1923 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản tại bv đa khoa trung ương cần thơ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (64.36 MB, 129 trang )
Í Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BO Y TE
TRUONG DAI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ
NGUYÊN HOÀNG PHƯƠNG
NGHIEN CUU DAC DIEM LAM SANG, CAN LAM SANG
VA DANH GIA KET QUA PHAU THUAT NOI SOI
SAU PHUC MAC DIEU TRI SOI NIEU QUAN
TAI BENH VIEN DA KHOA TRUNG UONG CAN THO
VA BENH VIEN DA KHOA HAU GIANG
Chuyén nganh: NGOAI
KHOA
Mã số: 62.72.07.50. CK
—
THƯ VIÊN
|
TRƯỜNG tệ! HC Y OUTC CAN TH’
HAY TON TRONG BAN QUYEN)
LUAN AN CHUYEN KHOA CGAP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGs. Ts. ĐÀM VĂN CƯƠNG
CAN THO, 2016
Í Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học
(
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,
kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bồ trong bất kỳ
cơng trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận án
Zyw*——
HH
sua
Nguyễn Hoàng Phương
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
Ì \
LỜI CẢM ƠN
Trong q trình làm luận án này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
của các tập thề, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành.
Trước hết tơi xin bày tó lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang.
- Tập thể khoa Ngoại niệu, khoa Gây
mê
hồi sức Bệnh
viện Đa khoa
Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang.
Em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy PGŒS.7%S.
Đàm
Văn Cương. Người đã dành cho em tất cả sự hướng dẫn tận tình, động
viên em trong thời gian em học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án.
Xin bày tỏ lịng u thương tới vợ và con tôi, những người đã sát cánh
bên tơi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và cơng việc.
Cuối cùng với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin ghi nhớ công ơn của Cha
Mẹ. Người đã vất vả nuôi tôi khôn lớn, hy sinh suốt cả cuộc đời để cho tơi có
được kết quả ngày hơm nay!
Cần Thơ, ngày 15 tháng 9 năm 2016
⁄Zy⁄^“~—-
aa
Nguyén Hoang Phuong
Ya
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
Alt
MUC LUC
Trang phu bia
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỂ. . . . . . .
ào. HH1
Chượng 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU................................- Hee
reo 1
3
1.1. Giải phẫu học ứng dụng ..........................----©26ct+22E22E1122508112E52225552E1eeE2-see 3
1.2. Sinh lý bệnh học sôi niệu quản..........................--+ ¿656555553 vgEEkrkrrerrreey 8
1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi niệu quan.......... 10
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi niệu 600177 1...
16
1.5. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi niệu quản ........................-s++27czc2c2zzzz 20
Chương 2 ĐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................... 28
2.1. Đối tượng nghiên COU ...cceeccccscssseessssecsssccsecsssucessnecsssccsseccessecesseseussecees 28
2.2. Phương pháp nghiÊn CỨU........................---5-5 2 2S 2<
gvgseEtererrseg 28
2.3. Phương tiện, kỹ thuật nghiên cứu.............................2. se k+eE2E+eEzEeEEazsszzceeszss 33
2.4. Thu thập và xử lý số liệu........................---St tt 2112E11211011115512E21x22ecxe. 39
2.5. Đạo đức trong nghiÊn CỨU....................
-s-sck St
vn
nh
reo 40
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................
22. 22sc222s2SEEs2EEE222522EE2erE 41
3.1. Đặc diém CHUN... cccsccscssssesssecsssessssuessssscesucessvecssusecsuesssuecssvcsssevessssecen 4]
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận 1am sang ...cesscsecsscssesscsseeccsssecsssvecssssecsessseces 43
3.3. Kết quả phẫu thuật..........................-.222c22-2C22HA2EE111111111212112
112 .121..1Xee 53
Chương 4 BÀN LUẬN ..............
2:2: 22 E1xE111111112111111
.......
1211111.111111xeace
.....- e 63
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
lv
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung...........................--2--©2+ce+EEEetEEEEerrerrkerree 63
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm 0...
........
65
4.3. KEt qua GiQu tri... ecccsssscsssssssseesecssssescessseeesssssecssssessssesssevesenssneessensssseeecs 73
4300807501157. ..............
90
KIEN NGHY oseeccsssssscsssecsssseesssssecessseccesscecsssevessssucsssuscsssuessesevecensneessasessnsvesees 92
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Một số hình ảnh trong nghiên cứu
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
Vv
DANH MUC CAC CHU VIET TAT
Chữ viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
ASA
American Society of
Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa
Anesthesiologist
Kỳ
American Urological
Hội Niệu khoa Hoa Ky
AUA
Association
BN
BUN
Bệnh nhân
Blood Urea Nitrogen
Cs
Nông độ Nitơ máu
Cộng sự
CT scan
Computed Tomography scan
Chụp cắt lớp điện toán
KUB
Kidneys Ureters Bladder
X-quang hệ niệu không
chuẩn bị
PTNS
Phẫu thuật nội soi
SNQ
Sỏi niệu quản
NQ
Niệu quản
TSNS
Tán sỏi nội soi
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
UIV
Urographie Intraveineuse
Chụp niệu đồ đường tĩnh
mạch
UPR
Ureteropyelographic
Chụp niệu quản-bề thận
retrograde
ngược dòng
M
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học Mì
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố nghề nghiệp và địa chỉ của nghiên cứu.............................. 42
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nghiên cứu.........................-.
