ÐI_U TR_ RACH M_T PH_N VA TOAN PH_N CHOP XOAY

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1
ĐIỀU TRỊ RÁCH MỘT PHẦN VÀ TOÀN PHẦN CHÓP XOAY
QUA NỘI SOI: SO SÁNH GIỮA HAI NHÓM.
Tăng Hà Nam Anh*
TÓM TẮT
Mở đầu: Cho đến hiện tại, kỹ thuật khâu chóp xoay qua nội soi khớp là kỹ thuật phổ biến nhất được dùng
cho điều trị rách chóp xoay. Có nhiều báo cáo về vấn đề điều trị rách chóp xoay qua nội soi nhưng có ít báo cáo so
sánh kết quả khâu chóp xoay qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và rách toàn phần chóp xoay.
Mục tiêu nghiên cứu: So sánh kết quả khâu chóp xoay bị rách qua nội soi giữa hai nhóm rách một phần và
rách hoàn toàn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu. trong số 75 bệnh nhân có rách chóp xoay được
điều trị bằng khâu qua nội soi, 25 bệnh nhân được theo dõi tối thiểu từ 6 tháng trở lên (ít nhất 7 tháng, nhiều
nhất 19 tháng) được xếp vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình bệnh nhân là 53,2. thời gian theo dõi trung bình
11.3+/-3.5 tháng. Nhóm rách một phần (nhóm 1) có 11 bệnh nhân. Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn có 14 bệnh
nhân.
Kết quả: Nhóm 1 có sự thay đổi điểm trung bình trong hệ thống đánh giá điểm của Constant từ điểm trước
khi mổ 69,1+/- 2,9 thành 89,8+/- 7,5 điểm sau mổ và đạt được trung bình 29+/- 4,4 điểm trong hệ thống đánh giá
của UCLA. Ở nhóm 2 điểm Constant thay đổi từ 65,7 +/-4,0 điểm trước mổ thành 92,1+/-7,3 điểm sau mổ và
điểm trung bình của UCLA là 32,1+/-2,9 điểm. Không có sự khác biệt về điểm trong hai nhóm với P=0,0614.
Theo thang điểm Constant có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (P=0,0001) về đau và chức năng sau mổ. Theo
thang điểm của UCLA có 72 % trong tổng số bệnh có kết quả từ tốt đến rất tốt, 24 % kết quả trung bình và một
bệnh nhân có kết quả xấu.
Kết luận: Khâu chóp xoay qua nội soi có lẽ là phương pháp điều trị tốt cho những trường hợp rách một
phần hay toàn phần chóp xoay vai. Mức độ tin cậy của nghiên cứu: mức độ IV.
Từ khóa: rách một phần chóp xoay, rách toàn phần chóp xoay, chóp xoay, khâu chóp xoay qua nội soi, khớp
vai.
ABSTRACT
ARTHROSCOPIC REPAIRS FOR PARTIAL AND FULL-THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A
COMPARISON OF TWO GROUPS

Tang Ha Nam Anh* et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 233 - 238
Background: Nowadays, arthroscopic rotator cuff repair is the most common technique for treatment rotator
cuff tears. There are many reports about the results of rotator cuff repairs but few of them have compared the
results of two groups of partial and full-thickness rotator cuff repairs.
Purpose: To compare the results of arthroscopic rotator cuff repairs for partial-thickness rotator cuff tears
(PTRCT) and for full-thickness rotator cuff tears (FTRCT).
Materials and Methods: Perspective serial follow-up study. Of 75 consecutive patients who were treated
with arthroscopic rotator cuff repair, 25 patients who were followed-up for minimum of 6 months (min 7 months,
max 19 months) were enrolled in study. The average age of the patients was 53,2. years, and the mean duration of
follow-up was 11.3+/-3.5 months. The group of PTRCT had 11 patiens and group of FTRCT 14 patients.
*BM Chấn Thương Chỉnh Hình Đại học Y Dược TP HCM , BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Chuyên Đề Ngoại Khoa

