Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị i131 tại bệnh viện bạch mai năm 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ
THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN
TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Hà Nội – 2023


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN ĐỨC CƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ
THYROGLOBULIN VÀ ANTI-THYROGLOBULIN
TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA
SAU PHẪU THUẬT VÀ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I131
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2022
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC

Khóa: QH.2019.Y
Người hướng dẫn: ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt

TS. Nguyễn Thuận Lợi

Hà Nội - 2023


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
ThS. BSNT. Trần Tiến Đạt – Bộ môn Y Dược học cơ sở đã ln hướng dẫn
chỉ bảo tận tình, đã cho em nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho
em tình thần làm việc khoa học hăng say, nghiêm túc trong q trình thực hiện khóa
luận này.
TS. Nguyễn Thuận Lợi – Bộ môn Y học hạt nhân và Ung bướu đã dành nhiều
thời gian, tâm huyết, tận tình hướng dẫn, quan tâm, giúp đỡ, sửa khóa luận và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trường Đại học Y
Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, cùng tồn thể các thầy cơ giảng viên trong trường
đã cho em những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, cán bộ nhân viên Bệnh viện Bạch
Mai, đặc biệt là Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Phòng Kế hoạch – Tổng
hợp và Phòng Lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện tối đa để em có thể thực hiện khóa
luận này.
Em cũng xin bày tỏ lịng biết ơn đến gia đình, bạn bè đã ln động viên, khích
lệ và ủng hộ em mọi mặt về vật chất lẫn tinh thần để em có thể hồn thành được khóa
luận này.
Cuối cùng em xin kính chúc thầy cơ ln mạnh khỏe, cơng tác tốt, và luôn là
những người giúp đỡ các thế hệ sinh viên sau này trở thành những người có ích cho
đất nước và xã hội.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023
Sinh viên

Nguyễn Đức Cương


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin
ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật trước điều trị I131 tại
bệnh viện Bạch Mai năm 2022” là nghiên cứu do em tự thực hiện.
Em xin cam đoan số liệu trong khóa luận được thu thập từ bệnh án tại Phịng
Lưu trữ bệnh án là hoàn toàn trung thực, chưa được cơng bố ở trong bất kỳ nghiên
cứu nào khác.
Nếu có bất cứ sự gian lận nào không đúng với những điều ở trên, em xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm về nội dung khóa luận của mình.
Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2023
Sinh viên

Nguyễn Đức Cương


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018 ........................12
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân .......................................................23
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo TNM ................................................................24
Bảng 3.3. Nồng độ Tg và Anti-Tg ............................................................................25
Bảng 3.4. Đặc điểm các chỉ số điện giải ...................................................................26
Bảng 3.5. Các chỉ số huyết học, sinh hóa .................................................................27
Bảng 3.6. Nồng độ FT3, FT4 và TSH .......................................................................28
Bảng 3.7. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp ..................................28
Bảng 3.8. Vị trí và số lượng khối u tuyến giáp .........................................................29
Bảng 3.9. Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u ...............................................29

Bảng 3.10. Tình trạng di căn ở bệnh nhân ................................................................30
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với độ tuổi và giới tính .......................31
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg và thể mô bệnh học .............................31
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phân loại TNM .............................32
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với giai đoạn bệnh...............................33
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với đột biến gen BRAF V600E............33
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Tg ..............................34
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa nồng độ FT3, FT4, TSH với Anti-Tg......................34
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với phương pháp nạo vét hạch ............35
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với vị trí và số lượng khối u................35
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với số lượng khối u .............................36
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với kích thước và độ lan rộng khối u ..36
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa Tg, Anti-Tg với tình trạng di căn hạch ...................37
Bảng 4.1. Giới tính và về tuổi bệnh nhân sau phẫu thuật ở các nghiên cứu .............39
Bảng 4.2. Nồng độ Tg ở các nghiên cứu khác ..........................................................42


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp ....................................................................3
Hình 1.2. Cấu tạo mơ học tuyến giáp ..........................................................................4
Hình 1.3. Điều hịa hoạt động chức năng tuyến giáp ..................................................5
Hình 1.4. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam ................................6


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới tính bệnh nhân ......................................................................23
Biểu đồ 3.2. Phân loại mô bệnh học .........................................................................24
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh .............................................25
Biểu đồ 3.4. Tình trạng đột biến gen BRAF V600E ..................................................26

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ)