-.- -‹- 43
Bảng 3.3. Lý do vào viỆn .....................----- ctttn.2211131111111101 011111 kg gáy te 43
Bảng 3.4. Kết quả công thức máu trước phẫu thuật.......................---2¿-222czz-2ccv 47
Bảng 3.5. Kết quả urê, creatinin máu trước phẫu thuật............................-....- 47
Bảng 3.6. Kết quả ion đồ trước phẫu thuật..........................--s: 2222222222252 48
Bảng 3.7. Kết quả phân tích nước tiểu trước phẫu thuật .............................-..-- 49
Bảng 3.8. Đặc điểm protein trong nước tiểu....................-se cctyvtsrcvEEerrreerrree
2-- 50
Bảng 3.9. Kết quả vị trí sỏi trên KUB trước phẫu thuật .................................-- 50
Bảng 3.10. Hình thái sỏi trên KUB trước phẫu thuật ...........................-- 27-55: 51
Bảng 3.11. Kích thước sỏi trên KUB trước phẫu thuật.............................-5+ 51
Bảng 3.12. Đặc điểm UTV trước phẫu thuật ............................--2-©2ce222vtctEzeccrzzey 52
Bảng 3.13. Đặc điểm về kỹ thuật đặt trocar và phương pháp tạo khoang...... 53
Bảng 3.14. Đặc điểm về dụng cụ xề niệu quản........................
-- 5-55 sex cessc
Bảng 3.15. Đặc điểm về kỹ thuật khâu niệu QUẲN.......................
c5 5225522 csscscss 53
Bảng 3.16. Dẫn lưu niệu quản trong phẫu thuật...........................-2-c¿©2cz22zsecczs 54
Bảng 3.17. Tính chất nước tiểu chảy ra từ niệu quản trong phẫu thuật.......... 54
Bảng 3.18. Số lượng máu mất và truyên máu trong phẫu thuật..................... 55
Bảng 3.19. Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở ...........................---2-©2++++EEet2EErecEEzrzrrsree 55
Bảng 3.20. Thời gian phẫu thuật.................
2-2 2° 6 *£kE£tSEEvEEeExvEerrerkr
.........-errcee
- 55
Bảng 3.21. Tỉ lệ tai biến phẫu thudt.......ccecccesssesssssessssssesssecssseesseeseeseecesseeeseee 56
Bảng 3.22. Đặc điểm về hậu phẫu .............................-s6-c2xecEEEevEEErtEEEEevrEErrerrey 57
Bảng 3.23. Sử dụng kháng sinh trong điều trị.......................-------©cszsecsszrsecsze. 58
Bảng 3.24. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật.........................----s¿©2222ccrsvtE2Evreccze 58
Bảng 3.25. Đánh giá triệu chứng lâm sàng tái khám .............................
5-65 55S52 60
Bảng 3.26. Kết quả urê, creatinin máu khi tái khám........................-s¿-+ccseccc+z 61
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa hoc Wt \
Bảng 3.27. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật và khi tái khám........................ 61
Bảng 4.1. Tỉ lệ khám có dấu chạm thận ở các nghiên cứu ............. "
66
Bảng 4.2. So sánh bên niệu quản có sỏi giữa các nghiên cứu ....................... 69
Bảng 4.3. So sánh phương pháp phẫu thuật của các nghiên cứu.................... 76
Bảng 4.4. Thời gian phẫu thuật của các nghiên cứu......................-¿s2 c5
Bảng 4.6. So sánh kết quả điều trị........................
¿26c 22k 2 cEEExvSEEriEELkrerrrersrrree 86
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa hoot i
DANH MỤC CÁC BIẾU ĐÒ
Biểu đồ 3.1. Độ tuổi trong nghiên cứu....................--2 + ©xk+ExtvZEEv2ZES2E2ectrrscer
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính...........................------:---cccccc
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ nắng....................
.:sc +c St v1 117 vn Hye
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng thực thể.......................---222 s++x*+EE€EEE+EE+£EEtEEEcEEevrrerer
41
42
44
45
Biểu đồ 3.5. Bệnh lý sỏi niệu kèm theo ......................
-- 5-5 G52 3S v+zczxre re ree 46
Biểu đồ 3.6. Độ ứ nước của thận trên siêu âm.............................-25-55 +s£eesxs
Biểu đồ 3.8. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..........................- _
59
Biểu đồ 3.9. Đánh giá Ta VIỆN..........................
