2228 Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Đái Tháp Đường Type 2 Có Tăng Huyết Áp Đánh Giá Sự Thay Đổi Huyết Áp Và Đạm Niệu Vi Lượng Sau Đi.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

QUÁCH MINH TẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP,
ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP VÀ ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG
BẰNG THUỐC TELMISARTAN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

QUÁCH MINH TẤN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CÓ TĂNG HUYẾT ÁP,
ĐÁNH GIÁ SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP VÀ ĐẠM NIỆU VI LƯỢNG
BẰNG THUỐC TELMISARTAN TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ
Chuyên ngành: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 62.72.20.40.CK
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học
TS. BS. NGÔ VĂN TRUYỀN

CẦN THƠ – 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất
kỳ nghiên cứu nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2018
Tác giả luận án

QUÁCH MINH TẤN


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình làm luận án này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ
của các tập thể, cá nhân, bạn bè, gia đình và các nhà khoa học trong ngành.
Trước hết tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Ban chủ nhiệm Khoa Y, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
- Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
- Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ

Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến thầy TS. BS. Ngô
Văn Truyền đã dành cho em tất cả sự hướng dẫn tận tình, động viên em trong
thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Xin bày tỏ lòng yêu thương tới vợ và con tôi, những người đã sát cánh
bên tôi vượt qua những khó khăn trong cuộc sống và cơng việc.
Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tơi trong
suốt q trình học tập và hoàn thành luận án.
Tác giả luận án

Quách Minh Tấn


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 03
1.1. Tổng quan đạm niệu vi lượng ................................................................ 03
1.2. Tổng quan đái tháo đường type 2 .......................................................... 08
1.3. Tổng quan tăng huyết áp ....................................................................... 16
1.4. Các yếu tố liên quan giữa đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 .................................................................................................. 17
1.5. Tác động của thuốc ức chế thụ thể Telmisartan ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 .................................................................................................. 19
1.6. Các nghiên cứu trong nước, ngoài nước ................................................ 23

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 42
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 45
3.1 Đặc điểm chung....................................................................................... 45
3.2. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh đái tháo đường type 2
có tăng huyết áp ............................................................................................ 47


3.3. Xác định tỷ lệ đạm niệu vi lượng (+) và một số yếu tố liên quan đạm niệu
vi lượng (+) ................................................................................................... 53
3.4. Đánh giá HA và thay đổi đạm niệu vi lượng (+) trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có tăng HA bằng thuốc Telmisartan ..................................... 60
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 66
4.1 Đặc điểm chung....................................................................................... 66
4.2. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh đái tháo đường type 2
có tăng huyết áp ............................................................................................ 69
4.3. Xác định tỷ lệ đạm niệu vi lượng (+) và một số yếu tố liên quan đạm niệu
vi lượng (+) ................................................................................................... 72
4.4. Đánh giá HA và thay đổi đạm niệu vi lượng (+) trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có tăng huyết áp bằng thuốc Telmisartan .............................. 81
KẾT LUẬN .................................................................................................. 86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA

: (American Diabetes Association) Hội đái tháo đường Hoa Kỳ.

BMI

: (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể.

ĐTĐ

: Đái tháo đường.

ĐH

: Đại học.

EASD

: (European Association for the Sudy of Diabetes) Hội nghiên
cứu đái tháo đường Châu Âu.

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-c

: (High Density Lipoprotein – Cholesterol)
Cholesterol trong Lipoprotein tỉ trọng cao.

IDF

: (Internatinal Diabetes Federation) Hội đái tháo đường
Quốc tế.

LDL-C

: (Low Density Lipoprotein-Cholesterol) Cholesterol trong
Lipoprotein tỉ trọng thấp.

TG

: Triglicerid.

THA

: Tăng huyết áp.

ISH

: (International society of Hypertension)
Hội tăng huyết áp quốc tế

MLCT

: Mức lọc cầu thận

ĐNVL

: Đạm niệu vi lượng

WHO

: (World Health Oganization)Tổ chức Y Tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Phân loại và các giới hạn cắt (cut-off limits) của microalbumin niệu
và albumin niệu ............................................................................................... 7
Bảng 1.2. Phân loại và các giới hạn của albumin niệu theo ADA .................. 7
Bảng 1.3. mục tiêu điều trị ............................................................................ 14
Bảng 1.4. Phân loại các mức độ huyết áp (mmHg) theo JNC VI, . ............. 16
Bảng 2.1. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII, WHO-ISH...................... 31
Bảng 2.2. Phân loại BMI theo (IDI và WPRO BMI kg/m2) ......................... 31
Bảng 2.3. Phân loại và các giới hạn của albumin niệu theo ADA ............... 36
Bảng 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi...................................................................... 45
Bảng 3.2. Đặc điểm học vấn ......................................................................... 45
Bảng 3.3. Đặc điểm nghề nghiệp .................................................................. 46
Bảng 3.4. Phân độ tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
có THA ......................................................................................................... 47
Bảng 3.5. Đặc điểm thời gian mắc bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có THA ................................................................................... 47
Bảng 3.6. Đặc điểm thời gian mắc bệnh THA ở bệnh nhân đái tháo đường
type 2 có THA .............................................................................................. 48

