HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH: MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG VĂN CƯỜNG

HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ
ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN
NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH:
MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CĨ NHĨM CHỨNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒNG VĂN CƯỜNG

HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN
THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN
NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH:
MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CĨ NHĨM CHỨNG

NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ: 9720701

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN ĐỖ NGUN
2.

PGS. TS. TƠ GIA KIÊN

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng
được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Hoàng Văn Cường


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ ....................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .........................................................................5
1.1. Bệnh suy tim ....................................................................................................5

1.2. Các cơ chế nền tảng của suy tim......................................................................6
1.3. Phân loại suy tim..............................................................................................8
1.4. Phân giai đoạn suy tim .....................................................................................9
1.5. Phân độ chức năng của suy tim .......................................................................9
1.6. Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim ..................10
1.7. Chẩn đoán suy tim .........................................................................................11
1.8. Điều trị suy tim ..............................................................................................13
1.9. Phân tích hành vi trong nghiên cứu: giáo dục sức khỏe kết hợp sử dụng nhật
ký trên bệnh nhân suy tim .....................................................................................15
1.10. Khái niệm giáo dục bệnh nhân ....................................................................22
1.11. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân ..........................23
1.12. Kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim .................................26
1.13. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim .............................................34
1.14. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe lên sự tuân thủ điều trị, chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân suy tim .........................................................................36
1.15. Tổng quan về bối cảnh nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định .......38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................40
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................40
2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................40
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................42
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................42
2.5. Định nghĩa biến số .........................................................................................43


2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................48
2.7. Qui trình nghiên cứu ......................................................................................50
2.8. Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe ...........................................................52
2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ......................................................................55
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ...........................................................................57
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................58

3.1. Đặc điểm bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu ........................................58
3.2. Sự khác biệt về kiến thức của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo
dục sức khỏe .........................................................................................................71
3.3. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp
giáo dục sức khỏe .................................................................................................72
3.4. Sự khác biệt về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim trước và sau can
thiệp giáo dục sức khỏe ........................................................................................73
3.5. Hiệu quả của phương pháp giáo dục sức khỏe ..............................................74
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................84
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu .................................84
4.2. Hiệu quả về kiến thức của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục
sức khỏe ................................................................................................................87
4.3. Hiệu quả về tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp
giáo dục sức khỏe .................................................................................................91
4.4. Hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim sau can thiệp
giáo dục sức khỏe .................................................................................................96
KẾT LUẬN .............................................................................................................103
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................104
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