+ + nàn HH HH 112112114121411111e 1 csrec 59
Biểu đồ 3.10. Kết quả điều trị...........................----ccvcecEEExrgEEEExkrrtrtkrerrrrrrrrrcee 62
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học tX
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Khoang sau phúc mạc ......... ¬
3
Hình 1.2. Đường đi của niệu Quả...........................¿5-2552 2 +s2<+z vs ve eekervsveerke 5
Hình 1.3. Liên quan giữa niệu quản và cấu trúc vùng chậu...........................--: 6
Hình 1.4. Phân đoạn niệu quản .........................s5 5 S55 n.SxS HY vn ng rerkrke 7
Hình 1.5. VỊ trí hẹp niệu Quản............................-+ << 5< St + S2 S3 vs EEv SE scxnrxcrereeske 8
Hình 1.6. Niéu quan c6 bom thudc cn quang.....cceccsseseesccsssecsecessessseeesseeseees 15
Hình 1.7. Tư thế bệnh nhân PTNS sau phúc mạc lấy SNQ lưng..................... 22
Hinh 1.8. VỊ trí kíp phẫu thuật..........................--.¿2-52 2xx keEkZEvvEertrerxerrrcrex 23
Hình 1.9. Các cách tạo khoang sau phúc mạcc.........................-+ s2 xszs+xexzxzx 24
Hình 2.1. Bộ dụng cu PTNS sau phúc mạcc.............................
.- 5-2 +5 5 «sec sce+ 34
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
— 1
DAT VAN DE
Sỏi đường tiết niệu là bệnh thường gặp nhất của đường tiết niệu, nam
giới nhiều hơn nữ giới [36], [59]. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh sỏi đường tiết niệu
ước tính khoảng
10-15%
[64], [74]. Việt Nam
là một nước nhiệt đới nằm
trong vùng dịch tế sỏi. Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1-3% dân
số và chiếm khoảng 30-40% các bệnh lý hệ tiết niệu nói chung, trong đó SNQ
chiếm tỉ lệ 25-30% [20], [39], [48]. Tại Cần Thơ, sỏi tiết niệu chiếm 53,97%
các bệnh lý tiết niệu, trong đó SNQ chiếm 40,82% [35].
Sỏi niệu quản là một thể đặc biệt của sỏi đường tiết niệu, vì gây bế tắc,
đau đớn và tổn thương sớm trên đường tiết niệu [3], [5], [20], [38]. Da số các
trường hợp (80%) §NQ là từ thận rơi xuống, SNQ có thể đi hết NQ xuống
bàng quang. Nhưng sỏi cũng có thể dừng lại trên đường đi và to dần [59],
[68]. SNQ cũng có thể sinh ra do dị đạng niệu quản [3], [68]. Khi SNQ có
kích thước hơn 5mm thì khả năng sỏi di chuyển xuống bàng quang là thấp,
chỉ khoảng 20% và nếu SNQ_
đoạn lưng thì sỏi phải di chuyển đoạn đường
dài mới xuống bàng quang. Do đó cần phải điều trị can thiệp sớm [34], [80].
Theo hướng dẫn của Hội Niệu khoa Hoa kỳ năm 2007, TSNCT và TSNS
là hai phương pháp chính điều trị SNQ [47]. Các phương pháp khác như điều
trị nội khoa, phẫu thuật hở hay phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi được
chỉ định tùy theo từng trường hợp. Theo Gaur SNQ càng khó điều trị bằng
phương pháp TSNCT,TSNS
thì phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là phương
pháp tối ưu [15], [20], [36], [80].
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong những năm gần đây
với khuynh hướng can thiệp ít xâm lắn trong phẫu thuật nhằm mục đích hạn
chế những tai biến, biến chứng do phẫu thuật mở và để giải quyết những
trường hợp thất bại sau các phương pháp TSNCT
hoặc TSNS
hoặc những
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
2
trường hợp sỏi có kích thước lớn thì PTNS sau phúc mạc là lựa chọn hàng
đầu của nhiều phẫu thuật viên niệu khoa trong điều trị SNQ [44], [48], [82].
Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Hậu
Giang, chúng tôi đã triển khai phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu
quản từ năm 2008. Từ đó cho đến nay ở Bệnh viện Đa khoa Hậu Giang chưa
có cơng trình nào đánh giá kết quả của phẫu thuật một cách hệ thống. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi
niệu quản tại Bệnh viện Da khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa
khoa Hậu Giang” nhằm hai mục tiêu:
1. Ä⁄4ô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh sỏi niệu quản được
diéu trị tại Bệnh viện Da khoa Trung wong Can
Thơ và Bệnh viện Đa khoa
Hậu Giang năm 2015-2016.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu
quản tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Can Tho va Bệnh viện Đa khoa Hậu
Giang năm 2015-2016.
