câu hỏi thi lâm sàng tai mũi họng TMH có đáp án

BÀI 2: CÁC HỘI CHỨNG LỚN VỀ TAI
Có 5 hội chứng gồm đau tai, chảy tai, nghe kém, ù tai và chóng mặt.
1. ĐAU TAI:
1.1. Đau tai do tai: có bệnh tích ở tai
a. Tai ngồi:
* Đau ở vành tai:
- Tụ máu vành tai: Thường do chấn thương nhẹ: chỉ đau ít, khi có bội nhiễm mới đau nhiều.
- Viêm sụn vành tai: Do nhiễm trùng, chấn thương hay do chỉnh hình ống tai. Đau dữ dội hơn và
dễ đưa đến hoại tử sụn, làm dúm dó và dị dạng vành tai.
* Đau ở ống tai:
- Viêm ống tai ngoài: Ấn bình tai, kéo vành tai, kéo dái tại đau tăng.
- Nhọt ống tai ngoài: Đau dữ dội hơn, đau tăng khi nhai, khi ngáp. Ấn và kéo vành tai đau tăng
rõ.
- Zona tai: Đau ở ống tai kèm theo có mụn nước, tiến triển gây liệt mặt.
- Dị vật sống trong tai
b. Tai giữa:
- Viêm tai giữa cấp: hay gặp ở trẻ em từ 1-3 tuổi, do tắc vòi nhĩ. Đau tức do ứ mủ ở hịm nhĩ
(hình ảnh vú bị)
- Viêm tai xương chũm cấp hoặc mạn tính hồi viêm: Đau tai dữ dội hơn, lan ra vùng thái dương,
ấn vùng xương chũm đau.
- K tai: Đau tai kèm đau nửa đầu, chảy mủ thối lẫn máu, tiến triển kéo dài.
1.2. Đau tai khơng do tai:
Khơng có bệnh tích ở tai, đau tai ở đây thường do phản xạ (do có vai trị của các dây thần kinh:
V, IX, X, đám rối thần kinh chẩm… cho một nhánh chi phối vào tai)
- Do răng: thường do răng 6,7,8, hàm dưới, viêm lợi, răng khôn mọc lệch
- Do lưỡi: Nhất là những bệnh tích ở vùng đáy lưỡi
- Do họng: Viêm họng cấp, viêm tấy hay áp xe amidan, áp xe quanh amidan, K amidan.
- Do thanh quản: Gặp trong lao hoặc K thanh quản.
2. CHẢY TAI:
Cần hỏi kỹ: Thời gian chảy tai, liên tục hay từng đợt, loãng, nhầy hay đặc, màu sắc, mùi có thối
khơng, có lẫn máu hay chất bả đậu không?

Đánh giá màng nhĩ: màu sắc, vị trí, độ di động, có lỗ thủng khơng. Nếu có lỗ thủng thì cần đánh
giá vị trí, kích thước, mép, hình dạng, rìa cịn khơng.
 Chảy lỗng, trong khơng có mủ: Viêm tai giữa xuất tiết thấm dịch thấm.
- Chảy mủ nhầy: Viêm tai giữa mủ nhầy, tiến triển theo từng đợt viêm mũi họng.
- Chảy mủ đặc, không mùi, mới bị: Viêm tai giữa cấp.
Chảy mủ đặc, bẩn, thối, chảy đã lâu: Viêm tai giữa mạn tính mủ, viêm tai
xương chũm mãn. Nếu mủ hôi khắm và có chất óng ánh xà cừ phải nghĩ tới bệnh tích
cholesteatome.
- Chảy máu tươi do chấn thương tai giữa gây thủng nhĩ, hoặc do xây xướt ống tai ngoài.
- Chảy nước màu hồng: Vỏ xương đá có rách màng não (chảy nước não tuỷ + máu)
Có 3 cách phân biệt dịch não tuỷ và dịch tai:
+ Test Halo (test giấy thấm): nếu có nhiều vịng đồng tâm là dịch não tuỷ, nếu 1 vòng duy nhất là
dịch tai
+ Xét nghiệm glucose dịch tiết: có glucose ½-⅔ glucose máu là dịch não tuỷ
+ Xét nghiệm tìm chất beta2 tranferin: chỉ dịch não tuỷ có chất này.
- Chảy máu lẫn với mủ: Viêm tai xương chũm mãn tính có polyp hoặc K tai

1


3. NGHE KÉM:
Nghe kém là một triệu chứng chủ quan, đội khi rất dễ chấn đoán và điều trị nhưng cũng có khi
rất khó khăn.
Cần khai thác: tiến triển, các triệu chứng phối hợp, khám cẩn thận, đo điếc bằng âm thoa
(diapasone) và bằng máy để đánh giá nghe kém.
- Nghe kém do ống tai ngoài: Viêm, nhọt, ráy tai gây trở ngại cơ học
- Nghe kém do tai giữa:
+Viêm tai giữa cấp mủ hay xuất tiết: thường kèm theo đau tai và ù tai
+Viêm tai giữa mạn tính, tắc vòi nhĩ, xơ nhĩ, xốp xơ tai,...
- Nghe kém do tai trong:

+Do co thắt mạch máu, tắc mạch: Nghe kém đột ngột, kèm theo ù tai. Do chảy máu tai trong:
điếc đột ngột, hoàn toàn và vĩnh viễn.
+ Do nhiễm độc: Thường bị hai bên, điếc hồn tồn, khơng hồi phục, điều trị khó có kết quả
(thường do streptomycine, gentamycine, kanamycine, quinin..):
+Do chấn thương tai gặp trong vỡ xương đá gây chấn động mê nhĩ.
- Hội chứng Meniere: Chóng mặt - ù tai - điếc, do sũng nước mê nhĩ (hội chứng ngoại biên
trong mê nhĩ).
Các loại điếc:
- Điếc truyền âm: Do tổn thương tai ngoài, tai giữa. Điếc âm trầm, tiến triển chậm, đường khí bị
ảnh hưởng, đường xương bình thường.
- Điếc tiếp âm: Do tổn thương mê nhĩ, tai trong, thần kinh. Điếc âm cao, tiến triển nhanh và
nặng, đường khí và đường xương đều bị ảnh hưởng.
- Điếc hỗn hợp: Phối hợp giữa hai loại điếc trên, có thể nặng về truyền âm hoặc tiếp âm.
4. Ù TAI:
- Ù tai tiếng trầm (do tổn thương bộ phận truyền âm): tiếng xay thóc, tiếng ruồi bay, tiếng xì hơi
của nồi nước sơi, tiếng ì ẩm của đồn xe lửa, tiếng mưa rào...
- Ù tai tiếng cao (thường do tổn thương ở bộ phận ghép âm): tiếng ve kêu, tiếng cịi thổi, tiếng dế
kêu, tiếng chng ngân, tiếng chim hót...
+ Kèm với điếc:
* Nút ráy ống tai ngồi, tắc ống tai ngoài do phù nề...
* Do viêm tai giữa: tắc vòi nhĩ, xơ nhĩ, xốp xơ tai...
* Do tai trong: rối loạn vận mạch, nhiễm độc, u dây thần kinh VII...
-Không kèm điếc: Xơ cứng động mạch, cao HA, mất thăng bằng thần kinh thực vật hoặc do nội
tiết..
5. CHĨNG MẶT:
- Chóng mặt là một trạng thái bệnh lý, trong đó bệnh nhân có cảm giác những vật xunh quanh
mình di chuyển (qua lại, quay trịn: chóng mặt khách quan), hoặc bản thân mình di chuyển theo
một hướng nào đó (bập bênh, khơng vững: chóng mặt chủ quan).
Chóng mặt thường kèm theo rối loạn thần kinh thực vật (tái mặt, tốt mồ hơi, nơn ọe, mạch
nhanh ...) và các triệu chứng tiền đình (ù tai, nghe kém, rung giật nhãn cầu, lệnh hướng...)

