49-56

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Ngoại Tổng quát

49
PHÂN TÍCH 58 TRƯỜNG HỢP CẮT DẠ DÀY TOÀN PHẦN
Đinh Quang Tâm*, Dương Văn Hải*, Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Tạ Quyết
∗

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá phẫu thuật cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD.
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả, cắt ngang.
Phương pháp: Phân tích 58 trường hợp cắt dạ dày toàn phần trong ñiều trị UTDD, ñể ñánh giá
ảnh hưởng của các biến số tiền phẫu, chu phẫu và hậu phẫu ñến tỉ lệ biến chứng và tử vong. Các biến
số gồm tuổi, giới, bệnh kết hợp, nạo hạch, cách nối thực quản-hỗng tràng, nhu cầu truyền máu, tỉ lệ
biến chứng và tử vong.
Kết quả: Tỉ lệ biến chứng không tùy thuộc tuổi, giới và các biến số tiền phẫu khác mà tăng theo tỉ
lệ xì miệng nối thực quản-hỗng tràng và phẫu thuật lại.
Kết luận: Tỉ lệ biến chứng của cắt DD toàn phần tùy thuộc vào các biến số chu phẫu và hậu
phẫu.
Từ khóa: phẫu thuật cắt dạ dày, ung thư dạ dày.
ABSTRACT
ANALYSIS OF 58 CASES OF TOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER
Dinh Quang Tam, Duong Van Hai, Le Quang Nghia, Nguyen Ta Quyet
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 49 - 56
Objective: To evaluate the impact of total gastrectomy on the oncologic outcome of patients with
cancer of the stomach.
Study design: Retrospective study.
Methods: We analyzed 58 cases of total gastrectomy for gastric cancer, between 1/2003 and
12/2008, to assess the impact of pre, peri and postoperative variables upon the development of

complication and mortality. The variables studied included age, sex, associated diseases,
lymphadenectomy, types of anastomosis, duration of surgery, need for blood transfusion, development
of complication and mortality.
Results: Morbidity were not significantly different dependent on age, sex and other preoperative
variables.
Conclusions: Mortality associated to total gastrectomy for stomach cancer appeared to be more
dependent upon peri and postoperative variables.
Keywords: gastrectomy, gastric cancer.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật vẫn là nền tảng cho ñiều trị tận gốc trong ung thư dạ dày (UTDD) trong hơn 1 thế kỷ
qua
(6)
. Theodore Billroth thực hiện thành công trường hợp cắt dạ dày ñầu tiên trong ñiều trị ung thư ở
Vienna năm 1881. Đầu thế kỷ XX, các nổ lực ñược tập trung chủ yếu vào việc chuẩn hóa kỹ thuật mổ
nhằm phục hồi lưu thông ống tiêu hóa và tránh tỉ lệ tử vong.
Các vấn ñề về ung bướu học của phẫu thuật dạ dày ñã trở nên mối quan tâm chính vào những
năm 1940. Vào thời gian này, tái phát tại chỗ và tại vùng là mối quan tâm chính
(27)
. Phân tích các kiểu
mẩu trong thất bại ñiều trị tại chỗ cho thấy rằng nhiều bệnh nhân tái phát ở vùng trục thân tạng và

∗
Bệnh viện Bình Dân
Địa chỉ liên hệ: BS. Nguyễn Tạ Quyết. Điện thoại: 0989596615. E-mail:
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Ngoại Tổng quát