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoahọc
+
Chương Í
TONG QUAN TAI LIEU
1.1. GIẢI PHẪU HỌC ỨNG DỤNG
1.1.1. Giải phẫu học khoang sau phúc mạc
Kết cấu tế bào khoang sau phúc mạc là tổ chức tế bào bắt nguồn từ lá
phúc mạc trước thành bụng sang hai bên thành. Ở phía dưới khoang sau phúc
mạc chạy vào hồ chậu, cịn ở phía trên là tổ chức dưới cơ hồnh. Phía trước là
cân dưới lá phúc mạc. Lá cân này ở bờ ngoài thận lại phân chia ra 2 lá cân tạo
thành khoang bao bọc lấy thận cùng với tổ chức mỡ. Bao cân chạy xuống cực
dưới để bọc lấy suốt chiều dài NQ, được gọi là cân bao quanh trước NQ. Ở
phía dưới chỗ phân đơi của động mạch chủ, hịa cùng với lá cân ở phía bên
kia đi vào hố chậu và mất đi. Ở sau lá cân sau được gọi là cân dưới và sau
thận. Giữa 2 lá cân có một tơ chức tế bào sau phúc mạc là bao mỡ cùng các tổ
chức tế bào cạnh NQ chạy dọc xuống tận bàng quang [42], [58].
Cơ hoành
Động tĩnh
mạch chậu
Bàng
quang
Hình 1.1. Khoang sau phúc mạc
“Nguon: Atlas of Human Anatomy - 6" Ed (2014)[88]”
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc =
4
khoang sau phúc mạc được giới hạn: ở phía trước bởi lá phúc mạc thành
bụng, ở phía sau: các đốt sống, các cơ vùng thắt lưng, được bao phủ bởi lá sau
màng trong phúc mạc, ở phía trên: là chỗ lá sau phúc mạc thành bụng đi qua
cơ hoành, gan, dạ dày và lách, ở phía đưới: mỏm các đốt sống và các đường
đi vào khung chậu, ở các phía cạnh bên: phía trong là các cơ ngang và cơ
chéo thành bụng. Các thành của khoang sau phúc mạc ở phía trong được bao
phủ bởi các cân: phía trước là cân ngang, chạy tận 2 bên thành bụng cho đến
bờ ngoài cơ vuông thắt lưng. Cân vuông chạy vào cơ thất lưng lớn và cơ
chậu, và tại đó được gọi là cân cơ thắt lưng và cân chậu. Cân trong thành
bụng ở phía trên chạy đến tận cơ hồnh và ở đó được gọi là cân hồnh, cịn ở
phía đưới chạy vào cân hồ chậu.
Các phần bên khoang sau phúc mạc có: tuyến thượng thận, thận, niệu
quản, thân dây thần kinh giao cảm đoạn bụng, các hạch bạch huyết vùng thất
lưng, các mạch máu, các dây thần kinh, đầu tụy, phan td trang, dai trang lên ở
bên phải và đại tràng xuống ở bên trái.
Khoang sau phúc mạc vùng hông lưng và vùng hố chậu do các mô mỡ
tạo thành nên có thể bóc tách được đề tạo khoang thao tác cho PTNS sau phúc
mạc lấy SNQ. Tuy nhiên, việc tạo khoang ngoài phúc mạc vùng chậu về mặt
kỹ thuật khác với vùng hơng lưng do vùng này khá hẹp vì nằm giữa các gai
xương
chậu lại có ít mỡ ngồi phúc mạc hơn. Gaur (1994) đã thực hiện kỹ
thuật tạo khoang sau phúc mạc vùng chậu thành công bằng cách bơm bóng
[42], [81].
1.1.2. Giải phẫu học niệu quần
1.1.2.1. Đường đi và liên quan của niệu quản
Niệu quản là đường dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, chạy đọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành
bụng sau. Chiều dài NQ thay đổi tùy thuộc vào chiều cao của cơ thể, giới tính,
Í (re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học
5
vị trí của thận và bàng quang. NQ có chiều dài trung bình khoảng 25-28 cm
[29], [58], [59].
Niệu quản bên trái dài hơn NQ bên phải do thận phải nằm thấp hơn
thận trái. Niệu quản của nam giới dài hơn nữ gidi [58].
Thận (T)
Thận (P)
Niệu quản
`)
Niệu quản
(T)
Bang
quang
Hinh 1.2. Đường đi của niệu quan
“Nguon: Human Anatomy - 7“ Ed (2014)[87]”
Liên quan của NQ đoạn 1/3 trên và giữa: ở phía sau NQ liên quan với cơ
thắt lưng và 3 đốt sống thắt lưng cuối, NQ bắt chéo ở trên với thần kinh sinh
dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu
chung (bên trái) rồi đi vào trong chậu. Cả hai NQ lúc bắt chéo với các động
mạch đều ở cách đường giữa độ 4-5cm [5S].
Ở phía trước, NQ được phúc mạc che phủ. Có động mạch tinh hồn hay
động mạch bng trứng bắt chéo qua phía trước, bên phải liên quan với tá
tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh động mạch của kết tràng phải.
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
ø
NQ bên trái liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang, động mạch kết tràng
trái. Ở trong, NQ phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, NQ trái liên quan với
động mạch chủ bụng.
