Bài giảng Xử trí và dự phòng tổn thương tầng sinh môn sau sinh

XỬ TRÍ VÀ DỰ PHỊNG
TỔN THƯƠNG TẦNG SINH MƠN SAU SINH
MỤC TIÊU
1. Nắm được các vấn đề liên quan xử trí rách TSM sau sinh.
2. Hiểu được các cập nhật mới về dự phòng rách TSM sau sinh.

1


NỘI DUNG
1

DỊCH TỄ HỌC ....................................................................................................3

2

YẾU TỐ NGUY CƠ ............................................................................................3

3

CHẨN ĐOÁN .....................................................................................................3

4

5

6

3.1

Khám tổn thương ...........................................................................................3

3.2

Phân độ tổn thương .......................................................................................4

3.3

Giải phẫu TSM ..............................................................................................5

XỬ TRÍ ................................................................................................................6
4.1

Tổn thương TSM độ 1, 2 ...............................................................................6

4.2

Tổn thương TSM độ 3, 4 ...............................................................................6

4.2.1

Nguyên tắc ..............................................................................................6

4.2.2

Kỹ thuật ...................................................................................................7

4.2.3

Kháng sinh ..............................................................................................7

4.2.4

Chăm sóc sau mổ ....................................................................................8

4.2.4.1

Giảm đau ...........................................................................................8

4.2.4.2

Chăm sóc...........................................................................................8

4.2.4.3

Chế độ ăn ..........................................................................................8

4.2.4.4

Tham vấn bệnh nhân .........................................................................8

4.2.4.5

Lịch tái khám ....................................................................................9

DỰ PHÒNG.........................................................................................................9
5.1

Quan điểm mới ..............................................................................................9

5.2

Cắt TSM ........................................................................................................9

5.2.1

Chỉ định ...................................................................................................9

5.2.2

Chống chỉ định ......................................................................................10

5.3

Sinh giữ tầng (The 'hands on' technique) ....................................................10

5.4

Massage TSM ..............................................................................................11

5.5

Chườm ấm TSM ..........................................................................................11

TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................12
2


1

DỊCH TỄ HỌC

• 85 % sinh ngả âm đạo rách TSM ở cấp độ nào đó.
o 90.4 % sanh con.
o 68.8 % con rạ.
• 0,6 - 11 % rách TSM độ 3-4.
• Tỉ lệ rách TSM giảm ở lần sanh tiếp theo. [3]

2 YẾU TỐ NGUY CƠ
Người Châu Á
Về phía mẹ

Tuổi ≤ 20
Con so
Tiền căn rách TSM độ 3, 4 trước đây

Cân nặng > 4000g
Về phía thai
Kẹt vai
Kiểu thế chẩm sau

Sinh giúp: Forceps, Giác hút
Trong chuyển dạ

Chuyển dạ giai đoạn 2 kéo dài ( > 2h )
Giảm đau sản khoa
Cắt tầng sinh mơn đường giữa. [2, 5]

3 CHẨN ĐỐN
3.1 Khám tổn thương
Tất cả các trường hợp sinh ngả âm đạo đều phải xem xét cẩn thận vết rách, kiểm tra âm
đạo và trực tràng trước khi may phục hồi. Khám và xác định xem có lỗ rị hậu mơn - âm

đạo hoặc rị trực tràng -âm đạo hay khơng.
3


• Quan sát với đủ độ sáng và giảm đau, gồm có :
o Quan sát TSM với các mơi ÂĐ được tách ra.
o Quan sát đoạn dưới thành sau ÂĐ.
o Quan sát liệu có rách TSM độ 3 đằng sau “ TSM ngun vẹn“ ?
• Sờ với ngón trỏ trong hậu mơn và ngón cái cùng bên trong âm đạo => Xoa nhẹ
(“pill-rolling” motion) để ước chừng độ dày TSM.
• Khi rách cơ thắt ngoài (EAS), đầu cơ sẽ co lại, lỗ hổng sẽ sờ thấy dọc theo đường
đi của cơ.
• Chú ý cẩn thận với cơ thắt trong (IAS):
o IAS là cơ trơn vòng liên tục quanh trực tràng.
o Màu NHẠT (cá sống), khơng q dầy, 6-8mm phía trên rìa hậu mơn. [6]