- Cần phân biệt với chóng mặt giả:
+ Hoa mắt nẩy đôm đốm (éblouissement): Do thay đổi áp lực tuần hoàn não khi đứng lên hay
ngồi xuống nhanh.
+ Tối sầm mặt, hoa mắt và quỵ chân: Do thiếu máu, mệt lã, đói, thể trạng suy yếu.
+ Mất thăng bằng do tổn thương thần kinh trung ương.
Các loại chóng mặt giả thường khơng có rối lọạn thần kinh thực vật kèm theo và nghiệm pháp
tiền đình (-).
- Về chun khoa: Người ta cịn chia ra chóng mặt ngoại biên (do tổn thương mê nhĩ, tổn thương
dtk VIII...) và chóng mặt trung ương (do tổn thương thần kinh trung ương).
2


BÀI 3: HỘI CHỨNG MŨI XOANG
I. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang: (Sách LS).
II. Các hội chứng lớn về mũi xoang:
2.1. Hội chứng tắc mũi: hiện tượng tắc mũi có thể gặp ở mọi lứa tuổi dưới hình thái cấp hoặc
mạn tính. Tắc mũi là một cảm giác chủ quan, khơng khí khơng đi qua đường mũi làm bệnh nhân
có cảm giác nghẹt mũi. Khi bệnh nhân khai tắc mũi, phải đánh giá chính xác tình trạng và mức
độ tắc mũi. Tắc mũi có nhiều nguyên nhân và gây ra một loạt ảnh hưởng xấu đối với các cơ quan
lân cận.
2.1.1. Nguyên nhân
- Hài nhi: viêm mũi đơn thuần, viêm VA, viêm mũi đặc hiệu (ít gặp), dị tật bẩm sinh màng bịt
của mũi sau (tương đối hiếm), khối u ở mũi, có thể là u hay nang loạn sản phôi thai, gliome (u
thần kinh đệm) hoặc sa não màng não.
- Trẻ em: chủ yếu do viêm VA, viêm mũi, viêm xoang, dị vật mũi...
- Trẻ lớn và người lớn: khối u của hốc mũi, xoang hay vòm mũi họng; sự biến dạng của xương
chính mũi do lệch tháp mũi hay vẹo vách ngăn hoặc do cuốn mũi to do chứa bóng sàng; polype
mũi; cuốn mũi quá phát; hẹp lỗ mũi... Có nhiều bệnh nhân kêu nghẹt mũi nhưng thơng khí mũi
hồn tồn bình thường, do họ có cảm giác như vậy gặp trong bệnh trĩ mũi (Ozene).
2.1.2. Ảnh hưởng của tắc mũi đối với các cơ quan

- Miệng: bệnh nhân phải thở bằng miệng, ban đêm hay ngáy và sáng dậy họng bị khô. Tiết nhờn
ở mũi chảy ngược ra sau họng làm cho bệnh nhân có cảm giác vướng họng phải đằng hắng ln.
Khơng khí hơ hấp đi vào đường miệng không được lọc sạch và sưởi ấm thường hay gây ra viêm
họng, viêm thanh quản, viêm phế quản..
- Chức năng nói: tiếng nói khơng được rõ vì những phụ âm M,N khơng đọc được ( m đọc thành
b, n đọc thành đ; "miền nam" đọc thành "biền đam"). Bệnh nhân có giọng nói đặc biệt, gọi là
giọng mũi tắc.
- Chức năng nghe: tắc mũi ảnh hưởng lớn đến sự thơng khí của hịm nhĩ, tắc mũi thường hay gây
ra tắc vòi Eustache. Nếu vòi Eustache bị tắc thì khơng khí sẽ khơng vào hịm nhĩ được và bệnh
nhân sẽ bị nghe kém và ù tai.
- Chức năng ngửi: giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng khứu giác vì các mùi vị khơng vào đến
khe khứu giác để tác động vào tế bào thần kinh.
- Mắt: viêm nhiễm ở mũi có thể lan rộng lên mắt bằng ống lệ tỵ gây ra viêm túi lệ, viêm màng
tiếp hợp, viêm mi mắt..
- Ảnh hưởng phát triển thể chất: tắc mũi lâu dài ở trẻ em gây ảnh hưởng xấu tới sự phát triển
xương mặt như hẹp hàm ếch, răng vẩu cằm dô, ngực lép..
- Tinh thần: trẻ em bị thiếu khơng khí do tắc mũi, do đó trẻ không được linh hoạt, thường chậm
chạp và lười biếng, ngủ không yên giấc. Đối với người lớn, tắc mũi làm cho họ bị nhức đầu hoặc
không tập trung tư tưởng được.
2.2. Hội chứng chảy mũi: Bình thường mũi khơng có chảy nước mà niêm mạc chỉ ẩm, khi mũi
bị bệnh thì thường chảy nước trong, mũi nhầy hoặc chảy mũi mủ.
2.2.1. Chảy mũi nước trong: nước chảy ra trong và lỗng như nước lã, khơng làm hoen ố khăn
tay, chảy tương đối nhiều, chảy cả hai bên mũi.
Nếu chảy mũi cấp tính thì nên nghĩ đến cảm mạo, nếu mạn tính thì nên nghĩ đến viêm mũi xoang
dị ứng, viêm mũi vận mạch, suy thận.
Nếu chảy nước hồng, tức có lẫn máu, kèm theo sốt và đau đầu thì nên nghĩ đến viêm mũi xoang
cấp. Nếu trước đã có ngạt mũi, bây giờ lại xì ra máu thì nên nghĩ đến polype mũi, u mũi... Khi
chấn đoán phân loại nên nghĩ đến chảy nước não tuỷ bằng xét nghiệm sinh hố (nước não tuỷ có
đường).

3


2.2.2. Chảy mũi nhầy: nước chảy ra trong và sánh như lòng trắng trứng gà hoặc trắng đục. Thể
này thường hay gặp trong giai đoạn toàn phát hay giai đoạn cuối của cảm mạo, có khi là viêm
mũi hoặc viêm VA mạn tính.
2.2.3. Chảy mũi mủ: bệnh nhân hỉ ra mũi vàng hoặc xanh, hôi thối hoặc tanh... sẽ hoen ố khăn
tay đọng thành mảng cứng.
Trong trường hợp cấp tính nên nghĩ đến viêm xoang cấp hoặc viêm mũi mủ. Nếu mủ có máu và
có giả mạc (trẻ em) phải nghĩ đến bạch hầu.
Chảy mũi mủ một bên phải nghĩ đến dị vật mũi ở trẻ nhỏ, khối u ở mũi hoặc xoang, viêm xoang
do răng. Trong bệnh giang mai, mủ rất thối. Cần phân biệt với trĩ mũi, chỉ vẩy thối khắm chứ
khơng có mủ.
2.3. Hội chứng khứu giác: khứu giác có thể bị giảm, tăng, mất hoặc rối loạn.
2.3.1. Giảm khứu giác (ngửi kém): do tắc mũi không hồn tồn, khơng thường xun, khơng
khí tiếp xúc tầng khứu giác ít, nên có lúc ngửi kém có khi bình thường. Lâm sàng hay gặp trong
các đợt viêm mũi xoang dị ứng, viêm mũi cấp hoặc mạn tính.
2.3.2. Tăng khứu giác: đôi khi gặp trong thai kỳ hoặc trong một vài bệnh nội tiết như
Basedow...
2.3.3. Mất khứu giác: do tắc mũi hồn tồn, khơng khí khơng tiếp xúc được với tầng khứu giác.
Mất khứu giác hiếm khi do bẩm sinh mà thường do thương tốn niêm mạc ở khe khứu giác như
cúm, do polype mũi, do dị ứng làm phù nề niêm mạc khe khứu giác, do virus, do teo niêm mạc
mũi như trong bệnh trĩ mũi, do chấn thương như chấn thương sọ não hoặc do sự va chạm vùng
chẩm hoặc trán, sau mổ ngoại thần kinh ở tầng sọ trước,do thương tổn thần kinh trung ương hoặc
trung tâm khứu giác như các khối u ở sàn sọ.
Mất khứu giác khơng chỉ mất khả năng ngửi mà cịn ảnh hưởng đến vị giác khi ăn (ngọt, mặn,
chua, đắng). Mất khứu giác được coi như là tàn tật thật sự, không chỉ mất đi một yếu tố hưởng
thụ cuộc sống, mà cịn khơng đáp ứng, khơng thích nghi được trong một vài nghề nghiệp, có khi
cịn nguy hiểm cho cuộc sống do sự mất cảm giác ngửi (hơi, lửa..)
2.3.4. Rối loạn khứu giác:

- Loạn khứu: sự nhận biết mùi vị sai lầm, thơm thì cho là thối và ngược lại, thường gặp ở bệnh
nhần tâm thần.
- Ảo khứu: thường gắn liền với khối u ở thuỳ thái dương và có tiền triệu là cơn động kinh thể
móc.
III. Ảnh hưởng của viêm mũi xoang đối với cơ thể:
- Đối với tai: gây viêm tai qua đường nhiễm trùng theo vòi Eustache.
- Đối với mắt: nhiễm trùng lam truyền qua đường lệ đạo, viêm màng tiếp hợp, viêm túi lệ và
ngược lại, bệnh từ mắt cũng có thể gây viêm mũi.
- Đối với họng: họng chịu ảnh hưởng trực tiếp từ viêm mũi vì tất cả những chất bẩn của vùng
mũi đều chảy qua họng, đặc biệt vịng bạch huyết Waldeyer có ảnh hưởng rất lớn đối với lứa tuổi
nhà trẻ mẫu giáo và thiếu niên. Viêm mũi và viêm họng thường đi đơi với nhau, có chính là “lị
viêm” thường gây ra các biến chứng như viêm thận, viêm khớp, viêm nội tâm mạc bán cấp...
- Đối với tiêu hóa: nuốt nhầy mũi, mũi mủ từ mũi họng có thể gây rối loạn tiêu hóa, chậm tiêu,
viêm ruột, khí thực do phản xạ nuốt,...
- Đối với hô hấp: gây viêm thanh – khí phế quản mạn tính với những triệu chứng như ngứa họng,
ho khạc đàm, khàn tiếng,... hoặc gây viêm phế quản mạn tính với triệu chứng như là ho nhiều,
khạc ra đàm (thỉnh thoảng có máu), sốt về chiều, người gầy, dễ nhầm với lao phổi.

4


+
+
+
+

+
➢
➢
➢

➢
+
+
+
+
➢
➢
➢

-

BÀI 5: ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VỀ TAI - MŨI - HỌNG (3 mục)
1. Đại cương: Sách LS.
2. Điều trị ngoại trú về tai:
2.1. Làm thuốc tai
Làm thuốc tai khô:
Chỉ định: Trong chấn thương tai nhằm hạn chế nhiễm trùng từ ngoài vào.
Kỹ thuật: sau khi lau sạch tai (ống tai ngoài và màng nhĩ) ta rắc/phun các loại thuốc bột vào
như: bột clorocid, bột boric.../một đoạn bấc ngắn có tẩm thuốc kháng sinh.
Làm thuốc tai ướt:
Chỉ định: Trong tất cả các trường hợp viêm tai ngoài và viêm tai giữa.
Kỹ thuật: sau khi súc rửa tai sạch bằng H202/nước muối, ta nhỏ các loại thuốc nước vào như:
kháng sinh (clorocid 4%), thuốc làm săn niêm mạc (cồn boric), thuốc giảm viêm (corticoid),
thuốc chống xơ dính (alphachymotrypsin).
2.2. Thơng vịi nhĩ (thơng vịi Eustache):
Chỉ định: Trong tắc vịi nhĩ (ù tai, tự thính, nghe kém, ko chảy mủ tai, màng nhĩ lõm, cán búa
nằm ngang, mấu ngắn nhô lên cao, Valsalva (-))
Có tác dụng vừa chẩn đốn vừa điều trị (xem vịi có tắc khơng và đẩy chất nhầy ra khỏi loa vịi
để đưa khơng khí vào hịm nhĩ)
Kỹ thuật: Có 2 cách bơm khơng khí vào vịi Eustache :

Dùng ống thơng Itard: Khám mũi xem có trở ngại gì khơng (vẹo vách ngăn, cuốn mũi dưới quá
phát). Nếu bệnh nhân đang bị viêm mũi thì khơng nên thơng vịi, gây tê bằng xylocain 6-10%.
Kỹ thuật gồm 4 động tác:
Đặt ống thông: dùng ống thông đẩy dọc theo sàn mũi cho đến tận thành sau họng, cần làm nhẹ
nhàng tránh xây xước niêm mạc và gây phản xạ ở mũi.
Quay ống thơng vào vịi: vừa kéo ống thơng ra trước, vừa quay đầu ống thơng về phía lỗ vịi
muốn thơng, sẽ có cảm giác hẫng tay khi đầu ống thơng rơi vào lỗ vịi.
Bơm khơng khí: dùng quả bóng cao su đặt vào đi ống thơng và bóp hơi vào: nếu đúng lỗ vịi
BN sẽ có cảm giác hơi mát ở tai giữa: bơm khơng khí/bơm thuốc vào tai giữa nếu có chỉ định.
Rút ống thơng: làm ngược lại các động tác đầu để ống thơng ra khỏi mũi.
Tai biến:
Tràn khí dưới niêm mạc (biểu hiện có những bong bóng nhỏ ở màn hầu, ở thành sau họng, không
nguy hiểm) → chườm lạnh quanh tai, ngậm nước đá sẽ hết.
Chảy máu nhẹ do tổn thương ở niêm mạc mũi.
Thủng màng nhĩ hiếm gặp.
Dùng quả cao su Politzer:
Thường dùng cho trẻ em/người lớn mũi không đặt được ống thông Itard do vẹo vách ngăn, cuốn
mũi dưới q phát
Khơng khí sẽ tác dụng vào 2 tai cùng một lúc.
Kỹ thuật: BN ngậm một ngụm nước, thầy thuốc đặt vòi bơm vào lỗ mũi phía tai bệnh, bịt kín lỗ
mũi đối diện và bảo BN nuốt nước, trong khi nuốt thì bóp mạnh bóng cao su. Lúc nuốt, vịi
Eustache sẽ mở ra và khơng khí sẽ vào tai.
3. Điều trị ngoại trú về mũi – xoang:
3.1. Những thủ thuật bệnh nhân tự làm:
Nhỏ thuốc vào mũi
Xịt thuốc vào mũi
Xì mũi
Khịt khạc, nhổ

5

- Rửa mũi: dùng 1 bình chứa nước rửa mũi có 1 vịi bằng cao su, xịt nước rửa vào mũi. BN kêu
"kê" dài để màn hầu đóng lại nước không vào thanh quản được. Thường dùng là nước muối
đẳng trương pha thêm borate natri (nếu có mủ)/sulfur natri (nếu có vảy thối).
3.2. Những thủ thuật chuyên khoa khác:
3.2.1. Chọc xoang hàm (ponction maxillaire):
- Chỉ định: đối với viêm xoang hàm có mủ hoặc ngi viêm xoang
- Chống chỉ định: Đối với viêm cấp (viêm xoang/viêm mũi họng cấp), trong chống chỉ định
chung của một thủ thuật.
- Chuẩn bị: BN được khám và có chỉ định chọc xoang hàm. XN TS, TC. Chụp phim Blondeau
để xem tình trạng xoang hàm. Nhỏ mũi hay đặt thuốc cho mũi thơng thống. Giải thích và trấn an
BN. Nếu khe giữa bị tắc, phải chọc 2 kim
- Kỹ thuật:
+ Gây tê: đặt que tăm bơng có tẩm thuốc tê( xylocain 6-10%, cocain 6%, bonain) vào khe mũi
dưới trong 5-10'
+ Dùng speculum banh mũi để tìm khe dưới và cắm mũi nhọn của kim vào vách mũi xoang (sau
đầu cuốn dưới 1cm và cách trên sàn mũi 1cm), mũi kim hướng về phía mỏm chũm cùng bên
(trục kim tạo với vách mũi xoang một góc >450).
+ Bỏ banh mũi ra, một tay ôm đầu BN & tay kia cầm chắc kim chọc thủng vách mũi xoang. Dùng
kim hút thử để xem đầu kim đã nằm trong lòng xoang chưa → tiến hành súc rửa xoang cho đến
khi sạch mủ → sau đó, có thể bơm thuốc KS, cort vào xoang.
+ Cuối cùng, rút kim và đặt bơng có tẩm thuốc co mạch đặt vào khe dưới. Cho BN nằm nghỉ và
theo dõi, sau 15-30' lấy thỏi bơng và cho BN về
- Tai biến: Chống thuốc tê, BN sợ gây ngất xỉu, chảy máu, chọc vào hậu nhãn cầu, chọc sai vị trí
làm kim nằm ngồi xoang hàm và dưới má, gãy kim, bơm khơng khí vào mạch máu, nhiễm
trùng,..
3.2.2. Khí dung (aerosol):
- Là phương pháp đưa 1 dung dịch thuốc vào đường hô hấp qua máy khí dung, biến dd thành
những hạt vi thể (micelle) có kích thước từ 1-8µm hịa tan trong khơng khí (hạt nhỏ dùng trong