Niê
:
Động mạch
chau chung
=
Dong mach
chautrong
Ong dan tinh
Tu cung
(nam)
Hình 1.3. Liên quan giữa niệu quản và cấu trúc vùng chậu
“Nguồn: Gray 1s Anatomy — The Anatomical Basis of Clinical Practice — 41"
Ed (2016)[91]”
1.1.2.2. Sw phan chia niéu quan
Có 2 cach phân đoạn NQ thông dụng:
- Cách đơn giản nhất là chia NQ
làm 2 đoạn: NQ đoạn bụng kéo dài từ
khúc nối bể thận NQ đến chỗ bắt chéo các mạch máu chậu và NQ đoạn chậu
từ chỗ bắt chéo các mạch máu chậu đến bàng quang.
- Ngoài ra, niệu quản có thể được chia thành 3 đoạn:
+ Niệu quản đoạn trên (hay còn gọi là đoạn lưng): từ khúc nối bề thận
NQ đến bờ trên của xương cùng.
+ Niệu quản đoạn giữa: từ bờ trên đến bờ dưới xương cùng.
+ Niệu quản đoạn dưới: từ bờ dưới xương cùng đến bàng quang [1],
[39]. [58]. [59].
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
— 7
Hình 1.4. Phân đoạn niệu quản
“Nguôn: Campbell & Walsh Urology ~ 10" Ed (2012){77|”
1.1.2.3. Các đặc diém lim sang ctia niéu quan
Dễ nhận ra NQ ở người sống nhờ nhu động, đặc biệt là khi ép chặt hoặc
chạm nhẹ NQ.
NQ dính vào phúc mạc phủ bên trên qua suốt cả đoạn bụng và phần trên
đoạn chậu của nó (ở người gầy có thể nhìn thấy NQ qua phúc mạc) và điều
này được ứng dụng trong việc bộc lộ NQ. Khi phẫu tích phúc mạc thành
ngược lên phía trên, ta nhìn thấy NQ dính vào mặt sau của phúc mạc.
Đường kính NQ khi căng vào khoảng 5mm, đều từ trên xuống dưới trừ 3
vị trí hẹp: vị trí khúc nối bể thận NQ, NQ bắt chéo động mạch chậu và NQ
nội thành bàng quang. Chính những vị trí này mà khi sỏi thận di chuyển
xuống NQ có thể chúng sẽ kẹt lại gây nên cơn đau quặn thận và chúng ta có
thể khám những điểm đau này trên lâm sàng [34], [38], [47].
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
ø
1.1.2.4. Mạch máu, thần kinh nuôi dưỡng niệu
quản
- Động
mạch:
nhánh động mạch
động mạch
NQ
được
cap
máu
xuất phát từ động mạch
sinh dục, động mạch
từ
các
Khúc nối
<—
thận,
chậu chung và
bẻthận
niệu quản
chậu trong. Tuy nhiên, các mạch máu khác cũng
đóng góp vào sự cung cấp máu của NQ từ bề thận
đến bàng quang, bao gồm: động mạch bao thận,
động
mạch
thượng
thận, các nhánh
động
Bó mạch
mạch
chậu
chủ, động mạch rốn, động mạch bàng quang trên,
động mạch bàng quang dưới, động mạch tử cung,
động mạch trực tràng giữa.
Nội thành
bang quang ~~
- Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của NQ
Hình 1.5. Vi tri hep niệu quản
có xuất xứ trong lớp dưới niêm và đi ra
“Nguon: Campbell & Walsh
lớp
áo
ngoài.Trong
đoạn
trên
của
NQ,
Urology - 10° Ed (2012)[TT]”
chúng đồ vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch sinh dục. Đoạn dưới, các tĩnh
mạch đồ vào mạng tĩnh mạch của dây chang rong.
- Các nhánh thần kinh đến NQ từ đám rối than và đám rối hạ vi, gồm các
sợi vận động chỉ phối vận động cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang
cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành NQ [29], [58].
1.2. SINH LÝ BỆNH HỌC SỎI NIỆU QUẢN
1.2.1. Ảnh hưởng của viên sỏi đối với đường tiết niệu
Nước tiêu từ đài bể thận xuống bàng quang nhờ các nhu động. Muốn có
nhu động phải có tuần tự như sau:
- Sự giãn nở của cơ vịng phía trước.
- Sự co bóp của các cơ vịng phía sau.
- Sự co của các thớ cơ dọc.
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
9
Và hiện tượng này phải xảy ra tuần tự từ trên xuống dưới, thì nước tiểu
mới xuống được. Nhu động khởi phát từ đài thận, lan xuống bể thận và đến
niệu quản. Chóp đài cỗ thận và cổ bể thận là các nơi chủ nhịp của các sóng
nhu động [1], [30], [59].
Nếu niệu quản bị kích thích ở một vị trí nhất định ví dụ như do viên sỏi,
thì sự kích thích tại chỗ sẽ gây ra sự co thắt tại chỗ, làm cho các thớ cơ co
cùng lúc, không theo tuần tự của nhu động. Đó là sự co thắt và sự co thắt sẽ
gây ra tắc nghẽn, làm cho nước tiểu khơng qua được .