Bảng 3.7. Phân loại thể trạng béo phì ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có
THA .............................................................................................................. 48
Bảng 3.8. Phân loại thể trạng béo bụng ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có
THA .............................................................................................................. 48
Bảng 3.9. Đặc điểm nồng độ trung bình glucose máu và HbA1c ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 có THA ....................................................................... 49
Bảng 3.10. Chỉ số cholesterol máu ................................................................. 50


Bảng 3.12. Chỉ số triglycerid máu .................................................................. 51
Bảng 3.13. Chỉ số LDL-c ................................................................................ 51
Bảng 3.14. Chỉ số HDL-c ................................................................................ 51
Bảng 3.15. Tình hình rối loạn lipid máu ......................................................... 52
Bảng 3.16. Nồng độ ĐNVL trung bình ở bệnh nhân THA ............................ 53
Bảng 3.17. Liên quan giữa giới với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân bệnh
nhân đái tháo đường type 2 tăng huyết áp ..................................................... 54
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhóm tuổi với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 có THA ....................................................................... 54
Bảng 3.19. Liên quan giữa hút thuốc lá với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh
nhân bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ............................... 55
Bảng 3.20. Liên quan giữa uống rượu bia với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh
nhân có tăng huyết áp ..................................................................................... 55
Bảng 3.21. Liên quan giữa ăn mặn với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân
bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ........................................ 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa béo phì với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân đái
tháo đường type 2 có tăng huyết áp ............................................................... 56
Bảng 3.23. Liên quan giữa béo bụng với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân
đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ......................................................... 57
Bảng 3.24. Liên quan giữa rối loạn lipid máu với đạm niệu vi lượng (+) ở
bệnh nhân tăng huyết áp ................................................................................. 57

Bảng 3.25 Liên quan giữa thời gian bệnh THA với đạm niệu vi lượng (+) ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ........................................ 58
Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ với đạm niệu vi lượng (+) ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ........................................ 58
Bảng 3.27. Liên quan giữa HbA1c với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh nhân đái
tháo đường type 2 có tăng huyết áp ............................................................... 59


Bảng 3.28. Liên quan giữa kiểm soát đường huyết với đạm niệu vi lượng (+)
ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ..................................... 59
Bảng 3.29. Liên quan giữa phân độ huyết áp với đạm niệu vi lượng (+) ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp ................................................. 60
Bảng 3.30. Chỉ số HbA1c, Glucose ................................................................ 60
Bảng 3.31. Mức độ kiểm soát đường huyết .................................................... 61
Bảng 3.32. Sự thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị 3 tháng ...... 61
Bảng 3.33. Chỉ số huyết áp sau can thiệp Telmisartan ................................... 61
Bảng 3.34. Tỷ lệ huyết áp đạt mục tiêu .......................................................... 62
Bảng 3.35 Tỷ lệ các loại tác dụng phụ của thuốc sau 3 tháng điều trị .......... 62
Bảng 3.36 Tỷ lệ tác dụng phụ theo liều Telmisartan ..................................... 63
Bảng 3.37. Trung bình ĐNVL trước và sau điều trị 3 tháng .......................... 64
Bảng 3.38. Tỷ lệ đạm niệu dương tính sau can thiệp...................................... 64
Bảng 3.39. Tỷ lệ đạm niệu vi lượng âm tính theo liều Telmisartan ............... 65
Bảng 3.40. Kết quả điều trị chung .................................................................. 65


DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 2.1. Sơ đồ thu thập số liệu đối tượng nghiên cứu .................................. 43
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính ...................................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm dân tộc ........................................................................ 45