Anti-Tg

Anti-thyroglobulin

ATA

America Thyroid Association
(Hội tuyến giáp Hoa Kỳ)

CT

Computed tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)

FNA

Fine Needle Aspiration
(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ)

FT3

Free Triiodothyronin

FT4

Free Tetraiodothyronin

I131

Iod phóng xạ

Tg

Thyroglobulin

TNM

Tumor - Node - Metastasis
(U - Hạch - Di căn xa)

TSH

Thyroid Stimulating Hormon
(Hormon kích thích giáp trạng)

UTTG

Ung thư tuyến giáp

WHO

World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3
1.1. Tổng quan về tuyến giáp ................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp .....................................................................3
1.1.2. Mô học tuyến giáp ........................................................................4
1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp ..................................................................4
1.2. Tổng quan về ung thư tuyến giáp ...................................................................6
1.2.1. Dịch tễ học.....................................................................................6
1.2.2. Phân loại mô bệnh học UTTG ......................................................7
1.2.3. Chẩn đoán UTTG .........................................................................8
1.2.4. Điều trị UTTG ............................................................................13
1.3. Đặc điểm về thyroglobulin (Tg) và anti-thyroglobulin (Anti-Tg) ...............15
1.3.1. Thyroglobulin (Tg) .....................................................................15
1.3.2. Anti-Thyroglobulin (Anti-Tg) ....................................................17
1.4. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước ..................................................18
1.4.1. Trên thế giới ...............................................................................18
1.4.2. Tại Việt Nam ..............................................................................18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................20
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................20
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ...............................................20

2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu ..........................................................22


2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................23
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật................23
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................23
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...............................................................25
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm
sàng. ...........................................................................................................30
3.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng ...........................30
3.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng .....................33
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................39
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật................39
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................39
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...............................................................42
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng, cận lâm
sàng ............................................................................................................48
4.2.1. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số lâm sàng ...........................48
4.2.2. Nồng độ Tg, Anti-Tg với các chỉ số cận lâm sàng .....................49
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................51


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý ác tính liên quan đến tình trạng tăng
sinh bất thường các tế bào ở tuyến giáp. Đây là loại ung thư hay gặp nhất trong số
các ung thư tuyến nội tiết, chiếm chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết
và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, trên thế
giới có khoảng 586.202 ca ung thư tuyến giáp mắc mới, đứng thứ 10 trong tổng số
các loại ung thư và đứng thứ 25 về tỉ lệ tử vong tồn cầu. Trong đó tại Việt Nam, có

khoảng 5471 ca mắc mới năm 2020, đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về
các nguyên nhân tử vong hàng đầu. Nữ giới có tỉ lệ mắc cao gấp khoảng 3 lần nam
giới, cụ thể khoảng 7,6/1,9 có với nam giới [1].
Chẩn đoán UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mơ bệnh
học, trong đó mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng. Bệnh thường tiến triển chậm, chủ yếu
phát triển tại chỗ và di căn vùng cổ, nếu phát hiện sớm, chẩn đoán đúng và lựa chọn
phương pháp điều trị thích hợp thì sẽ mang lại hiệu quả cao. Nhưng thực tế hiện nay,
nhiều bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm lấn tổ chức
xung quanh và di căn xa, gây nhiều khó khăn đến q trình điều trị.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTTG gồm phẫu thuật, điều trị iod
phóng xạ (I131), điều trị đích và điều trị hormon thay thế... Theo khuyến cáo của ATA
2015 (hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ), hầu hết các giai đoạn UTTG đều phải cắt toàn bộ
tuyến giáp để loại bỏ toàn bộ ổ ung thư. Điều này hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử
vong cho BN [2]. Trên thực tế, phương pháp phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết
hợp I131 và hormone liệu pháp được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện, đem lại kết
quả rất tốt.
Thyroglobulin (Tg) huyết thanh được coi là một chỉ số quan trọng để đánh giá
hiệu quả sau phẫu thuật điều trị cũng như theo dõi UTTG thể biệt hóa. Tuy nhiên kết
quả nồng độ Tg đơn độc không mang nhiều ý nghĩa trên lâm sàng. Thực tế cho thấy
khoảng 15 – 20% bệnh nhân có khả năng sản xuất các tự kháng thể kháng Tg (AntiTg), khi kết hợp với Tg sẽ làm nồng độ Tg đo được giảm hoặc không đo được. Xét
nghiệm Tg và Anti-Tg thường được chỉ định trước và định kỳ sau phẫu thuật hoặc
điều trị I131 để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát hoặc di căn ở các bệnh
nhân.

