Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại khoa ngoại tổng quát bệnh viện đa khoa cái nước, tỉnh cà mau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

TRẦN NHẬT ANH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC TỈNH CÀ MAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CẦN THƠ, 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

TRẦN NHẬT ANH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
SAU PHẨU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI TỔNG QUÁT
BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC TỈNH CÀ MAU

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số: 8720205

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
GS.TSKH. BÙI TÙNG HIỆP

CẦN THƠ, 2021

i

CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG
Luận văn này, với đề tựa là “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Đa khoa
Cái Nước, tỉnh Cà Mau”, do học viên Trần Nhật Anh thực hiện theo sự
hướng dẫn của GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp. Luận văn đã đ ư ợ c báo cáo và
được hội đồng chấm luận văn thông qua ngày 14/3/2021

ỦY VIÊN

THƯ KÝ

(Ký tên)

(Ký tên)

PGS.TS.Nguyễn Thị Thu Hương

TS.Nguyễn Lan Thùy Ty

PHẢN BIỆN 1

PHẢN BIỆN 2

(Ký tên)

(Ký tên)

PGS.TS. Dương Xuân Chữ

TS.Nguyễn Đăng Tiến

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
(Ký tên)

GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
(Ký tên)

PGS.TS.TRẦN CÔNG LUẬN


ii

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Trường đại học Tây Đơ, phịng Đào
tạo Sau đại học Trường đại học Tây Đô cùng các Thầy giáo, Cô giáo đã hết lòng
giảng dạy, truyền thụ kiến thức và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình
học tập, nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa Cái Nước nói
chung và tất cả lãnh đạo chỉ huy và nhân viên, các y bác sĩ khoa Ngoại Tổng
quát bệnh viện đa khoa Cái Nước đã ủng hộ, giúp đỡ tơi trong q trình triển
khai nghiên cứu tại bệnh viện. Trân trọng cảm ơn những người dân đã đồng ý
tham gia cơng trình nghiên cứu này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TSKH. Bùi Tùng Hiệp, những
cơ giáo đã tận tình hướng dẫn, động viên, kèm cặp, giúp đỡ tơi trong q trình
thực hiện luận văn. Tơi xin bày tỏ lịng tri ân đến bạn bè, đồng nghiệp đã thường

xuyên động viên, hỗ trợ, chia sẻ với tơi trong q trình học tập, nghiên cứu.
Cuối cùng, để có được ngày hơm nay, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ hạn
đến Cha, Mẹ đã sinh thành, dưỡng dục, nuôi tôi khôn lớn trưởng thành; cảm ơn
các người bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và chia sẻ trong suốt quá trình học
tập và nghiên cứu.
Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Người cam đoan

TRẦN NHẬT ANH


iii

TĨM TẮT TIẾNG VIỆT
Nhằm mục tiêu Mơ tả thực trạng sử dụng thuốc giảm đau điều trị sau phẫu thuật
và đánh giá tính hợp lý và hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng
thuốc giảm đau điều trị đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Đa
khoa Cái Nước chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng
thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Đa khoa Cái Nước,
tỉnh Cà Mau”.
Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp mô tả cắt ngang trên 172 hồ sơ
bệnh án của bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng quát, Bệnh viện Đa khoa
Cái Nước. Số liệu thu thập được nhập và xử lý trên phần mềm thống kê y sinh học SPSS
22.0. Kết quả thu được như sau: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong tồn bộ mẫu
nghiên cứu là 58,8 ± 13,7; tỷ lệ nam - nữ gần như tương đương ở cả 2 nhóm nghiên cứu.
BMI trung bình của toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu của cả 2 nhóm là 21,7 ± 3,1 kg/m2.
Nhóm 2 có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo là 62,50% cao hơn so với nhóm 1 là
40,48%. Ở nhóm 1, bệnh nhân mắc bệnh tăng huyết áp chiếm tỷ lệ chủ yếu với 41,18 %;
ở nhóm 2, bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường chiếm tỷ lệ chủ yếu với 43, 64%. Tỷ lệ bệnh

nhân có tiền sử phẫu thuật là 28,49 %. Chỉ số đường huyết trung bình của tồn bộ mẫu
nghiên cứu là 6,7 ± 2,4 mmol/L. eGFR trước phẫu thuật trung bình của tồn bộ bệnh
nhân nghiên cứu 82,3 ± 18,0 ml/phút/1,73 m2 , trong đó có 90,70% bệnh nhân có mức
lọc cầu thận tốt (> 60 ml/phút/1,73 m2). Ngày nằm điều trị trước phẫu thuật trung bình
của tồn bộ mẫu là 3,4 ± 2,9 ngày. Chủ yếu sử dụng thuốc paracetamol để giảm đau,
chiếm tỷ lệ 98,98 %. Đối với thuốc giảm đau ngoài màng cứng (levobupivacain và
fentanyl), tỷ lệ sử dụng giảm rõ rệt khi so sánh nhóm 1 với nhóm 2. Sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các bệnh nhân nghiên cứu ở cả 2 nhóm sử dụng thuốc số
lượng thuốc trung bình để giảm đau sau phẫu thuật là 3,3 ± 1,2 loại. Nhóm 1 có bệnh
nhân sử dụng số lượng thuốc phối hợp chủ yếu để giảm đau sau phẫu thuật là tê ngoài
màng cứng (Levobupivacain, fentanyl) + Ketorolac + Paracetamol với tỷ lệ là 48,81 %.
Nhóm 2 có bệnh nhân sử dụng phối hợp thuốc chủ yếu để giảm đau sau phẫu thuật là
Morphin + Ketorolac + Paracetamol với tỷ lệ là 40,91%.
Có 38,95% bệnh nhân nghiên cứu xuất hiện các tác dụng không mong muốn khi
sử dụng thuốc giảm đau. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật trung bình là 5,6
± 4,0 ngày. Thời gian dùng thuốc trung bình giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Điểm đau VAS của mẫu nghiên cứu có xu hướng giảm dần qua 1, 3, 5, 7 ngày sau phẫu
thuật. Trên 2 nhóm nghiên cứu, nhìn chung điểm VAS trung bình sau phẫu thuật 1 ngày
là 4,2 ± 1,9 điểm và sau 7 ngày là 1,1 ± 0,8 điểm. Tăng tỷ lệ hợp lý trong lựa chọn thuốc
nhóm 2 có tỷ lệ hơp lý là 70,45 %, cao hơn nhiều so với nhóm 1 với 42,86 %; liều dùng
thuốc, nhóm 2 có tỷ lệ hơp lý là 82,95 %, cao hơn nhiều so với nhóm 1 với 55,95 %;
tính hợp lý chung dùng thuốc, nhóm 2 có tỷ lệ hơp lý là 68,18 %, cao hơn nhiều so với
nhóm 1 với 46,43 %.
Từ khóa: Tính hợp lý, hiệu quả can thiệp, giảm đau sau phẫu thuật, thuốc giảm
đau, sau phẫu thuật.