BN/NB

Bệnh nhân/Người bệnh

BV.ĐHYD

Bệnh viện Đại học Y Dược

BV.NDGĐ

Bệnh viên Nhân Dân Gia Định

CHQ

Chronic Heart Failure Questionnaire

Chất lượng cuộc sống

CLCS

Chất lượng cuộc sống liên quan

CLCSLQSK

DHFKS

sức khỏe
Dutch heart failure knowledge scale

Giáo dục sức khỏe
Info-motivation-behaviors skills

KCB

MLHFQ

Kỹ năng thông tin-động lựchành vi
Khám chữa bệnh

Kansas City Cardiomyopathy

Bảng câu hỏi về bệnh cơ tim ở

Questionnaire

Thành phố Kansas

KTC
MCLCS

phiên bản Hà Lan

cuộc sống tại Việt Nam

GDSK

KCCQ

Thang đo kiến thức suy tim

Thang điểm đo lường chất lượng

EQ-5D-5L v2.1

IMB

Bảng câu hỏi suy tim mãn tính

Khoảng tin cậy
The McGill Quality of Life

Bảng câu hỏi chất lượng cuộc

Questionnaire

sống McGill

Minnesota Living with Heart Failure

Bảng câu hỏi sống chung với

Questionnaire

bệnh suy tim ở Minnesota

NCV

Nghiên cứu viên

NHP

Nottingham Health Profile

Hồ sơ sức khỏe Nottingham

NYHA

New York Heart Association

Hiệp hội Tim mạch New York

OR

Odds ratio

Tỷ số chênh


ii

PR

Prevalence ratio

QĐ-BYT
RHFCS

Tỷ số tỷ lệ hiện mắc
Quyết định-Bộ Y tế

Revised heart failure compliance
scale

Thang đo tuân thủ điều trị

SF-12

12-Item Short Form Health Survey

Khảo sát sức khỏe-12 mục

SF-36

36-Item Short Form Health Survey

Khảo sát sức khỏe-36 mục

SIP-36

Sickness Impact Profile

Hồ sơ tác động bệnh tật-36 mục

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

WHO CLCS-

World Health Organization Quality

BREF

of Life abbreviated Questionnaire

Bảng câu hỏi viết tắt về chất
lượng cuộc sống của Tổ chức Y
tế Thế giới


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn ...9
Bảng 1.2. Phân độ NYHA dựa vào mức độ nặng của triệu chứng và mức hạn chế
hoạt động thể lực...................................................................................................10
Bảng 1.3. Định nghĩa các thành phần trong Mơ hình Niềm tin sức khỏe ............17
Bảng 2.1. Liệt kê và định nghĩa biến số độc lập ...................................................43
Bảng 2.2. Liệt kê và định nghĩa biến số kết cuộc .................................................46
Bảng 2.3. Quy trình giáo dục sức khỏe.................................................................53
Bảng 3.1. Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân suy tim ...................................59
Bảng 3.2. Đặc điểm dân số xã hội của nhóm can thiệp so với chứng ..................60
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân suy tim ............................................62
Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý của nhóm can thiệp so với nhóm chứng .................63
Bảng 3.5. Đặc điểm kiến thức của bệnh nhân suy tim .........................................65
Bảng 3.6. Kiến thức về bệnh suy tim tại thời điểm trước can thiệp của nhóm can
thiệp so với chứng .................................................................................................66
Bảng 3.7. Đặc điểm tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim ...............................67

Bảng 3.8. Tuân thủ điều trị tại thời điểm trước can thiệp của nhóm can thiệp so với
chứng.....................................................................................................................67
Bảng 3.9. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim ......................................69
Bảng 3.10. Chất lượng cuộc sống trước can thiệp của nhóm can thiệp so với nhóm
chứng.....................................................................................................................70
Bảng 3.11. Sự khác biệt kiến thức về bệnh suy tim trước can thiệp giáo dục sức
khỏe .......................................................................................................................71
Bảng 3.12. Sự khác biệt kiến thức về bệnh suy tim sau can thiệp giáo dục sức khỏe
...............................................................................................................................71
Bảng 3.13. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị trước can thiệp giáo dục sức khỏe..72
Bảng 3.14. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị sau can thiệp giáo dục sức khỏe .....73
Bảng 3.15. Sự khác biệt điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L trước can thiệp
giáo dục sức khỏe .................................................................................................73


iv

Bảng 3.16. Sự khác biệt điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L sau can thiệp giáo
dục sức khỏe .........................................................................................................74
Bảng 3.17. Sự khác biệt kiến thức về suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức
khỏe .......................................................................................................................75
Bảng 3.18. Hiệu quả thay đổi kiến thức về bệnh suy tim của phương pháp giáo dục
sức khỏe ................................................................................................................76
Bảng 3.19. Khác biệt tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe 78
Bảng 3.20. Hiệu quả thay đổi tuân thủ điều trị của phương pháp giáo dục sức khỏe
...............................................................................................................................80
Bảng 3.21. Sự khác biệt chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp giáo dục sức
khỏe .......................................................................................................................82
Bảng 3.22. Hiệu quả thay đổi chất lượng cuộc sống của phương pháp giáo dục sức
khỏe .......................................................................................................................83

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi kiến thức về suy tim và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả
thay đổi kiến thức về suy tim của phương pháp giáo dục sức khỏe .....................77
Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi tuân thủ điều trị suy tim và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả
thay đổi tuân thủ điều trị của phương pháp giáo dục sức khỏe ............................81
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi chất lượng cuộc sống và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả
thay đổi chất lượng cuộc sống của phương pháp giáo dục sức khỏe ...................83
Hình 1.1. Tinh thần cơ bản của giáo dục sức khỏe tạo động lực ..........................19
Hình 1.2. Bốn quy trình trong giáo dục sức khỏe tạo động lực ............................20
Hình 1.3. Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành vi
cũ ...........................................................................................................................20
Hình 1.4. Các giai đoạn thay đổi hành vi .............................................................21
Sơ đồ 1.1. Cấu trúc cơ bản của Mô hình Niềm tin sức khỏe ................................16
Sơ đồ 1.2. Các phong cách giao tiếp trong giáo dục sức khỏe .............................18
Sơ đồ 2.1. Nội dung tập huấn giáo dục sức khỏe cá nhân cho cộng tác viên .......54
Sơ đồ 3.1. Lưu đồ mẫu nghiên cứu .......................................................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là tình trạng tim khơng thể bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các
cơ quan, suy tim xảy ra khi có một bất thường trong chức năng tim. Suy tim phần lớn
là bệnh của những người lớn tuổi, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc đều tăng nhanh cùng với
sự gia tăng của tuổi. Những bệnh nhân trên 75 tuổi sẽ có nguy cơ mắc bệnh suy tim
cao hơn1. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim ước tính khoảng 1-2% trên tồn dân số và trên

