Phân tích thực trạng kháng kháng sinh của các dòng vi khuẩn phân lập đƣợc và điều trị nhiễm khuẫn do klebsiella pneumoniae tại bệnh viện quận 2 tp hcm năm 2020 luận văn dƣợc sĩ chuyên khoa cấp ii

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ BÁ TÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA CÁC DỊNG VI
KHUẨN PHÂN LẬP ĐƢỢC VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẪN DO Klebsiella pneumoniae
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2. TP. HCM
NĂM 2020
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2023


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ BÁ TÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KHÁNG
KHÁNG SINH CỦA CÁC DỊNG VI
KHUẨN PHÂN LẬP ĐƢỢC VÀ ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẪN DO Klebsiella pneumoniae
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 2. TP. HCM
NĂM 2020
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK 62720412
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:PGS.TS.Nguyễn Thị Thanh Hƣơng

HÀ NỘI, NĂM 2023


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn dược sĩ chuyên khoa 2, tôi xin chân thành cảm ơn sự
giúp đỡ tạo điều kiện của các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội và cán
bộ liên quan tại Bệnh viện quận 2- TPHCM
Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Cô giáo PGS.TS.
Nguyễn Thị Thanh Hương- Khoa Quản lý và Kinh tế Dược đã truyền đạt kiến
thức và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập tại Trường
Xin trân trọng cảm ơn sự tạo điều kiện giúp đỡ trong quá trình học tập và thu
thập số liệu tại bệnh viện quận 2- TPHCM của lãnh đạo và cán bộ bệnh viện
BSCK2 Trần Văn Khanh giám đốc bệnh viện quân 2. TPHCM, đã luôn ủng hộ,
tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong q trình tơi thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện
BSCK2. Kiều Ngọc Minh – Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp kiêm khoa Hồi
sức tích cực- Bệnh viện quận 2. TPHCM đã tạo điều kiện cho chúng tôi được thực
hiện nghiên cứu tại khoa.
Thạc sĩ. Nguyễn Thị Hóa – Phó trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện quận 2.
TPHCM đã tận tình giúp đỡ để tơi có thể thực hiện được các nội dung vi sinh
của đề tài.
DSCK2. Lê Phước Thành Nhân – Trưởng Khoa Dược – Bệnh viện quận 2.
TPHCM là người tơi trong q trình làm việc và nghiên cứu.
BSCK2 Trần Qúy Phương Thùy. Trưởng khoa Nội tổng hợp là người động
viên tơi trong q trình học tập, làm việc và nghiên cứu.
TS. Nguyễn Đình Tuy. Trưởng Khoa Ngoại tổng quát Bệnh viện quận 2.
TPHCM đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này.

BSCK2. Lê Hồng Tuấn. Trưởng khoa Nội tim mạch Bệnh viện quận 2. TPHCM
đã luôn tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình và những
người bạn đã ln gắn bó với tơi, là nguồn động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu
trong học tập và công tác.
Xin trân trọng cảm ơn.

Học Viên
ĐỖ BÁ TÙNG


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 3
1.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại việt nam .................................3
1.2. Cơ sở khoa học ........................................................................................................5
1.2.1. Đặc điểm sinh lý một số vi khuẩn gây bệnh ......................................................... 5
1.2.2. Một số bệnh nhiễm khuẩn và tác nhân gây bệnh ..................................................9
1.3. Một số khảo sát về kháng kháng sinh nhóm C3G/C4G ........................................11
1.3.1. Một số đặc điểm về phổ tác dụng nhóm kháng sinh khảo sát ............................ 11
1.3.2. Cơ chế đề kháng của vi khuẩn ............................................................................ 12
1.3.3. Nguyên nhân gia tăng đề kháng C3G/C4G ........................................................ 13
1.3.4. Bảo tồn và quản lý sử dụng C3G/C4G trong bệnh viện ..................................... 14
1.4. Một vài nét về bệnh viện quận 2. TPHCM............................................................ 14
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................................ 20
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 1: Mơ tả tỉ lệ phân lập các dịng vi khuẩn và
kháng kháng sinh tại Bênh viện quân 2. TPHCM năm 2020. ...................................... 20
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ....................................................................................... 20
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.......................................................................................... 20