nội khoa, hạt lớn hơn 7-8 µm dùng trong TMH).
- Khí dung có thể so sánh với làn khói, có đặc điểm:
+ Khơng làm mờ gương
+ Có thể đi qua được vải mà không làm ướt vải
+ Phân tán rất nhanh trong khơng khí & bay lơ lửng trong khơng khí rất lâu (có thế ứng dụng trong
phịng bệnh tập thể).
- Trên thị trường hiện nay có rất nhiều loại máy khí dung, loại thường dùng là Medicor – Hungary,
loại siêu âm
- Thuốc dùng là tất cả các loại tan trong nước như kháng sinh (chlorocide, gentamicin), thuốc co
mạch (naphazolin, otrivin), thuốc sát trùng (argyrol), thuốc kháng viêm (các loại corticoid),
thuốc chống dị ứng (các loại antihistamine). Khi cần có thể dùng tan trong dầu nhưng rất hạn
hữu.
- Thuốc đưa vào cơ thể bằng đường khí dung có tác dụng mạnh gấp 5 lần hơn những lối khác
như uống/tiêm. Nhờ vậy liều lượng thuốc dùng có thể giảm bớt xuống. Thường dùng dung dịch
thuốc từ 3-5ml/1 lần trong 10-15', có thể dùng khí dung 1-3 lần/ ngày.
- Chỉ định: viêm cấp hoặc viêm mạn tính đợt cấp
- Viêm dị ứng- cần chú ý: trước khi hít khí dung phải xì mũi sạch và nhỏ thuốc co mạch trước ( để
tạo thuốc tác dụng trực tiếp lên niêm mạc mũi và xoang )
- Cách hít khí dung: nhận xét thực tế tại phòng điều trị nội trú và ngoại trú.

6


-

-

-

-

3.2.3. Phương pháp di chuyển (Proetz):
Là phương pháp đưa dd thuốc vào xoang bằng cách hút khơng khí trong xoang ra đường mũi
Nguyên tắc: Dựa trên nguyên tắc vật lý của Torricelli
Thuốc dùng: như khí dung
Kỹ thuật: Đơn giản, kiến tập và thực tập tại phòng điều trị nội và ngoại trú
Phương pháp di chuyển có ưu điểm: cho phép chúng ta đưa thuốc vào xoang mà không cần
phải đâm chọc. Nhược điểm: chỉ thực hiện được trong trường hợp niêm mạc mũi chưa bị quá
phát, mũi chưa có polyp.
Tư thế: xem thực tế tại phòng điều trị nội và ngoại trú
3.2.4. Xơng hơi nước nóng (inhalation):
Là phương pháp cho BN thở hơi nước nóng lẫn với hơi thuốc. Phương pháp này chỉ áp dụng
được với các thuốc bốc hơi( thường là các loại tinh dầu)
Cần chú ý sau khi xơng thuốc nên tránh khơng khí lạnh.
3.2.5. Đốt cuốn mũi dưới:
Chỉ định: khi dùng thuốc co mạch khơng cịn tác dụng hoặc bẻ cuốn rồi nhưng vẫn còn ngạt
mũi. Hiện nay ở VN thường dùng cautere điện để đốt ( Nếu có điều kiện có thể dùng nitơ lỏng để
đốt). Sau khi đốt cần săn sóc mũi để tránh nhiễm trùng và tránh dính tại chỗ
Kỹ thuật: xem thực tế tại phòng điều trị ngoại trú( Sau khi gây tê tại chỗ với xylocaine 6-10%
từ 5-10 phút, dùng cautere điện đốt dọc theo cuốn dưới 2-3 đường song song từ sau ra trước,
cần đốt cẩn thận và nhẹ nhàng để tránh đụng chạm vào vách ngăn, nếu có chảy máu phải cầm
máu tại chỗ cẩn thận)
4. Điều trị ngoại trú về họng – thanh quản:
4.1. Những hình thức bệnh nhân tự làm:
Súc họng: BN hít một hơi dài, ngậm một ngụm thuốc vào miệng rồi ngửa đầu ra sau và kêu "ọcọc" để thuốc vận động đều trong họng. Lúc hết hơi thì cúi đầu về trước và nhổ ra, mỗi ngày có
thể súc họng vài lần tùy nhu cầu.
Ngâm họng (áp dụng đối với rát họng và khô họng): BN ngậm thuốc nước trong miệng 1 lúc rồi
nhổ ra, khơng phát ra tiếng như trong súc họng.
4.2. Những hình thức điều trị ngoại trú khác:
4.2.1. Khí dung họng:

Cũng giống như khí dung ở mũi, trước khi hít khí dung nên súc miệng và họng sạch hết chất
nhầy bám ở thành sau họng, sau đó ngậm ống khí dung hít vào đường miệng và thở ra đường
mũi. Thuốc dùng như khí dung mũi
4.2.2. Xơng hơi nóng: cũng giống như ở mũi, cho BN hít hơi nước lẫn hơi thuốc trực tiếp vào
niêm mạc họng, cần chú ý nhiệt độ của hơi nước và thuốc để khỏi làm bỏng niêm mạc họng.
4.2.3. Bôi thuốc vào họng - thanh quản:
Dùng que tăm bơng có thấm thuốc bơi trực tiếp vào niêm mạc họng, hạ họng. Cần bôi nhẹ
nhàng để tránh phản xạ nôn và khỏi làm xây xước niêm ( Đối với họng thì dùng que tăm bơng
thẳng, đối với hạ họng và thanh quản thì dùng que tăm bơng cong để bơi thuốc)
Thuốc dùng có thể là glycerin borat 5%, tanin 1%, bleu methylen 1%, AgNO3 3%...
4.2.4. Đốt họng hạt:
- Có thể đốt bằng hoá chất (dùng AgNO3 10-15%), bằng nhiệt( dùng cautere điện như trong đốt
mũi), hoặc đốt lạnh ( dùng nitơ lỏng -1980C, phương pháp này đắt tiền, ở VN chỉ dùng ở các
tuyến TW)
- Sau khi gây tê cẩn thận niêm mạc họng, dùng hoá chất hoặc cautere điện đốt nhẹ nhàng lên các
tổ chức lympho ở thành sau họng, nên đốt vừa đủ không nên đốt sâu và nhiều quá có thể gây
chảy máu và sẹp dúm hoặc sẹo teo về sau.
7


-

-

-

-

BÀI 6: CHỈ ĐỊNH VÀ THEO DÕI BN CẮT AMIDAN, NẠO VA
1. Chỉ định nạo VA:

Lứa tuổi: Tốt nhất là sau 2 tuổi, nhưng khi VA đã gây nhiều biến chứng như viêm tai giữa,
viêm phế quản, viêm hạch vùng đầu mặt cổ... thì có thể nạo VA sớm hơn (có thể <12 tháng).
Nếu VA cịn tồn tại ở trẻ lớn/người lớn vẫn có chỉ định nạo VA nhưng sau nạo nên gửi bệnh
phẩm làm giải phẫu bệnh, để loại trừ các BL khối u vòm mũi họng.
Cụ thể chỉ định với những trường hợp sau: (3)
Tất cả các trường hợp viêm VA tái đi tái lại nhiều lần, dân gian thường gọi "trẻ 5 ngày 3 tật",
hay sốt vặt, ngạt mũi, chảy mũi, ho...
Viêm VA đã gây các biến chứng như Viêm tai giữa, viêm Thanh - Khí - Phế quản, áp xe thành
sau họng, viêm hạch vùng cổ, rối loạn tiêu hóa…
VA q phát, cản trở hơ hấp, đêm ngủ ngáy to… VA quá phát ảnh hưởng tới chức năng tai;
nghễnh ngãng, nghe kém… dù không viêm cũng có chỉ định nạo.
2. Chống chỉ định nạo VA:
BN có bệnh về máu, có rối loạn đơng, chảy máu...
BN đang viêm cấp/đang bị một bệnh cấp tính khác, đang mắc một bệnh mạn tính tiến triển như
lao, viêm thận…
Địa phương đang có vụ dịch lưu hành.
BN sứt mơi, hở hàm ếch, màn hầu lưỡi gà ngắn… dễ gây thêm rối loạn về nói như nói
ngọng/nói giọng mũi hở…
3. Chỉ định cắt Amygdale:
Lứa tuổi cắt A phụ thuộc vào các phương pháp vô cảm: Nếu cắt A dưới gây mê nội khí quản thì
có thể cắt từ 1 tuổi trở lên (hiện các nước tiên tiến đang áp dụng rộng rãi); nhưng nếu gây tê tại
chỗ/châm tê thì chỉ có thể thực hiện được cho trẻ đã biết vâng lời từ 7 tuổi. Cũng có thể cắt A
cho người lớn và người già tuỳ biểu hiện bệnh lý.
Có 4 chỉ định chủ yếu như sau: (4)
Những trường hợp viêm A tái đi tái lại nhiều lần, ≥ 4 lần/1 năm (ở Mỹ là 3).
Những viêm A đã gây các biến chứng tại chỗ hoặc biến chứng xa như viêm tấy, áp xe
A/quanh A, từ viêm A gây viêm họng, viêm mũi xoang, viêm phế quản, áp xe thành bên
họng, viêm hạch vùng đầu mặt cổ; biến chứng xa hơn như viêm khớp, viêm thận, viêm nội
tâm mạc bán cấp Osler…
Ở nước ngồi khi có biến chứng áp xe A,quanh A, người ta chỉ định cắt ngay (cắt nóng) bất cứ ở

lứa tuổi nào dưới gây mê nội khí quản, chứ khơng đợi sau chích rạch, kháng sinh vài tháng
mới cắt như ta và một số nước vẫn làm.
Amidan quá to ảnh hưởng đến các chức năng nuốt (khó nuốt), chức năng nói (nói lúng búng
như ngậm hột thị), chức năng hơ hấp (hội chứng khó thở khi ngủ, ngạt thở, ngủ có tiếng ngáy...)
Amidan có u/nghi ngờ có khối u cắt dù ở lứa tuổi nào. Có thể chỉ cắt A như bình thường/cắt
rộng tuỳ bệnh lý khối u.
Trước đây người ta thường nói đến các trẻ phát triển chậm về thể chất, có thể do một yếu tố nội
tiết của A chống lại sự phát triển của cơ thể và những biến chứng tiềm tàng kể trên, thường sau
cắt A trẻ tăng cân rất nhanh... Nhưng hiện nay ít được nói đến…
4. Chống chỉ định cắt A:
Khi có các rối loạn về đông, chảy máu do các bệnh về máu.
Khi cơ thể đang mắc một bệnh cấp tính/mạn tính tiến triển/cơ thể quá suy nhược, thiếu máu,
gầy yếu…
Khi địa phương đang có dịch lưu hành như cúm, sởi, bạch hầu, bại liệt…
Khi đang viêm Amidan cấp tính…
8


-

-

-

Với những trường hợp viêm tấy, áp xe A/quanh A khơng nên chống chỉ định như trước đây. Ở
nước ngồi người ta tiến hành cắt A ngay (dưới gây mê) cho kháng sinh 1 tuần, kết quả rất tốt,
khơng có biến chứng nhiễm trùng máu/nhiễm trùng lan tỏa, không chảy máu, không mất thời
gian chờ đợi. Nên làm theo cách này mà các nước có nền y tế phát triển ở các nước công nghiệp
vẫn làm.
5. Chuẩn bị bệnh nhân:

5.1. Với nạo VA
• Xét nghiệm (XN) máu chảy, máu đơng; (nước ngồi XN đầy đủ để gây mê)
• Khám tồn thể, hỏi tiền sử về dị ứng và toàn trạng, đo nhiệt độ, nhịn ăn, nhịn uống trước nạo.
• Với gây mê phải vào viện hôm trước để hôm sau nạo, ở lại theo dõi 24 giờ.
5.2. Với cắt A
• XN công thức máu, máu chảy, máu đông; (nếu tiền sử rối loạn đông chảy máu... cần làm thêm
chức năng đơng máu tồn bộ), chụp phổi, thử nước tiểu, nghe tim phổi, khám bụng, đo mạch,
nhiệt, huyết áp, dị ứng... Nếu gây mê thì XN đầy đủ sinh hóa ure, đường máu...
• Vào viện hơm trước, nếu bệnh nhân lo lắng, khó ngủ...cho an thần, sáng hơm cắt A nhịn ăn
uống...(ở nước ngoài nằm viện đúng 1 tuần theo dõi chảy máu muộn)
6. Theo dõi sau cắt Amygdale, sau nạo VA:
6.1. Sau nạo VA
Theo dõi dị ứng thuốc: Ở ta chỉ bôi thuốc tê bề mặt lên VA/không gây tê/mê gì cả. Vấn đề dị
ứng thuốc ít xảy ra, nhưng cần lưu ý hỏi người nhà về tình trạng chung của bệnh nhân để đối
phó các bất thường xảy ra khi tiến hành nạo.
Theo dõi tai biến dị vật đường thở: Nếu mảnh VA, cục bông cầu, máu khi lọt vào đường thở
sẽ có hội chứng xâm nhập, vì vậy phải theo dõi tiếp sau nạo, nếu nghi ngờ phải soi trực tiếp
kiểm tra Thanh - Khí - Phế quản ngay.
Theo dõi chảy máu: Sau nạo thường được cầm máu bằng bơng cầu tẩm Oxy già 12 đơn vị thể
tích. Máu hết chảy phẫu thuật viên mới cho ra; tuy vậy cần theo dõi tối thiểu 2 giờ sau mới cho
bệnh nhi về nhà (nước ngoài theo dõi sau 24 giờ).
Cách theo dõi chảy máu là quan sát ở cửa mũi trước và nước bọt nhổ ra, nhưng trẻ em thường
nuốt nước bọt nên phải đè lưỡi kiểm tra thành sau họng. Động tác này nhất thiết phải làm trước
khi cho bệnh nhi về nhà. Nếu có chảy máu phải xem nạo có sót khơng? Mảnh bơng cầu cầm máu
có sót lại ở nóc vịm khơng? Sốt nhưng khơng được phát hiện trước khi nạo? Hay xét nghiệm
máu chảy, máu đơng khơng chính xác?
Theo dõi về ăn uống: 2h sau nạo nếu không chảy máu mới cho ăn, chỉ nên cho uống sữa lạnh,
sữa chua,... Buổi chiều cho ăn súp, nước cháo, phở... Ngày thứ 2 cho chế độ ăn mềm và ngày thứ
3 có thể trở lại ăn uống bình thường.
Theo dõi nhiễm trùng: Bình thường sau nạo chỉ nhỏ mũi argyrol 1%, khơng cần KS. Nếu có

nhiễm trùng: Sốt cao (>380C), kèm chảy mũi vàng xanh, ngạt mũi… trẻ kém ăn, kém chơi; có
thể do bệnh nhi trong thời kỳ ủ bệnh viêm long đường hô hấp trên, do dụng cụ nạo thiếu vô
trùng, sức đề kháng trẻ quá yếu… Lúc này phải cho kháng sinh, giảm đau, hạ sốt, nhỏ thuốc
sát trùng và co mạch.
6.2. Sau cắt A:
Cần lưu ý sau phẫu thuật và cầm máu ổn định (chấm bông cầu tẩm Oxy già, buộc mạch, đốt điện,
đặt cố định bông cầu...) mới cho bệnh nhân ra phịng theo dõi bằng cáng/bằng xe đẩy chứ
khơng được dìu đi bộ...
Theo dõi sau gây mê, theo dõi dị ứng thuốc tê: Về tình trạng tự thở, thiếu dưỡng khí; tình trạng
dị ứng có thể xảy ra khi thử phản ứng và dị ứng chậm cả sau khi thử
Theo dõi chảy máu: Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, không được nuốt nước bọt, đùn nước bọt
chảy ra một cái khăn sạch/một khay hứng sẵn.
9