iv

SUMMARY

Aim to Describe the current state of postoperative pain reliever use and evaluate the
reasonableness and effectiveness of the clinical pharmacist's intervention in the use of
pain relievers to treat pain after surgery at the General Department of Surgery. At Cai
Nuoc General Hospital, we carried out the project: “Assessing the status of
postoperative analgesic use at the General Surgery Department of Cai Nuoc General
Hospital, Ca Mau province”
The study was conducted by a cross-descriptive method on 172 patients
undergoing surgery at the General Surgery Department, Cai Nuoc General Hospital.
Data collected were entered and processed on the biomedical statistical software SPSS
22.0. The results obtained are as follows: The average age of the patients in the entire
study sample is 58.8 ± 13.7; The ratio between men and women was almost equal in
both study groups. The mean BMI of the entire study patients of both groups was 21.7
± 3.1 kg / m2. Group 2 has a rate of patients with comorbidities is 62.50% higher than
group 1 is 40.48%. In group 1, patients with hypertension accounted for the main
proportion with 41.18%; In group 2, patients with diabetes account for the main
proportion with 43.64%. The proportion of patients with a history of surgery is
28.49%. The average glycemic index of the whole study sample was 6.7 ± 2.4 mmol /
L. The average pre-operative eGFR of all studied patients 82.3 ± 18.0 ml / min / 1.73
m2, of which 90.70% of patients had good glomerular filtration rate (> 60 ml / min). /
1.73 m2). The average preoperative days of treatment of all samples were 3.4 ± 2.9
days. Mainly using paracetamol for pain relief, accounting for 98.98%. For epidural
analgesics (levobupivacaine and fentanyl), the use rate decreased significantly when
comparing group 1 with group 2. This difference was statistically significant (p <0.05).
The average number of drugs studied by patients in both groups for postoperative pain
relief was 3.3 ± 1.2 types. Group 1 had patients using the main combination of drugs
for post-operative pain relief, epidural anesthesia (Levobupivacaine, fentanyl) +
Ketorolac + Paracetamol rate of 48.81%. Group 2 has patients using a combination of
drugs mainly to relieve pain after surgery is Morphin + Ketorolac + Paracetamol with
a rate of 40.91%.
There are 38.95% of patients studied with undesirable effects when using

analgesics. The average duration of analgesics after surgery was 5.6 ± 4.0 days. The
differences in the meantime to use drugs between the 2 groups were statistically
significant. VAS pain scores of the study sample tended to decrease gradually over 1,
3, 5, 7 days after surgery. In the 2 research groups, in general, the average VAS score
after 1-day of surgery is 4.2 ± 1.9 points and after 7 days is 1.1 ± 0.8 points. Increase
the reasonable rate in choosing drugs group 2 with reasonable rate is 70.45%, much
higher than group 1 with 42.86%; drug dose, group 2 has reasonable rate is 82.95%,
much higher than group 1 with 55.95%; the rationality of drug use, group 2 has a
reasonable rate of 68.18%, much higher than group 1 with 46.43%.
Keywords: Reasonableness, the effectiveness of an intervention, postoperative
pain relief, analgesics, post-surgery.


v

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2021
Người cam đoan

TRẦN NHẬT ANH


vi

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................... ii
TÓM TẮT TIẾNG VIỆT ............................................................................................ iii

SUMMARY ...................................................................................................................iv
LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................... v
MỤC LỤC .....................................................................................................................vi
DANH MỤC BẢNG .....................................................................................................ix
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................................ix
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. xii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VỀ ĐAU ................ 3
1.1.1. Định nghĩa về đau .......................................................................................... 3
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính......................................................................... 3
1.1.3. Đau sau phẫu thuật ......................................................................................... 4
1.2. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU ........................................................................... 5
1.3. CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN ĐAU .......................................................................... 5
1.3.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác ..................................................... 5
1.3.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy ...................................................... 7
1.3.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy ........................ 9
1.3.4. Kiểm soát đau đi xuống ................................................................................. 9
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU SAU PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI CÁC CƠ QUAN .. 11
1.4.1. Đáp ứng tâm, sinh lý .................................................................................... 11
1.4.2. Ảnh hưởng trên tim mạch ............................................................................ 12
1.4.3. Ảnh hưởng trên hô hấp................................................................................. 12
1.4.4. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đơng máu. ......................................... 13
1.4.5. Tại vị trí thương tổn ..................................................................................... 14
1.4.6. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa .......................................................................... 14
1.4.7. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương ..................................................... 14
1.4.8. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid. ...................................................... 15
1.4.9. Đau mạn tính sau phẫu thuật ........................................................................ 16
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU ....................................................... 16
1.5.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) ................... 17