Khi có viên sỏi trong đường tiết niệu thì viên sỏi sẽ ảnh hưởng đến
đường tiết niệu qua 3 giai đoạn:
- Gia1 đoạn tăng co bóp.
- Giai đoạn giãn nở.
- Giai đoạn có biến chứng [59].
1.2.2. Ảnh hướng của sỏi và triệu chứng lâm sàng
Sỏi niệu quản thường gây bế tắc nhất, gây ra nhiều đau đớn và gây
thương tổn sớm ở đường tiết niệu. Các triệu chứng lâm sàng thường là rằm rộ
như cơn đau quặn thận, nhiễm trùng đường tiểu trên, thận chướng nước.
Trong trường hợp SNQ ở cả hai bên thì có khả năng gây ra vô niệu đột ngột.
Những viên sỏi với đường kính nhỏ hơn 5mm có khả năng tự ra được. Tuy
nhiên, nếu viên sỏi sần sùi và có gai hoặc lịng niệu quản có chỗ bị hẹp hay
gấp khúc, thì viên sỏi có khả năng bị vướng lại [30], [59].
Sự phù nề của niêm mạc NQ xung quanh viên sỏi sẽ làm cho sỏi bám
vào niêm mạc và không di chuyên được nữa. Nếu quan sát kỹ các viên sỏi có
thời gian nằm lâu trong NQ, ta có thể nhận xét thấy có một hay nhiều đường
rãnh, cho phép nước tiểu có thể đi qua được, do đó có rất nhiều trường hợp
SNGQ ở hai bên mà bệnh nhân không vô niệu [39], [59].
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
10
Tuy nhiên, SNQ bao giờ cũng gây bế tắc và gây giãn nở NQ phía bên
trên đưa đến thận chướng nước. Vì vậy nếu sỏi khơng có khả năng ra được,
thì có hiện tượng NQ bị giãn nở và thận ứ nước.
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH
SỎI NIỆU QUẢN
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: khi viên sỏi từ thận di chuyển xuống bàng quang
và bị vướng lại tại các vị trí hẹp của NQ, hậu quả là bế tắc đột ngột dòng nước
tiểu, tăng áp lực trong đài bề thận và NQ trên vị trí bế tắc, giảm áp lực lọc cầu
thận. Biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau quặn thận. Cơn đau này gây nên do
sự căng chướng đột ngột của vỏ bao thận: cơn đau xuất hiện một cách đột
ngột, sau khi lao động hay đi bộ một quãng đường dài. Cường độ của cơn đau
khá mạnh, bệnh nhân đau như dao đâm, có cảm giác như có sự co thắt bên
trong, làm cho BN rất khó chịu, lăn lộn, nhưng khơng có tư thế nào là tư thế
giảm đau thật sự. Đau bắt đầu từ vị trí thắt lưng một bên và lan xuống phía
dưới hố chậu, bộ phận sinh dục hoặc mặt trong của đùi [1], [30]. Cơn đau
quặn thận: cơn đau thường xuất hiện đột ngột, lúc BN đang khỏe mạnh. Trong
một số trường hợp đau có thể xảy ra sau khi lao động nặng, sau khi chơi thể
thao, đi xe trên một đoạn đường dài. Có thể đau quặn điển hình hoặc khơng
điển hình [1], [59].
Sỏi NQ ở đoạn trên và đoạn giữa thường gây đau quặn ở góc sườn lưng
hoặc đau ở vùng hơng. Cơn đau có thể có tính chất từng đợt là do sỏi di
chuyển xuống dưới và gây bế tắc từng đợt trong NQ. Nếu viên sỏi dừng lại tại
một vị trí nào đó và chỉ gây bế tắc một phần NQ thì có thể ít gây đau hơn.
Đau do SNQ thường tương xứng với khoanh da đo rể thần kinh tủy sống chỉ
phối nó. Do đó đau do SNQ ở 1⁄3 trên thường lan đến vùng lưng và hông.
Dau do SNQ
SNQ
1⁄3 giữa lan xuống dưới và ra trước phần dưới bụng. Đau do
1/3 dưới thường lan đến vùng bẹn bìu ở nam và vùng âm hộ ở nữ, kiểu
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cửu khoahọc
l1
đau này là do đau theo dây thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của dây thần
kinh sinh dục đùi [59], [68].
+ Khi có hiện tượng ứ đọng ở NQ, bé than thi BN dau 4m i, căng tức ở
vùng thắt lưng.
+ Khi đau BN có thể buồn nơn, bụng chướng.
+ Đái máu tồn bãi ít, thống qua.
+ Đái rắt, đái buốt khi SNQ tụt xuống thấp gây kích thích bàng quang.
- Triệu chứng thực thể:
+ Cơn
đau
SNQ:
đau co cứng
cơ thắt lưng,
cứng nửa bụng, bụng
chướng.
+ Sôi gây bế tắc NQ, gây ứ nước, ứ mủ thận, sẽ gây thận to và dấu hiệu
chạm thắt lưng, bap bénh than dương tính khi thăm khám [1], [59], [67].
- Triệu chứng tồn thân:
+ Ít thay đổi khi chỉ có SNQ một bên.