10% ở dân số già2. Gần 6,5 triệu người ở Châu Âu, 5 triệu người ở Mỹ và 2,4 triệu
người ở Nhật bị suy tim, và gần 1 triệu trường hợp mới được chẩn đốn mỗi năm trên
tồn thế giới3. Tại Mỹ vào năm 2012, có khoảng 5,7 triệu người bị suy tim. Suy tim
là nguyên nhân chính của hơn 55.000 ca tử vong mỗi năm4. Tại Việt Nam năm 2016,
tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao chiếm 31% tổng số ca tử vong5. Ước tính có 1,8
triệu người mắc bệnh suy tim ở Việt Nam, hiện nay chưa có dữ kiện thống kê cụ thể
về số người mắc suy tim6.
Điều trị suy tim là một quá trình liên tục, dài hạn nhằm ổn định tình trạng bệnh
và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua các điều trị dùng thuốc
và không dùng thuốc. Việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng để
đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Tuy vậy việc tuân thủ các điều trị dùng thuốc và không
dùng thuốc vẫn là thách thức7,8. Theo nghiên cứu của Van Der Wal và cộng sự, tỷ lệ
bệnh nhân tuân thủ về vận động thể lực là 39% và tuân thủ về kiểm soát cân nặng là
35%8. Nghiên cứu của Ghali JK, ghi nhận 64% bệnh nhân không tuân thủ phác đồ
điều trị9. Còn theo Diaz A, tỷ lệ không tuân thủ chế độ ăn là 52% và không tuân thủ
dùng thuốc lên đến 30%10. Nguyên nhân phổ biến nhất làm cho bệnh suy tim trầm
trọng hơn dẫn đến nhập viện chính là việc khơng tn thủ chế độ dùng thuốc và ăn
uống dành cho bệnh nhân suy tim11,12,13.
Ở Việt Nam, bệnh nhân suy tim có tình trạng ổn định được chỉ định điều trị
ngoại trú và thiết lập kế hoạch khám, theo dõi. Bệnh nhân cần tuân thủ các hướng dẫn
điều trị ngoại trú và tái khám theo dõi điều trị đúng lịch. Tuân thủ điều trị đóng vai
trị quan trọng, do đó, một hệ thống theo dõi, nhắc nhở, hỗ trợ tuân thủ điều trị cần
thiết. Theo nghiên cứu của Anna, nhiều bệnh nhân có kiến thức còn thấp và thiếu hiểu


2

biết về bệnh suy tim và cách tự chăm sóc. Do đó việc tư vấn giáo dục sức khỏe là một
phần quan trọng của chăm sóc suy tim14. Theo nghiên cứu cuả Ni, trong số những
bệnh nhân đã được giáo dục sức khỏe, có 38 % biết ít hoặc khơng biết gì về suy tim15.

Nghiên cứu của Sneed cho thấy sau GDSK, có đến 55% bệnh nhân chỉ biết một vài
điều về suy tim16. Hiện nay, giáo dục sức khỏe được áp dụng thường quy cho bệnh
nhân suy tim tại các bệnh viện tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị của
bệnh nhân suy tim hiện nay vẫn chưa cao. Năm 2006, nghiên cứu tại bệnh viện Đại
Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy tỷ
lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tim mạch nói chung cịn rất thấp (<50%)17. Năm 2015,
nghiên cứu tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh đã chỉ ra tỷ lệ tuân thủ điều trị cũng
còn rất thấp, với tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị bằng thuốc chỉ có 32%; tỷ lệ tuân
thủ của bệnh nhân về hạn chế nước 3% và kiểm soát cân nặng 7%18. Như vậy, việc
áp dụng quy trình giáo dục sức khỏe cịn nhiều hạn chế.
Cho đến nay, các nghiên cứu về hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên tuân thủ
điều trị ở bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú tại Việt Nam vẫn chưa được thực
hiện, đặc biệt là tại thành phố Hồ Chí Minh (TPHCM). Bệnh viện Nhân dân gia định
là một trong những đơn vị đầu ngành về tim mạch tại TPHCM. Trong bối cảnh dịch
COVID-19 đang lan rộng và tác động mạnh đến TPHCM thì nghiên cứu càng trở nên
cấp thiết. Tại thời điểm thực hiện nghiên cứu, TPHCM dẫn đầu số ca tử vong toàn
quốc và đang áp dụng “Thích ứng an tồn, linh hoạt, kiểm sốt hiệu quả dịch COVID19” theo Nghị quyết 128/NQ-CP. Mức độ tiếp cận y tế bị hạn chế hơn so với thơng
thường, do đó, nhu cầu nâng cao năng lực sức khỏe của bệnh nhân càng tăng cao
nhằm kiểm sốt tình trạng bệnh tốt hơn tại nhà, giảm nhu cầu chăm sóc y tế trong bối
cảnh nhiều khó khăn, đồng thời giảm tải cho hệ thống y tế. Do đó việc tiến hành
nghiên cứu ở bệnh viện trên là cần thiết để áp dụng cho chính bệnh viện Nhân Dân
Gia Định, cũng như cung cấp các tư liệu hữu ích để phát triển chương trình giáo dục
sức khỏe cho bệnh nhân suy tim tại các bệnh viện ở Việt Nam.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có hay khơng hiệu quả của giáo dục sức khỏe (kết hợp sổ nhật ký và tư vấn
cá nhân) trên kiến thức, tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy

tim đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí
Minh?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên kiến thức, tuân thủ điều trị và
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú sau 3 tháng can
thiệp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh.