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm nơi cư trú .................................................................... 46
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 49
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có THA 50
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ rối loạn lipid máu .............................................................. 52
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ đạm niệu dương tính ......................................................... 53
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ giảm nồng độ ĐNVL so với trước can thiệp ..................... 64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường ngày nay được xem như là một bệnh thời đại, luôn song
hành với sự phát triển của xã hội. Với sự tiến bộ không ngừng của Y học,
người ta đã biết được rằng đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển
hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính do khiếm khuyết sự
tiết insulin, hoặc khiếm khuyết hoạt động của insulin hoặc do cả hai lý do[4].
Đái tháo đường phát triển nhanh chóng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Ước tính đái tháo đường thế giới năm 2012 trên tồn thế giới có khoảng 371
triệu người mắc bệnh đái tháo đường và dự đốn đến năm 2030 sẽ có khoảng
552 triệu người mắc bệnh đái tháo đường [70]. Gây ra nhiều biến chứng mạn
tính, biến chứng thận là biến chứng nghiêm trọng thường gặp, tiên lượng của
biến chứng thận do đái tháo đường type 2 rất trầm trọng thường tiến triển đến
lọc máu hoặc ghép thận. Ch n đoán biến chứng thận do đái tháo đường có ý
ngh a trong y học mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Có nhiều nghiên cứu phát
hiện biến chứng thận do bệnh đái tháo đường type 2 với ACR nước tiểu ngẫu
nhiên có tương quan chặt với lượng albumin niệu 24 giờ vì Creatinin bài tiết
trong nước tiểu mỗi ngày không thay đổi. Việc xác định ACR nước tiểu ngẫu
nhiên cho kết quả khá nhanh, thuận tiện [29].Vai trị bảo vệ thận có thể can
thiệp từ giai đoạn rất sớm là đừng để xuất hiện vi đạm niệu ở bệnh nhân đái
tháo đường. Sự xuất hiện vi đạm niệu ở bệnh nhân đái tháo đường là biểu

hiệu giai đoạn sớm nhất của bệnh thận đái tháo đường và làm gia tăng nguy
cơ tim mạch tử vong chung và tử vong tim mạch [28].
Telmisartan cũng được chứng minh làm giảm albumine niệu trên người
bị đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp và làm giảm albumine niệu vi thể
khoảng 69% trong suốt 12 tháng điều trị [21]. Những nghiên cứu khác khẳng


2

định telmisartan làm giảm albumine niệu trên bệnh nhân suy thận nhẹ đến
trung bình, ngồi ra telmisartan cịn phịng ngừa được biến cố tim mạch [8].
Chính những tác hại do bệnh thận đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp
gây ra là vô cùng to lớn và nghiêm trọng, nên việc tìm hiểu biến chứng thận
sớm của bệnh đái tháo đường type 2 có ý ngh a rất lớn trong việc ch n đốn,
điều trị và dự phịng bệnh, góp phần nâng cao sức khỏe người bệnh và giảm
thiệt hại đáng kể về kinh tế của bệnh nhân, để giải quyết các vấn đề trên tôi
xin nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp, đánh giá sự thay đổi huyết
áp và đạm niệu vi lượng bằng thuốc telmisartan tại Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo
đường type 2 có tăng huyết áp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ
năm 2017-2018.
2. Xác định tỷ lệ đạm niệu dương tính và một số yếu tố liên quan đạm
niệu vi lượng dương tính ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp
tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017-2018.
3. Đánh giá huyết áp và sự thay đổi đạm niệu vi lượng dương tính ở
bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp bằng thuốc telmisartan tại
Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2017- 2018.

3

Chƣơng1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đạm niệu vi lƣợng
1.1.1. Tổng quan về đạm niệu
1.1.1.1. Cấu trúc và chức năng cầu thận
Thận là cơ quan chính có các chức năng kiểm sốt chuyển hóa nước và
điện giải điều hịa huyết áp, bài xuất các chất độc nội sinh, ngoại sinh ra khỏi
cơ thể.
Nephron là đơn vị cấu trúc chức năng thận, mỗi thận có khoảng một
triệu nephron, mỗi nephron gồm có một tiểu cầu thận và hệ thống ống thận.
Cầu thận là một hệ thống lưới mao mạch chạy song song nhau tạo
thành một khối cầu được bao bọc bởi bao nang Bowman. Dịch lọc di chuyển
vào bao Bowman và đi qua màng lọc tiểu cầu thận. Thành mao mạch cầu thận
là một màng siêu lọc. Cầu thận sẽ lọc các tế bào máu và các phân tử lớn ra
khỏi nước cùng với các phân tử nhỏ. Cấu tạo màng lọc tiểu cầu thận gồm 3
lớp: Lớp tế bào nội mơ có những khe hở như cửa sổ, tạo thành những lỗ lọc.
Màng đáy được tạo thành các sợi colagen và proteoglycans đan chéo nhau, có
các khe nhỏ ở giữa. Lớp tế bào biểu mô thành bao Bowman là những tế bào
rất to, hình thể khơng đều, phân thành những ngón chân bám vào mặt ngoài
của màng đáy, tạo nên các rãnh là những lỗ lọc [4], [24].
1.1.1.2. Đạm niệu sinh lý
Ở nước tiểu người bình thường, có một nồng độ nhỏ đạm nhưng không
hơn 150mg/24giờ và đạm niệu chiếm khoảng 5-20mg/24giờ. Đạm niệu được
bài tiết từ 2 nơi: Tại tế bào ống thận ở nhánh lên quai Henle, chiếm khoảng
50% (protein Tamn Horsfall), 50% còn lại được lọc qua màng đáy cầu thận
theo nguyên l‎ý chọn lọc điện tích và kích thước. Những loại đạm có trọng