2
Results : The PTRCT group showed changes in scores from average 69,1+/- 2.9 points of pre-op Constant
score to 89.8+/- 7.5 post-op points and attained average 29+/- 4.4 points of UCLA score. The FTRCT group
showed changes from average 65.7 +/-4.0 points to 92,1+/-7.3 points and attained 32.1+/-2.9 points of UCLA
score. There were no significant differences between the 2 groups (P=0.0614). There are ameliorations in two
groups in pain and rang of motion of shoulder. The results showed that 72% of the total patients showed good to
excellent results and 24% fair results, one case with poor results.
Conclusions: Arthroscopic rotator cuff repair could be a good technique for all partial and full-thickness
rotator cuff tears. Level of evidence: level IV. Key words: rotator cuff, partial-thickness tears, full-thickness tears,
arthroscopic rotator cuff repair, shoulder.
MỞ ĐẦU
Rách một phần hay toàn phần chóp xoay là
bệnh lý hay gặp trong nhóm bệnh nhân từ tuổi
trung niên trở đi
(7)
. Neer vào năm 1972 đã đề
nghị phẫu thuật tạo hình mõm cùng vai mổ mở

là yếu tố quan trọng trong điều trị khâu rách
chóp xoay
(9)
. Tiếp đến Ellman
(4)
thực hiện phẫu
thuật này qua nội soi. Ngày có nhiều tác giả
dung nội soi khớp vai để thực hiện các kỹ thuật
khâu chóp xoay bị rách và phẫu thuật nội soi
khớp vai để điều trị rách chóp xoay ngày càng
phổ biến trên thế giới
(1,11)
. Tại Việt Nam cũng đã
có những báo cáo đầu tiên về kết quả khâu rách
chóp xoay với sự trợ giúp của nội soi và khâu gân
dưới vai qua nội soi
(14)
. Trong bệnh lý rách chóp
xoay, chóp xoay có thể bị rách hoàn toàn hay
một phần với những cách phân loại khác nhau
(3,5)

và có thể có những kết quả khác nhau. Tuy nhiên
khi hồi cứu y văn chúng tôi thấy có rất ít tác giả
(10)

so sánh kết quả cuối cùng của chức năng khớp
vai giữa hai nhóm rách một phần chóp xoay và
nhóm rách hoàn toàn chóp xoay được phẫu thuật
qua nội soi khớp vai. Chúng tôi nghĩ rằng nhóm

rách một phần chóp xoay có thể có kết quả tốt
hơn nhóm rách hoàn toàn chóp xoay khi được
phẫu thuật khâu gân qua nội soi khớp vai vì có
thể là do tổn thương ít nặng hơn, lỗ rách nhỏ
hơn… Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu mô tả tiền cứu. 25 bệnh
nhân trong số 75 bệnh nhân có rách chóp xoay
một phần hay toàn phần, thất bại với điều trị nội
khoa bao gồm uống thuốc kháng viêm giảm đau,
tập vật lý trị liệu, có hay không có chích
corticoide vào khớp vai hay khoang dưới mõm
cùng vai với thời gian theo dõi ít nhất từ 6 tháng
trở lên được đưa vào nhóm nghiên cứu. Chúng
tôi chia bệnh nhân làm hai nhóm. Nhóm 1 là
nhóm có rách một phần chóp xoay ở mặt hoạt
dịch hay mặt khớp hay rách nội gân với bề dày
gân rách lớn hơn 6mm sau khi cắt lọc và đã được
khâu gân theo kiểu xuyên gân hay cắt gân đứt
hẳn và khâu lại theo kiểu một hàng hay hai hàng.
Nhóm 2 là nhóm rách hoàn toàn chóp xoay và
được phẫu thuật có khâu gân theo kiểu một hàng
hay hai hàng, đối với những loại rách rất lớn
chúng tôi phải thực hiện kỹ thuật khâu bên-bên
để làm nhỏ vết rách sau đó tiến hành khâu tận
tận vào xương. Tất cả bệnh nhân đều được khám
bằng các test Yochum và cánh tay bắt chéo thân
mình để phát hiện hội chứng chèn ép dưới mõm
cùng vai và thoái hóa khớp cùng đòn. Full can

test để xem rách gân trên gai với hội chứng chèn
dưới mõm cùng hay Jobe test nếu không có hội
chứng chèn ép dưới mõm cùng vai. Napoleon
test cho gân dưới vai và test cẳng tay xoay ngoài
có đối kháng cho gân dưới gai. Tất cả bệnh nhân
đều chụp x quang thường qui thẳng và nghiêng
kiểu Lamy để xem khoang dưới mõm cùng vai,
vùng mấu động lớn, và hình dạng mõm cùng
vai. Bệnh nhân được chụp MRI để xác định kiểu
rách, kích thước rách, sự co rút của gân.
Chúng tôi sử dụng phân loại rách một phần
chóp xoay của Ellman
(5)
và phân loại rách hoàn
toàn chóp xoay của DeOrio và Cofield
(3)
trong đó
có 3 bệnh nhân rách rất lớn chóp xoay theo hình
chữ U và đã được khâu theo kiểu bên-bên và sau
đó là tận bên.
Chuyên Đề Ngoại Khoa