1.5.2. Thang điểm lượng giá bằng số ..................................................................... 18
1.5.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale) .......................... 18
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT ..................... 19


vii
1.6.1. Mục tiêu điều trị đau .................................................................................... 19
1.6.2. Vai trò của giảm đau sau phẫu thuật ............................................................ 19
1.6.3. Hướng dẫn về điều trị đau ............................................................................ 19
1.6.4. Phương pháp điều trị đau bằng thuốc .......................................................... 20
1.6.5. Các phương pháp gây tê ............................................................................... 25
1.6.6. Phẫu thuật cấy ghép ..................................................................................... 27
1.7. VAI TRÒ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU ............................................................................................... 28
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC .............. 29
1.8.1. Nghiên cứu trong nước ................................................................................ 29
1.8.2. Nghiên cứu ngoài nước ................................................................................ 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 31
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 31
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh án ............................................................................. 31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 31
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................... 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 31
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................................... 32
2.2.3. Cỡ mẫu ......................................................................................................... 32
2.3. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU........................................................................... 32
2.3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu ........................... 32
2.3.2. Thông tin liên quan đến phẫu thuật .............................................................. 34
2.3.3. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật .................................... 34

2.3.4. Kết quả điều trị đau sau phẫu thuật .............................................................. 36
2.3.5. Đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm sàng ..................................... 36
2.4. THU THẬP DỮ LIỆU....................................................................................... 38
2.5. PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ .......................................................... 38
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ ........................................................... 38
2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................... 39
2.8.THÔNG TIN VỀ NĂNG LỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA CÁI NƯỚC .......... 40
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 41
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........... 41
3.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân ................................................................. 41
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 43
3.1.3. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật .......................................................... 44
3.1.4. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ........................................................... 45


viii
3.1.5. Một số đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu .............................. 46
3.1.6. Đánh giá mức độ đau trước phẫu thuật ........................................................ 47
3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT ..... 48
3.2.1. Các loại thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu ..................................... 48
3.2.2. Liều dùng thuốc giảm đau ............................................................................ 50
3.2.3. Đường dùng thuốc giảm đau ........................................................................ 50
3.2.4. Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc giảm
đau .......................................................................................................................... 51
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT .......................................... 52
3.3.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................................... 52
3.3.2. Đánh giá điểm đau VAS sau phẫu thuật ...................................................... 53
3.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................ 53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 55
4.1. BÀN LUẬN VỀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN

NGHIÊN CỨU ......................................................................................................... 55
4.1.1. Đặc điểm cá nhân của bệnh nhân ................................................................. 55
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân nghiên cứu ........................................... 57
4.1.3. Chỉ số cận lâm sàng trước phẫu thuật .......................................................... 58
4.1.4. Thời gian nằm viện trước phẫu thuật ........................................................... 58
4.1.5. Một số đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân nghiên cứu .............................. 59
4.1.6. Đánh giá mức độ đau trước phẫu thuật ........................................................ 60
4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU
PHẪU THUẬT ......................................................................................................... 61
4.2.1. Các loại thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu ..................................... 61
4.2.2. Liều dùng thuốc giảm đau ............................................................................ 62
4.2.3. Đường dùng thuốc giảm đau ........................................................................ 62
4.2.4. Các biến chứng và tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc giảm
đau .......................................................................................................................... 62
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT .............. 63
4.3.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........................................... 63
4.3.2. Đánh giá điểm đau VAS sau phẫu thuật ...................................................... 64
4.3.3. Đánh giá tính hợp lý trong dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ................ 64
KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 66
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................... 68
PHỤ LỤC ................................................................................................................... xiii


ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Thang chỉ định điều trị đau của WHO ........................................................... 19
Bảng 1.2 Các thuốc dùng trong giảm đau sau phẫu thuật ............................................. 22
Bảng 2.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ................................. 33
Bảng 2.2. Một số đặc điểm về kết quả xét nghiệm của bệnh nhân ............................... 33

Bảng 2.3. Các chỉ số liên quan phẫu thuật .................................................................... 34
Bảng 2.4. Các chỉ số về sử dụng thuốc giảm đau .......................................................... 34
Bảng 2.5. Các chỉ số đánh giá kết quả điều trị đau sau phẫu thuật ............................... 36
Bảng 2.6. Các chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ lâm sàng ..................... 36
Bảng 2.7. Các phương pháp can thiệp của Dược sĩ lâm sàng ....................................... 37
Bảng 3.1. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, nhóm tuổi ................................ 41
Bảng 3.2. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ........................................... 41
Bảng 3.3. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI................................................. 42
Bảng 3.4. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn .............................. 42
Bảng 3.5. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh kèm theo................................. 43
Bảng 3.6. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử phẫu thuật ............................ 43
Bảng 3.7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ số huyết áp ......................................... 44
Bảng 3.8. Một số chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu ................................... 44
Bảng 3.9. Sự phân bố bệnh nhân theo thời gian nằm viện trướcphẫu thuật.................. 45
Bảng 3.10. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật ............................. 46
Bảng 3.11. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp vô cảm .................... 46
Bảng 3.12. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo phương pháp PT ........................... 47
Bảng 3.13. Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian PT .................................. 47
Bảng 3.14. Sự phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trước phẫu thuật ......................... 48
Bảng 3.15. Sự phân bố bệnh nhân theo các loại thuốc sử dụng .................................... 48
Bảng 3.16. Sự phân bố bệnh nhân theo số lượng thuốc sử dụng .................................. 49
Bảng 3.17. Sự phân bố bệnh nhân theo các loại thuốc sử dụng .................................... 49
Bảng 3.18. Khoảng liều dùng của thuốc giảm đau trong ngày được ghi nhận ............. 50
Bảng 3.19. Đường dùng của thuốc giảm đau ................................................................ 50
Bảng 3.20. Biến chứng và tác dụng phụ khi dùng thuốc giảm đau ............................... 51
Bảng 3.21. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu
thuật ............................................................................................................................... 52
Bảng 3.22. Sự phân bố bệnh nhân theo điểm đau VAS sau phẫu thuật ........................ 53
Bảng 3.23. Đánh giá tính hợp lý trong việc dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ........ 53
Bảng 3.24. Kết quả phân hồi quy logistics đa biến ....................................................... 54