4

lượng phân tử <20 KD (kilodalton) được lọc tự do qua màng đáy cầu thận,
một phần nhỏ được tái hấp thu, phần lớn cịn lại được thối biến tại ống thận
gần. Những loại đạm có trọng lượng phân tử từ 40 – 150 KD được lọc qua
màng đáy rất ít [4], [25]
1.1.1.3 Đạm niệu bệnh l‎ý
Ở người có bệnh cầu thận hoặc ống thận bị tổn thương sẽ dẫn đến tăng
bài tiết hoặc không hấp thu được làm cho đạm bài tiết thường xuyên quá mức
bình thường trong nước tiểu. Gọi là đạm niệu bệnh lý khi mức bài tiết thường
xuyên >150mg/24giờ [39].
1.1.2 Định nghĩa đạm niệu vi lƣợng
Nồng độ đạm niệu bài tiết cao hơn mức giới hạn bình thường và khơng
vượt qua 200µg/phút hay mức bài tiết đạm ở khoảng 20-200µg/phút trong khi
các xét nghiệm thơng thường khác không thể phát hiện được gọi là đạm niệu
vi lượng (microalbuminuria) dương tính (+), tương đương 20-200mg/L hoặc
30-300/24giờ ) [4], [47].
Ở người khỏe mạnh giá trị bình thường của mức bài tiết ĐNVL là
<20µg/phút, trung bình là 6,5µg/phút. Tốc độ bài tiết ban ngày cao hơn ban
đêm khoảng 20-30%. Bình thường ở người trưởng thành mức bài tiết này
không quá >12µg/phút [4], [67].
1.1.3. Cơ chế bài tiết đạm niệu vi lƣợng ở bệnh thận do đái tháo đƣờng
Tình trạng tổn thương của màng lọc cầu thận vẫn xảy ra mặc dù nồng
độ đạm niệu bài tiết ra với số lượng ít. ĐNVL có thể bài tiết trước khi bệnh
nhân có các biểu hiện lâm sàng về bệnh thận từ 5-10 năm [20]
Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 hiện tượng bài tiết ĐNVL báo hiệu đã có
rối loạn chức năng nội mạc mạch máu. Tăng bài tiết ĐNVL có mối liên quan
với tăng nồng độ protein phản ứng C siêu nhạy (high sensitivity – reactive
protein C; hs- CRP), yếu tố Willebrand cùng với sự giảm độ giãn động mạch.

5

Tình trạng viêm xãy ra khi nội mạc mạch máu bị tổn thương dẫn đến làm tăng
mất đạm qua thành mạch , do đó là tăng bài tiết ĐNVL [20].
Đối với tăng huyết áp (THA), sự tăng bài tiết ĐNVL là do tăng áp lực ở
cầu thận dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc gây phóng thích các chất vận
mạch đồng thời gây tổn thương tế bào biểu mô làm mất glycoprotein do đó
làm mất khả năng lọc đạm theo điện tích và dẫn đến tăng bài tiết ĐNVL.
Đối với rối loạn chức năng nội mạc, sự thay đổi tính thấm qua nội mạc
mạch máu làm tăng bài tiết ĐNVL. Tế bào nội mạc điều hòa vận mạch và
điều hịa sự lưu thơng máu nhờ vào các chức năng như; Điều hịa tính thấm
giữa các tế bào và qua tế bào, điều hịa tính kết dính tế bào và điều hịa trương
lực mạch máu. Sự thay đổi tính thấm là do các tổn thương nội mạc, bao gồm
cả nội mạc mạch máu thận làm tăng bài tiết ĐNVL [20].
1.1.4. Phƣơng pháp định lƣợng đạm niệu vi lƣợng
1.1.4.1 Các phương pháp lấy mẫu nước tiểu
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu trong 24 giờ là tốt nhất, nhưng việc thu
mẫu nước tiểu có q nhiều khó khăn như: độ chính xác kém, người bệnh
tuân thủ điều trị, khó áp dụng trong xét nghiệm tầm soát nhất là đối với bệnh
nhân ngoại trú do cần phải giữ lạnh hay có chất bảo quản. Phương pháp lấy
nước tiểu này cho kết quả giá trị ĐNVL bình thường <30mg/24giờ và ĐNVL
(+) có giá trị 30-300mg/24giờ [21], [38].
Lấy mẫu nước tiểu 12 giờ trong đêm tránh được tăng đạm niệu do vận
động và chế độ ăn nhiều đạm. Ban đêm mức bài tiết ĐNVL thấp hơn 25-30%
so với ban ngày vì vậy khó đánh giá chính xác. Phương pháp lấy mẫu này có
bất lợi tương tự như lấy mẫu nước tiểu 24 giờ.
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu ngẫu nhiên đơn giản, tiện lợi, độ chính
xác cao và phù hợp trong việc tầm sốt ĐNVL hoặc các phương pháp còn lại

