Hướng dẫn đọc x quang phổi bệnh lý

HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN LAO VÀ BỆNH PHỔI
BÀI GIẢNG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG
SỐ:…….

HƯỚNG DẪN ĐỌC
XQUANG PHỔI BỆNH LÝ
ĐỐI TƯỢNG GIẢNG : DÀI HẠN Y
NGƯỜI BIÊN SOẠN : PGS.TS. NGUYỄN XUÂN TRIỀU
Năm học 2009 - 2010
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
KẾ HOẠCH BÀI GIẢNG
1. Phần thủ tục
Bộ môn : Lao và bệnh phổi
Môn học : Bệnh học phổi
Đối tượng học viên : Dài hạn Y
Tên bài giảng : Phương pháp đọc X.quang phổi
Tên giảng viên : PGS.TS. Nguyễn Xuân Triều
Năm học : 2009 – 2010
Thời gian giảng : 90 phút
2. Các mục tiêu học tập
2.1. Biết cách phát hiện tổn thương trên X.quang phổi thẳng
2.2. Biết được trình tự các bước đọc X.quang phổi chuẩn
2.3. Biết đọc 1 phim phổi bệnh lý phổi với các tổn thương cơ bản.
3. Kỹ thuật tiến hành
3.1. Loại bài giảng: thực hành
3.2. Phương pháp dạy học: hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh

3.3. Hình thức tổ chức dạy học: theo tốp tại tiểu giảng đường
3.4. Phương tiện dạy học: bảng, phấn, phim X.quang
4. Phân thời gian và cấu trúc bài giảng
4.1. Tổ chức lớp: 2 phút
4.2. Kiểm tra bài cũ:
4.3. Giới thiệu bài tham khảo, nghiên cứu: 1 phút
4.4. Tiến hành nội dung bài giảng: 85 phút
Nội dung bài giảng
Thời
gian
(phút)
Những PPDH
vận dụng
Phương tiện
Hoạt động
của học
sinh
1. Những điểm cần xác
định trước khi đọc phim
10
Trình bày trực
quan, diễn
giảng, minh
hoạ
Phấn, bảng,
phim XQ
Quan sát,
nghe, ghi
nhận
2. Các bước đọc phim 20

Trình bày trực
quan, diễn
giảng, minh
hoạ
Phấn, bảng,
phim XQ
Quan sát,
ghi chép
3. Một số hình ảnh tổn
thương cơ bản
30
Trình bày trực
quan, diễn
giảng, minh
hoạ
Phấn, bảng,
phim XQ
Quan sát,
nghe, ghi
nhận
4. Đọc mẫu một phim phổi
và thực hành đọc phim
20
Trình bày trực
quan, diễn
giảng, minh
hoạ
Phấn, bảng,
phim XQ
Nghe, ghi

chép, đọc
phim
5. Tổng kết kinh nghiệm 5
Trình bày trực
quan, diễn
giảng, minh
hoạ
Phấn, bảng,
phim XQ
Nghe,ghi
chép
5. Kiểm tra đánh giá : 2 phút
6. Tổng kết bài giảng : 1 phút
7. Nhận xét và rút kinh nghiệm :
8. Bổ xung
Ngày tháng năm 2010
THÔNG QUA
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN
NGƯỜI LÀM KẾ HOẠCH
NguyÔn Huy Lùc

BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BÀI GIẢNG
DUYỆT CỦA
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN
Ngày…….tháng…… năm 2003
BỘ MÔN: LAO VÀ BỆNH PHỔI

Môn học: Bệnh phổi và lao
Tên bài giảng: Hướng dẫn đọc X.quang
phổi bệnh lý
Mã hiệu bài giảng:……
Thời gian giảng: 2 tiết (90 phút)
Năm học: 200…- 20……
Người biên soạn: PGS.TS. Nguyễn Xuân Triều
HƯỚNG DẪN ĐỌC
X.QUANG PHỔI BỆNH LÝ