3
Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá chức
năng của vai theo thang điểm Constant trước và
sau mổ, đánh giá chức năng sau mổ theo thang
điểm UCLA.
Kỹ thuật mổ, chúng tôi thực hiện phẫu thuật
ở tư thế bệnh nhân nằm nghiêng, kéo tay trên
khung khoảng 4-6 kg, gây mê toàn thân có dùng

easy-pumps để giảm đau sau mổ. Dụng cụ nội
soi của Arthrex với chỉ khâu Corscrew 5.5mm với
hai sợi chỉ fiber wire và mỏ neo Opus của hang
Arthrocare. Chúng tôi dùng máy bơm nước với
áp lực bơm 60mm Hg và lưu lượng nước 2ml/s.
Sau mổ bệnh nhân được mang đai bảo vệ
chóp xoay với cánh tay dạng 30 độ, đưa trước 30
độ và xoay trong 30 độ trong 4-6 tuần tùy theo
kích thước vết rách. Sau 4-6 tuần bất động, bệnh
nhân được tập vật lý trị liệu bao gồm vận động
thụ động khớp vai. Sau 8-12 tuần là tập vận động
chủ động có trợ giúp và tiến dần đến chủ động
hoàn toàn, tập sức cơ. Bệnh nhân được đánh giá
kết quả theo thang điểm Constant và UCLA vào
thời điểm tháng thứ 6 trở đi. Tất cả các số liệu
được xử lý bằng phần mềm thống kê Stata phiên
bản 10.0
KẾT QUẢ
Có 25 bệnh nhân với 19 nữ, 6 nam nằm trong
nhóm nghiên cứu. Nhóm 1 là rách một phần
chóp xoay có 11 bệnh nhân với tuổi trung bình là
51, tuổi nhỏ nhất là 40 và lớn nhất là 67. Nhóm 2
là nhóm rách hoàn toàn chóp xoay với 14 bệnh
nhân, tuổi trung bình 55 nhỏ nhất là 42 tuổi và
lớn nhất là 62. Thời gian theo dõi trung bình cả
hai nhóm 11.3±3.5 tháng, ít nhất 7 tháng, lâu nhất
19 tháng. Trong 25 bệnh nhân: 9 (36%) từ 40 đến
50 tuổi, 14 (56%) từ 51 to 62, và 2 (8%) trên 65.
Nhóm 1 có sự thay đổi điểm trung bình trong
hệ thống đánh giá điểm của Constant từ điểm

trước khi mổ 69,1±2,9 thành 89,8±7,5 điểm sau
mổ và đạt được trung bình 29+/- 4,4 điểm trong
hệ thống đánh giá của UCLA.
Ở nhóm 2: phân loại rách theo kích thước:
nhỏ 1 ca (7,14%), trung bình 8 (57,14%), lớn 2
(14,29%), rất lớn 3 (21,43%). Đa phần là bệnh
nhân có kích thước rách nhỏ và trung bình. Điểm
Constant thay đổi từ 65,7±4,0 điểm trước mổ
thành 92,1+/- 7,3 điểm sau mổ và điểm trung
bình của UCLA là 32,1±2,9 điểm.
Khi so sánh kết quả chức năng khớp vai cuối
cùng giữa hai nhóm chúng tôi thấy không có sự
khác biệt về điểm UCLA trong hai nhóm với
P=0,0614. Theo thang điểm Constant có sự cải
thiện về đau và chức năng sau mổ của hai nhóm
với trung bình của điểm trước mổ là 67,2+/- 0,8 và
sau mổ là 91,1+/- 1,5 sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê với p=0,0001.
Theo phân loại của thang điểm UCLA có 72
% trong tổng số bệnh có kết quả từ tốt đến rất tốt,
24 % kết quả trung bình và 4% bệnh nhân có kết
quả xấu.
Đối với nhóm 1 chúng tôi thực hiện hai kiểu
khâu gân là kiểu khâu xuyên gân và kiểu khâu
một hàng hay hai hàng như nhóm rách hoàn
toàn đối với những kiểu rách một phần nhưng
phần gân còn lại chất lượng không tốt và phải cắt
lọc cho đứt hẳn gân để tạo ra kiểu rách toàn phần.
đối với kiểu rách toàn phần chúng tôi tiến hành
khâu gân kiểu một hàng hay hai hàng, đối với ba