MỤC TIÊU CỤ THỂ
Mục tiêu 1: Xác định sự khác biệt về kiến thức suy tim của bệnh nhân suy tim trước
và sau can thiệp giáo dục sức khỏe.
Mục tiêu 2: Xác định sự khác biệt của việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim trước
và sau can thiệp giáo dục sức khỏe.
Mục tiêu 3: Xác định sự khác biệt của hệ số (mức độ) chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe.
Mục tiêu 4: Đánh giá hiệu quả của giáo dục sức khỏe đến tuân thủ điều trị ở bệnh
nhân đang điều trị suy tim sau 3 tháng can thiệp so với thời điểm ban đầu và so với
nhóm chứng.


4

DÀN Ý NGHIÊN CỨU


5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN
1.1. Bệnh suy tim
1.1.1. Định nghĩa suy tim

Suy tim là hệ quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành,
tăng huyết áp, bệnh van tim.... Đây là hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi các rối loạn
về cấu trúc và chức năng dẫn đến tim không thể bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho
các cơ quan. Định nghĩa về suy tim có sự thay đổi và cập nhật theo thời gian19.
Xác định nguyên nhân gây suy tim là rất cần thiết, từ đó có hướng điều trị
thích hợp. Phần lớn suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc
cả hai. Tuy nhiên bệnh lý tại van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, một số rối
loạn nhịp và dẫn truyền cũng góp phần dẫn đến suy tim20.
1.1.2. Dịch tễ học
Cho đến nay, suy tim vẫn là một vấn đề của sức khoẻ cộng đồng, với tỉ lệ hiện
mắc cao. Ở người trưởng thành, tỉ lệ suy tim khoảng 2 – 4%, tương ứng với khoảng
64,3 triệu người. Với các tiến bộ y học và sự gia tăng tuổi thọ, số người mắc suy tim
được dự đoán sẽ tiếp tục tăng cao. Tại Hoa Kỳ, theo Điều tra về Sức khoẻ và Dinh
dưỡng Quốc gia, số người trưởng thành bị suy tim tăng từ 5,7 triệu người (2009 –
2012) lên 6,2 triệu người (2013 – 2016). Dự đoán đến năm 2030, tỉ lệ hiện mắc sẽ
tăng thêm 46%, tương ủng với khoảng 8 triệu người.
Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn và điều trị, suy tim vẫn là một gánh nặng
lớn cho nền y tế thế giới. Trong hơn 10 năm, từ 2002 đến 2014, số người nhập viện
có kèm chẩn đốn suy tim tăng lên từ 2 triệu đến 3,5 triệu người mỗi năm. Chi phí y
tế cho suy tim khoảng 30,7 tỉ USD năm 2012 và dự đoán sẽ tăng lên 69,8 tỉ USD vào
năm 2030, Bên cạnh đó, suy tim còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới.
Trong nghiên cứu Framingham, tỉ lệ tử vong 5 năm sau chẩn đốn > 50%. Tỉ lệ này
vẫn khơng đổi sau 30 năm, với bằng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ tử
vong sau 5 năm có thể lên đến 75%, bất kể nhóm phân suất tống máu.
Tại Việt Nam, chưa có nhiều cơng bố quốc tế về dịch tễ học suy tim. Trên
người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm, có nghiên cứu năm 2019 trên 257 người