+ Sốt khi sơi gây tắc NQ và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
+ ỐNQ 2 bên hoặc sỏi thận một bên và SNQ một bên thì gây ảnh hưởng
tồn thân nhanh chóng và gây urê máu cao, thiểu niệu, vô niệu [1], [67].
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.2.1. Xét nghiệm múu
se Công thức máu
- Hồng cầu để đánh giá sơ bộ tình trạng thiếu máu của bệnh nhân.
- Bạch cầu nói lên đề kháng cơ thể đối với tình trạng nhiễm trùng ở thận.
e Xét nghiém uré, creatinine mau
- Urê máu: là sản phẩm thối hóa của protein, được tạo thành chủ yếu ở
gan, đào thải chủ yếu qua thận ra nước tiểu. Bình thường urê trong huyết
thanh là 1,67-8,33 mmol/I [37].
- Creatinine máu: là sản phẩm đào thải của thối hóa creatin phosphat ở
cơ, lượng tạo thành phụ thuộc vào khối lượng cơ, được lọc qua cầu thận và
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
thải ra nước
tiểu. Bình
thường
12
creatinine trong huyết thanh
là 53 - 97
um1/1.Creatinine máu là thành phần đạm trong máu ổn định nhất không phụ
thuộc vào chế độ ăn hoặc thay đổi sinh lý khác mà chỉ phụ thuộc vào khả
năng đào thải của thận nên hiện nay được sử dụng nhiều để theo dõi chức
năng thận [37].
1.3.2.2. Xét nghiệm nước tiểu
e Xét nghiệm hồng cầu trong nước tiểu
Khi đếm trên kính hiển vi quang học có độ phóng đại gấp 400 lần bình
thường có từ 0 - 1 hồng cầu trong một vi trường hoặc có 3 hồng cầu trong Iml
hay 2000 hồng cầu trong một phút [1].
Tiểu máu vi thể được xác định khi có 3 hồng cầu trong một vi trường
hoặc 5 hồng cầu trong 1ml hay 5.000 hồng cầu trong một phút [1].
Tiểu máu đại thể khi hồng cầu đày đặc > 300.000 hồng cầu / phút.
e Xét nghiệm bạch cầu trong nước tiểu
Sự hiện diện bạch cầu trong nước tiểu cho thấy có tình trạng nhiễm
khuẫn đường tiểu. Bạch cầu niệu được xác định khi lớn hơn 2.000 bạch cầu
trong một phút [1], [37], [60].
e Protein nước tiểu
Bình thường protein không qua được siêu lọc tiểu cầu, mức độ protein
niệu 1+ (30dg/I) là mức độ đề phân biệt nhiễm trùng niệu với các bệnh lý tiểu
cầu thận [1], [37].
Định tính protein trong nước tiểu có thể đùng acid nitric để protein kết
tủa khơng hịa tan hoặc đun sơi nước tiểu để protein kết tủa [60].
e pH nước tiểu
pH niệu nên được đo, pH niệu có thể cho ta biết sơ bộ tính chất của sỏi
niệu. Bình thường pH nước tiểu từ 6 - 6.5. Trong trường hợp nhiễm trùng
niệu, pH sẽ tăng trên 6.5 vì vi trùng đường
niệu sẽ phân hủy urê thành
(re
|
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cửu khoahọc
— 13
NH/OH. Nếu nước tiểu trở thành acid, pH nước tiểu < 5.5 thì nhiều khả năng
là do sỏi acid uric khơng cản quang, nhưng có thé phat hiện qua siêu âm. Sỏi
struvit lại phát triển trong môi trường nước tiểu kiềm, pH > 7 [1], [60].
e Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ
- Giúp điều trị có hiệu quả nguyên nhân nhiễm trùng niệu. Đếm khuẩn
lạc trên đĩa thạch, từ đó tính ra lượng vi khuẩn trong ml chưa pha lỗng. Nếu
số khuẩn lạc > 105 vi khuẩn/ml có thể kết luận nhiễm khuẩn niệu.
- Chọn khuẩn lạc nghỉ ngờ, sau đó nhuộm và xác định tiêu chuẩn sinh
vật hóa học hoặc một số phản ứng kháng huyết mẫu đề định danh, bao pồm vi
khuẩn gram âm và gram dương [60], [61].
Khi nuôi cấy nước tiểu nhất thiết nên làm kháng sinh đồ để vừa chẩn
đoán bệnh vừa giúp ta lập phương án điều trị kháng sinh thích hợp và hiệu
quả cho người bệnh [60].
1.3.3. Chân đốn hình ảnh
1.3.3.1. Siêu âm hệ tiẾ! niệu
Siêu âm là một phát hiện lớn về chẩn đốn hình ảnh trong những năm
1970. Khơng gây tốn hại, không gây sang chấn, dễ thực hiện, giá thành khơng
cao, cho những thơng tin chính xác và nhanh chóng [I1], [59]. Là phương pháp
chân đốn hình ảnh có tính chất định hướng đầu tiên. Siêu âm giúp chúng ta
thấy được vị trí, kích thước, hình đáng, cấu trúc và các bệnh lý khu trú ở thận
như thận ứ nước, SNQ [68].