+ Nếu nước bọt trong/lẫn tí máu bầm lầy nhầy là tốt, cần theo dõi tiếp tục. Chú ý có nhiều bệnh
nhân quá mệt ngủ thiếp đi, phản xạ nuốt nước bọt tự nhiên, nếu có chảy máu họ vẫn nuốt vào dạ
dày sau đó nơn ra kèm chống. Vì vậy chính xác và khách quan nhất là dùng đè lưỡi kiểm tra
2 hố A vừa cắt: giờ đầu tiên 15 phút/1 lần, 2 giờ sau 20-30 phút/1 lần, chiều hơm đó 2-3 giờ/1
lần, sau 8 giờ đêm nên để bệnh nhân ngủ yên tĩnh (nếu trong ngày theo dõi khơng nghi ngờ chảy
máu).
+ Bình thường hố A khơ sạch, khơng chảy máu. Nếu hố A có máu đỏ tươi/có cục máu đơng dù
ít/nhiều thì c.tỏ máu đang chảy phải chủ động kt để cầm máu trước khi BN nôn ra.
Cần lưu ý rằng trong quá trình theo dõi chảy máu cũng kiểm tra mạch, huyết áp nhưng đừng căn
cứ vào mạch nhanh, huyết áp tụt mới nghi ngờ có chảy máu vì như thế là quá trễ do cơ thể
bao giờ cũng có sự bù trừ dịch gian bào khi mất máu…
Đại đa số các cơ sở TMH Việt Nam sau cắt là cho về nhà nên theo dõi rất khó khăn. Phải dặn
bệnh nhân biết các biến chứng trong đó có chảy máu, kể cả chảy máu muộn do bong vảy ngày
thứ 7, 8. (vì vậy ở nước ngoài cắt A, nằm viện đúng 1 tuần)
- Theo dõi ăn uống: Sau 2 giờ theo dõi khơng có chảy máu mới cho uống sữa lạnh/trà đường.

Ngày thứ 2 tiếp tục cho ăn lỏng, giàu năng lượng nhưng tránh thức ăn nóng, chua, cay, mặn,
cứng... Từ ngày thứ 3 trở đi chế độ ăn đặc dần như hồ, cháo loãng, súp... rồi cháo đặc, cơm
nhão... Sau 1 tuần có thể ăn uống bình thường.
- Theo dõi nhiễm trùng: Xảy ra sau cắt 2-3 ngày, với các triệu chứng sốt cao > 38°C, sưng tấy
hố A, màn hầu lưỡi gà, sưng hạch góc hàm, đau tăng, há miệng hạn chế, cơ thể suy nhược, có thể
chảy máu muộn.
Nguyên nhân thường do phải cầm máu nhiều lần sau cắt, khi cắt thiếu vô trùng do dụng cụ/do
thao tác, do một ủ bệnh viêm long không được phát hiện…
Phải điều trị kháng sinh tiêm, giảm đau, hạ sốt, giảm viêm, thuốc cầm máu, sinh tố... nếu không
ăn được phải truyền dịch nuôi dưỡng...
- Theo dõi vệ sinh răng miệng: Súc nước muối nhạt, dùng khăn lau răng lợi, lưỡi... Không được
đánh răng trong thời gian 1 tuần sau cắt (sợ chạm bàn chải vào hố mổ Amidan)
- Theo dõi về nói: Cần nói sớm ngay ngày đầu tiên, nói sớm sẽ làm sẹo mềm, tránh xơ cứng, co
dúm, tiếng nói sẽ tự nhiên dần, không ngượng nghịu, âm sắc sẽ được ổn định sau dung tích
khoang họng bị thay đổi. Khơng thể bị câm/bị khàn giọng sau cắt A. Nếu có phải xem lại BN bị
Hysteria hay không?

10


+
+
+

-

-

BÀI 8: X QUANG TRONG TAI MŨI HỌNG
1. Phim Blondeau (Tư thế mũi - cằm phim):

1.1. Tư thế:
BN nằm sấp, cằm và mũi tỳ vào phim, miệng há to (để thấy được xoang bướm ở dưới cung
răng hàm trên và lỗ rách sau ở khe giữa các xoang hàm). Có thể chụp tư thế ngậm miệng
(WATERS).
Tia trung tâm chiếu chếch xuống phía chân tạo với đường thẳng đứng một góc 15-20 0 ở người
lớn và 100 ở trẻ em. Tâm điểm tia đi ra trùng với đỉnh mũi.
1.2. Tiêu chuẩn đúng:
Bờ trên xương đá chiếu vào đáy xoang hàm
Vách ngăn mũi là đường thẳng đứng đi từ vách giữa xoang trán đến hàm ếch giữa 2 răng cửa
hàm trên (R11 & R21).
1.3. Trọng tâm nghiên cứu:
Xoang hàm: hình tam giác ở 2 bên hốc mũi, phía trong xoang hàm có lỗ trịn to. Ngồi ra có thể
thấy thành xoang hàm bị khuyết khi bị K. Các tế bào sàng được thấy ở góc trong trên xoang
hàm.
Xoang trán: hình tam giác ở góc trong trên của hố mắt, 2 xoang thường không đối xứng. Vách
ngăn của xoang thường không thẳng mà ngoằn ngoèo. Người ta chia xoang trán thành 3 loại:
Xoang trán nhỏ: không vượt quá 1/3 trong của gờ hố mắt.
Xoang trán vừa: không vượt quá 1/3 giữa của gờ hố mắt.
Xoang trán to: khơng vượt q 1/3 ngồi của gờ hố mắt.
Ở một số BN không thấy xoang trán (aphasie de sinus frontal). Khi đã so sánh với phim chụp
nghiêng thì chắc chắn (tỷ lệ 2% ở VN): gây nhức đầu âm ỉ và dai dẳng (có thể phẫu thuật tạo
hình xoang trán, nhưng nguy hiểm vì dễ gây rách màng não).
Xoang sàng: hình ảnh khơng được rõ vì bị che lấp bởi xương chính mũi.
Xoang bướm: chỉ thấy một phần ở dưới cung răng hàm trên, hình ảnh thường mờ và khơng có
giá trị.
Bên cạnh xoang bướm, những phim chụp tốt có thể thấy lỗ rách sau.
1.4. Chỉ định:
Viêm đa xoang mạn tính
Viêm mũi mạn/cấp nghi có viêm xoang
Chấn thương vùng hàm mặt

2. Phim Hirtz (Tư thế cằm - đỉnh) :
2.1. Tư thế:
BN nửa nằm, nửa ngồi - đầu ngửa tối đa ra sau/nằm ngửa - đầu ngửa ra sau tối đa (kê cao vai &
ngực), đỉnh đầu chạm vào bàn sát phim (2 đầu gối gấp để cơ bụng mềm đầu ngửa được tối đa ra
sau)
nằm sấp - đầu ngửa tối đa, cổ thẳng, ngực lót đệm, cằm sát phim, mặt phẳng đứng của sọ thật
thẳng và vng góc với phim.
Tia trung tâm chiếu vào giữa đường nối 2 góc hàm và thẳng góc với mặt phẳng
Virchow/chếch lên trên # 50 để đưa bóng cung răng và cằm ra gần bóng xoang trán (nếu
khơng thì cung răng sẽ chồng lên xoang sàng)
2.2. Tiêu chuẩn đúng:
Hai cung răng chồng lên nhau.
Vách ngăn là một đường thẳng đi từ phía trước cung răng đến phía trung tâm của phim
(xương bướm) và chia cung răng hàm dưới làm 2 phần cân đối.
2.3. Trọng tâm nghiên cứu:
Hệ thống xoang sàng là chính: là những ổ xếp dọc 2 bên vách ngăn tạo thành hình chữ nhật,
giữa xoang sàng và vách ngăn có khe khứu giác.
11