6

bệnh nội trú tại Viện Tim TP. HCM với tỉ lệ tái nhập viện và tử vong ở thời điểm 60
ngày sau xuất viện lần lượt là 128 và 25. Trên người bệnh suy tim phân suất tống máu
bảo tồn, nghiên cứu năm 2021 của Đại học Y Dược TP. HCM phối hợp với 7 bệnh
viện miền Nam trên 477 người bệnh nội và ngoại trú. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ điều
trị nội trú là 30,6% và tỉ lệ tử vong nội viện là 4,8%.
1.2. Các cơ chế nền tảng của suy tim
1.2.1. Suy chức năng tâm thu
Sự hoạt hóa thần kinh thể dịch kéo dài dẫn đến những thay đổi về sao chép và
hậu sao chép ở các gen và protein điều hịa q trình kích thích – co thắt và tương tác
bắc cầu trong sự co thắt của cơ tim. Những thay đổi này làm suy giảm khả năng co
thắt của cơ tim và do đó, làm giảm chức năng tâm thu thất trái ở người bệnh suy tim.
1.2.2. Suy chức năng tâm trương
Thư giãn cơ tim là một q trình phụ thuộc ATP, được điều hịa bởi sự hấp thụ
calci bào tương vào lưới nội cơ tương (sarcoplasmic reticulum (SR)) nhờ SERCA2A
(sarcoplasmic reticulum Ca adenosine triphosphatase) và đưa calci ra ngoài bởi một
bơm ở màng tế bào cơ tim (sarcolemma). Theo đó, khi nồng độ ATP giảm, như trong
thiếu máu cơ tim cục bộ, sẽ làm cản trở quá trình này và làm chậm thư giãn cơ tim.
Nếu sự đổ đầy thất trái bị chậm trễ do giảm độ đàn hồi của thất trái (ví dụ, do phì đại
hoặc xơ hóa), áp lực đổ đầy thất trái sẽ vẫn tăng cao ở cuối thì tâm trương. Với một
tần số tim nhanh sẽ làm rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, dẫn đến tăng áp lực đổ
đầy thất trái, nhất là ở những buồng thất không cịn tính đàn hồi. Áp lực đổ đầy cuối
tâm trương cao sẽ làm tăng áp lực mao quản phổi, góp phần gây ra triệu chứng khó
thở ở người bệnh có suy chức năng tâm trương. Điều quan trọng là suy chức năng
tâm trương có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với suy chức năng tâm thu ở người
bệnh suy tim.
1.2.3. Tái cấu trúc thất trái
Tái cấu trúc thất trái là những thay đổi ở khởi lượng, thể tích, hình dạng thất
trái và thành phần cấu tạo của tim sau tổn thương tim và hoặc những tình trạng về
quá tải huyết động bất thường. Tái cấu trúc thất trái đóng góp độc lập vào tiến trình

7

của suy tim có những gánh nặng cơ học gây ra bởi những thay đổi về hình dạng khơng
gian của thất trái bị tái cấu trúc. Ví dụ, sự thay đổi thất trái từ hình khối elip chuyển
sang hình cầu trong suốt quá trình tái cấu trúc thất trái sẽ làm tăng sức căng thành
thất trái theo chiều dọc, gây ra gánh nặng cơ học cho tim đang bị suy. Ngồi việc làm
tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, thành thất trái cũng mỏng đi khi thất trái bắt
đầu giãn ra. Thành thất mỏng nhiều hơn cùng với tăng hậu tải do giãn thất trái làm
mất cân đối hậu tải chức năng (furictiong afterload mismatch) lại càng làm giảm thể
tích nhát bóp nhiều hơn nữa. Ngồi ra, sức căng thành cuối tâm trương cao có thể đưa
đến (1) giảm tưới máu đến vùng dưới nội tâm mạc, dẫn đến chức năng thất trái giảm
nặng thêm; (2) tăng stress oxy hóa, gây hoạt hóa một tập hợp các gen nhạy với việc
sinh ra các gốc tự do (ví dụ, TNF và interleukin-1) và (3) sự biểu hiện kéo dài của các
gen bị hoạt hóa bởi sự căng thành (angiotensin II, endothelin và TNF) và hoặc hoạt
hóa của các đường tín hiệu do phì đại. Một vấn đề quan trọng thứ hai bắt nguồn từ
tăng hình dạng hình cầu của thất trái là các cơ nhủ bị kéo căng ra gây hở van hai lá
chức năng. Ngoài việc mất một lượng máu đi tới, hở van hai lá còn gây quá tải thể
tích cho thất trái nhiều hơn. Kết hợp lại, gánh nặng cơ học do tái cấu trúc thất trái sẽ
dẫn đến giảm cung lượng tim, giãn thất trái nhiều hơn và tăng quá tải huyết động, tất
cả cùng góp phần vào tiến trình của suy tim. Hiện nay, các cơ chế ở cấp độ sinh học
phân tử đang được nghiên cứu, thông qua sự biến đổi các dấu ấn sinh học và các con
đường tín hiệu: phì đại cơ tim bệnh lý (alpha và beta MIC, C-Jun N-terminal kinase
và p38), tăng hoạt động gốc tự do (NAD(P)H, các chuỗi vận chuyển điện tử trong tỉ
thể), hiện tượng viêm (NFF alpha, TNF alpha, NF-kappa B), đáp ứng bảo vệ trước
tình trạng thiếu máu, độc chất, lão hóa (IL-6-gp 130-STAT3), đáp ứng stress cơ học
do tăng gánh áp lực (Mesulin-P13-k/Akt, MLP-calcineurin, NF-AT3), sự tươi máu cơ
tim (STAT3, Jun D. CCNI, VGEF), hiện tượng chết tế bào theo chương trình
(caspases, HGFIGF-1). Có sự khác biệt về chỉ dấu sinh học giữa suy tìm phân suất
tống máu giảm (AMP, NT-poBNP, GDF-15, ILIRL....) và suy tim phân suất tống máu

bảo tồn (integrin subunit beta 2, catenin beta 1,…).