3.2 Phân độ tổn thương
• Độ 1 : chỉ tổn thương da và hoặc niêm mạc vùng TSM.
• Độ 2 : tổn thương cơ vùng TSM nhưng khơng tổn thương cơ thắt hậu mơn.
• Độ 3 : tổn thương TSM gồm phức hợp cơ thắt hậu môn:
o 3a : rách < 50% bề dày cơ thắt ngoài.
o 3b : rách > 50% bề dày cơ thắt ngoài.
o 3c : rách cơ thắt ngồi và cơ thắt trong.
• Độ 4 : tổn thương TSM và phức hợp cơ thắt ngồi, cơ thắt trong và niêm mạc hậu
mơn, trực tràng. [2]

4


3.3 Giải phẫu TSM

Bao quanh phần thấp của ống tiêu hóa dưới là hệ cơ thắt (cơ vịng) gồm cơ thắt hậu mơn
(HM) ngồi và cơ thắt HM trong ngăn cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt (cơ dọc) .
• Cơ thắt ngồi gồm 3 phần: dưới da, nơng và sâu
o Phần dưới da nằm ngay dưới cơ thắt trong
o Phần nông bao quanh đoạn dưới cơ thắt trong
o Phần sâu hoặc là quá nhỏ chìm vào cơ mu trực tràng không nhận biết được,
hoặc là nhầm lẫn với cơ mu trực tràng.
• Cơ thắt trong: là cơ trơn, phần dầy lên và dưới cùng của lớp cơ vòng trực tràng khi
xuống dưới vịng hậu mơn trực tràng, giữa niêm mạc hậu môn và cơ dọc trực tràng
liên tục với cơ vòng trơn trực tràng, dày 3-5 mm, nằm cách 6-8mm trên bờ hậu mơn,
có màu hồng tái, chịu trách nhiệm chính trong kiểm sốt đại tiện (chi phối áp lực
70-85%).

5


4 XỬ TRÍ
4.1 Tổn thương TSM độ 1, 2
• Người thực hiện: NHS có kinh nghiệm, bác sỹ.
• Thực hiện tại phịng sinh.
• Vết rách độ 1 khơng làm biến dạng giải phẫu và khơng chảy máu có thể khơng cần
phải sửa chữa.
• Việc khâu mũi liên tục vết rách độ 2 được khuyến cáo hơn khâu mũi rời.
Phân tích tổng hợp của 16 nghiên cứu (8.184 sản phụ) so sánh mũi khâu liên tục so
với gián đoạn cho tổn thương TSM độ 2 cho thấy mũi khâu liên tục có liên quan đến
ít đau hơn trong tối đa 10 ngày sau sinh (RR: 0,76; 95% CI: 0,66–0,88; 9 nghiên
cứu, 4.231 sản phụ), sử dụng giảm đau ít hơn (RR: 0,70; 95% CI: 0,59–0,84; 6
nghiên cứu, 2.971 sản phụ).
• Chỉ tiêu tổng hợp như polyglactin (Vicryl) được khuyến cáo để sửa chữa vết rách 1,
2.

Trong một phân tích tổng hợp (11 nghiên cứu; 5.072 sản phụ), chỉ tiêu tổng hợp
được so sánh với catgut cho thấy có liên quan đến ít đau hơn đến 3 ngày sau khi
sinh (RR: 0,83; 95% CI: 0,76–0,90; 9 nghiên cứu, 4.017 sản phụ) và sử dụng thuốc
giảm đau ít hơn lên đến 10 ngày sau sinh (RR: 0,71; 95% CI: 0,59–0,87, 5 nghiên
cứu, 2.820 sản phụ). [2]

4.2 Tổn thương TSM độ 3, 4
4.2.1 Nguyên tắc
• Đánh giá đầy đủ tổn thương rồi mới xử trí.
Thời điểm xử trí: Càng sớm càng tốt. Nếu có chảy máu vết rách nhiều => chèn vết
rách + chuyển phịng mổ càng sớm càng tốt.
• Người thực hiện: Bác sĩ cột 1, 2 đã được đào tạo về sửa chữa tổn thương cơ thắt.
Tổn thương độ 4 nên mời hội chẩn chun gia hậu mơn - trực tràng.
• Điều kiện thực hiện: tại phòng mổ, giảm đau tốt, ánh sáng tốt và dụng cụ phù hợp:
o Cần được gây mê hoặc gây tê (tối ưu nhất là trong phòng mổ):
▪ Theo RCOG, khuyến cáo gây mê hoặc gây tê màng cứng. [5]
▪ Theo SOGC, chỉ cần gây tê vừa đủ - gây tê cục bộ hoặc phong bế đám
rối thần kinh. [6]
o Sử dụng thuốc giãn cơ => dễ đánh giá độ rách và xác định đầu cơ thắt.
6