- 2/3 trước hình chữ nhật là xoang sàng trước, 1/3 sau hình chữ nhật là xoang sàng sau.
- Các lá ngăn của TB sàng trước nằm ngang, các lá ngăn TB sàng sau nằm chếch ra sau. Ranh
giới giữa xoang sàng & xoang bướm là chân bướm - gồm cánh bướm trong & ngồi.
- Xoang bướm: hình tam giác/hình thang không đều, bên to bên nhỏ. Vách ngăn giữa 2 xoang
bướm thường lệch nhau. Bóng xoang bướm có khi dọi về phía sau đến tận cùng của đốt đội C1.
Trong xoang bướm có thể thấy 2 đ.ngang ở đoạn giữa, đó là bóng của hố yên.
- 2 xương đá: được dọi xuống 2 bên ở phía sau xoang hàm.
- Lỗ chẩm ở về phía sau giữa 2 xương đá, trong lỗ chẩm có mỏm nha của C2
2.4. Chỉ định:
- Viêm đa xoang cấp/mạn tính

- Nghi ngờ viêm xoang sau
- Đau đầu kéo dài không rõ nguyên nhân
- Giảm thị lực đột ngột
3. Hình ảnh bệnh lý cơ bản trên X quang của các xoang mặt:
3.1. Độ trong sáng của xoang:
- Bóng mờ trong xoang:
+ Có thể do giảm thơng khí (lỗ thơng xoang bị tắc)
+ Có thể do tiết dịch, mủ, máu, do dày niêm mạc, dày xương, do khối u cho nên phải chọc thăm dò
xoang. Hiện nay có thể thăm dị xoang bằng nội soi.
LEMETRE: "xoang mờ khơng nhất thiết là xoang có mủ"
- Màng mờ:
+ Có thể khu trú ở 1/nhiều xoang do niêm mạc dày ra có HA cùi dừa/hình vành khăn.
+ Niêm mạc lót trong các xoang đều giống nhau, trên phim X quang khơng thấy được, nếu có thì
chỉ là đường viền mờ quanh lòng xoang < 1mm.
Nếu niêm mạc dày >2mm là BL và có thể thấy trên X quang. Có thể gặp trong viêm xoang mạn
tính nm quá phát/do dị ứng.
- Hình mặt trời mọc:
+ Có thể là polype, u máu, u nhầy.
+ Thường viêm xoang có polype: Hay gặp polype trong xoang hàm, xoang sàng/trong hốc mũi.
Xoang trán và xoang bướm bị mờ thường do lỗ thông bị tắc.
Trên phim X-quang có thể thấy các xoang mờ, niêm mạc dày/có những khối có bờ trịn trong
xoang.
- Trong xoang có thể có vách ngăn chia xoang thành nhiều hốc nhỏ đậm nhạt khác nhau: đó là
vách ngăn xoang do viêm nhiễm tạo nên.
+ Màng mờ đều không tồn tại lâu: nghĩ đến viêm xoang do tiết dịch.
+ Nếu màng mờ vĩnh viễn: do sẹo xơ sau phẫu thuật.
3.2. Thay đổi hình dáng của thành xoang:
- Xương có thể trở nên dày đặc xung quanh xoang (do viêm xung quanh xoang). Trong loại này
bờ xoang nổi rõ như kẻ bút chì. Riêng trong trường hợp viêm xoang trán dày làm mờ hình ảnh
xoang tạo ra những vùng hoen ố/có khi có hiện tượng mất vơi (lỗng xương). Hiện tượng này

thường thấy ở lá ngăn của tế bào sàng làm không thấy rõ lá ngăn.
- Xương có thể bị hủy hoại, mất chất vôi, phá vỏ xương/dày phồng lên như trong u xương: có HA
đặc ngà và có bờ rõ rệt (vd u xương xoang trán, xoang hàm/u nang răng thường có hình ảnh răng
trong xoang).
Trong trường hợp răng mọc ngầm chúng ta sẽ thấy HA răng trong thành xoang/ở sàn mũi.
3.3. Một số hình ảnh giả tạo: - Bóng mờ do đầu để lệch 1 bên trong khi chụp.
- Bóng mờ do dày xương: tất cả xoang đều mờ.
- Do phù nề phần mềm phía trước xoang.
- Do tắc lỗ thơng xoang
12


- Do điện thế yếu/thuốc rửa hỏng.
4. Phim Schuller:
4.1. Tư thế:
Phim Schuller còn gọi là tư thế thái dương-nhĩ - vì tia X trung tâm đi từ thái dương bên đối
diện vào sọ rồi xuyên qua ống tai trong và ngoài bên chụp. Khi chụp nên bảo BN há miệng để
thấy thêm đỉnh xương đá và tách được lồi cầu xương hàm dưới. Cũng cần gấp vành tai để
thấy rõ vùng chủm.
4.2. Tiêu chuẩn đúng tư thế:
- 2 ống tai trong và ngồi phải chồng lên nhau (tc chính).
- Khớp thái dương-hàm nằm ở phía trước ống tai ngồi và cách khoảng 0,5-1cm (tc phụ).
4.3. Trọng tâm nghiên cứu:
- Mê nhĩ: là một khối mờ ở sau & trên của ống tai, che lấp sào bào, riêng ở hài nhi ta có thể thấy
được. Có khi thấy được cả ống bán khuyên nằm ở hài nhi.
- Xương chũm: là một hình tam giác để ngược đỉnh ở dưới, đáy ở trên, nằm ở đằng sau ống tai.
Trong tam giác này có nhiều lỗ sáng giống hệt bánh mì, đó là các tế bào chũm. Giữa các tế
bào chũm có các vách ngăn rõ rệt.
+ Trong thể thông bào các tế bào phát triển rất nhiều tràn lan đến mỏm tiếp, đến cả trai thái
dương và sau TM bên.

+ Trong thế xốp thì tế bào ít phát triển, nó khu trú ở xung quanh mê nhĩ, phần còn lại là tổ chức
xương xốp thể hiện bằng HA mạng lưới có hạt lấm tấm như hạt cát.
+ Trong thể đặc ngà toàn bộ xương chũm đặc, chúng ta không phân biệt được rõ khối mê nhĩ.
Chỉ có xoang tĩnh mạch bên là sáng hơn một chút
Bờ trước xoang TMB có hình chữ S đi từ góc Citelli đến mỏm chũm. Bờ trước xoang TMB
đậm nét: dấu hiệu Amedée Granger - gặp trong VTXC ở hài nhi. (Góc Citelli được cấu tạo
bởi bờ trước TM bên và bờ trên xương đá).
- Xương đá: bóng xương đá được chiếu vào khớp thái dương-hàm ở bờ sau lồi cầu, cần phải há
miệng mới thấy được. Hình ảnh mờ, khơng rõ chi tiết.
4.4. Chỉ định:
- Nghiên cứu mặt phẫu thuật xương chũm, cụ thể là tìm hiểu tình trạng thơng bào của các tế bào
chũm, của góc Citelli, của bờ trước TMB.
- VTXC cấp và mạn, trong trường hợp nghi ngờ có cholesteatoma và nhất là trong các VTXC
mạn tính hồi viêm có biến chứng nội sọ. Ngoài ra trong các vết thương chiến tranh để tìm
mảnh đạn, u/K/chấn thương ở tai.
4.5. Các hình ảnh bệnh lý:
- VTXC cấp: trên X-quang có hiện tượng lỗng xương, do viêm từ trong ra làm tiêu các vách
thông bào và tạo thành một hốc lớn.
- VTXC mạn tính: trên X-quang cản quang nhiều, xương chũm mất hết các thông bào và tạo
thành một khối đặc trắng - do viêm từ ngoài vào, xương viêm được thay thế bằng các tổ chức
xơ và canxi rồi lấn dần tạo thành một khối đặc.
- Hình ảnh cholesteatoma khối cholesteatoma có mức độ sáng khơng đồng đều: khoảng giữa thì
sáng hơn, khoảng xung quanh thì mờ dần, có vùng đậm, vùng nhạt xen kẽ, trơng giống như làn
khói uốn lên/như đám mây trắng đang bay trên nền trời xám. Xương xung quanh cholesteatoma
thường bị viêm nhưng có chỗ thì đặc ngà lại, có chỗ thì mủn nát.