2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 2: Phân tích thực trạng sử dụng và hiệu quả điều
trị của các phác đồ chứa C3G/C4G trên bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae tại
khoa Nội tổng hợp, Bệnh viên quận 2. TPHCM từ tháng 01 đến 12/2020 .................. 20
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 20
2.2.2.1. Tiêu chuẩn loại trù: .......................................................................................... 22
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................... 22
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 1 .................................................................. 22
2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 22
2.2.1.2. Thu thập dữ liệu ............................................................................................... 22
2.2.1.3. Xữ lý dữ liệu .................................................................................................... 22
2.2.1.4. Chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................................... 23
2.2.2.. Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 2 ................................................................. 23
2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................................ 23
2.2.2.2. Thu thập dữ liệu ............................................................................................... 23


2.2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu.......................................................................................... 25
2.2.2.4. Một số chỉ tiêu đánh giá trong nghiên cứu: ..................................................... 23
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................... 27
3.1. Mô tả tỷ lệ phân lập các dòng vi khuẩn và kháng kháng sinh tại Bệnh viện quận 2,
TPHCM năm 2020 ....................................................................................................... 27
3.1.1. Tỉ lệ phân lập vi khuẩn đƣợc theo phƣơng pháp nhuộm Gram âm và Gram
dƣơng ............................................................................................................................ 27
3.1.2. Tỉ lệ phân lập các dòng vi khuẩn từ các mẫu bệnh phẩm .................................. 28
3.1.3. Tỉ lệ mẫu có chỉ định xét nghiệm vi sinh từ các khoa lâm sàng ........................ 29
3.1.4. Tỉ lệ khảo sát kháng kháng sinh các dòng vi khuẩn phân lập đƣợc tại Bệnh viện
quận 2. TPHCM ............................................................................................................ 30
3.2. Phân tích thực trạng sử dụng và hiệu quả điều trị của các phác đồ chứa C3G/C4G
trên bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viên quận
2. TPHCM từ tháng 01 đến 12/2020 ............................................................................40

3.2.1. Các loại mẫu nghiên cứu .................................................................................... 41
3.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập trong mẫu nghiên cứu ........................................... 41
3.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh C3G/C4G ........................................................... 43
3.2.4. Đánh giá về chế độ liều ...................................................................................... 43
3.2.5. Hiệu quả điều trị ................................................................................................. 43
CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN .......................................................................................... 47
4.1. Bàn luận tỉ lệ phân lập các dòng vi khuẩn và kháng kháng sinh tại Bệnh viện quận
2. TPHCM năm 2020 ................................................................................................... 48
4.1.1 Tỉ lệ phân lập vi khuẩn Gram âm và Gram dƣơng từ mẫu bệnh phẩm ............... 48
4.1.2 Tỉ lệ phân lập các dòng vi khuẩn theo mẫu bệnh phẩm ...................................... 48
4.1.3 Tỉ lệ phân lập vi khuẩn có chỉ định xét nghiệm vi sinh từ khoa lâm sàng tại Bệnh
viện quận 2. TPHCM .................................................................................................... 49
4.1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh các dòng vi khuẩn phân lập đƣợc tại Bệnh viện quận 2.
TPHCM ........................................................................................................................ 49
4.2. Bàn luận thực trạng sử dụng và hiệu quả điều trị của các phác đồ chứa C3G/C4G
trên bệnh nhân nhiễm klebsiella pneumoniae tại khoa nội tổng hợp Bệnh viện quận 2.
TPHCM từ 01 tháng 12/2020 ....................................................................................... 53
4.2.1. Các loại mẫu nghiên cứu .................................................................................... 53
4.2.2. Đặc điểm vi khuẩn phân lập trong nghiên cứu. .................................................. 53
4.2.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh C3G/C4G. .......................................................... 53


4.2.4. Đánh giá về chế độ liều. ..................................................................................... 53
4.2.5. Hiệu quả điều trị. ................................................................................................ 53
4.3. Một số hạn chế trong nghiên cứu ..........................................................................59
Kết luận và kiến nghị .................................................................................................... 60
Tài liệu tham khảo ........................................................................................................ 62
Phụ lục 01: ................................................................................................................... 67
Phụ lục 02 ..................................................................................................................... 69
Phụ lục 03 ..................................................................................................................... 68

Phụ lục 04 ..................................................................................................................... 68