1


Sau khi cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp, Tg và Anti-Tg có vai trị quan trọng khơng
chỉ trong đánh giá hiệu quả phẫu thuật mà còn là cơ sở để điều trị I131 của bệnh nhân.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của hai chỉ số này với

từng nhóm bệnh nhân khác nhau cũng như tiên lượng bệnh để điều trị I131 hiệu quả.
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này rất được quan tâm, đặc biệt là sau điều trị
I131 thành cơng. Tuy vậy cịn khá ít nghiên cứu về ý nghĩa hai chỉ số này trước điều
trị I131. Chính vì vậy chúng tơi thực hiện đề tài “Khảo sát nồng độ thyroglobulin,
anti-thyroglobulin ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật
trước điều trị I131 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2022” với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ thyroglobulin, anti-thyroglobulin và một số yếu
tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật trước điều
trị I131.
Mục tiêu 2: Phân tích mối liên quan giữa nồng độ thyroglobulin, antithyroglobulin với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến
giáp sau phẫu thuật trước điều trị I131.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là một cơ quan giống hình con bướm ơm quanh phần cao của khí
quản đoạn sát với thanh quản, có 2 thùy bên và eo giáp, đơi khi eo giáp có 1 thùy phụ
hướng lên trên và thường lệch về bên trái giống hình tháp được gọi là thùy tháp [3].
Mỗi thùy bên của tuyến giáp hình tam giác, gồm có 3 mặt. Mặt trước ngồi
liên quan với các cân cơ dưới móng của vùng cổ. Mặt sau có 2 cực trên và dưới là
nơi các tuyến cận giáp trên và dưới, liên quan với bao cảnh trong đó chứa động mạch
cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X. Mặt trước trong ôm sát mặt bên
của khí quản, liên quan với khí quản ở trước và thực quản ở sau, thần kinh quặt ngược
thanh quản ở giữa thùy bên tuyến giáp và khí quản. Khối u tuyến giáp đủ lớn có thể
gây nuốt khó, khó thở, và gây khàn tiếng nếu gây chèn ép hoặc xâm lấn vào dây thần
kinh quặt ngược thanh quản. Eo giáp là phần nhu mô tuyến giáp mỏng ôm phía trước
vịng sụn khí quản số 2-3 và ở ngay vùng cổ trước [3].

Tuyến giáp nhận cấp máu từ 3 động mạch chính là động mạch giáp trên, giáp
dưới và 1 nhánh nhỏ giáp giữa, Động mạch giáp trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài
chạy vào tới cực trên thùy bên tuyến giáp cấp máu cho phần trên của tuyến giáp và 2
tuyến cận giáp trên. Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch dưới đòn, chạy
vào cực dưới thùy bên tuyến giáp, cấp máu cho phần thấp tuyến giáp và hai tuyến cận
giáp dưới.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tuyến giáp [3]
3


Động mạch giáp giữa, cấp máu ít, chạy từ ngồi vào trong bắt chéo trước thần
kinh quặt ngược thanh quản đi vào phần giữa thùy bên tuyến giáp. Tĩnh mạch nhận
máu từ tuyến giáp tạo thành mạng lưới tĩnh mạch chạy trên bề mặt tuyến, giữa tổ
chức tuyến và lớp vỏ tuyến giáp, sau đó tập trung thành 2 nguồn mạch chính là tĩnh
mạch giáp trên và giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cảnh trong [3].
1.1.2. Mô học tuyến giáp
Nhu mô tuyến giáp được cấu tạo bởi các nang tuyến. Thành nang là phần lớn
là các tế bào nang, các tế bào cận nang nằm xem kẽ giữa các tế bào nang tuyến giáp.
Các tế bào nang thường là hình trụ, hình khối vng hay hình dẹt tùy theo tình trạng
hoạt động của tuyến giáp. Trong lòng nang chứa chất keo do các tế bào nang tuyến
giáp tiết ra. Bản chất của chất keo là Thyroglobulin. Các tế bào cận nang kích thước
lớn, mặc dù nằm trong thành nang tuyến nhưng không bao giờ tiếp xúc trực tiếp với
các nang tuyến. Tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và là nguồn gốc của ung thư tuyến
giáp thể tủy. Tất cả các loại ung thư biểu mơ tuyến giáp cịn lại bắt nguồn từ từ tế bào
nang. Xen kẽ giữa các nang tuyến là tổ chức liên kết của tuyến giáp. Trong tổ chức
liên kết chứa hệ thống mạch máu và các tế bào lympho. Các nang tuyến phân cách
với mô liên kết này bởi lớp màng đáy [4].