trường hợp rách rất lớn chúng tôi phải tiến hành
khâu theo kiểu hội tụ bờ
(1)
bên-bên và sau đó
khâu tận-tận như bình thường. So sánh nhóm
bệnh nhân được khâu kiểu một hàng hay hai
hàng (chúng tôi loại bỏ số bệnh nhân được khâu
gân kiểu xuyên gân hai khâu kiểu hội tụ bờ ra
khỏi nhóm), chúng tôi có kết quả như sau: 10
bệnh nhân được khâu kiểu một hàng, 9 bệnh
nhân được khâu kiểu hai hàng. Kết quả chức
năng vai cuối cùng của hai nhóm không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,5671
BÀN LUẬN
Đa phần các rách chóp xoay của chúng tôi
là thuộc nhóm tuổi trung niên đến cao tuổi.
đây là nhóm dễ bị tổn thương gân vùng chóp
xoay nhất do cở chế thoái hóa thiếu máu nuôi
và các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần.
Điều này phù hợp với những nhận xét dịch tể
học của các tác giả khác
(7)
. Mặt khác tuổi càng
Chuyên Đề Ngoại Khoa

4
cao khả năng lành gân càng thấp đặc biệt là
trên 65 tuổi. Nhóm chúng tôi chỉ có 2 bệnh
nhân trên 65 tuổi, tuy vậy kết quả chức năng
của hai bệnh nhân này rất tốt.

Những nghiên cứu và tổng kết của các tác
giả nước ngoài cho thấy những trường hợp rách
chóp xoay nếu điều trị bảo tồn kết quả rất
kém
(6,13)
. Phẫu thuật thường đem lại kết quả
giảm đau và cải thiện sức cơ của vùng
vai
(1,10,11,13)
. Những bệnh nhân của chúng tôi tất
cả đều đã được điều trị nhiều nơi với thời gian
tối thiểu là 3 tháng, nhiều nhất là 2 năm, có
nhiều người đã được chích corticoide nhiều lần
vào khớp vai, có một thời gian giảm đau nhưng
sau đó đau trở lại. Chúng tôi không có một
nghiên cứu nào trong nước so sánh kết quả
điều trị bảo tồn của rách chóp xoay thật sự với
phương pháp phẫu thuật dù là mổ mở hay mổ
nội soi. Tuy nhiên kết quả chức năng khớp vai
của bệnh nhân chúng tôi đã cải thiện đáng kể
so với trước mổ với p=0,0001 cho thấy phương
pháp phẫu thuật nội soi khớp vai khâu chóp
xoay thực sự có hiệu quả trong vấn đề điều trị
các trường hợp rách chóp xoay kháng trị với
điều trị bảo tồn. Kết quả phẫu thuật của các tác
giả nước ngoài thường đạt tỷ lệ tốt khoảng 95%,
kết quả tốt này không phụ thuộc vào thời gian
đau trước mổ, không phụ thuộc kích thước gân
bị rách
(1)

. Kỹ thuật mổ nội soi khớp vai đã phát
triển và đem lại những lợi ích như đường mổ
nhỏ, sẹo thẩm mỹ, ít đau sau mổ nên giúp bệnh
nhân hồi phục và tập vật lý trị liệu sớm hơn, cơ
delta không bị teo sau mổ
(14)
mặc dù kết quả về
lâu dài cho thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa về chức năng vai giữa nhóm phẫu thuật
với đường mổ nhỏ và nhóm mổ nội soi
(8)
. Kết
quả chung cuộc của chúng tôi chỉ đạt 72% từ tốt
đến rất tốt là thấp hơn so với các tác giả nước
ngoài có lẽ vì đây là nhóm bệnh nhân đầu tiên
được thực hiện khâu chóp xoay qua nội soi với
sự hạn chế về dụng cụ. nhưng quan trọng hơn,
theo chúng tôi nghĩ là vấn đề tập vật lý trị liệu
cho bệnh nhân đã không được tiến hành đầy
đủ do thiếu nhân viên tập chuyên nghiệp cho
khâu chóp xoay cũng như sự theo đuổi quá
trình tập lâu dài của bệnh nhân không được
đều đặn vì đa phần bệnh nhân chúng tôi đều ở
tuyến tỉnh. Thêm nữa, thời gian theo dõi của
chúng tôi còn ngắn nên kết quả này còn có thể
cải thiện trong thời gian tới vì chức năng của
khớp vai còn có thể cải thiện trong vòng 1 năm
kể từ thời gian mổ.
Nhiều người và cũng như chúng tôi nghĩ
rằng rách một phần chóp xoay là giai đoạn sớm