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT TẮT

CHÚ THÍCH

ESBL

Men beta lactamase phổ rộng

MRSA

Tụ cầu vàng kháng methicillin

MIC

Nồng độ ức chế tối thiểu

KSĐ

Kháng sinh đồ

VPBV

Viêm phổi bệnh viện

VPTM

Viêm phổi thở máy

MSSA

Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin

HSTC

Hồi sức tích cực

WHO

World Health Organization

A.baumannii

Acinetobacter baumannii

K.pneumoniae

Klebsiella pneumoniae

P.aeruginosa

Pseudomonase aeruginosa

S.aureus

Staphylococcus aureus

E.coli

Escherichia coli

E.spp

Enterococcus. spp

S.spp

Streptococci. spp

S.epidermidis

Staphylococcus epidermidis

P. spp

Proteus spp

KKS

Kháng kháng sinh

KS

Kháng sinh

C3G

Cephalosporin thế hệ 3

C4G

Cephalosporin thế hệ 4


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Nhóm kháng sinh C3G/C4G đề kháng vi khuẩn K. pneumoniae ................ 26
Bảng 3.1. Tổng số vi khuẩn phân lập đƣợc bằng phƣơng pháp nhuộm Gram ............ 27
Bảng 3.2. Tỉ lệ các dòng vi khuẩn phân lập đƣợc từ các mẫu bệnh phẩm ................... 28
Bảng 3.3. Tỉ lệ mẫu có chỉ định xét nghiệm vi sinh và đƣợc phân lập vi khuẩn đƣợc
từ các khoa lâm sàng .................................................................................................... 30
Bảng 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh Escherichia coli(n=154) ........................................ 31
Bảng 3.5. Tỉ lệ kháng kháng sinh Staphylococcus aureus(n=139) .............................. 32
Bảng 3.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh Acinetobacter spp(n= 95)....................................... 33
Bảng 3.7. Tỉ lệ kháng kháng sinh Klebsiella(n=67) .................................................... 33
Bảng 3.8. Tỉ lệ kháng kháng sinh Enterococcus spp( n=47) ....................................... 34
Bảng 3.9. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus spp( n=34) ................................ 35
Bảng 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh Staphylococcus epidermidis( n=26) ..................... 36
Bảng 3.11. Tỉ lệ kháng kháng sinh Proteus spp( n=24)............................................... 37
Bảng 3.12. Tỉ lệ kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa(n=28) ......................... 38
Bảng 3.13. Tỉ lệ kháng kháng sinh Stenotrophonas maltophillia( n=20) .................... 38
Bảng 3.14. Tỉ lệ kháng kháng sinh Pseudomonas spp( n=16) ...................................... 39
bảng 3.15. Các loại bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu .................................... 41
Bảng 3.16. Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu .................................................... 41
Bảng. 3.17. Đăc điểm phác đồ chứa C3G/C4G trong mẫu nghiên cứu ....................... 44
Bảng 3.18. Liều dùng 24h sử dụng C3G/C4 đối với bệnh nhân không hiệu chỉnh
liều ................................................................................................................................ 45
Bảng 3.19. Liều dùng 24h sử dụng C3G/C4G có giảm chức năng thận ...................... 45

Bảng 3.20. Hiệu quả điều trị có chứa C3G/C4G.......................................................... 46


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Chọn mẫu nghiên cứu .................................................................................. 21
Hình 2.2. Quy trình thu thập bệnh án ........................................................................... 24
Hình 3.1. Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dƣơng ..................................................... 27
Hình 3.2. Độ nhạy cảm vi khuẩn K. pneumoniae với kháng sinh ............................... 43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là vũ khí quan trọng để chống lại các vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên
việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn tới tỉ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng và
trở thành mối lo ngại hàng đầu trong lĩnh vực y tế của nhiều quốc gia. Theo thống
kê của Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA), ƣớc tính hàng năm có
khoảng 25.000 trƣờng hợp tử vong do nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc và
gánh nặng kinh tế của đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro mỗi năm
Sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhiễm
khuẩn bệnh viện, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn, tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều
trị cho bệnh nhân. Triển khai các nghiên cứu sử dụng kháng sinh ở các khu vực và
tại các thời điểm khác nhau sẽ giúp chỉ ra nét đặc thù riêng của nhiễm khuẩn tại khu
vực đó, từ đó xây dựng đƣợc phác đồ điều trị phù hợp. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc các
bệnh lý nhiễm khuẩn rất cao, đứng hàng thứ hai (16,7%) chỉ sau các bệnh lý về tim
mạch (18,4%). Thêm vào đó, tình hình kháng kháng sinh luôn ở mức báo động
khiến lựa chọn kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn đối với cán bộ y tế
trong điều trị. Để tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý và hạn chế vi khuẩn kháng
thuốc, chƣơng trình quản lý kháng sinh đã đƣợc các bệnh viện bắt đầu triển khai,
trong đó nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh đã đƣợc thực hiện.
Trong số các kháng sinh, C3G/C4G là nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng, đƣợc ƣu
tiên sử dụng điều trị các nhiễm khuẩn nặng. Tuy nhiên, vi khuẩn kháng C3G/C4G