13


-

-

-

5. Chụp đốt sống cổ:
5.1. Chụp cổ thẳng:
Bệnh nhân đứng mặt nhìn thẳng, cằm hơi chếch cao, 2 tay bng thõng, bóng Xquang xa từ 11,5m và chếch 200 lên phía trên làm cho đường thẳng kéo từ cằm đến mỏm xương chũm song
song với tia.
Cũng có thể đặt BN nằm ngửa/nằm sấp để chụp
5.2. Chụp cổ nghiêng:
5.2.1. Tư thế:
Bệnh nhân ngồi/đứng nghiêng, 2 tay buông thõng và kéo vai hết sức xuống phía dưới, mặt hơi
ngửa để 2 xương hàm khỏi che cột sống.
Phim để sát vai để cho hình bớt phóng to do cổ xa phim, để bóng xa khoảng 1,5m. Tia X chiếu
lướt qua vai và vào phía dưới cổ.
Bệnh nhân có thể nằm nghiêng/nằm ngửa.
5.2.2. Tiêu chuẩn đúng tư thế:
2 xương hàm dưới chồng lên nhau
Ngoài ra một phim chụp tốt thì: bộc lộ được từ C1 - C7, tia chụp đúng để phân biệt được thực
quản - khí quản - tổ chức phần mềm trước khí quản.
5.2.3. Đọc phim: cần chú ý:
Độ cong của cột sống cổ: bình thường cong về phía trước và tạo một góc mở về phía sau.
Khi độ cong sinh lý này mất (cột sống cổ thẳng) là có sự bất thường ở phần mềm trước cột
sống (khoảng Henké và thực quản cổ). Cần kết hợp với lâm sàng để đánh giá.
Bóng của phần mềm và thực quản trước cột sống: bình thường chiều dày ở hạ họng là 0,5cm
và ở trước cột sống là 1cm đv người lớn (hoặc chiều dày của phần mềm trước cột sống ở vị trí
nào thì khơng được vượt q 1/2 của chiều ngang đốt sống tương ứng với vị trí đó, bình
thường chiều dày khoảng 1/3).
Xem có dị vật ở vùng trước cột sống cổ không (cần phân biệt với sụn giáp và sụn phễu vơi

hóa).
Xem có bóng hơi bất thường vùng trước cột sống cổ khơng: áp xe thực quản thì có bóng hơi
hay mức hơi nước, dấu hiệu Minegerode là bóng hơi ở khoảng Henke' tức tổ chức liên kết lỏng
lẻo trước cột sống (cần phân biệt hơi trong lòng thực quản và hơi do các lõm ở nếp da hằn vào)
Ngoài ra một phim chụp tốt cịn có thể thấy được sụn thanh thiệt (epiglótte), buồng thanh thất
Morgagni (ventricule de Morgagni). Nếu ở người lớn tuổi có thể thấy các điểm vơi hóa của
sụn giáp và sụn phễu.
5.2.4. Chỉ định:
Dị vật đường ăn đoạn thực quản cổ (nếu ở đoạn thực quản ngực thì khơng thấy, cần chụp thêm
phim ngực).
Những bệnh lý vùng cổ cần phân biệt với dị vật đường ăn.
Lao cột sống cổ.
Những chỉ định khác như: hội chứng cổ, áp xe thành sau họng,...
6. Phim mũi nghiêng tia mềm: Trong những trường hợp chấn thương có nghi ngờ vỡ xương
chính mũi, ta có thể chụp phim theo tư thế bán diện với tia mềm để xem xương chính mũi có bị
gãy di lệch khơng. Phương pháp cận làm sàng này rất cần thiết trong những trường hợp mặt bị
sưng nề nhiều, lâm sàng khó đánh giá sự biến dạng của tháp mũi.

14


BÀI 8. ĐO ĐIẾC ĐƠN GIẢN

-

-

-

-

1. Đo bằng tiếng nói:
Dùng ngay tiếng nói của thầy thuốc để đo.
Phải tơn trọng những quy tắc:
Khám trong phịng n tĩnh và có chiều dài tối thiểu là 5m
BN đứng gần tường, tai đo hướng về thầy thuốc, tuyệt đối khơng nhìn miệng thầy thuốc.
Tai đối diện phải được bịt kín lại
Nên bắt đầu bằng tai nghe rõ trước và tai điếc sau
Không trả lời câu hỏi mà chỉ nhắc lại các từ đã nghe được từ thầy thuốc
1.1. Tiếng nói thầm
Thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5m và dùng hơi thừa trong miệng để nói (thở hết hơi ra
rồi nói nhưng khơng thành tiếng: giọng hơi)
Tiến tới mỗi lần 50cm nếu bệnh nhân không nghe. Tiếp tục cho đến khi bệnh nhân nghe được.
Tính khoảng cách giữa thầy thuốc và bệnh nhân ở vị trí nghe được.
Bình thường tai có thể nghe nói thầm cách 5m, nghe < 50cm là điếc nặng.
1.2. Tiếng nói thường
Nói với cường độ to như thường ngày nói chuyện
Cũng thực hiện và tính khoảng cách như tiếng nói thầm
Bình thường tai có thể nghe 50m, nghe < 5m là giảm sức nghe.
2. Đo bằng âm thoa (diapason)
Một bộ âm thoa thường có 7 chiếc có tấn số từ 64 - 4096Hz
Thường dùng là âm thoa 128Hz hoặc 256Hz (dao động 128 hoặc 256 chu kỳ/giây)
Điều kiện cầm âm thoa: cầm ở chuôi, gõ vào vật mềm không phát ra tiếng động như mô cái,
mô út. Thời gian nghe được tính theo đơn vị giây.
2.1. Đo thời gian khí đạo
Gõ âm thoa vào mơ cái, rồi để dọc trước ống tai ngồi cách 1cm (khơng để chạm vào vành tai).
Khi nghe thì người bệnh đưa tay lên, hết nghe thì bỏ tay xuống. Đo thời gian từ khi đưa tay lên
cho đến khi bỏ tay xuống.
Bình thường nghe được 30 giây: KĐ = 30 giây
2.2. Nghiệm pháp Schwabach: Đo thời gian cốt đạo

Gõ âm thoa vào mô cái, rồi đặt thẳng góc với xương chũm người bệnh. Đo thời gian từ khi
bệnh nhân đưa tay lên cho đến khi bệnh nhân bỏ tay xuống.
Bình thường nghe được 20 giây: CĐ = 20 giây
Khi điếc tai giữa: CĐ > 20giây
Khi điếc tai trong: CĐ < 20giây
2.3. Nghiệm pháp Bing
Làm nghiệm pháp Schwabach, khi hết nghe thì bịt ngay ống tai bên ấy lại, tiếng kêu của âm thoa
sẽ xuất hiện trở lại.
Như vậy có nghĩa là bình thường khí đạo lấn át và làm lu mờ cốt đạo. Nếu loại khí đạo ra thì
cốt đạo nổi bật lên.
2.4. Nghiệm pháp Rinne: So sánh thời gian khí đạo với thời gian cốt đạo
Lập chỉ số Rinne thời gian khí đạo (30") / thời gian cốt đạo (20")
Trong thực tế người ta có thể đo cốt đạo xong rồi đặt âm thoa trước tai cùng bên để xem người
bệnh có cịn nghe nữa không.
Rinne (+): >1: điếc tai trong hay tai bình thường (KĐ > CĐ)
Rinne (-) : <1: điếc tai giữa hay bệnh tích ở tai ngồi (KĐ < CĐ)

15


-

2.5. Nghiệm pháp Weber: So sánh thời gian cốt đạo hai bên
Đặt âm thoa lên đỉnh đầu (/trán/ở giữa môi trên) và hỏi người bệnh nghe tiếng vang ở tai nào
hơn.
Bình thường thì 2 tai nghe tiếng vang như nhau
Trong nghe kém dẫn truyền (điếc tai giữa) thì tiếng vang nghiêng về tai bệnh
Trong nghe kém tiếp nhận (điếc tai trong) thì tiếng vang nghiêng về tai lành
Ký hiệu:
W→: Vang về tai trái của bệnh nhân rõ hơn

W←: Vang về tai phải của bệnh nhân rõ hơn
W↔: Hai tai của bệnh nhân nghe vang như nhau
2.6. Tam chứng Bézold: Là loại điếc dẫn truyền điển hình với 3 đặc điểm:
Rinne (-)
Schwabach: kéo dài
Weber: Vang về tai bệnh
KẾT QUẢ:
Bình thường
Điếc dẫn truyền
Điếc tiếp nhận
Schwabach
20’’
Kéo dài
Rút ngắn
Rinne
+
+
Weber
Cân bằng
Vang về tai bệnh
Vang về tai lành

16