50

giường lách. Đây chính là lý do cho việc ñề nghị cắt dạ dày toàn phần (CDDTP) cùng với cắt lách và
nạo hạch quanh thân tạng và ĐM chủ
(3,21,22)
.
Hiện nay, dù ñã có vài phương pháp phẫu thuật trong ñiều trị tận gốc UTDD, vẫn còn nhiều bàn
cãi về chiến lược ñiều trị và các vấn ñề khác phân chia thành các trường phái phẫu thuật
(26)
. Nhìn
chung, nếu không tính kỹ thuật mổ, có 3 khuynh hướng chính. Thứ nhất là về mức ñộ cắt dạ dày. Thứ
hai là vấn ñề xử dụng phương pháp nạo hạch rộng do các tác giả Nhật ñề nghị trong hơn 20 năm qua.
Thứ ba là phương pháp ñiều trị tối ưu cho UTDD phát hiện sớm.
Trong các thập niên 1950, 1960 và ñầu thập niên 1970, CDDTP ñược coi là tiêu chuẩn vàng trong
ñiều trị tận gốc UTDD. Điều này dựa trên vài nghiên cứu hồi cứu trước ñó, cho rằng cắt dạ dày bán
phần không ñủ kiểm soát UTDD do tỉ lệ tái phát tại chỗ cao [23,28,39]. Tuy nhiên, do tử vong phẫu
thuật chung quá cao (15% ở trung tâm chuyên khoa phương tây ñến 29% ở phẫu thuật viên tổng quát),
CDDTP không ñược chấp nhận rộng rãi ở các nước phương tây [1,2,6]. Cho nên, cắt dạ dày bán phần
vẫn ñược thực hiện khi có thể, nhất là với bướu ở phần xa dạ dày, có tỉ lệ tử vong chung thấp hơn.
Ngày nay, nhờ các tiến bộ về kỹ thuật và nội khoa, tỉ lệ tử vong kết hợp với CDDTP ñã giảm
nhiều, nhưng các khoảng cách lớn vẫn còn tồn tại giữa các quốc gia, và giữa các trung tâm chuyên
khoa với bệnh viện tổng quát. Ở Nhật, nơi có kinh nghiệm phẫu thuật và sự thành thạo kỹ thuật cao
nhất do suất ñộ cao của bệnh, tỉ lệ tử vong phẫu thuật là 3% ở bệnh viện tổng quát. Ở bệnh viện
chuyên khoa như Bệnh viện ung thư quốc gia Nhật, tỉ lệ này là 1% hoặc nhỏ hơn
(20,25,26,45)
. Ở Mỹ, một
khảo sát ở 700 cơ sở do ACS (American College of Surgeons) thực hiện trong thập niên 1980 cho
thấy tỉ lệ tử vong là 7,2%. Các trung tâm chuyên khoa phương tây có tỉ lệ tử vong 1-3% ở các nghiên
cứu chọn lọc
(41,44)
.
Trong lúc ở Nhật có khuynh hướng gia tăng phẫu thuật tận gốc, các nước phương tây thực hiện

cắt dạ dày bán phần trong 2/3 các trường hợp với ý ñịnh ñiều trị tận gốc
(15,20,25)
. Hai nghiên cứu ngẫu
nhiên ñược thực hiện ñể giải quyết vấn ñề này
(11,16)
.
Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật Pháp (có 26 cơ sở tham gia) ngẫu nhiên hóa 169 bệnh nhân ung
thư hang vị ñược cắt dạ dày toàn phần hoặc bán phần
(11)
. Tỉ lệ tử vong là 1,3 và 3,2% ở cắt dạ dày bán
phần và toàn phần. Tỉ lệ sống 5 năm là 48% ở cả 2 nhóm.
Nhóm nghiên cứu bướu ống tiêu hóa Ý (có 31 cơ sở tham gia) ngẫu nhiên hóa 618 bệnh nhân ung
thư phần xa dạ dày
(16)
. Tỉ lệ tử vong là 1,3 và 2,3%, và tỉ lệ sống 5 năm là 65,3% và 62,4% ở cắt dạ
dày bán phần và toàn phần.
Kết quả các nghiên cứu này cho thấy cả 2 phương pháp có thể thực hiện an toàn trong ung thư
hang vị và cho tỉ lệ sống 5 năm như nhau.
Mục ñích của CDDTP là: (1) Làm sạch tế bào ung thư ở cả 2 ñầu thực quản và tá tràng. (2) Nạo
hạch tại chỗ và tại vùng nằm trong các mô, kể cả các ĐM vị (P) và (T), vị mạc nối (P) và các ĐM vị
ngắn. (3) Lấy mạc nối lớn thành 1 khối với dạ dày. (4) Lấy các mô bạch huyết nằm trước bao tụy.
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt DD toàn phần trong ñiều trị phẫu thuật UTDD.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Khảo sát các bệnh nhân ñược mổ CDDTP từ 1/1992 ñến 4/2008.
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả cắt ngang.
Các biến số ñược nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 14.0. Phân tích ñơn biến bằng
phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher khi cần. Phân tích ña biến bằng hồi qui
logistic. Giá trị p<0,05 coi như có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Nghiên cứu nầy có 58 trường hợp với tỷ lệ Nam/ Nữ tương tự nhau (30/28). Tuổi trung bình của
các bệnh nhân là 53,88, thấp nhất là 32 tuổi và cao nhất là 82 tuổi; ña số các bệnh nhân có tuổi từ 40
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Ngoại Tổng quát