đã xuất hiện và gia tăng nhanh chóng. Đầu năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) đã đƣa ra danh sách 12 vi khuẩn kháng thuốc đáng báo động, trong đó 3 vi
khuẩn có mức cảnh báo cao nhất là Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii và họ Enterobacteriaceae kháng C3G/C4G. Trong bối cảnh đó, lựa chọn
kháng sinh hợp lý với liều lƣợng, cách dùng phù hợp là giải pháp quan trọng giúp
giảm đề kháng kháng sinh, đồng thời, tối ƣu hóa việc sử dụng thuốc trong thực hành
lâm sàng.
Bệnh viện Quận 2. TPHCM là bệnh viện hạng nhất, với số lƣợng lớn bệnh

1


nhân có bệnh cảnh phức tạp và nhiễm khuẩn nặng điều trị tại đây, khiến tình
hình đề kháng kháng sinh ln là mối quan tâm hàng đầu. Do đó tình hình đề
kháng kháng sinh cịn có thể nặng nề hơn, đặc biệt, trong bối cảnh vi khuẩn
Gram âm đa kháng đang là mối lo ngại hàng đầu của các khoa lâm sàng tiếp
nhận số lƣợng lớn bệnh nhân trong bệnh viện nhƣ Khoa Hồi sức tích cực, Nội
tổng hợp, Nội tim mạch. Trong số các vi khuẩn này, vi khuẩn họ
Enterobacteriacae kháng C3G/C4G đang nổi lên nhƣ một tác nhân gây bệnh
nguy hiểm, khó điều trị và có thể lan truyền gen đề kháng rộng rãi cho các
chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Xuất phát từ thực tế trên, chúng
tơi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng kháng kháng sinh của các dòng
vi khuẩn phân lập đƣợc và điều trị nhiễm khuẫn do Klebsiella
pneumoniae tại Bệnh viện quận 2. TPHCM năm 2020” với hai mục tiêu:
1. Mô tả tỷ lệ phân lập các dòng vi khuẩn và kháng kháng sinh tại bệnh viện Quận
2. TPHCM, năm 2020
2. Phân tích thực trạng sử dụng và hiệu quả điều trị của các phác đồ chứa
C3G/C4G trên bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae tại khoa Nội tổng hợp,
Bệnh viên quận 2. TPHCM từ tháng 01 đến 12/2020

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và tại việt nam
Kháng kháng sinh là hiện tƣợng vi sinh vật đề kháng lại một kháng sinh mà trƣớc
đây vi sinh vật đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại
trong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí là lây lan sang các bệnh nhân khác. Kháng
kháng sinh là một hậu quả của sử dụng kháng sinh, đặc biệt trong trƣờng hợp
lạm dụng kháng sinh và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính tồn cầu. Mặc dù vào
đầu những năm 1980, nhiều kháng sinh mới đƣợc phát hiện nhƣng trong 30 năm trở
lại đây, khơng có kháng sinh nào đƣợc tìm ra. Điều này có nghĩa là, tốc độ phát
minh kháng sinh mới có dấu hiệu tụt lùi so với sự phát triển bất thƣờng của vi sinh
vật, kéo theo đó là sự gia tăng tất yếu của đề kháng kháng sinh và nguy cơ khơng
cịn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tƣơng lai. Nguy cơ này đã đƣợc ghi
nhận tại nhiều nơi trên thế giới. Tại Úc (1992) và Philippin (2001), ciprofloxacin đã
đƣợc báo cáo thất bại trong điều trị nhiễm khuẩn do lậu cầu. Đề kháng
ciprofloxacin thậm chí đƣợc ghi nhận ở trẻ em và ngƣời trƣởng thành trƣớc đó
chƣa từng sử dụng kháng sinh quinolon. Tại Barbados, Jamaica và Trinidad, đã có
báo cáo về chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae kháng cephalosporin thế hệ 3. Gần
đây, đã có thơng tin về xuất hiện chủng vi khuẩn kháng carbapenem, một trong các
lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm khuẩn, tại các quốc gia ở châu Âu và châu
Á, cho thấy vấn đề này đang trở nên ngày càng nghiêm trọng trên quy mơ tồn cầu
Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng
với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng
sinh chƣa hiệu quả nên đề kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn.
Vào năm 2000 - 2001, tỷ lệ kháng penicillin và erythromycin của phế cầu
Streptococcus pneumoniae - nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô
hấp tại Việt Nam đƣợc ghi nhận là cao nhất trong số 11 nƣớc trong mạng lƣới giám

