BÀI GIẢNG XỬ TRÍ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

XỬ TRÍ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
Nguyễn Đăng Sảng, Bs.cao cấp
Trưởng khoa Tiêu hóa Bv. Thống nhất


NỘI DUNG
Dịch tễ học
Nguyên nhân
Các phương pháp xử trí cơ bản


DỊCH TỄ HỌC






100 bn/ 100.000 người/năm.
300.000 bn nhập viện/ năm ( Hoa kỳ ).
50 -60% bn do loét tiêu hóa.
80% xuất huyết tự ngưng.
6 – 7% tử vong.


NGUYÊN NHÂN XHTH CẤP TÍNH(1)







Loét, viêm chợt, viêm DDTT.
Chấn thương.
Tổn thương mạch máu.
Khối u.
Nguyên nhân khác.


NGUYÊN NHÂN XHTH TRÊN CẤP TÍNH(2)
Chấn thương:
rách Mallory –weiss, nuốt dị vật.
Chấn thương mạch máu
•
Dãn TM thực quản ,dãn TM phình vị
•
Rách ĐM chủ ruột…
Khối u:
lành tính, ung thư.
Nguyên nhân khác: bệnh máu, viêm tụy.


Nguyên nhân XHTH trên
( 2225 bn, Hội nội soi Hoa kỳ )









Loét HTT: 24,3%, loét DD: 21,3%.
Viêm chợt DD: 13,4%.
Dãn TM thực quản:10,3%.
HC Mallory- Weiss: 7,2%.
Viêm thực quản: 6,3%. Viêm chợt HTT: 5,8%.
Khối u: 2,9%.
Bệnh khác: 6,3%...


CÁC PHƯƠNG PHÁP
XỬ TRÍ CƠ BẢN (1)





1.Cứu sống, ổn định bệnh nhân.
2.Đánh giá mức độ nặng.
3.Xác định vị trí xuất huyết ( XH ).
4.Xác định nguyên nhân xuất huyết.


CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CƠ BẢN (2)








5.Nội soi cấp cứu.
6.Kiểm soát XH tái phát hoặc nguy cơ
cao.
7.Hạn chế tối thiểu biến chứng.
8.Điếu trị XH dai dẳng, tái phát.


Cứu sống và ổn định bệnh nhân (1)


Nguyên lý cơ bản




Khai thông đường thở
Hô hấp.
Tuần hoàn.


Cứu sống và ổn định bệnh nhân (2)


Bệnh nhân XH nặng, thay đổi trạng thái tinh
thần, suy hô hấp,suy các cơ quan




Đặt nội khí quản, sond mũi
Thở máy
Tùy từng trường hợp
 Trước

khi nội soi cấp cứu.


CỨU SỐNG BN (2)





Quan trọng: đặt 2 catheter nòng to 18 gauge
Truyền dịch.
BN bị BNG tránh dùng bezodiazepin.
BN già có nguy cơ cao





BN trẻ, người lớn




Có bệnh ĐM vành, xơ gan

Cần truyền máu, duy trì hematocrit >30%.
Truyền máu, duy trì hematocrit >20%.

BN bị rối loạn đông máu, tiểu cầu thấp


Truyền huyết tương tươi, tiểu cầu.


ĐÁNH GIÁ MẤT MÁU NẶNG (1)


XHTH trên , mức độ nặng:






Nôn ra máu tươi, máu cục.
Phân đen màu cà phê.
Phân màu đỏ, đen.
Mạch nhanh, tụt HA tư thế, lơ mơ.
Shock, NMCT, suy tim phổi.


Đánh giá mất máu (2)


XHTH mạn tính:





Đuối sức, lơ mơ.
Máu ẩn trong phân.
Thiếu máu do thiếu sắt.


XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁU




Khi đã ổn định BN.
Xác định XHTH trên hoặc dưới.
Nội soi, bệnh sử, sond DD.


TÌM NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT (1)



Hỏi bệnh sử, tiền sử







XHTH do loét, dãn TMTQ.
Bệnh gan, polyp, ung thư, truyền máu.
Đau bụng, nôn mửa, chán ăn, sụt cân.
Thuốc gây chảy máu:
 Aspirin, NSAID, thuốc chống đông.
Bệnh sử xã hội:
 Nghiện rượu, thuốc tiêm TM, tình dục.


TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (2)


Khám lâm sàng






Thăm trực tràng, sond dạ dày.
Triệu trứng bệnh gan:
 vàng da, sao mạch, cổ chướng.
Phân đen.
Nếu phân đỏ: XHTH dưới


TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (3)


Sond DD: máu đỏ máu cục, nâu đen




XHTH mới đường TH trên.

Sond DD không có máu.


Không loại trừ loét HTT.


TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (4)



Xét nghiệm CTM: HC, BC, CTBC…
Chức năng gan:





ALT, AST, bilirubin, albumin,
Đông, chảy máu: thời gian prothrombin, tg Quick..

Quan trọng:



Hematocrit có ý nghỉa xác định số lượng mất máu
.Hematocrit cho biết XH tiếp tục hoặc tái phát.
Để hướng dẫn truyền máu, huyết tương, tiểu cầu.


TÌM NGUYÊN NHÂN XHTH (5)


ECG
 Tất



cả BN có nguy cơ tim mạch.

X –quang ) phổi, bụng tư thế đứng
 Khi

nghi ngờ thủng, tắc ruột, bệnh
phổi.


CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (1)


Hội chẩn BS. Ngoại, BS. Tiêu hóa




BN xuất huyết tiêu hóa nặng.

Truyền máu >2 đơn vị



Khi BN shock, tụt HA tư thế
Hematocrit giảm 6%


CHUẨN BỊ NỘI SOI CẤP CỨU (2)

Theo dõi ở khoa hồi sức
Khi BN nôn ra máu, dịch DD có máu.
Theo dõi moritoring HA, ECG, mạch.
Hút rửa dịch DD
Sạch dịch, máu, cục máu .
Để thuận tiện nội soi, tránh hít dịch DD.


CHẨN ĐOÁN, ĐiỀU TRỊ NỘI SOI


Chẩn đoán








XH cấp tính từ động mạch 10%, tái phát 90%.
Loét có ngòi ĐM không XH 25%, tái phát 50%.
Loét, cục máu đông 10%, tái phát 25%.
XH rỉ rả không có ngòi ĐM 5%, tái phát<20%.
Loét phẳng 15%,tái phát <10%.
Đáy ổ loét sạch 35%,tái phát <5%.

Scott L.Friedmdn& et, Currunt Dia. &
Treatment GE, 2003 : 53-59.


ĐiỀU TRỊ NỘI SOI


Chích vào vùng chảy máu









Polidocanol 1 -2%, Absolute Ethanol .
Adrenalin pha loãng 1/10.000.
Nước muối ưu trương.

Đầu dò nhiệt năng.
Laser YAG.
Đông máu bằng vi sóng.
Kẹp mạch máu (Clip).


HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (1)



Biến chứng trước, trong, sau nội soi.
Biến chứng trước nội soi






Hít dịch khi dùng thuốc an thần, hôn mê gan.
Giảm thông khí ( khi quá liều an thần).
Truyền máu không đủ.
Chú ý đảm bảo cứu sống BN trước nội soi.
Đặt nội khí quản nếu cần thiết.


HẠN CHẾ TỐI THIỂU BiẾN CHỨNG (2)


Biến chứng nội soi





Chảy máu, thủng DD.
Có thể tiêm lặp lại.
Cần xác định đủ số lần, số lượng tiêm.