Tình hình triển khai nghiệp vụ bảo hiểm cháy và các rủi ro đặc biệt tại bic

Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

LỜI MỞ ĐẦU
Đối với mỗi quốc gia trên thế giới, con người là vốn quý nhất của xã hội, là nguồn
lực không thể thay thế trong quá trình phát triển nền kinh tế, sức khoẻ lại là vốn quý
nhất của con người, đặc biệt là đối với Việt Nam đang đổi mới và đi lên. Có sức khoẻ
là có cơ sở để học tập, làm việc và rèn luyện tốt để xây dựng và bảo vệ Tổ Quốc. Sức
khoẻ là sức sống, là lao động sáng tạo, là tình yêu và hạnh phúc của mỗi người, mỗi
gia đình và của cả dân tộc. Rủi ro mang tính bất ngờ ở thời điểm và hậu quả là khơng
lường trước được. Điều này gây khó khăn cho mỗi cá nhân và gia đình đặc biệt là
những người có thu nhập thấp. Vì vậy mà việc bảo vệ con người trước những rủi ro
trở lên hết sức cần thiết. Để bảo vệ sức khoẻ cũng như khắc phục khó khăn về mặt tài
chính con người đã dùng những biện pháp khác nhau như: tích luỹ, bán tài sản, đi
vay… nhưng các biện pháp này không thể thực hiện được trong những trường hợp rủi
ro lớn và kéo dài. Đặc biệt khi nền kinh tế ngày càng phát triển thì nhu cầu chăm sóc
sức khoẻ của con người càng gia tăng. Vì vậy Bảo hiểm y tế ra đời có vai trị hết sức
to lớn. Sau 15 năm thực hiện đã đạt được những thành tựu quan trọng trong bảo vệ và
chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Đã đẩy lùi được nhiều dịch bệnh, mạng luới y tế ngày
càng được mở rộng, trang thiết bị ngày một hiện đại, chất lượng phục vụ được nâng
cao…
Thị xã Cẩm Phả nằm ở phía Đơng Bắc của Tổ Quốc và phía Đơng của tỉnh Quảng
Ninh. Hiện nay, thị xã đã là đơ thị loại ba và đang trong q trình chuyển đổi lên
thành phố trực thuộc tỉnh. Phần lớn các đơn vị trên địa bàn đều hoạt động trong
những ngành công nghiệp nặng như: than, xi măng... và thu nhập của người dân trên
địa bàn thị xã là khá ổn định điều này đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình triển
khai Bảo hiểm y tế.
Trong quá trình hình thành và phát triển, Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả khơng
ngừng được bổ sung và hồn thiện về nội dung cũng như về cơ chế quản lý. Tuy
nhiên, dù đã học hỏi kinh nghiệm của nhiều nước trên thế giới, quá trình triển khai

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam cũng như tại Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả vẫn còn tồn

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

1


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

tại nhiều vấn đề cần nghiên cứu và giải quyết. Một vấn đề đang được quan tâm hàng
đầu trong quá trình hoạt động của ngành Bảo hiểm y tế nói chung và tại cơ quan Bảo
hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả nói riêng đó là tình hình trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế, nó
gây ảnh hưởng rất lớn đến uy tín và tình hình chi trả quỹ tại Bảo hiểm xã hội thị xã
Cẩm Phả.
Đất nước ta đang trong quá trình phát triển, để có được một vị trí tầm cỡ trong nền
kinh tế thế giới chúng ta cần tập trung hơn nữa cho sự nghiệp phát triển của ngành y
tế, có những thay đổi trong chính sách Bảo hiểm y tế cho phù hợp với xu hướng phát
triển của nền kinh tế và xã hội. Để hiểu rõ hơn thực trạng và những nguyên nhân dẫn
đến tình hình trục lợi Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả và cùng với
sự hướng dẫn của cô giáo Th.S Tô Thiên Hương, sự giúp đỡ của cán bộ nhân viên
Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả, em đã chọn đề tài:
“TRỤC LỢI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI THỊ XÃ CẨM
PHẢ, TỈNH QUẢNG NINH- THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP”
Hơn nữa, với tư cách là một sinh viên em nhận thấy đây là một đề tài mang tính
thực tiễn cao, những vấn đề mà chúng ta vẫn thường xuyên gặp phải trong cuộc sống
hàng ngày. Từ đó mà chúng em có thể trang bị thêm kiến thức cho mình.
Tuy nhiên do khn khổ đề tài và kiến thức có hạn vì vậy trong q trình làm em
cịn gặp nhiều thiếu sót. Chính vì vậy em rất mong nhận được ý kiến đóng góp của

thầy cô.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Tô Thiên Hương, trong q trình thực hiện chun
đề cơ đã rất nhiệt tình hướng dẫn và tạo điều kiện cho em hồn thành đề tài này.
Chuyên đề thực tập của em gồm ba chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về Bảo hiểm y tế và trục lợi Bảo hiểm y tế
Chương 2: Tình hình trục lợi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thị xã Cẩm
Phả giai đoạn 2003-2007
Chương 3: Một số giải pháp nhằm phòng chống trục lợi Bảo hiểm y tế tại Bảo
hiểm xã hội thị xã Cẩm Phả- tỉnh Quảng Ninh