51
ñến 70.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
30 - 40
tuổi
41 - 50
tuổi
51 - 60
tuổi
61 - 70
tuổi
71 - 80
tuổi
> 80 tuổi

Biểu ñồ 1: Phân bố số lượng bệnh nhân theo
tuổi.
Bệnh nhân thường nhập viện vì ñau thượng vị và nuốt nghẹn. Thời gian bệnh trung bình 5,2
tháng; ña số các trường hợp có thời gian bệnh dưới 12 tháng. Tiền căn bình thường có ở 46 trường
hợp, các trường hợp còn lại:
Cao huyết áp: 5 trường hợp.
Tai biến mạch máu não: 1 trường hợp
Suyễn: 1 trường hợp.
Lao phổi: 1 trường hợp.
Mổ bụng trước ñó: 4 trường hợp.
Tất cả các bệnh nhân ñều ñược nội soi trước mổ với vị trí tổn thương như sau:
Bảng 1: Vị trí tổn thương dạ dày trên nội soi.
Số lượng Tỷ lệ (%)
Tâm vị 25 43,1
Thân dạ dày 28 48,3
Hang vị 5 8,6
Tổng cộng 58 100
Nghiên cứu của chúng tôi có 31 trường hợp (53,4%) ñược chụp Xquang thực quản - dạ dày trước
mổ, ña số cho kết quả vị trí giống với kết quả nội soi. Tuy nhiên có 9 trường hợp không thấy tổn
thương trên phim gồm: 3 trường hợp u tâm vị và 6 trường hợp u ở thân dạ dày. Một cận lâm sàng
khác cũng ñược thực hiện nhằm ñánh giá trước mổ là siêu âm ñược thực hiện cho 43 trường hợp
(24,9%); ña số ñánh giá tương ñối chính xác các di căn xa như u gan di căn, dịch tự do ổ bụng, u
buồng trứng, ngoài ra siêu âm còn phát hiện ñược tổn thương nguyên phát trong 15 trường hợp.
Chúng tôi thực hiện xét nghiệm dấu ấn ung thư (tumor marker) trước mổ trong hầu hết các trường
hợp (81%), chỉ có 5 trường hợp có tăng ñáng kể của CEA, CA 19.9, αFP. Có 2 trường hợp phải truyền
máu trước mổ do thiếu máu mãn tính.
Chẩn ñoán phẫu thuật của 58 trường hợp của nghiên cứu nầy ña số là u tâm vị và u thân dạ dày.
Bảng 2: Chẩn ñoán phẫu thuật.
Đa số các trường hợp tổn thương xâm
lấn tới thanh mạc dạ dày. Có 4 trường hợp

u xâm lấn cơ quan lân cận, 1 trường hợp
K dạ dày trên bệnh nhân nữ ñang mang
thai 22 tuần. Tất cả 58 trường hợp trong
nghiên cứu nầy ñều ñược phẫu thuật cắt
dạ dày toàn phần, nối thực quản bụng với hỗng tràng; chúng tôi có 9 trường hợp nối thực quản – hỗng
tràng kiểu Roux-en-Y và 49 trường hợp còn lại nối thực quản hỗng tràng kiểu Omega. Có 1 trường
hợp U có ñường kính 4 cm ở hang vị nhưng ñược thực hiện cắt toàn phần dạ dày là do diến biến cuộc
Số lượng Tỷ lệ (%)
U tâm vị 23 39,7
U thân dạ dày 34 58,6
U hang vị 1 1,7
Tổng cộng 58 100
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Ngoại Tổng quát