Chân đoán SNQ nhận biết trên siêu âm đó là một hình ảnh echo dày có hình
vịm và bóng lưng sạch.
Mức độ ứ nước của thận chia 3 độ tùy theo độ dày của nhu mô.
- Độ 1: đài bể thận giãn nhẹ, hình đáng thận hầu như khơng thay đổi, có
phản ứng tách rời xoang, NQ
khơng đáng ké.
hơi giãn ở đoạn trên, nhu mô thận thay đổi
(re
|
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc
14
- Độ 2: đài bể thận giãn nhiều hơn, NQ giãn rõ rệt, biến đổi rõ hình đáng
thận và đài bể thận. Phần phản hồi âm tăng của phản xạ trung tâm giảm tương
ứng, bề dày của nhu mô mỏng đi phần nào, trên mặt cắt kích thước của bể
thận lớn hơn bề dày của nhu mô thận.
- Độ 3: đài bể thận giãn q mức, khơng cịn giữ được hình dạng giải
phẫu bình thường của thận: nhu mơ thận mỏng rất nhiều thậm chí chỉ cịn dãy
mơ mỏng, đài bể thận có hình ảnh cấu trúc dịch nang, bên trong có hình ảnh
vách hóa tạo nên từ phần nhu mơ nằm giữa các đài thận bị teo mỏng, các vách
này hướng về bể thận và gián đoạn ở bể thận tạo hình ảnh thơng thương giữa
bể và đài thận [30], [57], [59].
1.3.3.2. Xquang hệ tiết niệu
se Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB)
Hình ảnh SNQ chỉ thấy được trên Xquang khi viên sỏi đó cản quang.
Nhưng chúng ta cần phân biệt với những hình ảnh vơi hóa cạnh cột sống. Đó
là những hình ảnh cản quang khơng đồng đều, bờ khơng rõ rệt, thường có
nhiều vệt rải rác một hoặc hai bên cột sống [32], [68].
Tuy vậy,
dù là sỏi là cản quang nhưng cũng có khi phim bụng khơng
chuẩn bị cũng khó xác định. Đó là những trường hợp sỏi trùng với những
bóng hơi trong ruột của bệnh nhân, cũng như trùng với bóng xương. Những
trường hợp này cần phối hợp những xét nghiệm khác giúp chẩn đốn chính
xác hơn
[59]. KUB:
đánh giá vị trí, số lượng, kích thước
sỏi, mat dé can
quang.
e Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
Nam 1928, Lichtenberg và Swick đã đùng Uroselectan tiêm tĩnh mạch
để chụp hệ tiết niệu trên người, phát minh này cho ra đời phương pháp chụp
UIV [68]. Cho đến nay, UIV vẫn là một phương pháp đơn giản và cơ bản để
đánh giá chức năng bài tiết và hình thái của hệ tiết niệu [1]. UIV không thể
thiếu trong trường hợp sỏi thận cần can thiệp phẫu thuật [68]. Trước khi chụp
(re
Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoahọc — 15
A
UIV thì cần chụp phim hệ niệu khơng chuẩn bị, vì thuốc cản quang sẽ che lấp
viên sỏi. UIV cho biết 2 điểm rất cơ bản:
- Hình thể của đài thận và NQ, và nhờ
đó có thê biết chính xác vị trí của viên sói
trong đường tiết niệu, mức độ giãn nở của
các đài thận.
- Chức
năng
của thận có sỏi: trường
hợp thận kém chức năng, phải tiêm thuốc
gấp đơi để hình ảnh được rõ. Nếu thận ứ
nước, thì thận có thể khơng bài tiết thuốc
trên UIV (thận câm) thì cần phải chụp phim
muộn tức là 2, 4, 8 giờ sau khi tiêm thuốc
cản
quang.
Trường
hợp
chụp
muộn
vẫn
khơng thấy thận bài tiết, thì có thé than mat
chức năng trầm trọng và sự hồi
phục
của
thận sau khi lấy sỏi sẽ kém. Nếu hai NQ
đều có sơi, UIV
rất cần thiết để chọn bên
NQ cần được phẫu thuật trước [32].
e Chụp niệu quản bể thận ngược dịng
(UPR)
“a
¬
yl
Hình 1.6. Niệu quản có bơm
thuốc cản quang
“Nguon: Smith& Tanagho’s
Œeneral Urology -1&* Ed
(2013)[84]”
Xem xét hình ảnh đường dẫn niệu bằng thuốc cản quang trong trường
hợp không sử dụng được thuốc cản quang bằng đường tồn thân. Trong
trường hợp thận câm và sỏi khơng cản quang, khó phân biệt được, NQ bị hẹp
và có sỏi, cần phải chụp UPR.
Sẽ phát hiện các trường hợp sỏi không cản
quang, thuốc sẽ đội ngược lại xuống bàng quang. Thuốc khơng lên được đến
các dai thận nêu có SNQ [1], [68].