của rách toàn phần và như vậy kết quả phẫu
thuật của nhóm rách một phần sẽ tốt hơn nhóm
rách toàn phần. có rất ít nghiên cứu so sánh kết
quả của hai nhóm, tuy nhiên theo nghiên cứu
của tác giả Park J.Y
(10)
cho thấy kết quả của hai
nhóm này tương đương nhau. Kết quả trên
nhóm chung tôi cho thấy không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê của chức năng khớp vai
sau mổ giữa hai nhóm. Hạn chế trong nghiên
cứu của chúng tôi là không có phân bố ngẫu
nhiên và tương xứng của hai nhóm về các yếu
tố như tuổi, giới… tuy vậy có thể thấy chức
năng cuối cùng của khớp vai phụ thuộc vào
nhiều yếu tố khác hơn là chỉ đơn thuần về kiểu
rách hay kích thước rách
(1)
.
Về kỹ thuật khâu chóp xoay, hiện tại có hai
kiểu khâu đang được sử dụng là khâu một
hàng hay khâu hai hàng, những nghiên cứu
trên xác cho thấy khâu hai hàng cho phép tái
lập điểm bám của gân chóp xoay chính xác hơn
và diện tích tiếp xúc của gân vào xương nhiều
hơn, tuy nhiên những nghiên cứu trên người lại
cho thấy kết quả của hai nhóm này không có sự
khác biệt về chức năng vai sau mổ
(12)
, những

nghiên cứu gần đây
(11)
cho thấy với những kiểu
rách từ lớn trở xuống không có sự khác biệt có
ý nghĩa về chức năng vai sau mổ ngoại trừ
những trường hợp rách rất lớn thì nên khâu
bằng kiểu hai hàng. Nhóm bệnh nhân chúng
tôi đã được khâu một hoặc hai hàng tùy thuộc
vào điều kiện kinh tế của bệnh nhân. Chúng tôi
loại trừ 3 trường hợp rách rất lớn và 3 trường ca
khâu xuyên gân, còn lại 19 bệnh nhân đã được
khâu một hay hai hàng. Kết quả so sánh cuối
Chuyên Đề Ngoại Khoa

5
cùng chức năng vai cho thấy không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm khâu một
hay hai hàng. Kết quả này phù hợp với nghiên
cứu lâm sang của các tác giả đã nêu.

Hình 1: chóp xoay bị rách thấy qua nội soi. Hình 2: chóp xoay đã được khâu qua nội soi



Hình 3-4-5-6 từ trái qua phải và từ trên xuống dưới: kết quả chức năng vai sau mổ và sẹo mổ
KẾT LUẬN
Qua kết quả 25 bệnh nhân đầu tiên được thực
hiện khâu chóp xoay hoàn toàn qua nội soi cho
những trường hợp rách một phần hay toàn phần
chóp xoay, chúng tôi thấy kết quả không có sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về chức năng vai
sau mổ của hai nhóm. Đối với những trường hợp
kích thước rách từ nhỏ đến lớn theo phân loại của
DeOrio và Cofield thì kỹ thuật khâu một hàng
hay hai hàng cho kết quả chức năng vai cuối
cùng như nhau giữa hai nhóm. Kết quả chức
năng vai của nhóm chúng tôi đạt 72% từ tốt đến
rất tốt là đáng khích lệ vì đây là những bệnh
nhân đã được xem như thất bại với điều trị nội
khoa hay chích corticoide.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE Jr (2001). Arthroscopic
rotator cuff repair: Analysis of results by tear size and by
repair technique—Margin convergence versus direct tendon-
to-bone repair. Arthroscopy,17:905-912.
2. Cordasco FA, Backer M, Craig EV, Klein D, Warren RF (2002).
The partial-thickness rotator cuff tear: Is acromioplasty
without repair sufficient? Am J Sports Med, 30:257-260.
3. DeOrio J, Cofield R (1984). Results of a second attempt at
surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair. J Bone Joint
Surg Am, vol 66:563-567.