1. NHỮNG ĐIỂM CẦN XÁC ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC PHIM XQUANG PHỔI
1.1. Xác định họ tên, bệnh nhân và ngày chụp.
1.2. Xác định chất lượng phim chụp: một phim chuẩn cần có:
- Mức độ tia chụp:
+ Tia vừa: thấy rõ được hoàn chỉnh 3 đốt sống D
I-III
+ Tia cứng (già): thấy > 3 đốt sống
+ Tia mềm (non): thấy < 3 đốt sống
- Tư thế: đứng thẳng, không nhiêng, không chếch
- Kích thước: trên, dưới và 2 bên phải đủ hoàn chỉnh cả hình ảnh ngực.
2. CÁC BƯỚC ĐỌC PHIM PHỔI THẲNG
2.1. Xác định vị trí tổn thương
- Theo giải phẫu X.quang: thùy và phân thùy.
Hình 1: Các thùy và phân thùy phổi trên X.quang
- Theo vùng X.quang:
+ Vùng rốn phổi: chỗ chia nhánh của động mạch phổi (các đường chạy
xuống dưới) và tĩnh mạch phổi (các đường chạy ngang).
Hình 2: Các vùng trên X.quang
+ Từ cực trên và cực dưới của rốn phổi 2 bên, kẻ 2 đường ngang chia
phổi ra 3 vùng: vùng đỉnh, vùng giữa và vùng đáy phổi. Còn có thể chia vùng

trên đòn, vùng dưới đòn và vùng cạnh tim… Nếu đọc theo vùng, thì cần xác
định theo các khoảng gian sườn phía trước (Hình 2).
2.2. Mô tả tính chất của tổn thương
- Tổn thương sáng hoặc mờ: nếu là tổn thương ở nhu mô phổi thì có
liên quan đến các vân ở phổi. Nếu là tổn thương ở màng phổi, thì không có
các vân phổi.
+ Tính chất mờ: mờ đậm hay nhạt, thầun nhất, không thuần nhất hay
tương đối thuần nhất? Mờ đậm bằng màng xương là tổn thương xơ, mờ đậm
hơn màng xương là vôi.
+ Dạng tổn thương: mờ thành đám là mờ không có ranh giới rõ ràng.
Bóng mờ: ranh giới tương đối rõ. Khối mờ: mờ đậm, ranh giới rõ.
- Tổn thương hang: là một vòng khép kín, lòng sáng.
- Tổn thương nốt: đường kính < 10mmm
- Tổn thương u cục: đường kính từ 10mm trở lên
- Tổn thương xơ: mờ đậm kèm theo sự co kéo các tổ chức lân cận.
2.3. Đọc các phần còn lại khác
Khi đọc cần chú ý sự liên quan của chúng với tổn thương chính (bị đẩy
hay bị kéo).
- Khí quản: là vệt sáng nằm chính giữa cột sống. Nếu thấy lệch sang 1
bên, có thể do tư thế chụp, có thể do bịco kéo hoặc bị đẩy.
- Rốn phổi: bình thường rốn phổi phải nằm tương ứng với gian sườn 3
và thấp hơn rốn phổi trái 1 – 1,5cm. Rốn phổi chính là chỗ giao nhau của
động mạch phổi và tĩnh mạch phổi tạo thành 1 góc, góc này đầy gọi là rốn
phổi rộng (gặp trong u). Khẩu kính mạch máu thuỳ dưới to gấp 2 mạch máu
thùy trên, nếu thấy mạch máu trên dưới bằng nhau và lan tỏa quá 1/2 trường
phổi gọi là rốn phổi đậm. Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu là u ở PQ và
trung thất.
- Nhu mô phổi: đọc theo các vùng: đỉnh và dưới đòn, vùng giữa phổi và
nền phổi, đọc theo các khoảng gian sườn phía trước và so sánh đối xứng 2 bên
từ trên xuống, từ ngoài vào. Nếu tổn thương khu trú ở thuỳ hoặc phân thuỳ