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

2


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

Chương I: Cơ sở lý luận về Bảo hiểm y tế và trục lợi Bảo hiểm y tế
I. Sự cần thiết khách quan của Bảo hiểm y tế
Nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của con người luôn luôn hiện hữu, dù làm việc ở đâu
trong điều kiện nào thì con người vẫn ln đặt sức khoẻ làm vấn đề hàng đầu. Trong
quá trình lao động, làm việc, học tập và ngay cả trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày
con người luôn phải đối mặt với những thách thức và khó khăn ảnh hưởng đến cuộc
sống và sức khoẻ của con người như sự ảnh hưởng của thời tiết, khí hậu, của điều
kiện làm việc độc hại, nguy hiểm... Trong từng trường hợp cụ thể, nó có thể tác động
trực tiếp hoặc gián tiếp lên sức khoẻ của con người. Dưới sự tác động này con người
có thể sẽ bị ốm đau, bệnh tật, tại nạn...Khi gặp những rủi ro về sức khoẻ, nó sẽ làm
giảm một phần thu nhập của bản thân con người khơng những thế nó cịn ảnh hưởng

đến sức khỏe của người đó. Khi đó, các nhu cầu cần thiết cho cuộc sống khơng những
khơng mất đi mà nó tăng cao hơn bao giờ hết.
Đất nước ta là chịu sự tàn phá nặng nề của chiến tranh. Đến nay, những tàn tích
của chiến tranh vẫn cịn hiện hữu như một minh chứng về tội ác mà giặc ngoài xâm
đã gây ra. Vẫn cịn đó, những khu rừng bị thiêu trụi, những người tham gia chiến đấu
để lại hậu quả cho con cái, hậu quả nặng nề nhất với dân tộc Việt Nam đó là những
người bị nhiễm chất độc màu da cam. Chính vì vậy, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ là
một nhu cầu rất quan trọng.
Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con người cũng ngày một nâng cao,
kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Song song
với sự phát triển của nền kinh tế, môi trường sống và làm việc cũng đã có nhiều biến
đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới và nguy hiểm, đe doạ đời sống con người. Tuy
nhiên, khi các dịch vụ KCB nâng cao, chi phí đắt đỏ, các bệnh viện ngày càng đổi
mới trang thiết bị hiện đại và đắt tiền, chất lượng phục vụ nâng cao, giá các loại thuốc
và biệt dược tăng cao... thì khi đó chi phí KCB là một nỗi lo không nhỏ đối với nhiều
người đặc biệt là những người nghèo. Xuất phát từ đòi hỏi của thực tế khách quan

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

3


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

BHYT đã ra đời để phục vụ cho mọi người dân trong xã hội và thực tế đã chứng minh
BHYT có vai trị rất to lớn trong quá trình khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ của
cả cộng đồng.
II. Nội dung của Bảo hiểm y tế

1. Bản chất của Bảo hiểm y tế
Ở các nước trên thế giới có những quan niệm khác nhau về BHYT. Theo từ điển
Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 thì BHYT được định nghĩa như sau: “
BHYT: loại hình bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng
góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và
chữa bệnh cho nhân dân”. Cịn ở các nước cơng nghiệp phát triển người ta định
nghĩa về BHYT như sau:“ BHYT là một tổ chức cộng đồng đồn kết tương trợ lẫn
nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khoẻ, khơi phục lại sức khoẻ hoặc cải thiện sức
khỏe của người tham gia BHYT”. Mặc dù có nhiều quan niệm khác nhau như vậy
nhưng điểm chung nhất đều xác định BHYT là một loại hịnh bảo hiểm huy động sự
đóng góp của cá nhân, tập thể cộng đồng để hình thành và sử dụng quỹ BHYT đảm
bảo quyền lợi cho người tham gia, chăm sóc sức khoẻ cho người dân, đảm bảo an
tồn xã hội và phục vụ cho sự phát triển của đất nước.
Dưới sự lãnh đạo của Đảng ta, chính sách BHYT đã trở thành một trong những
chính sách xã hội quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, nhằm huy động sự đóng
góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân, hình thành
và sử dụng quỹ BHYT để thanh tốn chi phí KCB cho người tham gia góp phần đảm
bảo đời sống của cán bộ, cơng chức, người lao động và gia đình họ, bên cạnh đó
BHYT cịn góp phần tích cực vào cơng cuộc giải phóng và xây dựng đất nước.
Bản chất của BHYT là sự huy động sự đóng góp của số đơng để chi trả cho số ít
đối tượng tham gia khi đi KCB. BHYT giúp giảm thiểu thiệt hại kinh tế của từng cá
nhân, đơn vị, giảm được nguồn chi phí Ngân sách Nhà nước, tăng tiết kiệm xã hội.
Hơn nữa do BHYT cịn có khoản quỹ nhàn rỗi được đầu tư ở các lĩnh vực khác nhau,
bảo toàn và tăng trưởng được quỹ BHYT sẽ phục vụ tốt hơn cho người tham gia.