• Kỹ thuật khâu: khâu các lớp riêng biệt, không sử dụng mũi khâu số 8 vì gây thiếu
máu mơ, nơ chỉ nằm dưới lớp cơ TSM nông (nhằm giảm nguy cơ giao hợp đau và
khó chịu ở âm đạo sau khi hồi phục).[5]

4.2.2 Kỹ thuật
Vị trí

Kỹ thuật khâu

Chọn loại chỉ

Chỉ đơn sợi: Polydioxanone
3 c: chồng lớp (overlap) hoặc tận - tận (PDS): Monocryl, Monosyl 20/ 3-0.
(end to end), khâu luôn bao cân.
Hoặc chỉ đa sợi: Polyglactin
(Vicryl 2-0).
3 a,b: tận - tận (end to end).

Cơ thắt ngoài

Cơ thắt trong

Nơ chỉ: phải nằm dưới lớp cơ
TSM ( giảm đau và khó chịu
do đuôi chỉ và nút buộc nổi)

Tận – tận (end to end).

4.2.3 Kháng sinh
• Điều trị ngay khi phát hiện tổn thương.
o Kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo: Cephalosporin thế hệ 2: cefotetan,
cefoxitine. [5]
o 1 liều duy nhất (TMC) trong khi may để ngừa nhiễm trùng và biến chứng vết
may. [2]
Phác đồ khoa Sản – BV Hữu nghị Việt Nam- Cuba
• Khuyến cáo:
o Cefotetan 1g (Một liều trước thủ thuật), hoặc
o Cefoxitin 1g (Một liều trước thủ thuật).

• Thay thế:
o Cefuroxime 500 mg (Zinnat, Xorimax)x 2 lần/ngày x 5 ngày.

7


4.2.4 Chăm sóc sau mổ
4.2.4.1 Giảm đau
• Giảm đau cục bộ : chườm lạnh (túi đá), miếng dán Hazel…
• Gây tê cục bộ : xịt benzocaine.
• Theo SOGC 2015: [6]
o 1st line: NSAID và Acetaminophen.
o Tránh dùng codein tăng nguy cơ táo bón phá vỡ vết thương.
o Khơng giảm đau đường trực tràng.
• Thuốc giảm đau:
o Acetaminophen 10 -15mg/kg mỗi 4-6 giờ (không quá 4g /ngày).
o NSAID: Diclofenac 100 – 150mg/ ngày chia 2 lần.

4.2.4.2 Chăm sóc
•
•
•
•

Thơng tiểu lưu 5 ngày.
Rửa vết khâu 2 lần/ ngày, giữ khơ thống.
Trong 48 giờ đầu sản phụ tránh lạm dụng tư thế ngồi, nằm nghiêng khi cho con bú.
Không nên khám trực tràng thường quy sau khâu đối với các trường hợp vết khâu
lành khơng biến chứng ít nhất 2 tuần.
• Tránh các hoạt động làm tăng áp lực ổ bụng trong 6 – 12 tháng sau sinh.

4.2.4.3 Chế độ ăn
• Dinh dưỡng tổn thương độ 3:
o Chế độ ăn hạn chế thức ăn có hàm lượng chất xơ cao ( giảm trái cây và rau)
nhằm giảm lượng phân và tần số đi cầu.
o Thức ăn mềm dễ tiêu, không vỏ, không hạt, được nấu chín.
o Uống nước 1,5 – 2l/ ngày.
• Dinh dưỡng tổn thương độ 4:
o Ngày 1,2,3: nuôi ăn đường TM ( hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng) .
o Ngày 4,5: ăn cháo lỗng.
o Ngày 6: ăn bình thường, nên hạn chế chất xơ, thức ăn mềm không vỏ không
hạt, nên hạn chế chất xơ.[7]

4.2.4.4 Tham vấn bệnh nhân
Các biến chứng có thể xảy ra:
•
•
•
•
•

Nhiễm trùng vết thương.
Bung vết khâu.
Rị trực tràng âm đạo.
Xì hơi, đi tiêu khơng kiểm sốt.
Về lâu dài: đau khi giao hợp, đau TSM.