x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau ............................................................................. 10


xii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT

Phần viết
tắt

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

1

PGs

Prostaglandins

2

IASP

International Association for
the Study of Pain

Hiệp hội nghiên cứu chống
đau quốc tế

3

nSTT

neo-Spinothalamic tract

Hệ tân tủy sống đồi thị

4

pSTT

paleo-Spinothalamic tract

Hệ paleo tủy đồi thị

5

GABA

Gamma-aminobutyric acid

Acid Amin

6

TV

Tidal Volume

Thể tích khí lưu thơng

7

VC

Vintal Capacity

Dung tích sống

8

FEV1

Forced Expiratory Volume

Thể tích thở ra gắng sức

9

FRC

Functional Residual Capacity Dung tích cặn chức năng

10

IL

Interleukin

Một phân tử Cytokine trong
hệ thống miễn dịch

11

CPSP

Chronic postsurgical pain

Đau mạn tính sau phẫu thuật

12

BN

13

VAS

Visual Analog Scale

14

NRS

Verbal Numeric Rating Scale Thang điểm lượng giá bằng
hay Niraieric Rating Scale
số

15

VRS

Verbal Rating Scale

Thang điểm lượng giá bằng
lời nói

16

WHO

World Health Oranization

Tổ chức y tế Thế giới

17

NSAIDs

Nonsteriodal antiinflammatory drugs

Thuốc kháng viêm không

Steroid

18

COX

Cyclooxygenase

19

cGMP

Cylic guanosine
monophosphate

Chất truyền tin thứ hai trong
lộ trình truyền tín hiệu tế
bào

20

RV

Residual volume

thể tích cặn

21

NO

Nitric oxide

Chất khí dẫn truyền thơng
tin phổ biến giửa các tế bào

Bệnh nhân
Thang điểm nhìn hình đồng
dạng


xiii

Bệnh nhân tự điều chỉnh
lượng thuốc giảm đau của
mình

22

PCA

Principal Components
Analysis

23

eGFR

estimated Glomerular
Filtration Rate

Phép đo chức năng thận

24

AST

Aspartate transaminase

Enzym tham gia vào q
trình chuyển hóa amin trong
cơ thể.

25

ALT

Alanine transaminase

Loại men được tìm thấy
trong tế bào gan

26

NMC

27

TENS

Transcutaneous electrical nerve Phương pháp kích thích thần
stimulation
kinh bằng xung điện qua da

28

NMDA

N-methyl-D-aspartate

Ngoài màng cứng

Protein dẫn truyền các xung
động thần kinh


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những
vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây
lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý,
đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác, đau còn
gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hồn,
hơ hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch… từ đó làm chậm q trình hồi phục sau
phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể dẫn đến các biến chứng như tăng
huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động,
thuyên tắc mạch... từ đó góp phần làm tăng tỷ lệ các biến chứng, thậm chí là tử
vong sau phẫu thuật [1],[2],[3]. Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu khơng
được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân

phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải
quyết hoàn toàn [4].
Kiểm soát đau tốt giúp người bệnh phục hồi sớm chức năng của các cơ
quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và
yên tâm mỗi khi đến bệnh viện. Vì vậy, cùng với nhiều vấn đề điều trị khác,
việc điều trị đau nói chung, và đặc biệt là đau sau phẫu thuật là nhiệm vụ quan
trọng trong việc chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân. Tuy nhiên trên thế giới
chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức. Trong các thập
niên gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ
thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm sốt đau
trên thực tế giường như khơng đạt được hiệu quả như mong muốn [7],[8].Bên
cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các opioid đường dưới da,
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụng các biện pháp giảm đau
tiên tiến (như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter ngoài màng
cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển…) đã mang lại nhiều chọn lựa
hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Tuy nhiên, khi sử dụng thuốc giảm đau cho
bệnh nhân sau phẫu thuật lại xuất hiện những vấn đề chưa hợp lý về loại thuốc


2

giảm đau sử dụng, liều dùng, đường sử dụng, tác dụng không mong muốn như
ức chế hô hấp, an thần, nơn và buồn nơn, ngứa, bí tiểu... Vì vậy, những can
thiệp góp phần tăng cường tính hợp lý,đạt được hiệu quả giảm đau tốt trong khi
giảm đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn của việc sử dụng
thuốc giảm đau có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Một trong những can thiệp lên
việc sử dụng thuốc giảm đau hiệu quả và kinh tế là can thiệp của dược sĩ lâm
sàng. Theo nghiên cứu của tác giả Viscusi E.R. và cộng sự [55], sự can thiệp
của dược sĩ lâm sàng giúp giảm được 20% sai sót trong việc sử dụng thuốc sau
phẫu thuật.