nên thường được lựa chọn trong lâm sàng. Trong phương pháp này có 2 cách


6

lấy mẫu: lấy nước tiểu lúc sáng mới ngủ dậy và lấy nước tiểu bất kỳ trong
ngày. Mẫu nước tiểu lúc sáng mới ngủ dậy tránh được lượng máu ĐNVL gia
tăng do vận động trong ngày và không cần phải bảo quản nếu thử ngay.
Phương pháp lấy mẫu nước tiểu, định lượng cùng nồng độ Creatinine niệu và
tính tỷ số ĐNVL/Creatinine niệu có giá trị tương đương với phương pháp lấy
mẫu nước tiểu 24 giờ[35].
Đánh giá ĐNVL (+) khi nồng độ ĐNVL ở mức 20-200mg/L và được
so sánh với nồng độ Creatinine niệu trên cùng mẫu nước tiểu, tỷ số
ĐNVL/Creadtinine niệu ≥30 -300mg/g, giá trị bình thường <30mg/g [4], [20],
[66].
1.1.4.2. Phương pháp định lượng đạm niệu vi lượng
Phương pháp miễn dịch khuếch tán vòng ( radial- immunodiffusion:
RID), dùng kháng huyết thanh đơn đặc hiệu với đạm, phức hợp kháng
nguyên- kháng thể kết tủa sau khi nhuộm bằng thuốc phản quang [21].
Phương pháp đo độ đục miễn dịch trên máy (immuno-turbidimetry),
đạm niệu được xem là kháng thể sẽ kết hợp với kháng thể kháng đạm niệu tạo
nên phức hợp kháng nguyên kháng thể. Định lượng ĐNVL dựa vào độ đục.
Phương pháp sắc k‎‎ý lỏng (liquid chromotgraphy), đưa vào ứng dụng.
Các phương pháp bán định lượng bao gồm [21]:
Phương pháp micral test: Đạm niệu được coi như là một kháng nguyên
kết hợp với một khág thể kháng đạm niệu có gắn enzym để tạo nên phức hợp
kháng nguyên kháng thể + enzym sẽ chuyển cơ chất màu vàng sang màu đỏ.
Cường độ màu sẽ tỷ lệ thuận với nồng độ đạm niệu được ghi trên bảng mẫu.
Phương pháp hóa sinh nước tiểu: Đạm niệu với lượng nhỏ sẽ tác dụng
với thuốc thử có trong que làm biến đổi màu của ơ thuốc thử căn cứ vào chỉ

thị màu máy sẽ cho ra kết quả.


7

Phương pháp đo tỷ số ĐNVL/Creatinine niệu hiện nay được khuyến
cáo sử dụng vì tránh được sai số do Creatinine nước tiểu bị pha lỗng hoặc cơ
đặc q vi lượng Creatinine niệu bài tiết trong ngày không thay đổi phụ thuộc
vào khối lượng cơ của bệnh nhân nếu chức năng thận ổn định [58].
Bảng 1.1 Phân loại và các giới hạn cắt (cut-off limits) của
microalbumin niệu và albumin niệu [20]
Mẫu theo thời

Mẫu ngẫu

Mẫu ngẫu nhiên

gian

nhiên

(μg/ mg

(μg/phút)

(mg/ L)

creatinin)

< 30

<20

< 20

< 24

30-300

20-200

20-200

24-200

> 200

> 200

Mẫu 24 giờ

Nước tiểu

(mg/24 giờ)

Bình thường
Microalbumin
niệu
Albumin niệu

> 300

>200

*Xét nghiệm nƣớc tiểu chẩn đoán bệnh thận do đái tháo đƣờng.
Bảng 1.2. Phân loại và các giới hạn của albumin niệu theo ADA
năm 2004 [74]
Bình thường
Nồng

độ

albumin < 20 mg/l

ĐNVL

Macroalbumin

20- 300 mg/l

> 300 mg/l

niệu
Mẫu qua đêm

< 20 µg/min

20- 199 µg/min

≥ 200 µg/min

Mẫu 24h

< 30 mg/24h

30- 299 mg/24h

≥ 300 mg/24h

Mẫu ngẫu nhiên

<

ACR

mg/mmol
< 30 mg/g

3.0 3.0- 30 mg/mmol > 30 mg/mmol
30- 300 mg/g

>300 mg/g


8

1.1.5. Tần suất đạm niệu vi lƣợng
Nguyễn Văn Nhuẫn [35], nghiên cứu từ 2014-2015 ghi nhận tỷ lệ đạm
niệu vi lượng là 34,4%.; nghiên cứu của Lý Huy Khanh [20] cho thấy tỷ lệ
bệnh nhân ĐNVL (+) là 33,3%. Trần Thị Ngọc Thư [46], nghiên cứu

microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường type
2 cho thấy tỷ lệ ĐNVL (+) là 38,9%.
Nghiên cứu của Lê Thị Minh Hiền [14] về nồng độ microalbumin niệu
và một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh
viện trường đại học Y khoa Thái Nguyên, tỷ lệ ĐNVL (+) chiếm 28,2%.
Nghiên cứuLê Thị Minh Hiền chỉ có 37,3% bệnh nhân tăng huyết áp.
Nghiên cứu của Vũ Thị Nga [27] trên 47 bệnh nhân ĐTĐ type 2 kết
quả cho thấy nhóm có THA thì biến chứng thận có tỷ lệ là 70,7- 95,8% so với
nhóm bệnh ĐTĐ type 2 khơng có THA là 51,2% (p< 0,001). Nghiên cứu của
Võ Xuân Sang [40] tỷ lệ ĐNVL (+) chiếm 50,4%.
1.2. Tổng quan đái tháo đƣờng type 2
1.2.1 Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới: “ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các
bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính cùng
với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ do khiếm khuyết tiết insulin,
khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính
trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc
biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [4], [39], [73].
Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1)
tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hố
carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh ln gắn liền với xu hướng phát triển


9

các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của
xơ vữa động mạch” [39].
1.2.2. Dịch tễ học
- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: ĐTĐ chiếm khoảng 60 - 70% các
bệnh nội tiết. Trong năm 2014 các quốc gia có số người mắc ĐTĐ nhiều nhất

và số người dự đoán mắc ĐTĐ vào năm 2025 là Ấn Độ (19 lên 57 triệu),
Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); trong đó Ấn Độ là
nước có tỉ lệ tăng nhanh nhất [70], [72].
- Tần suất mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới ngày càng gia tăng. Theo Tổ chức
Y tế thế giới, có 178 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và con số này dự đoán là 366
triệu người vào năm 2030, trong đó đa số bệnh nhân trên 65 tuổi ở các nước
phát triển và từ 45-64 tuổi ở các nước đang phát triển. Đáng chú ý là tốc độ
gia tăng ở các nước phát triển chỉ 42% thì các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam là 70% [71].
- Theo ước tính, trung bình hàng năm có khoảng 3,2 triệu người tử vong
do biến chứng của bệnh ĐTĐ, tương đương 6 trường hợp/phút.
- 30 - 50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 khơng được ch n đốn sớm.
- Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng từ 2,7% (năm 2015) lên 5% (năm
2018) và lên đến 7,2% ở các thành phố lớn. Tổ chức Y tế thế giới đã xếp
ĐTĐ là một trong năm bệnh không lây ảnh hưởng đến tồn cầu, trong đó
ĐTĐ type 2 là chủ yếu (85 - 90%) [73].
- Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2015, Việt nam có 1.655.466 người
mắc ĐTĐ và dự đoán sẽ tăng lên gần 2,4 triệu người vào năm 2030 [73].
1.2.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đái tháo đƣờng type 2
Trong điều kiện sinh lý bình thường, nồng độ glucose huyết tương được
duy trì trong một phạm vi hẹp, bất chấp những thay đổi lớn về cung cầu,
thơng qua một điều hịa chặt chẽ và năng động giữa mô nhạy cảm với insulin


10

(đặc biệt là ở gan) và sự tiết insulin. Trong ĐTĐ type 2 cơ chế này bị phá vỡ
do hậu quả của hai khiếm khuyết bệnh lý chính là giảm tiết insulin do rối loạn
chức năng của tế bào bêta tụy và giảm tác dụng của insulin do tình trạng đề
kháng insulin tại mơ. ĐTĐ type 2 có sự liên quan đến di truyền lớn hơn ĐTĐ

type 1 [2], [6]. Một nghiên cứu các cặp sinh đôi ở Phần Lan đã cho thấy tỉ lệ
hòa hợp là 40%, và tác động mơi trường có thể là một lý do có thể cho tỉ lệ
hòa hợp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 cao hơn ĐTĐ type 1. ĐTĐ type 2 ảnh
hưởng đến 1-2% người da trắng, nhưng tỉ lệ này cao hơn nhiều ở một số
nhóm dân tộc như Pima da đỏ, người Ả Rập và khoảng 50% ở Nam Ấn Độ.
Điều này chỉ ra rằng yếu tố di truyền quan trọng hơn các yếu tố môi trường
[71].
1.2.4. Những triệu chứng đái tháo đƣờng type 2
Triệu chứng của đái tháo đường type 2 thường khó phát hiện và có thể bị
cho là nguyên nhân do tuổi già và béo phì gây nên. Bệnh nhân có thể đã bị đái
tháo đường type 2 trong nhiều năm mà không phát hiện ra. Bệnh nhân đái
tháo đường type 2 có thể tiến triển thành hội chứng tăng áp lực th m thấu
không liên quan đến cetone. Diễn tiến của đái tháo đường type 2 có thể bị
thúc đ y nhanh hơn bởi thuốc có chứa steroid và stress. Nếu không được điều
trị đúng cách, đái tháo đường type 2 có thể gây ra các biến chứng như mù, suy
thận, bệnh tim mạch và tổn thương thần kinh. Các triệu chứng gồm mệt mỏi,
giảm cân, khát nước nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, chậm liền vết thương, nhiễm
trùng, nhìn mờ, vùng da tối [5], [48], [62].
1.2.5. Các yếu t nguy cơ đái tháo đƣờng type 2
Các nhà nghiên cứu khơng hồn tồn hiểu tại sao một số người dân phát
hiện ĐTĐ type 2 và những người khác thì khơng. Rỏ ràng là một số yếu tố
làm tăng nguy cơ bao gồm [4], [6], [59]:


11

Trọng lượng: Thừa cân là yếu tố nguy cơ chính cho bệnh tiểu đường type
2 vì các mơ mỡ nhiều hơn càng nhiều tế bào mỡ trở nên đề kháng với
insunlin. Khơng hoạt động hoặc ít hoạt động. Tiền sử gia đình: Các nguy cơ
của bệnh ĐTĐ type 2 tăng nếu cha mẹ hoặc anh chị đã mắc bệnh ĐTĐ. Tuổi:

Các nguy cơ bệnh đái tháo đường type 2 tăng lên khi già đi đặc biệt là sau 45
tuổi. Giới tính: Tỷ lệ mắc đái tháo đường ở hai giới nam và nữ thay đổi tuỳ
thuộc vào các vùng dân cư khác nhau. Ảnh hưởng của giới tính đối với bệnh
đái tháo đường khơng theo quy luật, nó tuỳ thuộc vào chủng tộc, độ tuổi, điều
kiện sống, mức độ béo phì. Địa dư: Các nghiên cứu tỷ lệ mắc đái tháo đường
đều cho thấy lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng
mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng gấp 2-3 lần ở những
người thành thị so với những người sống ở nông thôn. Yếu tố địa dư ảnh
hưởng đến tỷ lệ mắc đái tháo đường thực chất là sự thay đổi lối sống: ít vận
động, ăn uống nhiều dẫn đến béo phì gây ra.
Béo phì: “Béo phì là trạng thái thừa mỡ của cơ thể”. Trong bệnh béo phì,
tích lũy mỡ xảy ra trong một thời gian dài, do đó sự suy giảm khả năng tự bảo
vệ chống lại quá trình nhiễm mỡ có thể xảy ra ở một số thời điểm và
triglycerid dần được tích lũy lại. Ở người béo phì, đái tháo đường lâm sàng
thường xuất hiện sau khi 50-70% tiểu đảo Langerhans bị tổn thương [51].
Ngày nay, béo phì đang ngày càng gia tăng, kéo theo sự gia tăng của
bệnh đái tháo đường type 2 và bệnh tim mạch.
Béo bụng: còn được gọi là béo dạng nam, là một yếu tố nguy cơ độc lập
gây ra rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa đường.
Thuốc lá và bia rượu: Thuốc lá và bia rượu là những chất gây hại cho cơ
thể, làm nặng thêm các rối loạn chuyển hoá [4].
Tiền đái tháo đường: Tiền đái tháo đường là một tình trạng trong đó mức
độ đường trong máu cao hơn bình thường, nhưng khơng đủ cao để được phân


12

loại như ĐTĐ type 2. còn ở tiền đái tháo đường nếu khơng điều trị thường thì
tiến triển đến bệnh ĐTĐ type 2. Bệnh đái tháo đường thai kỳ. Nếu phát hiện
bệnh đái tháo đường khi mang thai thì nguy cơ phát triển của bệnh ĐTĐ type