52
mổ sau khi cắt ¾ dạ dày, ñóng bớt dạ dày trong kiểu nối vị tràng Finsterer thì phát hiện có hẹp tại thực
quản tâm vị, nên quyết ñịnh chuyển sang cắt toàn bộ dạ dày; 1 trường hợp khác có cắt lách ñi kèm
trong lúc mổ do tổn thương rách bao lách trong quá trình phẫu tích.
Chẩn ñoán giải phẫu bệnh lý ña số là ung thư biểu mô tuyến.
Bảng 3: Chẩn ñoán giải phẫu bệnh.
Số lượng Tỷ lệ (%)
Adenocarcinoma biệt hóa cao 2 3,4
Adenocarcinoma biệt hóa vừa 16 27,6
Adenocarcinoma biệt hóa kém 35 60,3
Lymphoma 3 5,2
Leiomyoma 2 3,4
Tổng cộng 58 100

Thời gian phẫu thuật trung bình là 145 phút (80 – 270 phút). Điểm hạn chế ñáng lưu ý trong kết
quả nầy là có 6 trường hợp mặt cắt trên còn tế bào ác tính, tất cả các trường hợp nầy có tổn thương
ñều nằm ở tâm vị.
Kết quả sau mổ của 58 trường hợp cắt dạ dày toàn phần ña số diễn tiến thuận lợi, hầu hết các
trường hợp bệnh nhân ñều trung tiện trở lại vào ngày hậu phẫu thứ 3 - 4, rút thông mũi – dạ dày vào
ngày có nhu ñộng ruột trở lại. Bệnh nhân ñược cho thực hiện chế ñộ ăn từ lỏng ñến ñặc bắt ñầu từ
ngày hậu phẫu thứ 7.
Biến chứng sau mổ xảy ra trên 6 trường hợp.
Bảng 4: Kết quả sau mổ.
Số lượng Tỷ lệ (%)
Không biến chứng 54 93,1
Nhiễm trùng vết mổ 1 1,7
Xì miệng nối TQ – HT 2 3,4
Viêm phổi 2 1,7
Tổng cộng 58 100
Đa số (93%) trường hợp không xảy ra biến chứng sau mổ, không có tử vong trong nghiên cứu
nầy. 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ ñáp ứng với ñiều trị kháng sinh và săn sóc vết mổ tại chỗ. 1
trường hợp viêm phổi sau mổ cũng ñáp ứng với ñiều trị kháng sinh. Có 2 trường hợp viêm phúc mạc
hậu phẫu do xì miệng nối thực quản – hỗng tràng xảy ra vào ngày hậu phẫu thứ 3-4, 2 trường hợp nầy
ñiều ñược mổ lại dẫn lưu ñầu dưới thực quản, mở hỗng tràng ra da.
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10,8 ngày; ngắn nhất là 7 ngày và dài nhất là 30 ngày. Cả 2
trường hợp biến chứng viêm phúc mạc hậu phẫu ñều có thời gian nằm viện sau mổ 30 ngày.
BÀN LUẬN
Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau cắt dạ dày do ung thư, theo y văn, lần lượt là 13-50% và 0-
13%, tùy theo tác giả, vùng ñịa lý và mức ñộ xâm hại của phẫu thuật (cắt bán phần hay toàn phần,
mức ñộ nạo hạch, cắt bỏ cơ quan lân cận …)
(8,46)
. Đặc ñiểm bệnh nhân và ñịnh nghĩa các biến số
thay ñổi theo từng nghiên cứu, nên rất khó so sánh. Nghiên cứu này bao gồm tất cả các bệnh nhân
ñược cắt toàn phần dạ dày, không phân biệt tuổi, giới, bệnh kết hợp, kích thước bướu, giai ñoạn,