Vì vậy, xuất phát từ thực tế này đề tài “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
giảm đau sau phẫu thuật tại Khoa Ngoại Tổng quát bệnh viện Đa khoa Cái Nước
tỉnh Cà Mau” được thực hiện với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả việc sử dụng thuốc giảm đau điều trị đau sau phẫu thuật tại
Khoa Ngoại Tổng Quát của bệnh viện Đa khoa Cái Nước.
2. Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng
trong việc sử dụng thuốc giảm đau điều trị đau sau phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN VỀ ĐAU
1.1.1. Định nghĩa về đau
Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở
các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [38].Đây
là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất cũng
như tính chất phức tạp của q trình cảm nhận đau.
Về mặt lâm sàng, định nghĩa này cịn nặng tínhlý thuyết chưa thực tiễn,
đau theo đó được hiểu “là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và
cho rằng đó là đau”[36]. Về bản chất, đau là dấu hiệu mang tính chủ quan nên
khó lượng giá một cách chính xác và đầy đủ.
Về mặt sinh lý, đau là một cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất
hiện tại vị trí tổn thương làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây
đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho bệnh nhân. Phần lớn
bệnh nhân khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau. Việc chẩn đốn đau phụ

thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ dễ dẫn đến sai sót, nhầm

lẫn trong dùng thuốc.
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính
Đau cấp tính gây ra bởi các nguyên nhân thực thể có thể xác định (như
chấn thương, phẫu thuật), với diễn biến lâm sàng thường cải thiện trong vài ngày
đến vài tuần khi nguyên nhân ban đầu được giải quyết. Đau cấp có thể chuyển
thành đau mạn nếu khơng được kiểm sốt tốt.
Đau mạn tính được chẩn đốn khi đau kéo dài hơn bình thường sau một
quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật (điển hình là trên 3 tháng), có
thể hoặc khơng liên quan đến nguyên nhân thực thể. Đặc điểm của loại đau này
là dai dẳng, khó khu trú, khơng giảm khi dùng các liều giảm đau chuẩn (đặc biệt
là opioid).
Ngoài ra đau cũng được phân loại dựa trên cơ chế và vị trí đau [16],[25].


4

1.1.3. Đau sau phẫu thuật
Đau sau phẫu thuật là phản ứng đau do tổ chức bị phẫu thuật can thiệp và
xuất hiện sau khi mổ . Là một phản ứng sinh bệnh lý phức tạp do nhiều nguyên
nhân khác nhau (như tổn thương mô, do giãn các tạng hoặc do bệnh lý ung thư),
thường biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu bất thường của hệ thần kinh tự
động, tình trạng rối loạn tinh thần hoặc thay đổi tính nết của bệnh nhân[10].
Mức độ đau sau mổ phụ thuộc vào tính chất và mức độ phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Thông thường, các phẫu thuật
can thiệp bằng nội soi thường đau ít hay thậm chí là khơng đau. Trong những
trường hợp phẫu thuật nặng hơn thường đau liên tục trong vài ngày đầu. Ngồi
ra, mức độ đau sau phẫu thuật cịn phụ thuộc vào các yếu tố sau:
* Vị trí phẫu thuật:
Phẫu thuật ngực và bụng trên > phẫu thuật bụng dưới > phẫu thuật ngoại
biên và phẫu thuật bề mặt. Thời gian đau của các vị trí cũng khác nhau, đó là

phẫu thuật ngực (4 ngày), phẫu thuật bụng trên (3 ngày), phẫu thuật bụng dưới
(2 ngày), phẫu thuật ngoại biên và phẫu thuật bề mặt (1 ngày);
* Từng bệnh nhân: 15% bệnh nhân khơng đau hoặc đau rất ít, 15%
bệnh nhân đau nhiều và điều trị giảm đau thường không đủ để giúp bệnh nhân
dễ chịu hơn.
Đau sau mổ làm hạn chế vận động của bệnh nhân, làm tăng nguy cơ máu tụ,
tắc mạch và ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc chăm sóc vết thương cũng như tập
hồi phục chức năng sau phẫu thuật.
Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảm giác dễ
chịu về thể xác cũng như tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng tâm – sinh lý, mà
cịn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vết thương, giảm nguy cơ bội
nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, rút ngắn thời gian
nằm viện…) ngoài ra giảm đau là vấn đề cịn mang ý nghĩa về khía cạnh nhân đạo.
Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.
Giảm đau tốt sau mổ giúp tập phục hồi chức năng sớm.
Giảm đau tốt có thể tránh diễn tiến thành đau mạn tính.


5
1.2. ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU

Dẫn truyền đau không phải là quá trình dẫn truyền đơn giản các xung
động từ ngoại vi đến các trung tâm ở vỏ não, mà là một hiện tượng phức tạp bao
gồm nhiều giai đoạn mà kết quả cuối cùng là sự khu trú và cảm nhận về đau. Ở
mỗi một giai đoạn, các xung động gây đau có thể bị ức chế bởi các tế bào thần
kinh liên kết tại chỗ hoặc bởi các sợi ức chế đi xuống, chịu sự chi phối của rất
nhiều các chất dẫn truyền và điều phối thần kinh (neurotransmitters and
neuromodulators). Tất cả các bất thường về các đường dẫn truyền đau ngoại vi
và trung tâm bao gồm hiện tượng hoạt hóa bệnh lý hoặc mất cân bằng giữa q
trình hoạt hóa và các đường ức chế đều có thể làm tăng mức độ đau cấp và góp