phổi, thì nói rõ thùy và phân thùy nào.
- Trung thất và tim: biến dạng các cung tim và mạch máu cũng có
hướng cho chẩn đoán các tổn thương phổi. Hình ảnh các cung tim có gì thay
đổi bất thường (tim to, quai động mạch chủ giãn, cung động mạch phổi
giãn…). Hình ảnh của trung thấy rộng ra, nhất là trung thất trên, cần theo dõi
u trung thất. Trung thất bị đẩy trong TDMP, TKMP, u lớn… Trung thất bị co
kéo gặp trong xẹp phổi, xơ phổi. Dấu hiệu đẩy phân ly (đẩy trung thất, kéo
khí quản) thường gặp trong ung thư.
- Vòm hoành và các góc tâm hoành, sườn hoành: bên phải, đỉnh cao
của vòm hoành ở gian sườn 5. Nếu thấy vòm hoành giảm hoặc mất đường
cong, góc tâm hoành mở rộng (góc tù), là vòm hoành hạ thấp trong KPT. Nếu
vòm hoành nhăn nhúm, dúm dó, lên cao, là vòm hoành bị co kéo do tổn
thương xơ, xẹp phổi.
- Xương sườn và khoảng gian sườn: vôi hoá sụn và xương sườn chẽ
đôi, có thể gặp ở người bình thường. Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn,
phá huỷ, là bệnh lý (lao, ung thư). Các khoảng gian sườn giãn trong: HPQ,
KPT, TKMP, TDMP; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi.
2.4. Tóm tắt, kết luận và đề ra chẩn đoán
Tóm tắt toàn bộ các phần đã đọc ở trên, kết luận những đặc điểm để
nêu ra chẩn đoán. Đọc phim có thể cho chẩn đoán xác định, nhưng có khi cần
phải chẩn đoán phân biệt và cũng có thể chưa chẩn đoán được.
3. Một số hình ảnh tổn thương cơ bản:
3.1. Viêm phổi thùy: mờ thuần nhất cả thuỳ phổi, có thể thấy phế quản
hơi, thùy phổi ở nguyên vị trí giải phẫu, thường do phế cầu khuẩn. Nếu thấy
thuỳ phổi co nhỏ lại, có thể là thuỳ viêm lao.
Hình 3: Hình ảnh viêm phổi thùy
3.2. Xẹp phổi thuỳ: mờ đậm, thuần nhất, thùy phổi co nhỏ, kèm theo co
kéo các bộ phận xung quanh.
Hình 4: Hình ảnh xẹp phổi thùy
3.3. Tổn thương dạng lưới nốt: thường gặp trong các bệnh:

- Phế quản phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi.
Hình 5: Hình ảnh tổn thương dạng lưới nốt
- Phổi tim (suy tim gây xung huyết phổi): mờ nhạt, lưới là chính, tập
trung nhiều 2 đáy phổi.
- Lao tản mạn (cấp: nốt nhỏ < 1,5cm, bán cấp và mạn tính >1,5cm):
kích thước đồng đều đối xứng từ dỉnh xuống.
- Ung thư di căn thể nốt: các nốt đậm, lưới đậm.
- Ngoài ra còn gặp trong bụi phổi và Sarcoidozo, lao + HIV/AIDS.
3.4. Tràn dịch màng phổi
- Tràn dịch thể tự do: mờ thuần nhất ở đáy phổi, mất góc sườn hoành,
giãnc khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất.
- Thể khu trú: mờ thuần nhất vùng rãnh liên thùy, vòm hoành, trung
thất, góc tâm hoành, đỉnh phổi thành ngực.
Hình 6: Hình ảnh tràn dịch màng phổi
3.5. Tổn thương lao phổi: có 1 số đặc điểm sau:
Tổn thương không thuần nhất, khu trú đỉnh phổi, thường có phá huỷ và
lan tràn. Là tổn thương mạn tính, nên bao giờ cũng co kéo các bộ phận lân
cận.
Hình 7: Hình ảnh lao phổi
3.6. Hình ảnh các hang phổi
- Kén khí: riềm mỏng, đơn độc hoặc rất nhiều
- Lao hang: hình ảnh có rất ít thâm nhiễm ở xung quanh.
- Lao thâm nhiễm phá huỷ: trên nền phổi bị nhiễm thâm nhiễm có 1
hoặc nhiều hang.
- Lao xơ hang: hang xơ thành nhẵn, méo, xung quanh tổ chức phổi xơ
mạn tính.
- Hang ung thư: khối u bị phá huỷ lệch tâm, bờ trong gồ ghề, vỏ dầy.
- Áp xe phổi: hình hang có mức khí dịch.
Hình 8: Hình ảnh các hang ở phổi
3.7. Các u phổi: u lành thường tròn hoặc bầu dục. U ác thường có nhiều

cung, xung quanh có các vân phổi lan toả ra.
Hình 9: Hình ảnh các u phổi
3.8. Hen phế quản: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch phổi thưa thớt. Vòm
hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn. Nếu chỉ như vậy trong cơn hen, gọi là
giãn phổi cấp. Nếu thường xuyên như vậy là khí thũng phổi.
4. Đọc mẫu 1 phim phổi lao:
- Phim của bệnh nhân Nguyễn Văn A. 25 tuổi chụp ngày…
- Chất lượng phim chụp tốt.
- Vị trí tổn thương ở thùy trên phổi phải, với tính chất mờ tương đối
thuần nhất, có hình hang 3cm ở gian sườn II. Vùng dưới xương đòn trái có
đám mờ không thuần nhất. Khí quản, tim, trung thất vẫn ở vị trí bình thường.
Rốn phổi phải bị kéo lên gian sườn II. Vòm hoành phải bị kéo lên nhẹ. Các
góc tâm hoành, sườn hoành và các khoang gian sườn bình thường.
- Tóm lại đây là một tổn thương phổi mạn tính có phá huỷ, khu trú ở
thùy trên phải, lan tràn dưới xương đòn trái. Tổn thương đó nghĩa đến do lao.
- Chẩn đoán: lao thâm nhiễm thùy trên phổi phải giai đoạn phá huỷ và
lan tràn.
5. Một vài kinh nghiệm phát hiện tổn thương
Nếu nhìn không thấy tổn thương trên phim, thì tĩm kỹ từ trên xuống
dưới, từ ngoài vào trong, đối xứng hai bên ở từng khoảnggian sườn, tại các ô
không có xương. Nếu thấy có từ 1 nốt mờ trở lên, thì đó chính là tổn thương.
Sau đó khoanh gộp toàn bộ vùng đã đọc thành vị trí tổn thương.
Bài thơ đọc phim:
Nhìn khắp hình phổi trên phim
Tổn thương không thấy hãy tìm như sau
Từ trên xuống dưới, ngoài vào
Hai bên đối xứng chỗ nào không xương
Nếu thấy 1 nốt bất thường
Thì coi là chính tổn thương gộp vào
NGUYỄN XUÂN TRIỀU

CÂU HỎI ÔN TẬP:
1. Hãy nói các bước đọc X.quang phổi chuẩn?
2. Mô tả đặc điểm tổn thương trên Xquang của: viêm phổi thùy, xẹp phổi
thùy, tràn dịch màng phổi, lao phổi, ung thư phổi?
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Giáo trình lao và bệnh phổi, HVQY, NXBQĐ, Hà Nội 2002.
2. Bài giảng nội cơ sở, ĐHYHN, NXBYH, Hà Nội 2000.
Bổ sung