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

4

Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

Sự ra đời của BHYT là một tất yếu khách quan. Xuất phát từ nhu cầu được chăm
sóc sức khoẻ, từ mong muốn có được một cuộc sống khỏe mạnh mà dịch vụ y tế đã ra
đời và ngày càng đáp ứng tốt hơn nhu cầu của người dân. Cùng với hệ thống cứu trợ
xã hội và ưu đãi xã hội, BHXH nói chung và BHYT nói riêng thực sự trở thành nền
móng vững chắc cho sự ổn định xã hội. Với vai trị cực kỳ quan trọng đó nên ở mỗi
quốc gia BHXH đều do Nhà nước đảm nhận tổ chức thực hiện.
BHYT mang tính cộng đồng, cùng nhau chia sẻ những rủi ro liên quan đến sức
khoẻ. Cũng thơng quan tính cộng đồng này bản chất nhân văn của BHYT được thể
hiện rõ hơn bao giờ hết. BHYT Việt Nam ra đời từ năm 1992 và được coi là loại hình
bảo hiểm đặc biệt, BHYT là cơ chế kinh tế, là nơi tập trung nguồn lực tài chính từ sự
đóng góp của cộng đồng xã hội để chi phí KCB cho chính những người tham gia
đóng góp vào quỹ. Điểm khác biệt cơ bản của BHYT so với loại hình bảo hiểm
thương mại là đóng góp dựa vào khả năng thu nhập của mỗi nhóm dân cư, nhưng
mức hưởng thụ lại theo nhu cầu điều trị bệnh. Khi số người tham gia BHYT càng
đơng thì khả năng đáp ứng quyền lợi cho người tham gia càng tốt, ngược lại khi số
người tham gia BHYT càng ít thì việc đảm bảo quyền lợi cũng bị hạn chế do khả
năng tương hỗ trong cộng đồng là không nhiều. BHYT là nền tảng cho lĩnh vực bảo
vệ và chăm sóc sức khoẻ, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm
yếu, giữa thanh niên với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập
thấp. Sự đồn kết lẫn nhau trong BHYT dựa trên cơ sở của sự tương trợ khơng điều
kiện, sự hợp tác cùng chung lịng, chung sức và gắn bó chặt chẽ với nhau.
BHYT sẽ san sẻ rủi ro giữa các cá nhân, đơn vị tham gia làm cho sản xuất kinh
doanh khơng bị đình trệ, đời sống xã hội khơng bị xáo trộn góp phần chăm sóc sức
khoẻ cho người dân, là loại hình bảo hiểm văn minh của nhân loại.
BHYT tạo nguồn kinh phí cho ngành y tế đổi mới nâng cấp trang thiết bị và tăng
cường cơng tác giám sát, xố bỏ phân biệt đối xử với người bệnh nhằm nâng cao chất

lượng KCB.

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

5


Chun đề thực tập

GVHD: Th.S Tơ Thiên Hương

BHYT chăm sóc đối tượng tham gia từ tuyến KCB cơ sở nên hạn chế được thiệt
hại, góp phần vào cơng tác y tế dự phịng giảm chi phí KCB xã hội, nâng cao hiệu
quả kinh tế- xã hội.
BHYT vừa mang bản chất nhân đạo, xã hội cộng đồng vừa mang bản chất kinh tế
liên quan đến mọi tầng lớp dân cư và trong các mặt của đời sống kinh tế- xã hội.
BHYT là hoạt động khơng vì mục tiêu lợi nhuận. Xuất phát từ nguyên tắc cộng
đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả, BHYT đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận
thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT vì vậy hoạt động BHYT
khơng có khoản thu lợi nhuận.
2. Vai trò của Bảo hiểm y tế
Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có hình thức tổ chức BHYT khác nhau. Ở
Việt Nam BHYT ra đời từ năm 1992 và kể từ ngày 24/01/2002 BHYT đã xác nhập
vào BHXH. Tuy nhiên, dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa thì BHYT vẫn có
vai trị riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:
- BHYT là nguồn hỗ trợ về tài chính cho người tham gia, đáp ứng nhu cầu KCB
khi người tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Tham gia BHYT người bệnh
sẽ được BHYT thanh tốn tồn bộ hoặc một phần chi phí KCB dựa trên nguyên tắc
san sẻ rủi ro, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức
khoẻ cũng như ổn định cuộc sống gia đình. Khi nền kinh tế càng phát triển, cuộc sống

của người dân cải thiện thì nhu cầu KCB, chăm sóc sức khoẻ cũng ngày một tăng tuy
nhiên khả năng tài chính của mỗi gia đình đều có hạn trong khi chi phí KCB lại lớn
và không thể lường trước, BHYT giúp người dân giải toả được gánh nặng này bằng
việc chia sẻ rủi ro, lấy số đơng bù số ít. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được
phần nào về sức khoẻ cũng như về kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự
phịng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ.
- BHYT góp phần giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước. Bởi quỹ BHYT cũng
như BHXH được hình thành từ sự đóng góp của người tham gia BHYT, từ sự hảo
tâm của các tổ chức- cá nhân. Hiện nay kinh phí cho BHYT được hình thành chủ yếu
từ bốn nguồn sau:

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

6


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

 Từ Ngân sách Nhà nước
 Từ quỹ BHYT
 Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế
 Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, các tổ chức từ thiện, viện trợ quốc
tế
Trong bốn nguồn trên thì nguồn do Ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu, Nhà nước
chỉ cấp khi thật sự cần thiết. Quỹ BHYT sẽ hỗ trợ cho khoản chi của Ngân sách Nhà
nước cho y tế. Do vậy, BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho
Ngân sách Nhà nước, tạo điều kiện chi cho các mục đích kinh tế- xã hội góp phần
phát triển đất nước.