sát các căn nguyên kháng thuốc châu Á (ANSORP) năm 2000 - 2001. Từ năm
2000, tỷ lệ Haemophilus influenza kháng ampicillin đã đƣợc ghi nhận là vào
3


khoảng 57% tại bệnh viện Nhi Trung Ƣơng và tại các bệnh viện ở Nha Trang . Vào
năm 2000 - 2001, một nghiên cứu khác chỉ ra rằng tới 25% số chủng vi khuẩn phân
lập đƣợc tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh đề kháng với kháng sinh
cephalosporin thế hệ 3. Theo một báo cáo khác vào năm 2009 thực hiện tại
bệnh viện và ngoài cộng đồng, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng ceftazidim là 42%,
kháng gentamicin là 63% và kháng acid nalidixic là 74%. Nghiêm trọng hơn, tỷ lệ
đề kháng kháng sinh đƣợc ghi nhận là tăng đột biến theo thời gian. Vào những năm
1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với
Penicilin, thì đến năm 1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu hƣớng
tƣơngtự cũng đƣợc báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam
Vào năm 2011 - 2012, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus
pneumoniae - nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng tại
Việt Nam là 80,7%.
Kết quả thu đƣợc của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS cho thấy:
47,3% số chủng Acinetobacter baumanii phân lập đƣợc đã đề kháng meropenem,
51,1% kháng imipenem trong số này chỉ cịn có 7,5% là nhạy cảm và nhạy cảm
trung gian với meropenem[30] . Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ đề kháng
của A. baumannii tại bệnh viện Bạch Mai và Chợ Rẫy năm 2011 đối với ceftazidim
là 77,8% và 92%. các kháng sinh nhƣ: ciprofloxacin, cefepim, ceftazidim có tỉ lệ
kháng cao trên 65%
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn
Gram âm kháng thuốc đang có xu hƣớng gia tăng nhanh chóng. Theo báo cáo về
cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phƣơng trình bày tại
Hội nghị khoa học tồn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm
2017[14], vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nƣớc. Căn nguyên

chính phân lập đƣợc là E.coli, K. pneumoniae, A. baumannii và P.aeruginosa. Vi
khuẩn A. baumannii và P. aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có những nơi đề
kháng tới trên 90%. Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã mang hầu hết các loại
gen mã hóa kháng thuốc. Bao gồm các gen mã hóa sinh ESBL nhƣ TEM, SHV,
CTX-M, OXA, PER hay gen mã hóa sinh nhƣ blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP,
4


Tỉ lệ đề kháng kháng sinh đƣợc ghi nhận tăng đột biến theo thời gian. Vào
những năm 2010, tại thành phố Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu
kháng với penicilin, thì đến năm 2014 - 2015, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56%. Xu
hƣớng tƣơng tự cũng đƣợc báo cáo tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam.
Có nhiều ngun nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh. Một trong những
nguyên nhân đó là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý. Nghiên cứu của Lê Thị
Anh Thƣ năm 2016 cho một số kết quả đáng lƣu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú đƣợc
chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh
không hợp lý.
1.2. Cơ sở khoa học
1.2.1. Đặc điểm sinh lý một số vi khuẩn gây bệnh
1.2.1.1. Vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp
1.2.1.1.1. Vi khuẩn Gram âm và Gram dƣơng
Vi khuẩn Gram âm và Gram dƣơng là cách phân loại vi khuẩn dựa vào kết quả
trong thử nghiệm nhuộm Gram, phƣơng pháp truyền thống để phân loại nhanh vi
khuẩn theo cấu trúc tế bào của chúng:
Vi khuẩn Gram dƣơng là vi khuẩn có lớp peptidoglycan dày trong thành tế bào giúp
giữ lại màu tím tinh thể sau khi nhuộm Gram đƣợc gọi là dƣơng tính sau nhuộm
gram.
Vi khuẩn Gram âm lại không giữ đƣợc màu nhuộm sau bƣớc khử màu nên đƣợc gọi
là âm tính do lớp peptidoglycan mỏng kẹp giữa màng tế bào bên trong và bên ngồi
của vi khuẩn khiến chúng có màu của phản chất nhuộm là hồng hoặc đỏ.