phần phát triển đau mạn tính, dai dẳng sau phẫu thuật [20],[27],[28].
Kết quả giải phẫu thần kinh học cho thấy quá trình cảm nhận đau là một
q trình dẫn truyền có hướng từ ngoại biên vào trung khu thần kinh bao gồm:
- Neuron 1: Dần truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tuỷ sống, thân
nằm tại hạch sống.
- Neuron 2: Dần truyền cảm giác đau từ tuỷ sống lên đồi thị, hệ lưới và
trong não, thường bắt chéo tại tuỷ sống, đi lên trong bó tuỷ đồi thị bên.
- Neuron 3: Dần truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới đồi và
hệ viền đến vỏ não cảm giác.
- Hệ thống đồi thị - vỏ não có vai trị nhận biết, phân tích cảm giác đau
(tính chất, cường độ, thời gian, khư trú).
- Hệ thống lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trị gây chú ý đến cảm
giác đau tạo thành cảm xúc khó chịu, thơi thúc cơ thể phản ứng [4], [18], [54].
1.3. CƠ CHẾ DẪN TRUYỀN ĐAU
1.3.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác
Quá trình cảm thụ đau (nociception) bắt đầu bằng sự hoạt hóa các thụ thể
cảm giác hướng tâm ở ngoại vi, còn gọi là các thụ thể đau (nociceptor). Đây là
những thụ thể cảm giác đặc hiệu có nhiệm vụ phát hiện các kích thích gây đau
và chuyển các kích đó thành tín hiệu điện (điện thế hoạt động) và chuyển đến hệ
thần kinh trung ương. Thụ thể đau chính là tận cùng tự do ở phía ngoại vi của


6

các tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát (tận cùng về phía trung tâm kết
thúc ở tủy sống) [18] [56].
Thụ thể đau phân bố rộng khắp cơ thể và dẫn truyền cảm giác đau bề mặt
(như da, niêm mạc) hoặc từ bên trong (như các khớp xương, ruột), được hoạt
hóa bởi các kích thích cơ học, hóa học và nhiệt độ. Khi đạt đến một ngưỡng nhất
định, phần xa của sợi trục khử cực nhờ một dòng Na+ đi vào và tạo ra điện thế

hoạt động được dẫn truyền vào trung tâm [12].
Kích thích gây đau (điện thế hoạt động) được truyền vào sừng sau tủy
sống thông qua cả hai loại sợi thần kinh có và khơng có myelin. Các sợi này
được phân loại theo mức độ myeline hóa, đường kính và tốc độ dẫn truyền như
sau[9],[17],[60]:
- Sợi trục A-delta được myeline hóa cho phép điện thế hoạt động di
chuyển ở tốc độ rất nhanh hướng đến hệ thần kinh trung ương (6-30 mét/giây).
Các sợi này đảm nhiệm về “đau đầu tiên” hoặc “đau nhanh”, là cảm giác có khu
trú tốt, rõ ràng trong một thời gian ngắn nhằm cảnh báo cho cá thể về thương tổn
từ đó hình thành cơ chế thoái lui phản xạ.
- Sợi trục C khơng được myeline hóa dẫn truyền chậm hơn với tốc độ
khoảng 2 mét/giây. Còn gọi là sợi dẫn truyền đau đa phương thức đáp ứng với
các thương tổn cơ học, nhiệt và hóa học. Sợi C là trung gian dẫn truyền cảm giác
“đau thứ phát” có khoảng chậm từ vài giây đến vài phút được mổ tả như cảm
giác rát bỏng lan tỏa hoặc như dao đâm (stabbing) và thường dai dẳng.
- Sợi trục A-beta lớn hơn, đáp ứng với đụng chạm nhẹ tối đa và/hoặc các
kích thích chuyển động và thường không gây đau ngoại trừ các trường hợp bệnh lý.
Nhiều thụ thể nằm ở tế bào thần kinh hướng tâm nguyên phát liên quan
đến dẫn truyền các kích thích đau đặc hiệu. Thụ thể vanilloid (VR1) và giống
vanilloid-1 bị kích thích bởi nhiệt độ. Nhiệt độ được cảm nhận thơng qua các
kênh điện thế thụ thể thống qua (transient receptor potential -TRP), trong đó
được nghiên cứu rộng rãi là thụ thể TRPV-1. Capsaicin và các chất phong bế
TRPV-1 khác gây hoạt hóa và sau đó làm bất hoạt các thụ thể đau kéo dài [54].


7

Các chất trung gian của quá trình viêm và đau được giải phóng khi có tổn
thương mơ có liên quan đến dẫn truyền đau ngoại vi gồm [54],[60]:
- Chất P (substance P) là neuropeptid giải phóng từ sợi hướng tâm ngun