8

Trong các nghiên cứu, để chẩn đoán chắc chắn suy tim, thường sử dụng tiêu
chuẩn Framingham: Tiêu chuẩn chính: khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở khi
nằm, tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi, tim to, phù phổi cấp, gallop T3, tăng áp lực tĩnh
mạch ( >16 cmH2O), phản hồi gan - cảnh. Tiêu chuẩn phụ: phù mắt cá chân, ho về
đêm, khó thở khi gắng sức, gan to, tràn dịch màng phổi, dung tích sống giảm một
phần ba so với tối đa, nhịp tim nhanh (tần số > 120 lần/phút) Tiêu chuẩn chính hoặc
phụ: giảm cân ≥ 4,5 kg trong 5 ngày đáp ứng với điều trị. Chẩn đốn suy tim theo
tiêu chuẩn Framingham khi có ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính
kết hợp hai tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận khi khơng bị quy cho
các bệnh lý khác (ví dụ, tăng áp phổi, bệnh phổi mạn tính, xơ gan, báng bụng, hội
chứng thận hư)
1.3. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim21
Suy tim tâm thu: suy giảm chức năng co bóp của tim
Suy tim tâm trương: suy giảm chức năng thư giãn và đổ đầy của tim
Suy tim cấp: phù phổi cấp
Suy tim mạn: tình trạng suy tim diễn tiến chậm
Suy tim cung lượng cao: do cường giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B1, dò động tĩnh
mạch, bệnh Paget.
Suy tim cung lượng thấp: do bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim
dãn nở, bệnh van tim và màng ngoài tim.
Suy tim phải: do ứ dịch dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi, gan to sung huyết, chân phù.
Suy tim trái: do ứ dịch gây ra sung huyết phổi dẫn đến khó thở khi nằm, khó thở khi
gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và sau cùng gây phù phổi cấp.
Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng: là sự hiện diện của giảm co

bóp thất một thời gian dài mà khơng triệu chứng cơ năng
Suy tim có triệu chứng cơ năng


9

Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu của thất trái (PSTM)
Bảng 1.1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn
Loại suy
tim
1
2

PSTM giảm

PSTM giảm nhẹ

PSTM bảo tồn

Triệu chứng cơ

Triệu chứng cơ

Triệu chứng cơ năng (±)

năng (±) thực thể

năng (±) thực thể

thực thể

PSTM thất trái

PSTM thất trái

PSTM thất trái

≤ 40%

41 – 49%

≥ 50%

Tiêu chuẩn

Chứng cứ khách quan bất
thường cấu trúc và/hoặc
chức năng tim, phù hợp với
3

rối loạn tâm trương thất
trái/tăng áp lực đổ đầy thất
trái, bao gồm tăng peptide
bài niệu
Nguồn: Bộ Y tế, 2022 20

1.4. Phân giai đoạn suy tim
Theo hướng dẫn của AHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai
đoạn20.
-

Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng khơng có tổn thương cấu trúc tim,
khơng có triệu chứng cơ năng suy tim.

-

Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng khơng có triệu chứng thực thể
hay cơ năng của suy tim.

-

Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy tim.

-

Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt.

1.5. Phân độ chức năng của suy tim
Theo Hội Tim mạch New York, còn gọi là phân độ New York Heart
Association (NYHA), được áp dụng trong giai đoạn suy tim C và D.


10

Bảng 1.2. Phân độ NYHA dựa vào mức độ nặng của triệu chứng và mức hạn
chế hoạt động thể lực
Độ I

Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt,

khó thở hay hồi hộp

Độ II

Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.
Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, hồi hộp khó thở.

Độ III

Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở

Độ IV

Khơng vận động thể lực nào mà khơng gây khó chịu. Triệu chứng
cơ năng sủa suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận
động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng.
Nguồn: Bộ Y tế, 2022 20

1.6. Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim
1.6.1. Nguyên nhân gây suy tim
Nguyên nhân gây suy tim gồm bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp,
bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh tim bẩm sinh2,21.
-

Sự không tuân thủ điều trị thuốc, sự không tuân thủ điều trị không dùng thuốc
(tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn, chế độ vận động…), tăng huyết áp
khơng kiểm sốt được, loạn nhịp tim, sử dụng thuốc khơng phù hợp (ví dụ:
kháng viêm, ức chế calci), stress, điều trị không đủ, thiếu máu cục bộ cơ tim
hay nhồi máu cơ tim, bệnh hệ thống (thiếu máu, nhiễm trùng), thuyên tắc phổi,

tiểu đường, suy thận, quá tải dịch, thai kỳ21.

-

Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ, bệnh cơ tim do tiểu đường và tăng huyết áp.

-

Các nguyên nhân gây độc trên tim: các thuốc hóa trị liệu (Anthracycline,
Doxorubicin, Trastuzumab), rượu (là nguyên nhân thường gặp gây suy tim liên
quan đến độc tố), cocain.