1.2.1.1.2. Các nhóm vi khuẩn chính

5


Vi khuẩn Gram dƣơng

Vi khuẩn Gram âm

Vi khuẩn khác

Cầu khuẩn Gram dƣơng

Cầu khuẩn Gram âm hiếu

Xoắn khuẩn:

hiếu khí:

khí: Neisseria,

Staphylococcus,

Acinetobacter

Helicobacter
Treponema

Streptococcus
Trực khuẩn Gram

Trực khuẩn Gram âm hiếu

dƣơng hiếu khí:

khí: Pseudomonas, vi

Listeria..

khuẩn đƣờng ruột, vibrio..

Vi khuẩn nội bào:
Chlamydia,
Orientina..

Trực khuẩn Gram

Cầu khuẩn Gram âm kỵ

dƣơng kỵ khí:

khí: Veillonella

Lactobacillus,
Clostridium
Trực khuẩn kháng acid

Trực khuẩn Gram âm kỵ

hiếu khí:

khí: Bacteroides

Mycobacterium

- Về hình dạng vi khuẩn phân biệt: trực khuẩn (hình que), cầu khuẩn (hình cầu) và
vi khuẩn hình xoắn ốc. Những loại vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp nằm trong nhóm
trực khuẩn và cầu khuẩn là chủ yếu.
- Cầu khuẩn là nhóm vi khuẩn hình cầu hiếu khí tuyệt đối hoặc kỵ khí tùy tiện với 3
loại gây bệnh thƣờng gặp cho con ngƣời là:

6


+ Staphylococcus: cầu khuẩn Gram dƣơng thuộc loại tụ cầu
+ Streptococcus (liên cầu) và song cầu (Diplococcus): cầu khuẩn Gram dƣơng
thuộc loại liên cầu
+ Cầu khuẩn Gram âm thuộc loại Neisseria
- Trực khuẩn gây bệnh gồm có các trực khuẩn gây bệnh đƣờng ruột và các trực
khuẩn gây bệnh khác:
+ Trực khuẩn gây bệnh đƣờng ruột gồm các trực khuẩn Gram âm phát triển tốt trên
các môi trƣờng nhân tạo thông thƣờng. Các trực khuẩn gây bệnh đƣờng ruột quan
trọng gồm có: Salmonella, Shigella và Escherichia Coli. Ngồi ra cịn có Klebsiella
pneumoniae, proteus và trực khuẩn ít gây bệnh khác.
+ Trực khuẩn gây bệnh khác thƣờng gặp là trực khuẩn bạch hầu và trực khuẩn lao
(M. tuberculosis).
1.2.1.1.3 Nhóm cầu khuẩn gây bệnh
- Staphylococcus (tụ cầu): thƣờng gây các bệnh nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn
huyết, nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp tính. Ngƣời có miễn dịch tự nhiên với tụ
cầu thƣờng ít mắc các bệnh do lây truyền hơn.

- Streptococcus (liên cầu):
+ Liên cầu nhóm A: thƣờng gây nhiễm khuẩn ngoài da nhƣ eczema, nhiễm khuẩn
vết thƣơng, viêm tỵ hầu hoặc các nhiễm khuẩn khu trú thứ phát nhƣ: nhiễm khuẩn
huyết sau nhiễm khuẩn tử cung, tỵ, hầu, viêm màng trong tim, viêm thận, viêm
phổi, viêm màng não, thấp tim.
+ Liên cầu nhóm D: thƣờng gây nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu.
+ Liên cầu nhóm B, C: thƣờng nhẹ và gặp trong các nhiễm khuẩn tiến triển chậm
- Streptococus pneumoniae (phế cầu): Gây các bệnh đƣờng hô hấp điển hình là