- BHYT góp phần thực hiện mục tiêu cơng bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ
cho người dân, thể hiện rõ tính nhân đạo, cộng đồng sâu sắc. Đây là biện pháp để xoá
đi sự bất công bằng giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được
điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Những người tham gia BHYT dù ở địa
vị nào, hồn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm
sóc y tế bình đẳng như nhau, xố bỏ khoảng cách giàu nghèo khi hưởng thụ chế độ
KCB. BHYT còn mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hố theo ngun tắc: “số
đơng bù số ít”. Số đơng người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để
chi trả chi phí KCB cho một số ít người không may mắn gặp rủi ro bệnh tật. Tham gia
BHYT vừa có lợi cho mình vừa có lợi cho toàn xã hội.
- BHYT là một trong các nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế. Ở
Việt Nam trong những năm qua, nguồn thu viện phí do quỹ BHYT thanh tốn chiếm
một tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế (khoảng
trên 30%). Chính vì vây thực hiện BHYT chính là góp phần nâng cao chất lượng
KCB và đổi mới cơ chế quản lý y tế. Bởi vì, BHYT cũng như các loại hình bảo hiểm
khác có chu trình hạch tốn đảo ngược: Phí bảo hiểm thu trước nhưng khoản chi phí
KCB lại phát sinh sau. Để đảm bảo thu đủ chi và tăng trưởng quỹ, quỹ BHYT được
được phép đầu tư sinh lời nhưng phảo đảm bảo an tồn và theo quy định. Chính hoạt
động đâu tư này đã bổ sung nguồn thu cho quỹ BHYT, tạo điều kiện cho cơ quan

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

7


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

BHYT thực hiện các công tác cần thiết để nâng cao chất lương KCB. Chính sự thay

đổi này cũng là nhân tố làm đổi mới cơ chế quản lý y tế. Từ đây mà trang thiết bị y tế
sẽ hiện đại hơn, có điều kiện để nâng cấp cơ sở KCB một cách có hệ thống và hồn
thiện, giảm bớt các thủ tục KCB phiền hà đối với người có thẻ BHYT, tránh tình
trạng phân biệt đối xử giữa các bệnh nhân… giúp người dân đi KCB được thuận lợi
hơn. Đồng thời đội ngũ y bác sỹ được đào tạo tốt hơn, có điều kiện để nâng cao tay
nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với cơng việc hơn dẫn đến sự quản lý
dễ dàng và chặt chẽ trong KCB.
- BHYT góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hố lĩnh vực
y tế. Chính sách này nhằm mục đích huy động các nguồn tài chính cho y tế, song
song với mục đích trên là phát triển đa dạng các thành phần tham gia BHYT. Người
tham gia BHYT được quyền lựa chọn cơ sở KCB không phân biệt cơng lập hay ngồi
cơng lập và được quỹ BHYT thanh tốn với mức phí tương đương. BHYT ra đời cịn
góp phần giáo dục cho mọi người dân trong xã hội về tính nhân đạo theo phương
trâm “Lá lành đùm lá rách”.
- BHYT cịn góp phần đề phịng và hạn chế những bệnh hiểm nghèo, chăm lo tốt
hơn cho đới sống của nhân dân theo phương châm “ Phòng bệnh hơn chữa bệnh “.
Tham gia BHYT người dân có thể định kỳ được hưởng các chế độ chăm sóc sức khoẻ
ban đầu, được kiểm tra sức khoẻ định kỳ tại các cơ sở KCB, từ đó phát hiện kịp thời
những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những
hậu quả xấu.
3. Phân loại Bảo hiểm y tế
- Căn cứ vào hình thức thực hiện BHYT:
 BHYT bắt buộc: được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia;
 BHYT tự nguyện: thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia;
- Căn cứ vào tính chất, đặc điểm các loại hình bảo hiểm:
 BHYT xã hội: Là loại hình bảo hiểm mang tính bảo trợ xã hội, hoạt động khơng
vì mục đích kinh doanh;
 BHYT kinh doanh: Là loại hình BH hoạt động mang tính kinh doanh;

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

8


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

- Căn cứ vào phương thức chi trả BHYT:
 BHYT chi trả trực tiếp: Các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả trực tiếp;
 BHYT chi trả gián tiếp: Các đối tượng được cơ quan BHYT chi trả thông qua
các cơ sở KCB;
4. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế
4.1. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bắt buộc
Căn cứ vào điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày
16/5/2005 của Chính phủ đối tượng tham gia BHYT BB được quy định như sau:
a) Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định
thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, các tổ chức sau:
 Doanh nghiệp thành lập và hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước, bao
gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh; doanh nghiệp hoạt động cơng
ích; doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang
 DN thành lập và hoạt động theo Luật doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách
nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hơp danh, doanh nghiệp tư nhân
 DN thành lập và hoạt động theo Luật đầu tư nước ngoài tại Việt Nam, bao gồm:
doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn nước ngồi
 DN thuộc các ngành nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp
 Hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật hợp tác xã
 DN của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị- xã hội
 Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị,

tổ chức chính trị- xã hội, tổ chức chính trị- xã hội- nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề
nghiệp, tổ chức xã hội khác (kể các tổ chức, đơn vị được phép hoạt động sản xuất,
kinh doanh, dịch vụ thuộc cơ quản Đảng, Đoàn thể, Hội quần chúng tự trang trải về
tài chính)
 Trạm y tế xã, phường, thị trấn
 Các trường giáo dục mầm non công lập