2 sau đó tăng lên. Nếu đã sinh em bé nặng hơn 4,1 kg cũng có nguy cơ mắc
bệnh ĐTĐ type 2[35].
Dinh dưỡng trong ĐTĐ đóng vai trị rất quan trọng trong việc kiểm sốt
đường huyết. Thức ăn có nhiều glucid làm tăng đường huyết sau khi ăn, thức
ăn có nhiều lipid dễ gây xơ vữa động mạch và bệnh nhân ĐTĐ phải kiêng tối
đa với các loại đường hấp thu nhanh như mứt, bánh ngọt, nước ngọt, kẹo.
Luyện tập thể lực là biện pháp điều trị bắt buộc trong điều trị bệnh đái tháo
đường. Luyện tập thể lực đều đặn sẽ làm giảm đề kháng insulin, giảm cân,
giúp ổn định đường huyết, huyết áp, giảm mỡ máu. Ngoài ra việc luyện tập
thể lực thường xuyên làm cho bệnh nhân thấy thoải mái, lạc quan, cảm thấy
yêu đời và khoẻ hơn [7], [16], [19].
1.2.6. Biến chứng đái tháo đƣờng type 2
Biến chứng cấp: Nhiễm ceton là tình trạng thiếu hụt Insulin máu trầm
trọng, giảm thể tích tuần hồn, tăng các hormon (cathecholamin, glucaron,
cortisol), gây tăng glucose máu, tăng áp lực th m thấu và tăng ceton máu
[54], [56]. Tăng áp lực th m thấu là một rối loạn chuyển hóa glucose máu
nặng, glucose máu tăng ≥ 6g/L, mất nước nặng, áp lực th m thấu máu >
320mosmol/kg, pH 7,2-7,3. Bicarbonat máu khoảng 16mmol/L. Nhiễm toan
acid lactic thường gặp khi rối loạn cung cấp oxy tổ chức. Hạ glucose máu là
một trong những biến chứng cấp rất nguy hiểm ở bệnh nhân đái tháo đường
type 2 [11], [15], [43].
Biến chứng mạn: Biến chứng mạch máu lớn bao gồm xơ vữa động mạch,
bệnh mạch vành. Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm biến chứng thận, mắt,
bệnh lí tim mạch. Biến chứng thận là biến chứng mạn tính thường gặp nhất ở


13

bệnh nhân đái tháo đường type 2. Tổn thương đặc thù của bệnh là dày màng
đáy cầu thận trong giai đoạn bài tiết ĐNVL(+) các thay đổi ở cầu thận chưa

biểu hiện rõ, đến giai đọan đạm niệu đại thể. Giai đoạn cuối là giai đoạn xơ
hóa cầu thận lan rộng, sợi tổ chức kẽ góp phần tạo nên suy thận. Tăng mức
lọc cầu thận thường kèm theo tăng lưu lượng máu qua thận. Tăng áp lực trong
cầu thận với tăng mức lọc cầu thận là một phần là do kiểm soát glucose máu
kém hoặc giảm Insulin huyết động ở thận. Tình trạng tăng tiết ĐNVL(+)
trong các đợt kiểm sốt glucose máu kém có thể là chỉ dấu của tăng áp trong
cầu thận thông qua sự dãn các động mạch đến cầu thận [11], [15], [54], [56].
1.2.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng
Ch n đoán theo ADA 2016 (ADA: American Diabetes Asociation –
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ), ĐTĐ được ch n đoán dựa vào 1 trong 4
tiêu chu n sau: HbAlc ≥ 6,5 %; Đường huyết đói (ít nhất 8 giờ sau ăn) ≥ 126
mg/dl (7,0mmol/l); Đường huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp
Glucose (uống nhanh 75 g đường hòa tan trong nước)≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/1); Bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết kèm theo
xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/1)
Trong trường hợp bệnh nhân khơng có dấu hiệu của tăng đường huyết
(uống nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, sụt cân) rõ, phải xét nghiệm lại lần 2. Nếu 2
lần xét nghiệm cho kết quả không tương đồng phải cân nhắc việc ch n đoán
ĐTĐ và nên cho thử lại sau 3-6 tháng. Tiền ĐTĐ: đường huyết đói 110 mg/dl
- 125mg/dl và/hoặc HbAlc: 5,7%-6,4% [4], [74]
1.2.8. Điều trị đái tháo đƣờng type 2
1.2.8.1. Nguyên tắc chung
Duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như
mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có
liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ [3], [4].


14

Giảm cân nặng (với người thừa cân, béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp

lý. Nguyên tắc: Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba
phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường. Phải phối hợp điều trị hạ glucose
máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phịng, chống
các rối loạn đơng máu. Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của
bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).
1.2.8.2. Mục tiêu điều trị.
Bảng 1.3 mục tiêu điều trị [3], [4].
Chỉ s

Đơn vị

T t

Chấp nhận

Kém

mmol/l

4,4 - 6,1

6,2 - 7,0

> 7,0

4,4 - 7,8

7,8 ≤ 10,0

> 10,0

Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn
HbA1c

%

≤ 6,5

> 6,5 đến ≤ 7,5

> 7,5

Huyết áp

mmHg

≤ 130/80*

130/80 – 140/90

> 140/90

BMI

kg/(m)2

18,5 - 23

18,5 - 23

≥ 23

Cholesterol TP

mmol/l

< 4,5

4,5 - ≤ 5,2

≥ 5,3

HDL-c

mmol/l

> 1,1

≥ 0,9

< 0,9

Triglycerid

mmol/l

1,5

1,5 - ≤ 2,2

> 2,2

LDL-c

mmol/l

< 2,5**

2,5 - 3,4

≥ 3,4

Non-HDL

mmol/l

3,4

3,4 - 4,1

> 4,1

* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.
** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70
mg/dl) [3], [4]..