8

4.2.4.5 Lịch tái khám
• 2 tuần sau sinh: kiểm tra vết thương, nếu có biến chứng gửi khám chun khoa.
• 6 – 12 tuần sau sinh: đánh giá tình trạng trung – đại tiện.
• Các lần khám sau tùy vào mỗi bệnh nhân. [5]

5 DỰ PHÒNG
5.1 Quan điểm mới
Theo WHO 2018: [1]
KHUYẾN CÁO SỐ 38
Đối với sản phụ trong giai đoạn thứ hai của quá trình chuyển dạ, các kỹ thuật để giảm chấn
thương tầng sinh môn và tạo điều kiện thuận lợi cho việc sinh tự nhiên (bao gồm massage
tầng sinh môn, chườm ấm và đỡ sinh “ giữ tầng”) được khuyến nghị, dựa trên lựa chọn
của sản phụ và các điều kiện y tế có sẵn.
KHUYẾN CÁO SỐ 39
Cắt tầng sinh môn thường quy không được khuyến cáo cho sản phụ sinh thường ngả âm
đạo.
Khơng có bằng chứng cho thấy cắt tầng sinh mơn thường quy giảm:
• Tổn thương TSM.
• Sa sinh dục trong tương lai.
• Tiểu khơng tự chủ.
Cắt tầng sinh mơn thường quy có liên quan đến:
• Gia tăng tổn thương TSM độ 3, độ 4.
• Rối loạn chức năng cơ vịng hậu mơn sau đó.

5.2 Cắt TSM
Mục đích cắt chủ động tầng sinh mơn để thai sổ ra dễ dàng, không làm rách tầng sinh môn
và vết khâu liền tốt. Không cắt TSM thường qui, chỉ cắt TSM khi có chỉ định. Thời điểm
cắt TSM: khi sổ đầu, khoảng cách hai mép khoảng 4cm; góc cắt: khơng ít hơn 45 độ,
khoảng 60 độ, độ dài: 3-5 cm.

5.2.1 Chỉ định
• Cắt tầng sinh mơn vì lý do người mẹ:
o Tầng sinh môn cứng, dầy, hẹp, âm hộ và tầng sinh môn phù nề do chuyển dạ
kéo dài, thăm khám nhiều.
o Trong các bệnh lý của mẹ cần cho thai phải sổ nhanh để đảm bảo sức khỏe
cho người mẹ: như suy tim, tiền sản giật, cao huyết áp.
• Cắt tầng sinh mơn vì lý do thai nhi:
9


o Thai to toàn bộ hoặc đầu to.
o Các kiểu sổ bất thường như sổ chẩm cùng, ngôi mặt, ngôi mơng.
o Thai non tháng, thai có nguy cơ bị ngạt.
• Cắt tầng sinh môn khi làm các thủ thuật như forcep, giác hút, đỡ đẻ ngôi mông…[8]

5.2.2 Chống chỉ định
Chống chỉ định cắt tầng sinh môn khi không lấy thai được đường dưới.

5.3 Sinh giữ tầng (The 'hands on' technique)
Thủ thuật thường được sử dụng ở Na Uy từ những năm 1980. Làm giảm tốc độ sổ đầu của
thai để bảo vệ mẹ khỏi vết rách TSM là một khuyến nghị kinh điển trong nhiều tài liệu.
Một cách để đạt được điều này là giữ một bàn tay trên đầu của thai khi nó đang sổ ra ngồi
TSM( “head is crowning”). Một cách khác là hướng dẫn người mẹ không rặn trong khi đầu
đang sổ để kiểm soát sự sổ của đầu thai. Bằng cách kết hợp hai thủ thuật này, người ta có
thể đạt được sự kiểm sốt tốt trong việc sổ đầu của thai.
Giữ một tay nhẹ nhàng trên ngôi thai khi khi ngôi di chuyển xuống với các cơn co tử cung.
Hỗ trợ TSM bằng tay khác và ấn vào hậu môn bằng miếng đệm được giữ trong khi sinh.
Để TSM có thể nhìn thấy được (giữa ngón cái và ngón trỏ).
Yêu cầu bà mẹ thở đều và khơng rặn trong khi sổ đầu.
Khuyến khích thở nhanh khi mở miệng.