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

9


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

 Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp
Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà nước Cộng hoà xã hội chủ
nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia các quy định khác
 Cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào
tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác
 Các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động hợp pháp;
 Người lao động quy định tại khoản a trên đây nếu làm việc theo hợp đồng lao
động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà vẫn tiếp tục làm
việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới với người sử dụng lao động thì phải tham
gia BHYT BB
b) Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, công chức
c) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
d) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng
theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ-CP ngày 23/01/1998 của Chính phủ,

người đang hưởng trợ cấp BHXH theo quyết định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 4/8/2000
của Thủ tướng Chính phủ, người đang hưởng trợ cấp tai nạn lao động- bệnh nghề
nghiệp hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác, công nhân cao su
nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng
e) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không
thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị- xã hội hoặc khơng
hưởng chế độ BHXH hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT BB khác
f) Người có cơng với cách mạng đang hưởng trợ cấp ưu đãi xã hội hàng tháng theo
quy định, không thuộc diện tham gia BHYT BB quy định tại các khoản a, b, c, d và e
trên đây, gồm:
 Người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945
 Vợ (hoặc chồng), bố mẹ đẻ, con của liệt sỹ, người có cơng ni liệt sỹ
 Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

10


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

 Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh bị mất sức lao động do
thương tật từ 21% trở lên, kể cả thương binh loại B được xác nhận từ 31/12/1993 trở
về trước
 Người hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đầy có
giấy chứng nhận theo quy định
 Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh hạng
ba bị mất sức lao động từ 41% đến 60% được xác nhận từ 31/12/1994 trở về trước

 Người có công giúp đỡ cách mạng
 Người được hưởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dưới 18 tuổi của
thương binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên
 Các đối tượng khác theo quy định của pháp luật
g) Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ
sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng
h) Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng theo quy định tại Quyết
định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) và Quyết
định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ)
i) Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp
vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia
BHYT BB khác, gồm:
 Bố đẻ, mẹ đẻ của sỹ quan; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sỹ quan
 Bố nuôi, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sỹ quan, của vợ hoặc
chồng sỹ quan
 Vợ hoặc chồng của sỹ quan
 Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sỹ quan dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp
của sỹ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định
của pháp luật
k) Các đối tượng bảo trợ xã hội

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

11


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

l) Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi không nơi nương tựa được
trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc được nuôi dưỡng tại các cơ sở nuôi dưỡng tập
trung (không thuộc đối tượng BHYT BB khác)
m) Các đối tượng được hưởng chế độ KCB cho người nghèo
n) Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tượng đã tham gia
BHYT BB theo quy định trên, bao gồm: qn nhân, cơng nhân viên quốc phịng đã
chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam
từ ngày 30/4/1975 trở về trước
o) Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam
cấp học bổng
4.2. Đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện
BHYT TN được áp dụng với công dân Viêt Nam (trừ những người đã có thẻ
BHYT BB theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số
63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính Phủ và trẻ em dưới 6 tuổi), cụ thể như
sau:
- Thành viên hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và cùng sống
trong một gia đình. Trường hợp khơng có tên trong sổ hộ khẩu, nhưng có đăng ký
tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia đình thì
tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu
- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục
quốc dân
5. Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng Bảo hiểm y tế
5.1. Mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng Bảo hiểm y tế bắt buộc
Đối tượng tham gia BHYT BB, mức đóng, trách nhiệm và phương thức đóng phí
BHYT được áp dụng cụ thể như sau:
a) Các đối tượng là người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có
thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong
các DN Nhà nước, kể cả DN thuộc lực lượng vũ trang, các tổ chức kinh tế thuộc cơ
quan hành chính sự nghiệp, cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị- xã hội. Các đối

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

12


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

tượng được quy định trên đây mức đóng BHYT hàng tháng ghi trong hợp đồng lao
động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên
vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có). Trong đó, cơ
quan, đơn vị, DN và tổ chức (sau đây gọi chung là người sử dụng lao động) đóng 2%,
người lao động đóng 1%.
Người sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm
của mình và thu tiền đóng BHYT của người lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho
cơ quan BHXH theo định kỳ hàng tháng.
Nhà nước khuyến khích người sử dụng lao động trong các DN đóng tồn bộ phí
cho người lao động. Trong trường hợp này, phí BHYT cho người lao động trong DN
được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của DN.
b) Cán bộ, công chức và viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, cơng chức: mức đóng
BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương theo ngạch bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp
chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực
và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có). Trong đó, cơ quan quản lý cán bộ, cơng chức,
viên chức có trách nhiệm đóng 2%; cán bộ, cơng chức, viên chức đóng 1%.
Cơ quan quản lý cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm trích tiền đóng
BHYT và thu tiền đóng BHYT của cán bộ, công chức và viên chức theo tỷ lệ quy
định để đóng cho cơ quan BHXH theo định kỳ hàng tháng.
Tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp để đóng BHYT cho đối tượng quy
định tại mục (a) và (b) trên đây thống nhất với tiền lương, tiền cơng và các khoản phụ