vị trí và tính chất phẫu thuật (mổ triệt căn hay mổ tạm). Biến chứng ñược ñịnh nghĩa như biến cố
xảy ra ở giai ñoạn hậu phẫu, ngay cả khi không ảnh hưởng diễn biến lâm sàng. Tất cả các biến số
này ñều có góp phần ảnh hưởng ñến tỉ lệ biến chứng và tử vong.
Trong các biến số trước mổ hoặc liên quan ñến bệnh nhân (ảnh hưởng ñến biến chứng và tử vong
sau mổ), tuổi và giới thường ñược ñánh giá nhiều nhất trong y văn). Tuổi lớn (65-70 tuổi) và nam giới
là các yếu tố ñộc lập ảnh hưởng tiên lượng trong vài nghiên cứu
(36,43)
. Các nghiên cứu khác
(8,47)
, và
nghiên cứu của chúng tôi, ngược lại, không tìm thấy ñiều này.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Ngoại Tổng quát

53
Vài nghiên cứu ñánh giá bệnh lý ñi kèm là 1 yếu tố tiên lượng quan trọng
(46)
, chúng tôi cũng
không tìm thấy liên hệ này. Chúng tôi khảo sát bệnh sử về bệnh phổi mãn tính, bệnh lý tim mạch,
thiếu máu, và nhận thấy các yếu tố này không ảnh hưởng ñến biến chứng.
Vào thập niên 80, nhiều trung tâm của Nhật thực hiện nạo hạch mở rộng nhằm cải thiện tiên
lượng bệnh nhân UTDD tiến triển tại chỗ. Kỹ thuật này bao gồm cả các hạch cạnh ĐM chủ, tương
ñương với hạch di căn trong hệ thống phân loại TNM của UICC (Hiệp hội UTDD Nhật, JGCA cho là
hạch vùng). Các nghiên cứu hồi cứu xem xét phẫu thuật mở rộng cho thấy có cải thiện tiên lượng.
Nguồn gốc cải thiện tiên lượng không rõ, do chuyển phân giai ñoạn (stage migration) hay do kiểm
soát hạch vùng ? Yoshikawa và cs
(48)
ñánh giá sự chuyển phân giai ñoạn trong 1 nghiên cứu tiền cứu

so sánh D2 ñơn thuần với D2 kèm nạo hạch cạnh ĐM chủ. Chuyển phân giai ñoạn (CPGĐ) xảy ra ở
8,5% bệnh nhân. Di căn hạch vi thể làm CPGĐ ở M (di căn) xảy ra ở 8,8% bệnh nhân từ T2 ñến T4
M0 và các hạch cạnh ĐM chủ âm tính ñại thể. Cho nên, thời gian sống dư ñặc trưng cho phân giai
ñoạn có thể ñược cải thiện do phân giai ñoạn N và CPGĐ chung.
Nạo hạch cạnh ĐM chủ có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao. Xét lợi ích của nó trong cải thiện phân
giai ñoạn, Kordera và cs
(19)
thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh D2 và nạo hạch mở
rộng. Xem xét biến chứng chu phẫu, các tác giả thấy rằng cắt tụy, BMI > 25kg/m2, tuổi > 65 là các
yếu tố quan trọng trong tiên ñoán biến chứng phẫu thuật lớn. Kết quả này không áp dụng ñược cho
Mỹ và các nước phương Tây, cần có 1 nghiên cứu trên các bệnh nhân phương Tây. Chúng tôi có 5
trường hợp nạo hạch (8,6%).
Cắt bỏ cơ quan lân cận nhằm ñể nạo hạch dễ dàng và trong Cắt bỏ R0 khi xâm lấn tại chỗ rõ
ràng. Phẫu thuật mở rộng bao gồm cắt lách, tụy ñã ñược nhìn lại toàn diện trong bối cảnh nạo
hạch khi không có tổn thương ñại thể. Otsuji và cs
(32)
kết luận rằng thêm các cơ quan lân cận vào
các hạch âm tính ñại thể không cải thiện thời gian sống dư, nhưng làm tăng nguy cơ biến chứng.
Kasakura và cs
(17)
cũng nhận thấy rằng làm thêm cắt lách tụy hoặc cắt lách làm tăng nguy cơ biến
chứng trầm trọng mà không làm cải thiện thời gian sống. Các tác giả kết luận nên cắt bỏ các cơ
quan lân cận nên dành cho các di căn hạch dương tính rõ. Yu và cs
(49)
ủng hộ khuyến cáo này qua
1 nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên gồm 207 bệnh nhân cắt toàn phần dạ dày có và không cắt lách.
Kết quả là tỉ lệ biến chứng và tử vong cao hơn mà không có lợi về thời gian sống.
Cắt bỏ cơ quan lân cận dùng xử trí xâm lấn tại chỗ. Y văn hiện tại khuyên dùng trong những bệnh
nhân rất chọn lọc. Shchepotin và cs
(38)