Hình 1.2. Cấu tạo mô học tuyến giáp [5]

1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết, có chức năng tiết ra Triiodothyroxin (T3) và
Tetraiodothyroxin (T4). Hai loại hormon này tham gia vào rất nhiều hoạt động của
cơ thể. Tham gia vào sự phát triển và hình thành não bộ của thai nhi trong thời kì thai
nghén và trong thời kì sơ sinh. T3, T4 tham gia vào quá trình chuyển hóa của cơ thể,
hệ thống điều nhiệt và tham gia vào điều hịa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm,
4


trong đó quan trọng nhất là ảnh hưởng tới nhịp tim. Nếu cường giáp thì chuyển hóa
cơ bản của cơ thể sẽ tăng, cường giao cảm, tim nhịp nhanh và hay vã mồ hơi [6].
Điều hịa hormon của tuyến giáp chịu sự chi phối của trục dưới đồi, tuyến yên
thông qua 2 loại hormon là TSH của tuyến yên và TRH của vùng dưới đồi. Khi nồng
độ T3, T4 trong máu thấp, sẽ kích thích tuyến dưới đồi sinh ra TRH. TRH kích thích
tuyến n sinh ra TSH từ đó kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động tạo ra T3, T4. Và
ngược lại khi T3, T4 tăng sẽ tạo ra 1 vòng điều hòa ngược làm giảm TRH và TSH, từ
đó làm tuyến giáp giảm hoạt động và giảm sản sinh ra T3, T4. Đó là cơ sở của liệu
pháp hormon thay thế trong điều trị ung thư tuyến giáp [6].
Sau khi được tổng hợp bởi tuyến giáp T3 T4 được phóng thích vào máu, trong
máu các hormon tuyến giáp tồn tại dưới 2 dạng:
T3 và T4 lưu thông trong máu phụ thuộc vào các protein vận chuyển mà các
protein này thay đổi tùy vào điều kiện lâm sàng của bệnh nhân như mang thai, dùng
thuốc tránh thai, điều trị bằng estrogen…khi lượng protein vận chuyển thay đổi thì
nồng độ của T3, T4 sẽ thay đổi theo trong khi đó dạng T3, T4 tự do (FT3, FT4) khơng
phụ thuộc vào protein vận chuyển và chỉ có FT3, FT4 là phần chịu trách nhiệm về
hoạt động sinh học của tuyến giáp. Như vậy đo nồng độ FT3, FT4 trong chẩn đốn
bệnh tuyến giáp sẽ có độ tin cậy và chính xác hơn.

Hình 1.3. Điều hịa hoạt động chức năng tuyến giáp [5]
5

1.2. Tổng quan về ung thư tuyến giáp
1.2.1. Dịch tễ học
Theo GLOBOCAN 2020, số ca mắc UTTG trên toàn thế giới là 586.202,
chiếm 3,0% tổng số ca ung thư mới được ghi nhận. 43.646 ca, tương ứng với tỷ lệ
0,44% số ca bệnh tử vong vì ung thư. UTTG đứng thứ 10 về tỷ lệ mắc mới và xếp
thứ 25 trong tổng số các ca tử vong vì ung thư [1].
Còn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, UTTG là nguyên nhân gây
tử vong cao thứ 22 và xếp thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc ở nữ giới ở Việt
Nam cũng cao hơn ở nam giới. Cụ thể, tỷ lệ này ở nước ta lần lượt là 7,6/100.000 dân
ở nữ giới và 1,9/100.000 dân ở nam giới. Bệnh có xu hướng gia tăng nhanh chóng
khi trở thành 1 trong 10 loại ung thư phổ biến với số ca mắc năm 2020 là 5.471 ca,
chiếm tỷ lệ 3%; 642 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,52% [1].

Hình 1.4. Tỉ lệ mắc mới ung thư trên 100000 dân tại Việt Nam [1]
UTTG khơng tìm được ngun nhân bệnh sinh trong phần lớn các trường hợp
(80-90%). Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tỉ lệ mắc UTTG như
sau [2,7]:
Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và
sarcoma mạch.
Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc cịn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG
cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ.
Những bệnh nhân được dùng I131 để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung
thư hóa. Với liều điều trị, I131 sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến
cũng hiếm gặp.