cấp để đóng BHXH.
c) Các đối tượng là người có cơng với cách mạng, các đối tượng bảo trợ xã hội
mức đóng BHYT bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do cơ quan quản lý kinh
phí của đối tượng đóng.
d) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng
theo quy định, không thuộc đối tượng tham gia BHYT khác; công nhân cao su nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng: mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3%
tiền lương tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%.

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

13


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

Ngân sách nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng nghỉ
việc hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH trước ngày 1/10/1995. Quỹ BHXH đảm bảo
nguồn kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng nghỉ việc hưởng lương hưu, trợ cấp
BHXH từ ngày 01/10/1995 trở đi.
e) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp, không
thuộc biên chế nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị- xã hội hoặc khơng
hưởng chế độ BHXH hàng tháng, không thuộc đối tượng tham gia BHYT BB khác:
mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương tối thiểu chung. Hội đồng nhân dân
tỉnh, thành phố trực thuộc TW lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc
hội thuộc Đoàn đại biểu Quốc hội của địa phương. Hội đồng nhân dân từng cấp có
trách nhiệm lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của
cấp đó. Ngân sách nhà nước đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tượng này

theo phân cấp ngân sách nhà nước hiện hành.
f) Các đối tượng là các DN có vốn đầu tư nước ngồi, khu chế xuất, khu cơng
nghiệp tập trung, các cơ quan tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, các
đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên mức đóng BHYT
bằng 3% tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp (nếu có) trong đó người sử dụng
lao động có trách nhiệm đóng 2%, người lao động đóng 1%.
g) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng: mức đóng
BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động. Cơ quan
BHXH lập danh sách và trực tiếp đóng.
5.2. Mức đóng, phương thức và trách nhiệm đóng Bảo hiểm y tế tự nguyện
5.2.1. Khung mức đóng Bảo hiểm y tế tự nguyện
Khung mức đóng BHYT TN được quy định theo khu vực và theo nhóm đối tượng
như sau:
Bảng 01: Khung mức đóng BHYT TN năm 2007

Đơn vị tính: đồng/người/năm
ĐỐI TƯỢNG

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

KHU VỰC

14


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

Thành thị

Nông thôn

Thành viên hộ gia đình

160.000 - 320.000

120.000 - 240.000

Học sinh, sinh viên

60.000 - 120.000

50.000 - 100.000

( Nguồn: BHXH thị xã Cẩm Phả- Tỉnh Quảng Ninh)
- Khu vực thành thị bao gồm các phường thuộc thành phố, thị xã và thị trấn; khu
vực nơng thơn gồm các vùng cịn lại.
- Căn cứ khung mức đóng BHYT TN quy định tại điểm a, khoản 1 mục này, giao
BHXH Việt Nam quy định mức đóng cụ thể cho các khu vực và các nhóm đối tượng
đối với mỗi tỉnh, thành phố, trên cơ sở đề nghị của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc
trung ương, phù hợp với điều kiện kinh tế- xã hội, giá viện phí và việc sử dụng dịch
vụ KCB của người dân tại mỗi địa phương.
- Giảm mức đóng BHYT TN đối với hộ gia đình có đơng thành viên tham gia: Hộ
gia đình có từ ba thành viên trở lên tham gia BHYT TN thì thành viên thứ ba được
giảm 10% mức đóng theo quy định; từ thành viên thứ tư trở đi, mỗi thành viên được
giảm 20% mức đóng theo quy định.
- Trường hợp HSSV đang theo học tại các trường nếu không tham gia BHYT theo
nhà trường mà tham gia theo hộ gia đình thì được áp dụng mức đóng BHYT của
HSSV và được hưởng quyền lợi như đối với HSSV.

5.2.2. Hình thức thu, đóng Bảo hiểm y tế tự nguyện
a) Việc thu, đóng BHYT TN được thực hiện như sau:
- Thành viên hộ gia đình: Đóng BHYT theo ba tháng, sáu tháng hoặc một năm một
lần
- Học sinh, sinh viên: Đóng BHYT một lần hoặc hai lần trong một năm hoặc đóng
một lần cho cả khóa học