phát khơng myeline hóa có vai trị rõ ràng trong cảm nhận đau. Ảnh hưởng của
chất này có thể bị phong tỏa khi dùng capsaicin (neurotoxin). Chất P gây giãn
mạch và thốt huyết tương, giải phóng histamin từ hạt dưỡng bào, hóa ứng động
và tăng sinh bạch cầu, giải phóng các cytokin. Bradykinin là chất gây đau và có
thể hoạt hóa trực tiếp các thụ thể đau ngoại vi.
- Histamin dự trữ ở các hạt dưỡng bào và được giải phóng dưới tác động
của chất P và các chất trung gian khác. Tác dụng của histamin thông quathụ thể
đặc hiệu, gây giãn tĩnh mạch, phù và sưng nề tổ chức do tăng tính thấm của tiểu
tĩnh mạch sau mao mạch. Serotonin hoặc 5-hydroxytryptamin dự trữ ở các thể
hạt trong tiểu cầu có tác dụng tăng tính thấm vi mạch.
- Prostaglandins (PGs) có vai trị lớn trong hoạt hóa ban đầu các thụ thể
đau và làm tăng quá trình viêm và phù nề tại vị trí tổn thương. Điều hịa đi lên
cyclooxygenase -2 (COX-2) chuyển nhanh arachidonic acid từ màng tế bào tổn
thương thành nhiều loại prostanoids (PGs và thromboxane A2). Cytokines và
interleukins được giải phóng như một phần của đáp ứng viêm ngoại vi có thể
dẫn đến và tăng sản xuất PGs tại não.
Tích lũy các chất trung gian gây đau ở vị trí tổn thương gây kích thích
trực tiếp các thụ thể đau, huy động các thụ thể đau liên tục và làm giảm ngưỡng
hoạt hóa các thụ thể này. Đây chính là cơ sở của hiện tượng tăng đau nguyên
phát (primary hyperalgesia) [60].
1.3.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy
Hầu hết sợi cảm giác hướng tâm đều tận cùng tại sừng sau tủy sống (về mặt
mô học vùng này gồm 10 lớp và thường gọi là rexed laminae) hoặc hành tủy. Thụ
thể đau của sợi C không myelin chủ yếu tận cùng ở lamina II. Thụ thể sợi A-delta
nhỏ có myelin tận cùng ở lamina I. Tận cùng của tế bào thần kinh hướng tâm thứ
nhất ở tủy sống tạo sinap và vận chuyển tín hiệu đau đến tế bào thân kinh thứ hai
thông qua giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh bao gồm glutamat và chất P.


8

Tế bào thần kinh thứ hai chủ yếu có hai loại; thứ nhất là các tế bào thần
kinh đặc hiệu với thụ thể đau chỉ đáp ứng với xung động đi vào từ sợi A-delta và
sợi C, thứ hai là các tế bào thần kinh có hoạt động rộng (wide-dynamic-range:
WDR) đáp ứng với cả kích thích gây đau và khơng gây đau. Kích thích có tần số
cao và lặp lại gây hoạt hóa thụ thể NMDA, làm các tế bào WDR tăng tần số phát
xung và phát xung kéo dài ngay cả khi khơng có kích thích từ sợi C (hiện tượng
“wind-up”). Lúc này các WDR trở nên tăng nhạy cảm và dẫn truyền các đáp ứng
xúc giác bình thường như là kích thích gây đau. Thay đổi này chính là hiện
tượng nhạy cảm hóa trung tâm và là cơ sở của hiện tượng tăng đau thứ phát
(secondary hyperalgesia) làm tăng mức độ đau cấp tính. Các đường phản xạ
trong tủy kết nối sợi dẫn truyền đau hướng tâm nguyên phát với tế bào thần kinh
vận động và các sợi thực vật ly tâm. Hoạt hóa các đường này dẫn đến đáp ứng
cơ xương và thần kinh thực vật (tăng trương lực mạch máu, tăng huyết áp, mạch
nhanh và hoạt hóa thượng thận). Chất dẫn truyền, điều phối thần kinh và các thụ
thể tương ứng tại sừng sau tủy sống gồm chất dẫn truyền kích thích và chất dẫn
truyền ức chế[18].
Thơng thường ở một thời điểm có nhiều chất dẫn truyền thần kinh được
giải phóng. Aspartat, glutamat và các amino-acid (EAA) kích thích đều liên
quan đến dẫn truyền đau. Glutamat là chất kích thích chủ yếu ở hệ thần kinh
trung ương và là trung gian của quá trình khử cực nhanh và ngắn tại các tế bào
thần kinh thứ hai. Các peptid như chất P và neurokinin tham gia vào quá trình
khử cực chậm và kéo dài. EAA hoạt động trên nhiều thụ thể khác nhau, bao gồm
thụ thể alpha amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid (AMPA),
NMDA và kanic acid (KA). EAA hoạt hóa thụ thể AMPA tạo dòng natri đi vào
gây khử cực tế bào và chiếm giữ nhanh thụ thể NMDA. Chất P và các peptid
khác gắn với thụ thể neurokinin gây hoạt hóa chất truyền tin thứ hai, kết quả là
sự thay đổi tổng hợp protein và hoạt hóa chậm các thụ thể NMDA. Hoạt hóa thụ
thể NMDA liên quan tới sự di chuyển Ca²+ và gây khử cực mạnh và kéo dài ở
các tế bào thần kinh đã được khử cực một phần. Tăng canxi trong tế bào hoạt

hóa các đường dẫn truyền đi xuống, từ đó gây kích hoạt chất truyền tin thứ hai


9

bao gồm PG, inositol triphosphate (IP3), cGMP, eicosanoids, nitric oxide và
protein kinase C. Hoạt hóa bệnh lý kéo dài các đường này dẫn đến nhạy cảm hóa
trung tâm và đau mạn tính [40],[27],[53].
1.3.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy
Một số hệ thống đi lên đảm nhiệm dẫn truyền các xung động đau từ sừng
sau tủy sống đến các vị trí đích ở trên tủy, bao gồm; hệ thống tủy sống đồi thị,
tủy