6

Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: Basedow,
viêm tuyến giáp, suy giáp,...
UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ
tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình.
1.2.2. Phân loại mơ bệnh học UTTG
1.2.2.1. UTTG thể biệt hóa
Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mơ và do đó thuộc loại ung thư
biểu mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như
sau [8]:
UTTG thể nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa
iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh
nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
UTTG thể nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn,
chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều
hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu
4 hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như
thể nhú.
Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang,
nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết
quả mô bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế
bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch
bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương.
UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất
hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối
u này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm sốt hơn so với u dạng nang và u dạng
nhú. Bệnh thường có tính chất gia đình.
1.2.2.2.

UTTG thể khơng biệt hóa

Chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường gặp ở người cao tuổi (từ
70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại UTTG. Bệnh xuất
hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó thở. Về mơ học
chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng lồ có độ ác
tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.
7


1.2.3. Chẩn đoán UTTG
1.2.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh
nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc
một ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [9] nhưng cũng có
thể tình cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác.
Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu
chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [9].
Triệu chứng thực thể
U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng,
bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên
hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu,
sưng đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [7].
Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện
đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó khơng để ý và thường cùng bên với
nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu
tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc
chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ
nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [9].
Một số đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng
ung thư có thể kể đến:

-

U giáp lớn nhanh
Mật độ cứng khi khám

-

Dính vào các cấu trúc lân cận
Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp
Khàn tiếng
Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép
Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu
Có u giáp kèm theo hạch cổ [10].

8


1.2.3.2.

Chẩn đoán cận lâm sàng

Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đốn hình ảnh khá chuẩn để
chẩn đốn bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an tồn, khơng độc hại, kinh tế và rất
hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngồi ra siêu âm có thể đánh giá chính xác
kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm
sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp
bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác
tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm,
bờ không đều, vơi hố bên trong.
Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống

phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI
[11]:
+
+
+
+

TIRADS I: tuyến giáp bình thường.
TIRADS II: tổn thương lành tính.
TIRADS III: có thể tổn thương lành tính.
TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ
ác tính).

+ TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).
+ TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp
làm tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đốn xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ
thường tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp
đã được phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của
siêu âm hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá
đơn giản, dễ thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an tồn. Có thể
làm tế bào học tại u hoặc tại hạch.
Xạ hình tuyến giáp với I131
Tế bào tuyến giáp có khả năng hấp thu i-ốt rất tốt. Do vậy, I131 có thể được sử
dụng hiệu quả để phá hủy những mơ giáp cịn lại (lành tính và ung thư) sau khi phẫu
thuật. I131 sau khi hấp thu vào sẽ phá hủy ADN và làm chết tế bào tuyến giáp. Đồng
thời do khơng có đặc tính bắt giữ I131 nên các tế bào khác của các cơ quan khác trong
cơ thể sẽ ít chịu tác động của dược chất phóng xạ này. Ở một số bệnh nhân, I131 tác
động đến tuyến nước bọt, có thể gây ra các tác dụng phụ như khô miệng. Nếu sử dụng
9

I131 liều cao thì cũng có nguy cơ dẫn đến ung thư khác nhưng tỷ lệ này là vô vùng
thấp. Tuy nhiên, bác sĩ điều trị sẽ giúp cân bằng lợi ích và nguy cơ khi điều trị cho
bệnh nhân.
Trước khi điều trị I131 bác sĩ sẽ hướng dẫn bệnh nhân ngừng hormone tuyến
giáp từ 4-6 tuần, tăng khả năng hấp thu I131 để đạt hiệu quả điều trị tối đa. Khi chỉ số
TSH đạt tới mức cần thiết theo yêu cầu của bác sĩ, bệnh nhân được uống I131 liều nhỏ
và chụp xạ hình chẩn đốn với I131. Xét nghiệm này giúp bác sĩ có thể ước lượng được
phần mô giáp cần phá hủy là bao nhiêu cũng như đánh giá tổn thương di căn xa ở
phổi và các vị trí khác.
Xét nghiệm mơ bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì
trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang
hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đốn chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ
bao của khối chứ khơng dựa vào đặc tính của tế bào.
Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường
trong phần lớn các trường hợp.
Định lượng thyroglobulin (Tg): Bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương
pháp phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung
thư giáp biệt hóa. Xét nghiệm cịn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật
và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát.
Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite
giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vơi hóa trong
tuyến giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước,
hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch
máu, trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần
thiết khi mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được.
PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là

18
F-FDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm
phát hiện tái phát, di căn [7,10].
Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có
liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mô
10


nhú. Đột biến gen BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn
so với ung thư tuyến giáp thể nhú khơng có đột biến BRAF [12].
1.2.3.3.