11

-

Bệnh cơ tim do viêm: các bệnh van tim (hở van 2 lá, hở van động mạch chủ,
hẹp van động mạch chủ), các rối loạn về chuyển hóa (cường giáp, nhược giáp),
bệnh cơ tim do di truyền, bệnh cơ tim bẩm sinh22.

1.6.2. Các nguyên nhân làm nặng suy tim
Sự không tuân thủ điều trị thuốc, sự không tuân thủ điều trị không dùng thuốc
(tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn, chế độ vận động…), tăng huyết áp không
kiểm sốt được, loạn nhịp tim, sử dụng thuốc khơng phù hợp (vd: kháng viêm, ức chế
calci), stress tình cảm, điều trị không đủ, thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ
tim, bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng), thuyên tắc phổi, tiểu đường,
suy thận, quá tải dịch, thai kỳ2,21,22.
1.7. Chẩn đoán suy tim

1.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim: dựa theo tiêu chuẩn Framingham21,22.
Tiêu chí chính:
-

Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi

-

Phồng tĩnh mạch cổ

-

Ran phổi

-

Tim lớn

-

Phù phổi cấp

-

Tiếng ngựa phi T3

-

Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O

-

Thời gian tuần hoàn >25 giây

-

Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính

Tiêu chí phụ:
-

Phù cổ chân

-

Ho về đêm

-

Khó thở gắng sức

-

Gan lớn

-

Tràn dịch màng phổi

12

-

Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

-

Nhịp tim nhanh (>120 lần/phút)

Tiêu chuẩn chính hay phụ: Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim
1.7.2. Chẩn đoán xác định suy tim
Suy tim được chẩn đốn khi có 2 tiêu chí chính hoặc một tiêu chí chính và 2
tiêu chuẩn phụ
Phân độ suy tim: phân độ chức năng suy tim của Hội Tim Mạch New York
(NYHA) dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức.
-

Độ I: Có bệnh tim nhưng không bị hạn chế vận động, vận động thể lực thơng
thường khơng gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.

-

Độ II: Bệnh tim gây hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi, vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau
ngực.

-

Độ III: Bệnh tim gây hạn chế nhiều vận động thể lực, mặc dù bệnh nhân khỏe
khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.

-

Độ IV: Triệu chứng cơ năng của suy tim xẩy ra ngay khi nghỉ ngơi, không vận
động thể lực nào mà không gây khó chịu, chỉ một vận động thể lực triệu chứng
cơ năng gia tăng.
Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và

các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng. Người bệnh được chẩn đốn suy tim khi có
triệu chứng cơ năng của suy tim và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo
bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim20.
Việc phối hợp các triệu chứng lâm sàng với tiền sử bệnh hoặc các yếu tố nguy
cơ của suy tim có thể giúp nâng cao giá trị chẩn đốn, do đó, cần chú ý khai thác tồn
diện tiền sử sức khỏe của người bệnh. Các bệnh lý hoặc yếu tố nguy cơ làm tăng khả
năng suy tim bao gồm: tiền sử bị nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp, bệnh mạch vành,
đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn, đang điều trị những thuốc/hóa chất có
khả năng gây độc cho cơ tim, tiền sử gia đình có bệnh lý cơ tim hoặc đột tử20.


13

Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ, siêu
âm tim qua thành ngực, định lượng nồng độ peptide lợi niệu, X-quang tim phổi thẳng
hay các xét nghiệm tế bào hoặc sinh hóa máu thường quy có ý nghĩa trong chẩn đốn
suy tim20.
1.8. Điều trị suy tim
Điều trị suy tim bằng các biên pháp có thuốc và không thuốc: Xác định
nguyên nhân suy tim và các yếu tố làm nặng rất cần thiết trước khi sử dụng thuốc

điều trị suy tim và các thuốc sử dụng có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân suy tim21,22.
Điều trị nguyên nhân: Bao gồm các bệnh như bệnh van tim, bệnh tăng huyết
áp, bệnh động mạch vành, dị tật bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thấp
tim21,22.
Loại trừ các yếu tố làm nặng: Nhiễm trùng, loạn nhịp, thuyên tắc phổi, thiếu
máu cơ tim cục bộ, có thai, bệnh tuyến giáp, thiếu máu, chất độc (rượu,
anthracycline), thuốc (ức chế bêta, kháng viêm không steroid, ức chế calci), không
theo đúng yêu cầu về tiết chế dinh dưỡng21,22.
Giảm công tải: Nghỉ ngơi, điều trị béo phì (nếu có), thuốc dãn mạch, tuần
hoàn phụ trợ21,22.
Cải thiện chức năng bơm của tim: Digitalis, các thuốc tăng co bóp khác, các
chất giống giao cảm, máy tạo nhịp21,22.
Kiểm soát sự ứ đọng và quá nhiều muối và nước trong cơ thể: Chế độ ăn
ít muối natri, các thuốc lợi tiểu, giảm lượng nước ứ đọng bằng các biện pháp cơ học
(Chọc dẫn lưu màng phổi, chọc dẫn lưu cổ chướng, thẩm phân, lọc thận, siêu lọc)21,22.
1.8.1. Các biện pháp điều trị không thuốc
Hạn chế vận động và nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần. Trong thời gian bệnh
nhân nằm nghỉ ở giường, cần tránh huyết khối tĩnh mạch bằng heparin tiêm dưới da
hoặc thuốc chống vitamin K (warfarin, dicoumarol). Khi đã qua giai đoạn cấp, cần
có chương trình tập lụn thể lực.
Giảm cân nặng ở bệnh nhân béo, nhờ đó sẽ giảm được sức cản mạch ngoại vi.