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

15


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

b) Cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu tiền đóng BHYT và phát thẻ BHYT cho
người tham gia BHYT TN có thời hạn sử dụng ít nhất sáu tháng, bảo đảm thuận tiện,
kịp thời, an tồn, đúng quy định.
c) Hỗ trợ đóng BHYT TN: Uỷ ban Nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung
ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy động sự đóng góp của các cơ
quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng BHYT TN cho nhân dân địa phương, đặc
biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia BHYT TN của nhân dân.
Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định đối tượng và
mức hỗ trợ phù hợp.
6.Cấp phát, quản lý và sử dụng thẻ Bảo hiểm y tế
- Thẻ BHYT do cơ quan BHXH cấp cho người tham gia BHYT, xác định người
đứng tên được hưởng quyền lợi về BHYT trong thời gian ghi trên thẻ. Thẻ BHYT do
BHXH Việt Nam ban hành và thống nhất quản lý trên phạm vi cả nước.
- Mỗi người tham gia BHYT theo hình thức bắt buộc chỉ được cấp một thẻ BHYT

duy nhất. Trường hợp một người thuộc hai hay nhiều diện tham gia BHYT BB thì lựa
chọn một diện đối tượng theo thứ tự từ trên xuống như trong phần quy định đối tượng
tham gia BHYT BB. Quyền lợi BHYT được hưởng theo nhóm đối tượng có quyền lợi
cao nhất. Cơ quan, đơn vị và tổ chức lập danh sách đối tượng và cơ quan BHXH có
trách nhiệm rà sốt khơng để trùng lặp đối tượng.
- Thẻ BHYT có giá trị sử dụng ngay và liên tục từ khi đóng BHYT theo đúng quy
định. Để đảm bảo cho thẻ BHYT có giá trị liên tục thì cơ quan, đơn vị, tổ chức và
người sử dụng lao động có trách nhiệm thực hiện đăng ký gia hạn thẻ BHYT, thông
báo sự biến động của đối tượng do mình quản lý với cơ quan BHXH. Việc cấp thẻ,
thay thẻ, đổi thẻ của cơ quan BHXH phải đảm bảo tính liên tục, kịp thời, khơng làm
ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Thẻ BHYT không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau: Thẻ không phải
do cơ quan BHXH ban hành; hết giá trị sử dụng ghi trên thẻ; thẻ bị sửa chữa, tẩy,
xố, rách rời...; người có tên trên thẻ đã chết hoặc đang bị tù giam; sử dụng thẻ của
người khác để KCB.

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

16


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

- Cơ quan, đơn vị, tổ chức và người sử dụng lao động có trách nhiệm nhận thẻ
BHYT do cơ quan BHXH cấp để giao kịp thời cho các đối tượng do mình quản lý.
Trường hợp bị mất thẻ BHYT cần báo ngay cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được
xét cấp lại nếu có lý do chính đáng;
- BHXH Việt Nam thống nhất phát hành và quản lý trên phạm vi cả nước nhằm

xác định người đứng tên trên thẻ đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ tham gia BHYT và
được đảm bảo quyền lợi KCB theo chế độ BHYT trong thời hạn ghi trên thẻ. Người
tham gia BHYT có trách nhiệm bảo quản, lưu giữ thẻ BHYT.
7. Phạm vi quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế
7.1. Quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế
a) Người có thẻ BHYT cịn giá trị sử dụng khi KCB ngoại trú và nội trú ở các cơ
sở KCB công lập và ngồi cơng lập có hợp đồng với cơ quan BHXH về KCB cho
người có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi:
Khám bệnh, chuẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo Danh mục quy
định của Bộ Y tế bao gồm cả chi phí VTTH y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở
KCB
Chi phí DVKT có trong danh mục do cấp có thẩm quyền ban hành, sử dụng
trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ sở KCB BHYT bao gồm:
 Xét nghiệm, chuẩn đốn hình ảnh, thăm dò chức năng (bao gồm cả xét nghiệm
sàng lọc HIV theo chỉ định chuyên môn trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB
BHYT)
 Các phẫu thuật, thủ thuật sử dụng trong chẩn đoán và điều trị cho người có thẻ
BHYT khi đi KCB ngoại trú
Thuốc, hố chất, dịch truyền, máu và các chế phẩm của máu theo danh mục
thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết
định số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24/01/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế
Khám thai và sinh đẻ ( không kể số lần sinh con ) tại các cơ sở KCB BHYT;

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

17


Chun đề thực tập

GVHD: Th.S Tơ Thiên Hương

Chi phí ngày giường điều trị nội trú (bao gồm cả chi phí VTTH y tế thông
dụng: chăn, màn, ga, chiếu, vật tư phục vụ vệ sinh buồng bệnh; chi phí điện nước
và các chi phí thường xuyên khác tại buồng bệnh)
Chi phí điều trị bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao
thơng
Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến CMKT theo quy định
của Bộ Y tế đối với người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh
sống tại khu vực I, khu vực II, khu vực III theo phân định khu vực của Uỷ ban
Dân tộc trên cơ sở các tiêu chí quy định tại Thông tư số 41/UB-TT ngày
8/01/1996 của Uỷ ban Dân tộc và Miền núi (nay là Uỷ ban Dân tộc)
b) Người có thẻ BHYT khi KCB tại cơ sở đăng ký KCB ban đầu và ở cơ sở KCB
BHYT khác theo giấy giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến CMKT theo quy định
của Bộ Y tế hoặc trong những trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ
quan BHXH thanh toán theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước
c) Người có thẻ BHYT khi sử dụng DVKT cao, chi phí lớn:
Được quỹ BHYT thanh tốn 100% chi phí của DVKT cao có mức phí dưới
7.000.000 đồng
Đối với DVKT cao có mức phí từ 7.000.000 đồng trở lên được thanh toán như
sau:
 Đối với đối tượng là người hoạt động cách mạng trước tháng 8 năm 1945, Bà
mẹ Việt Nam anh hung, thương binh, bệnh binh và người hưởng chính sách như
thương binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên, người cao tuổi từ 90% trở lên: Quỹ
BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ
 Đối với người có cơng với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng (trừ đối
tượng được quy định tại điểm trên); người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị
nhiễm chất độc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ
cấp hàng tháng; người cao tuổi tàn tật không nơi nương tựa; người đang hưởng lương
hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng và các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng

trợ cấp hàng tháng; người được hưởng chế độ KCB cho người nghèo: Quỹ BHYT

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

18


Chun đề thực tập

GVHD: Th.S Tơ Thiên Hương

thanh tốn 100% chi phí của dịch vụ nhưng tối đa khơng q 20.000.000 đồng cho
một lần sử dụng dịch vụ đó
 Các đối tượng cịn lại: Quỹ BHYT thanh tốn 60% chi phí nhưng mức thanh
tốn tối đa khơng q 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đó, phần cịn lại
do người bệnh tự thanh toán cho cơ sở KCB. Trường hợp 60% thấp hơn 7.000.000
đồng thì quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 đồng
Bộ Y tế ban hành Danh mục DVKT cao, chi phí lớn sau khi thống nhất với Bộ
Tài chính để cơ quan BHXH có căn cứ thanh tốn với cơ sở KCB;
d) Chi phí vận chuyển người bệnh được thanh toán như sau:
Trường hợp vận chuyển người bệnh bằng phương tiện của cơ sở KCB, cơ
quan BHXH sẽ thanh tốn chi phí vận chuyển cho cơ sở KCB với mức thanh tốn
khơng q 0,2lít xăng/km vận chuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá hiện hành tại
thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên
một phương tiện thì mức thanh tốn cũng chỉ được tính như đối với một người
bệnh
Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện của cơ sở KCB, cơ sở
KCB nơi giới thiệu người bệnh chuyển tuyến thanh toán cho người bệnh với định
mức 30.000 đồng/100km (cho một lượt đi)
e) Người có thẻ BHYT khi đi KCB theo yêu cầu riêng:

Người có thẻ BHYT KCB đúng tuyến CMKT nhưng tự chọn thầy thuốc, tự
chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế thì được quỹ BHYT thanh tốn chi phí
theo mức giá viện phí hiện hành của Nhà nước áp dụng cho cơ sở KCB đó. Người
bệnh tự chi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và giá viện phí do
Nhà nước quy định. Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụng các dịch vụ
ngồi chỉ định chun mơn thì người bệnh tự chi trả chi phí của các dịch vụ đó
Người có thẻ BHYT tự đi KCB vượt tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế,
KCB tại các cơ sở KCB khơng có hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quan
BHXH thanh tốn theo chi phí thực tế nhưng tối đa khơng vượt q mức chi phí
bình qn đối với mỗi loại hình KCB của tuyến CMKT phù hợp. Trường hợp đi

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

19


Chuyên đề thực tập

GVHD: Th.S Tô Thiên Hương

KCB ở nước ngồi thì được cơ quan BHXH thanh tốn theo mức chi phí bình
qn của các bệnh viện tuyến TW trên địa bàn Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh
f) Người có thẻ BHYT khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu là cơ sở KCB ngồi
cơng lập có hợp đồng KCB BHYT, cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo giá viện
phí của các dịch vụ y tế tại cơ sở KCB ở tuyến CMKT phù hợp. Người bệnh tự thanh
toán với cơ sở KCB phần chênh lệch (nếu có) giữa mức thu viện phí của cơ sở KCB
ngồi cơng lập với mức phí mà cơ quan BHXH đã thoả thuận thanh tốn.
7.2. Các trường hợp khơng được hưởng quyền lợi Bảo hiểm y tế
Cơ quan BHXH không thanh tốn chi phí KCB trong các trường hợp sau:
a) Điều trị bệnh phong;

b) Thuốc đặc hiệu, đặc trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và
các bệnh khác nếu đã được ngân sách nhà nước chi trả thơng qua các chương trình y
tế quốc gia, các dự án hay các nguồn kinh phí khác
c) Chuẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/ AIDS (trừ các xét nghiệm HIV đối với các
trường hợp phải làm theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại
Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế
độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV-AIDS do tai nạn rủi ro nghề
nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai
d) Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm và chuẩn đoán thai
sớm; khám sức khoẻ, kể cả khám sức khoẻ định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh,
tuyển nghĩa vụ quân sự; thực hiện các dịch vụ kế hoạch hố gia đình và điều trị vơ
sinh
e) Chỉnh hình thẩm mỹ và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính
f) Điều trị các bệnh đã được xác định là bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động (tai
nạn trong giờ làm việc, tại nơi làm việc kể cả làm việc ngoài giờ do yêu cầu của
người sử dụng lao động; tai nạn ngoài nơi làm việc khi thực hiện công việc theo yêu
cầu của người sử dụng lao động; tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi
làm việc); tai nạn chiến tranh; tai nạn do thiên tai

Sinh viên thực hiện: Trịnh Thu Hằng- BH 46A

20