Kỹ thuật giữ tầng sinh môn trong đỡ sinh gồm 4 bước:
1.

Một tay giữ đầu thai kiểm soát tốc độ di chuyển của đầu.

2.

Một tay giữ tầng sinh mơn.

3.

Mẹ khơng rặn khi đầu thai đang sổ ra ngồi TSM.

4.

Chỉ cắt tầng sinh mơn khi có chỉ định.[4]

10


5.4 Massage TSM
Massage TSM (cuối thai kỳ hoặc trong giai đoạn 2 chuyển dạ) nhằm giảm sức đề kháng cơ
TSM và giảm nguy cơ rách TSM khi sinh. Trong một phân tích của bốn nghiên cứu (2.497
sản phụ) so sánh massage TSM trước chuyển dạ với các biện pháp không cần massage,
massage TSM từ tuần thứ 34 của thai kỳ trở đi có liên quan đến việc giảm tỷ lệ chấn thương
TSM cần sửa chữa bằng chỉ khâu (RR: 0.91; 95% CI: 0,86–0,96) và cắt TSM (RR: 0,84;
95% CI: 0,74–0,95) ở sản phụ con so. Những sản phụ con rạ báo cáo giảm đáng kể về mặt
thống kê tỷ lệ đau sau sinh 3 tháng (một nghiên cứu, 376 sản phụ, RR: 0,45; 95% CI: 0,24–
0,87). Massage TSM trong giai đoạn 2 chuyển dạ có thể giúp giảm vết rách độ 3 và độ 4.
Phân tích tổng hợp dữ liệu từ hai nghiên cứu (2.147 sản phụ) cho thấy massage TSM trong

giai đoạn 2 chuyển dạ làm giảm tổn thương TSM độ 3 và độ 4 khi so sánh với không
massage TSM (RR: 0,52; 95% CI: 0,29–0,94), nhưng không liên quan đến những thay đổi
đáng kể về tỷ lệ sinh với TSM còn nguyên vẹn. [2]

5.5 Chườm ấm TSM
Một phân tích tổng hợp của hai nghiên cứu ngẫu nhiên các sản phụ (1.525 sản phụ) chườm
ấm lên TSM trong giai đoạn hai của chuyển dạ so với khơng có chườm ấm cho thấy việc
sử dụng chườm làm giảm đáng kể các vết rách độ 3, 4 (RR: 0,48; 95% CI: 0,28–0,84). Tuy
nhiên, chườm ấm không làm tăng tỷ lệ sản phụ có TSM cịn ngun vẹn sau khi sinh (RR:
1,05, 95% CI: 0,86–1,26). Chườm ấm cũng đã được chứng minh là chấp nhận được đối với
sản phụ và do đó, hợp lý để thực hiện. Bởi vì việc áp dụng chườm TSM ấm trong quá trình
chuyển dạ làm giảm tỷ lệ rách độ 3, 4, bác sĩ sản phụ khoa và các nhà cung cấp dịch vụ
chăm sóc sản khoa khác có thể áp dụng chườm ấm cho TSM trong quá trình đẩy để giảm
nguy cơ chấn thương TSM. [2]

11


6 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

WHO (2018), Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee, in WHO

recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience, World
Health Organization.
ACOG (2016), "Practice Bulletin No. 165: prevention and management of obstetric
lacerations at vaginal delivery". 128(1), pp. e1-e15.
AJGP (2018), "Perineal tears-A review". 47(1/2), pp. 35-38.
Laine, Katariina, et al. (2008), "Decreasing the incidence of anal sphincter tears
during delivery". 111(5), pp. 1053-1057.
RCOG (2015), "The management of third-and fourth-degree perineal tears". 2, p. 9.
SOGC (2015), "Obstetrical anal sphincter injuries (OASIS): prevention,
recognition, and repair". 37(12), pp. 1131-1148.
BV, Hùng Vương (2019), "Hướng dẫn xử trí tổn thương TSM độ 3, 4 sau sinh",
Hướng dẫn điều trị, NXB Thanh niên, TP Hồ Chí Minh, p. 425.
BYT (2013), Cắt khâu tầng sinh môn, Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật khám bệnh,
chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản, Hà Nội, p. 13.

12