14

Hạn chế muối natri (≤2g natri/ngày) giúp dễ kiểm soát triệu chứng suy tim và
có thể giảm bớt liều lợi tiểu cần dùng.
Hạn chế nước uống của bệnh nhân (<1,5l/ngày) nhờ đó bớt q tải khối lượng
và cải thiện tình trạng natri máu thấp ở bệnh nhân suy tim nặng.
Thẩm phân hay lọc thận siêu lọc ở bệnh nhân suy tim nặng, không đáp ứng

với các biện pháp trên và lợi tiểu.
Ngưng sử dụng thuốc làm giảm co bóp tim ví dụ: ức chế beta, ức chế calci,
thuốc chống loạn nhịp.
Cho thở oxy làm giảm bớt khó thở và giảm bớt áp lực động mạch phổi.
Cần ngưng hút thuốc lá, không uống rượu21,22.
1.8.2. Sử dụng thuốc trong điều trị suy tim
Có thể chia tiến trình của suy tim ra 4 giai đoạn:
-

Giai đoạn rối loạn chức năng tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng

-

Giai đoạn có triệu chứng cơ năng

-

Giai đoạn nặng

-

Giai đoạn khó hồi phục

Sử dụng thuốc điều trị nhằm các mục đích sau:
-

Ngăn sự tiến triển của bệnh, điều trị từ lúc khơng có triệu chứng cơ năng

-

Cải thiện chất lượng cuộc sống giảm số lần nhập viện

-

Kéo dài thời gian sống của người bệnh

Những thuốc sử dụng điều trị suy tim:
-

Lợi tiểu

-

Digitalis

-

Thuốc dãn mạch: Nitroglycerin, sodium nitroprusside, ức chế men chuyển,
thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, nitrate, hydralazine, prazosin, ức chế calci

-

Các thuốc tăng co bóp tim khác: thuốc có hoạt tính giống giao cảm (dopamine,
dobutamine, levodopa), ức chế men phosphodiesterase (amrinone, milrinone,
enoximone)

-

Thuốc chẹn bêta

15

1.9. Phân tích hành vi trong nghiên cứu: giáo dục sức khỏe kết hợp sử dụng nhật
ký trên bệnh nhân suy tim
1.9.1. Mơ hình niềm tin sức khỏe
Mơ hình niềm tin sức khỏe được phát triển vào năm 1950 bởi các nhà tâm lý
học xã hội Irwin M. Rosenstock, Godfrey M. Hochbaum, S. Stephen Kegeles, và
Howard Leventhal tại Dịch vụ y tế công cộng của Mỹ 23. Đây là mô hình đầu tiên
được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu hành vi sức khỏe. Mơ hình này bao gồm các
cấu trúc giúp giải thích sự thay đổi và duy trì các hành vi liên quan đến sức khỏe, nó
giải thích cho hành vi sức khỏe. Ứng dụng phổ biến nhất của mơ hình này là làm cơ
sở cho các biện pháp can thiệp thay đổi hành vi có lợi cho sức khỏe 24,25. Đây là một
trong những lý thuyết hành vi sức khỏe đầu tiên về nhận thức xã hội được sử dụng
phổ biến nhất lúc bấy giờ.
Mơ hình sức khỏe đặt ra các giả thuyết niềm tin của người dân về một vấn đề
sức khỏe, liệu họ có nguy cơ mắc bệnh hay không. Cấu trúc cốt lõi của mơ hình niềm
tin sức khỏe gồm 4 cấu phần chính: sự cảm nhận về tính nhạy cảm và mức độ nghiêm
trọng của vấn đề, hiểu được lợi ích và những rào cản trong hành động của những cá
nhân đó 26. Đến năm 1988, mơ hình đã được bổ sung sửa đổi để kết hợp các bằng
chứng mới xuất hiện trong các lĩnh vực tâm lý học về vai trò của tự hiệu quả hay động
lực hành động và tín hiệu hành động trong việc ra quyết định và hành vi27. Hai yếu
tố này đóng vai trị trung gian trong mơ hình.