Chẩn đoán giai đoạn

Đánh giá theo AJCC 2018 [13]: Phân loại UTTG theo TNM:
U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mơ nhú, nang, khơng biệt hóa, tế bào
Hurthle:
-

TX: không thể đánh giá u nguyên phát

-

T0: không có bằng chứng về u nguyên phát
T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

-

+ T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

-

T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp
đến cơ trước giáp
+ T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp
+ T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp

-

T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ
+ T4a: u có kích thước bất kỳ xâm lấn các mô mềm dưới da, thanh quản,
khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh hồi thanh quản
+ T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn mơ liên kết trước cột sống, động mạch
cảnh, mạch máu trung thất.

Hạch vùng (N):
-

-

NX: không đánh giá được các hạch vùng
N0: khơng có bằng chứng về di căn hạch vùng
+ N0a: một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận về mặt tế
bào học hoặc mô học
+ N0b: không có bằng chứng trên chẩn đốn hình ảnh hoặc lâm sàng về di
căn hạch vùng
N1: di căn hạch vùng
+ N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở,

hạch trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một
hoặc hai bên

11


+ N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV,
V hoặc các hạch vùng hầu họng.
Di căn xa (M):
M0: khơng có di căn xa
M1: có di căn xa.

-

Phân loại UTTG theo mơ học và tuổi bệnh nhân [13]:
Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa):
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018

Giai đoạn I
Giai đoạn II

Dưới 55 tuổi

Trên 55 tuổi

Bất kì T và N; M0

T1; N0/NX; M0
T2; N0/NX; M0

Bất kì T và N; M1

T1 ; N 1 ; M0
T2 ; N 1 ; M0
T3a/T3b; N bất kì; M0

Giai đoạn III

T4a; N bất kì; M0

Giai đoạn IVA

T4b; N bất kì; M0

Giai đoạn IVB

Bất kì T và N; M1

Ung thư thể tủy:
-

Giai đoạn I T1; N0; M0
Giai đoạn II T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0
Giai đoạn III T1,2,3; N1a; M0

-

Giai đoạn IV T4 hoặc N1b hoặc M1
+ IVA: T1,2,3; N1b; M0 hoặc T4a; N bất kì; M0
+ IVB: T4b; N bất kì; M0

+ IVC: T và N bất kì; M1

Ung thư thể khơng biệt hóa: tất cả đều xếp vào giai đoạn IV:
-

Giai đoạn IVA T1-T3a; N0/NX; M0
Giai đoạn IVB T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 hoặc T4; N bất kì; M0
Giai đoạn IVC T và N bất kì; M1
12


1.2.4. Điều trị UTTG
1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật có vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư tuyến giáp. I131 có vai trị
bổ trợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. Xạ trị chiếu ngồi được
chỉ định cho loại ung thư khơng biệt hóa hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn
khơng thể phẫu thuật được. Điều trị bằng hóa chất và điều trị đích thường áp dụng ở
giai đoạn muộn và ít hiệu quả.
1.2.4.2.

Phẫu thuật

Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
Với u giáp:
-

-

Chỉ định cắt giáp toàn bộ trong những trường hợp: tiền sử xạ trị vùng cổ;
u giai đoạn T3,4; có tổn thương thùy đối bên; có di căn hạch cổ; có di căn

xa; ung thư tuyến giáp tái phát
Ngồi những trường hợp chỉ định cắt giáp toàn bộ bệnh nhân được chỉ
định cắt thùy và eo giáp.

Với hạch cổ:
-

Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng với u T3,T4.

-

Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.

Ung thư tuyến giáp thể tủy
Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn bộ cho tất cả các trường hợp.
Với hạch cổ:
-

Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng. Vét hạch cảnh dự phịng cịn
đang tranh cãi.

-

Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.