sống

lưới

(spinoreticular),

tủy

sống

màng

não

và

tủy

sống

limbic(spinolimbic). Các trụ tủy sống cổ đồi thị (spinocervicothalamic) và trụ
sừng sau tủy hậu sinap cũng liên quan đến cảm thụ về đau. Trong đó, hệ tủy
sống đồi thị (spinothalamic tract-STT) được xem như là đường cảm thụ đau
nguyên phát, sợi trục đến hệ này kết nối một số vùng của đồi thị nơi các tín hiệu
đau lan tỏa đến vỏ não. STT được chia thành hai hệ: hệ tân tủy sống đồi thị
(neo-spinothalamic tract- nSTT) ngoài hướng trực tiếp đến vùng tân đồi thị và
hệ paleo tủy đồi thị (paleo-spinothalamic tract-pSTT) nằm ở sâu hơn. Đây là
vùng được tổ chức cao với các tế bào truyền tải xung động đau trực tiếp đến vỏ
não chi phối cảm giác thân, có vai trị trong nhận cảm đau nhanh và thốt lui
khỏi các kích thích đau. Các hệ thống bên cũng phân bố rải rác và đảm nhiệm về
chất lượng cảm giác, như đau nhói hoặc đau rát bỏng. Hệ pSTT là đường dẫn
truyền đa sinap chậm hướng tới hệ thống hoạt hóa lưới, chất xám quanh cống và
vùng đồi thị phía trong. Đây là vùng liên quan đến hiện tượng đau cấp tính kéo
dài và đau mạn tính, chịu trách nhiệm về cảm giác lan tỏa, khó chịu kéo dài sau
tổn thương. Các xung động đau được dẫn truyền bởi pSTT tạo ra các đáp ứng
trên tủy dai dẳng ảnh hưởng đến các chức năng tuần hồn, hơ hấp và nội tiết và
là cơ sở cho các đáp ứng về cảm xúc và hành vi như sợ hãi, lo lắng, trầm
cảm[18], [27].
1.3.4. Kiểm soát đau đi xuống
Các đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau và các đáp ứng ly tâm
với đau. Vỏ não, vùng dưới đồi, đồi thị và các trung tâm ở thân não (vùng xám
quanh cống, nhân rhaphe magnus [NRM] và locus coeruleus [LC]) là nơi xuất
phát của các sợi trục đi xuống thân não và tủy sống từ đó tham gia vào điều phối


10

dẫn truyền đau ở sừng sau tủy sống. Các tận cùng của sợi trục hoặc ức chế giải
phóng chất dẫn truyền thần kinh gây đau từ các sợi hướng tâm nguyên phát hoặc
làm giảm đáp ứng của các tế bào thần kinh thứ hai đối với xung động đau đi
vào. Các chất dẫn truyền có vai trị quan trong trong điều phối đau bao gồm; các
opioid nội sinh (enkephalin, dynorphin), gamma-aminobutyric acid (GABA) và
norepinephrin [3].Các sợi trục đi xuống từ vùng xám quanh cống tỏa đến đến
các nhân ở vùng lưới hành tủy bao gồm NRM, sau đó đi xuống sừng sau tủy
sống tạo sinap và sau đó ức chế WDR và các tế bào thần kinh khác. Tận cùng
của sợi trục từ NRM đến sừng sau và giải phóng serotonin và norepinephrin. Sợi
trục đi xuống từ LC điều phối dẫn truyền đau ở sừng sau chủ yếu thông qua giải
phóng norepinephrin và hoạt hóa các thụ thể alpha-2-adrenergic hậu sinap. Các
tế bào thần kinh liên kết thuộc hệ GABAergic và enkephalinergic ở sừng sau
cũng gây ức chế dẫn truyền đau tại chỗ [27].

Hình 1.1. Các đường dẫn truyền đau
(Nguồn từ tham khảo [30])


11

Hoạt hóa các thụ thể đau ngoại vi bởi kích thích gây đau tạo ra các tín
hiệu đi đến sừng sau tủy sống qua các hạch rễ tủy sống. Từ đó tín hiệu đi theo
đường dẫn truyền hướng tâm hoặc hệ thống tủy đồi thị đến đồi thị và vỏ não.
Đau có thể được kiểm sốt bởi các tế bào thần kinh ức chế và kích thích
đau. Các tín hiệu đi xuống bắt nguồn từ các trung tâm trên tủy có thể điều phối
hoạt động ở sừng sau tủy thơng qua kiểm sốt dẫn truyền đau tủy sống [30].
Tóm lại, dẫn truyền xung động đau từ các cơ quan cảm giác đặc hiệu hoặc
tận cùng thần kinh đến các trung tâm ở vỏ não và sau đó gây nên hiện tượng đau
cấp tính là một q trình phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn với sự đa dạng của
các chất dẫn truyền và điều biến thần kinh, các yếu tố trung gian của quá trình

viêm và các đường dẫn truyền thần kinh kích thích cũng như ức chế. Ngồi ra,
sự chuyển đổi từ đau cấp tính thành đau mạn tính là một q trình thậm chí cịn
phức tạp hơn và chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên, vai trò quan trọng của
nhạy cảm hóa ngoại vi và trung tâm đối với sự phát triển bệnh lý của đau mạn
tính đã được xác nhận [31],[53].
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU SAU PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI CÁC CƠ
QUAN
Đáp ứng của cơ thể đối với phẫu thuật và đau là một quá trình phức tạp
với nhiều cơ chế cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Nhiều tác giả nêu ra hai loại đáp
ứng chủ yếu sau đây nhằm giải thích cho phần lớn các ảnh hưởng trên các hệ
thống cơ quan trong cơ thể:
1.4.1. Đáp ứng tâm, sinh lý
Đau sau phẫu thuật là một trong những nguyên nhân chính gây lo lắng và
sợ hãi cho bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện. Đau làm bệnh nhân khó chịu,
có biểu hiện đối nghịch với các nhân viên y tế trực tiếp điều trị. Bệnh nhân
thường mất ngủ sau đó khó điều tri hồi phục.
Các đáp ứng sinh lý đối với chấn thương và stress bao gồm: rối loạn chức
năng hệ hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hoá và hệ tiết niêu; mất cân đối trong
chuyển hoá và chức năng của cơ, thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hoá
như các thành phần đáp ứng viêm. Phần lớn những thay đổi này có thể được loại