sau phúc mạc
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
A.
SUY THẬN CẤP

Suy thận cấp chức năng
- Lợi tiểu
- AINS
- Ức chế men chuyển
- Ức chế thụ thể
- Ciclosporine A
Yếu tố nguy cơ: suy tim, mất nước, sốt cao

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
A.
SUY THẬN CẤP

Họai tử ống thận cấp do độc trực tiếp
- Thường gặp, phụ thuộc liều
- yếu tố nguy cơ
- diễn tiến thiểu niệu sau vài ngày, vài tuần
- Tiên lượng tùy thuộc biến chứng suy thận cấp, di chứng suy
thận mãn, bệnh đi kèm
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
A.
SUY THẬN CẤP

Viêm ống thận mô kẽ do miễn dịch dị ứng
- Tiền căn dị ứng thuốc
- Triệu chứng ngòai thận (ngứa, phát ban, đau khớp, tăng men
gan, tăng Eosinophile)
- Triệu chứng tại thận (Tăng nhanh Creatinine, Protéine niệu <
1g/L, tiểu BC Eo, tiểu máu cothể gặp.
- Trường hợp nặng có thể để lại di cbứng: xơ hóa mô kẽ, teo ống
thận và suy thận mãn
Các thuốc gây viêm ống thận mô kẽ cấp
Kháng sinh Thuốc khác
Béta Lactam AINS
Céphalosporines Allopurinol
Rifampicine Anti vitamine K

Sulfamide Lợi tiểu
Quinolones Kháng tiết: Ức chế bơm
proton, Anti H2
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
B. SUY THẬN MÃN
-
Tăng Creatinine dần dần đi kèm TPTNT gần như bình thường
-
Bệnh thận mãn do Lithium: Tổn thương ống thận (ĐTĐ do thận
mất khả năng cô đặc và pha lõang NT)
-
Bệnh thận do thuốc giảm đau:
Thuốc: phénacétine, aspirine, paracétamol, AINS… dùng phối
hơp hoặc liều cao, kéo dài
Diễn tiến bằng những đợt họai tử nhú thận (đau quặn thận, tiểu
máu đại thể), đôi khi không có triệu chứng
-
Ức chế Calcineurine (Ciclosporine và Tacrolimus)
Dùng kéo dài
Xơ hóa mô kẽ, teo ống thận
Các thuốc gây độc thận mãn
Lithium
Ciclosporine A, Tacrolimus
Thuốc giảm đau
Cisplatine
Kháng virus (Foscarnet, cidofovir, tenofovir)
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
C. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC
1.
Tổn thương cầu thận


HCTH với sang thương tối thiểu (AINS, Interferon)

Bệnh cầu thận màng (D-Pénicillamine, AINS)
2. Sỏi thận
- Khỏang 1% các trường hợp sỏi thận liên quan với thuốc
- Sự tạo thành sỏi là do: lắng đọng tinh thể do thuốc hoặc các
chất chuyển hóa (indinavir) hoặc do tác dụng chuyển hóa như
tăng Calci niệu do Vitamine D, tăng oxalate niệu do uống Vit C
liều cao, tăng acide urique niệu.
3. Xơ hóa sau phúc mạc
Dùng Ức chế Béta liều cao kéo dài, Ergotamine, Bromocriptine
BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA
-
Ở các BN có nguy cơ, chỉ sử dụng các thuốc gây độc cho thận
khi thật cần thiết, theo dõi chặt chẽ và dùng trong thời gian
ngắn nhất.
-
Khi dùng thuốc có tác dụng độc trên ống thận, lưu ý tránh để
thiếu nước
-
Không nên phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc
-
Điều chỉnh liều theo chức năng thận, đối với các thuốc thải qua
thận, theo dõi nồng độ thuốc
-
Theo dõi những dấu chỉ điểm cho thấy ảnh hưởng lên thận:
Créatinine, Độ thanh lọc cầu thận ước đóan đối với những thuốc
gây suy thận, Đạm niệu đối với thuốc gây bệnh cầu thận
SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH

THẬN MÃN
A.
THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN

Đối với những thuốc bài tiết qua thận, có hiện tượng tích lũy
thuốc

Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi dược động học
của thuốc

Tác dụng độc của thuốc ngòai thận
SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH
THẬN MÃN
A.
THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN

Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi dược động học
của thuốc
° Rối lọan hấp thu ở ruột, rối lọan tiêu hóa
° Thay đổi pH
° Resine hấp phụ K, P gây ngăn cản hấp thu thuốc
° Thay đổi phân bố thuốc ở BN thay đổi tình trạng nước
điện giải
SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH
THẬN MÃN
A.
THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN

Tác dụng độc của thuốc ngòai thận
°Điếc do quá liều aminoside

° Rối lọan nhịp do Digital
° Hội chứng ngọai tháp ở những thuốc chống nôn như
Primperan, Volgalene
SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH
THẬN MÃN
B. SỬ DỤNG THUỐC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN
-
Ưu tiên sử dụng thuốc không thải qua thận
-
Nếu cần dùng thuốc thải qua thận thì phải chỉnh liều theo chức
năng thận
-
Đo nồng độ thuốc huyết thanh
-
Không được sử dụng lợi tiểu giữ Kali ở BN suy thận nặng có Cl
Cr < 30mL/phút
-
Nếu BN đã lọc thận thì cần phải quan tâm thuốc có được lọc qua
màng không.