phân tích kết quả của các phẫu thuật kết hợp ở bệnh nhân T4.
Cơ quan cắt bỏ bao gồm ñại tràng ngang, tụy, lách, góc trái ñại tràng. Ảnh hưởng của cắt bỏ cơ quan
lân cận thấy rõ nhất ở bệnh nhân T4, với thời gian sống dư 5 năm là 15%. Martin và cs
(24)
chứng minh
rằng cắt thêm cơ quan có thể thực hiện với tỉ lệ tử vong chấp nhận ñược (4%), và nên thực hiện ở bệnh
nhân T4 muốn thực hiện phẫu thuật R0.
Ung thư tái phát sau phẫu thuật R0 rất cao.D’Angelica và cs
(4)
xác ñịnh các loại tái phát bằng cách
dùng dữ liệu UTDD. Tái phát xảy ra ở 42% bệnh nhân ñã làm R0, hầu hết ñược phát hiện trong 2 năm
ñầu. Thời gian tử vong trung bình sau tái phát là 6 tháng, gần 90% bệnh nhân tái phát chết trong vòng
2 năm. Tử vong nhanh hơn ở bệnh nhân T tiến triển, di căn hạch, có triệu chứng, tái phát ở nhiều hơn
1 vùng. Vị trí tái phát gồm tại chỗ - tại vùng, phúc mạc và di căn xa. Tuy nhiên, không loại tái phát
nào chiếm ưu thế. Bennett và cs
(4)
chứng minh rằng ñặc ñiểm của bướu nguyên phát, gồm giai ñoạn
tiến triển và mô học biệt hóa xấu, kết hợp với thời gian sống dư ngắn sau tái phát. Các yếu tố tiên ñoán
dự hậu xấu khác gồm khoảng thời gian không bệnh ngắn và tái phát nhiều chỗ, cho thấy sinh học của
bướu nguyên phát ảnh hưởng thời gian sống tái phát. Vai trò theo dõi sau cắt dạ dày ñược nghiên cứu
ở 108 bệnh nhân ñược cắt bán phần dạ dày. Tái phát ở mõm dạ dày từ 1-41 năm (trung bình 7,5 năm).
Ung thư mõm dạ dày với bướu ăn lan T1 có thời gian sống 5 năm là 76% sau phẫu thuật R0. Số liệu
này cho thấy nên theo dõi sát sau mổ. Nếu phát hiện sớm ung thư tái phát, có thể ñiều trị triệt ñể.
Chúng tôi không cắt cơ quan lân cận, trừ 1 trường hợp cắt lách do rách bao lách trong quá trình cắt
DD.
UTDD di căn ở thời ñiểm chẩn ñoán khoảng 25%. Phẫu thuật tạm ñể cải thiện chất lượng sống
hoặc làm giảm triệu chứng gây ra do ung thư di căn có thể là chọn lựa duy nhất
(30)
. Không như các