Ung thư tuyến giáp khơng biệt hóa
Chỉ định cắt giáp tồn bộ và vét hạch cổ triệt căn còn khả năng phẫu thuật.
Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai đoạn muộn và khơng cịn khả
năng phẫu thuật, nên thường chỉ phẫu thuật triệu chứng như mở khí quản hay mở
thơng dạ dày, sau đó hố xạ trị.

13


Sau phẫu thuật, có thể gặp các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê
(nôn, buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề thanh quản,
nhiễm trùng vết mổ…, đặc biệt là các biến chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương
dây thần kinh quặt ngược. Suy tuyến cận giáp biểu hiện lâm sàng là có cơn co cứng
tay chân. Tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược biểu hiện khàn tiếng, thay
đổi giọng nói...
1.2.4.3.

Điều trị I131

Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Chỉ định: dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cơ cao như
đa ổ, u T3, T4, di căn hạch, di căn xa và có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp
toàn bộ. Điều trị I131 chỉ được chỉ định cho các bệnh nhân cắt toàn bộ tuyến giáp.
1.2.4.4.

Điều trị nội tiết

Điều trị nội tiết bằng levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua
đó hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp.
Với những trường hợp có nguy cơ tái phát cáo nên duy trì nồng độ TSH dưới
0,1mU/L. Cịn đối với trường hợp nguy cơ thấp thì nên duy trì nồng độ TSH từ 0,1giới hạn dưới của giá trị tham chiếu.
1.2.4.5.

Xạ trị chiếu ngoài

Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung
thư của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân
khơng có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ được bằng
phẫu thuật.
Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa được chứng
minh có vai trị rõ ràng trong điều trị. Tuy nhiên, xạ trị được chỉ định cho những bệnh
nhân khơng có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương khơng cắt bỏ được
bằng phẫu thuật.
Trong ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật là chỉ định
gần như bắt buộc với mục đích kiểm sốt tái phát tại chỗ và hệ thống hạch.
1.2.4.6.

Điều trị nội khoa

Hóa chất: Hóa trị được chỉ định trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể không
biệt hóa. Các phác đồ được sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel,
14


docetaxel, cisplatin, carboplatin. Tùy vào tình trạng bệnh chúng ta có thể lựa chọn
phác đồ kết hợp hoặc đơn trị.
Điều trị đích: Điều trị đích trong ung thư tuyến giáp có thể cải thiện thời gian
sống bệnh, giảm nhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau
điều trị I131, hoặc chống chỉ định.
1.2.4.7.

Theo dõi sau điều trị

Khám lâm sàng: phát hiện tái phát u, hạch, các dấu hiệu của di căn xa
Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm FT4, TSH, Tg, Anti-Tg huyết thanh
+ Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin và CEA
+ Chụp Xquang phổi phát hiện di căn
+ Siêu âm phần mềm vùng cổ và xạ hình tuyến giáp với I131
+ Trong trường hợp với bệnh nhân Tg ở mức cao >10ng/ml. Xạ hình tuyến
giáp, khám lâm sàng, siêu âm và CT scan không phát hiện tổn thương tái phát, di
căn có thể được chỉ định chụp PET-CT với 18F-FDG [10].
1.3. Đặc điểm về thyroglobulin (Tg) và anti-thyroglobulin (Anti-Tg)
1.3.1. Thyroglobulin (Tg)
1.3.1.1. Nguồn gốc và sự chuyển hóa của Tg trong cơ thể
Thyroglobulin (Tg) có nguồn gốc duy nhất là tại tuyến giáp. Tg được tổng hợp
bởi các tế bào nang tuyến giáp bình thường và bài tiết vào trong các khoang của các
nang tuyến giáp, phần nhỏ Tg được tiết vào màu tuần hoàn ở người bình thường. Phần
lớn Tg được dự trữ trong tuyến giáp để duy trì chức năng tuyến giáp và dự trữ hormon.
Sự tổng hợp hormone từ thyroglobulin (Tg) xảy ra trong tuyến giáp thơng qua
q trình iod hóa và ghép nối các cặp tyrosine và được hoàn thành bởi quá trình phân
giải protein Tg [14].
Sau khi được tổng hợp, Tg đóng vai trị như khn tổng hợp các hormone
tuyến giáp: triiodothyronine (T3) và thyroxine (T4) nhờ sự xúc tác của enzyme
thyroid peroxidase (TPO). Chất kích thích sinh lý quan trọng nhất để tổng hợp và giải
phóng Tg là hormone kích tuyến giáp TSH (thyroid stimulating hormone) của thùy
trước tuyến yên.

15