7


viêm phổi phế quản – phổi, áp xe phổi, viêm màng phổi. Gây viêm xoang, viêm
họng, viêm màng não, viêm màng bụng, màng tim hoặc viêm thận, viêm tinh hoàn.
- Neisseria meningitidis (não mô cầu): là vi khuẩn ký sinh tuyệt đối ở ngƣời gây
viêm hầu họng, viêm màng não tủy hoặc nhiễm khuẩn huyết rất nặng.
1.2.1.1.4.. Nhóm trực khuẩn gây bệnh đƣờng ruột
- Salmonella: gây ra thƣơng hàn và phó thƣơng hàn
+ Vi khuẩn xâm nhập vào máu rồi đến các cơ quan bạch huyết gây hoại tử chảy
máu hoặc thủng ruột;
+ Các nội độc tố giải phóng bởi vi khuẩn tác động lên thần kinh gây sốt kéo dài, liên
tục, li bì, nhịp tim chậm và huyết áp giảm đặc trƣng.
- Shigella: trực khuẩn gây bệnh lỵ
+ Vi khuẩn theo đƣờng thức ăn và nƣớc uống vào đƣờng tiêu hóa và cƣ trú ở đại
tràng. Chúng sinh sản rất nhanh ở lớp niêm mạch ruột và giải phóng nội độc tố gây
viêm loét, hoại tử và xuất huyết tại chỗ khiến phân ngƣời bệnh nhầy máu.
+ Độc tố còn tác động lên thần kinh khiến tăng nhu động ruột làm ngƣời bệnh đi
ngoài nhiều lần và quặn bụng từng cơn.
- Escherichia Coli: trực khuẩn có thể gây viêm đƣờng tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục,
ruột, hơ hấp hoặc nhiễm khuẩn huyết nhƣng quan trọng nhất vẫn là viêm dạ dày

ruột với biểu hiện đặc trƣng là tiêu chảy.
- Vibrio cholerae (phẩy khuẩn tả): gây ra bệnh tiêu chảy khiến bệnh nhân chết vì
kiệt nƣớc và mất các chất điện giải nếu không đƣợc điều trị kịp thời.
1.2.1.1.5. Các trực khuẩn gây bệnh khác
- Trực khuẩn bạch hầu: gây nên bệnh bạch hầu đặc biệt nguy hiểm với trẻ em, bệnh
nhiễm khuẩn độc rất cấp tính
- Trực khuẩn lao: gây nên bệnh lao ở bất kì cơ quan nào của cơ thể.

8


1.2.2. Một số bệnh nhiễm khuẩn và tác nhân gây bệnh
Một số bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện, trong đó điển hình nhƣ viêm phổi bệnh viện
(VPBV) và viêm phổi thở máy (VPTM) là nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến thứ hai
và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ. Trong đó, tỉ
lệ mắc VPBV là 5-10/1000 ca nhập viện, còn đối với VPTM tỉ lệ mắc phải là 216/1000 ngày thở máy. Tỷ suất do VPTM dao động từ 24 - 50% và tăng lên 76%
khi các căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh. Nghiên cứu của
Arabi cho thấy tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPBV dao động từ 16 - 94% so với những
bệnh nhân không VPBV 0,2% - 51%, thời gian điều trị đƣợc ghi nhận bị kéo dài
hơn ở bệnh nhân VPBV dao động từ 8-24 ngày so với 2,5 - 13 ngày ở bệnh nhân
không mắc VPBV.
Tại Việt Nam, nhiều đề tài nghiên cứu về các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó
VPBV/VPTM đã đƣợc thực hiện tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc. Tỷ
lệ VPTM/1000 ngày thở máy tại khoa HSTC, Bệnh viện Bạch Mai đƣợc ghi nhận
qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn[6] Bình lần lƣợt là 46/1000
và 24,8/1000 ngày thở máy trong giai đoạn 2011 – 2015. Tại bệnh viện Quân y 103,
trong giai đoạn 2009-2011 tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM là 23,81%, trong đó tỷ
lệ tử vong xác định do VPTM là nguyên nhân chính chiếm 17,46%. Năm 2009, tại
bệnh viện 175, tỷ lệ mắc VPTM là 27,37% với tỷ lệ tử vong lên tới là 32,65%
1.2.2.1. Tác nhân gây bệnh Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thống lơng dịch nhày của đƣờng dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ ra ngoài, các
tế bào miễn dịch nhƣ đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính... Tuy
nhiên, khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn nhƣ nội khí quản, canuyn mở
khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vơ hình chung tạo điều kiện xuất
hiện nhiễm khuẩn cơ hội. Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm
gây suy giảm miễn dịch cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội. Các vi sinh vật
xâm nhập vào đƣờng hô hấp dƣới theo ba con đƣờng:

9


hít phải từ dịch hầu họng, hít phải qua các hạt khí dung và theo dịng máu từ các
nhiễm trùng ngoài phổi di cƣ đến. Phần lớn các trƣờng hợp VPTM là do bệnh nhân
hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cƣ ngụ ở đƣờng hô hấp trên hoặc từ đƣờng tiêu
hóa do sự trào ngƣợc dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đƣờng dẫn khí và phế
nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng này
càng dễ dàng xảy ra hơn. Bệnh nhân thƣờng hít các chất tiết vào đƣờng hô hấp dƣới
khi thay đổi tƣ thế hoặc trong q trình tháo bóng chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí
quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dƣới đƣờng dẫn khí. Bên cạnh đó,
thuốc dùng đồng thời trong q trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy sự phát triển
của vi khuẩn. Bình thƣờng mơi trƣờng ở dạ dày rất acid, với pH từ 1-3 nên vi khuẩn
không phát triển đƣợc. Việc sử dụng các thuốc nhƣ thuốc ức chế bơm proton (PPI),
kháng thụ thể H2 histamin… để dự phịng lt tiêu hóa do stress ở bệnh nhân hồi
sức có thể tạo thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đƣờng ruột nói riêng K.
pneumoniae và các vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung.
1.2.2.2. Đặc điểm sinh lý một số vi khuẩn gây bênh
Căn nguyên thƣờng gặp gây VPBV, VPTM, bao gồm: K. pneumoniae, A.
baumannii, P. aeruginosa, E. coli và S. aureus. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn
nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Một tổng quan hệ thống về
VPTM trên bệnh nhân ngƣời lớn tại các nƣớc đang phát triển công bố năm 2012

cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 41%-92% trong đó
hay gặp nhất là P. aeruginosa 9-52%, tiếp đó là A. baumannii 0-36%, cầu khuẩn
gram dƣơng chiếm 6-58%. Theo dữ liệu từ Mạng lƣới An toàn Y tế Quốc gia Hoa
Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến phân lập đƣợc từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh
nhân VPTM là: S. aureus (24%), P. aeruginosa (16%) và A. baumannii (8%).
Thời gian nằm điều trị tại khoa HSTC, các kháng sinh sử dụng trƣớc đó và bệnh lý
nền ảnh hƣởng rất lớn đến cơ cấu vi khuẩn gây VPBV. Với VPTM khởi phát sớm
(< 5 ngày), căn nguyên có khả năng là tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin (MSSA), S.
pneumoniae hay H. influenzae. Trong khi đó, VPTM khởi phát muộn (> 5 ngày),
căn nguyên gây bệnh có thể là tụ cầu kháng methicillin (MRSA), A. baumannii, P.

10


aeruginosa, K. pneumoniae. Bệnh nhân đã đƣợc dùng kháng sinh tĩnh mạch trƣớc
đó có nguy cơ cao mắc MRSA, P. aeruginosa, A. baumanni và các vi khuẩn Gram
âm đa kháng khác. Ngoài ra, gần đây nấm cũng là tác nhân gây VPBV rất đáng chú
ý, đặc biệt trên những bệnh nhân có cơ địa bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng
kháng sinh phổ rộng dài ngày. VPBV, VPTM do virus rất hiếm xảy ra ở ngƣời có
hệ miễn dịch bình thƣờng. Tuy nhiên đã có báo cáo về các đợt bùng phát VPBV,
VPTM theo mùa do virus cúm, hay virus sởi.
Liên quan đến tình hình dịch tễ tại Việt Nam, vi khuẩn Gram âm đƣợc ghi nhận đa
số (84,2%), trong tổng số vi khuẩn phân lập đƣợc từ bệnh phẩm của Trung tâm
Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai vào năm 2012. Trong số đó, A. baumanni chiếm
31,7%; P. aeruginosa chiếm 18,7%; K. pneumoniae chiếm 14,2% và E. coli chiếm
19,1%. Nghiên cứu đa trung tâm của Lý Ngọc Kính tại 19 bệnh viện trên địa bàn
Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2011- 2012[25] cho thấy hai chủng A. baumanni
và P. aeruginosa chiếm 56% trong tổng số các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện,
trong đó có VPBV. Nghiên cứu tại khoa HSTC, Bệnh viện Chợ Rẫy, Vũ Quỳnh
Nga[26] đã ghi nhận A. baumanni là tác nhân chủ yếu gây VPTM, với tỷ lệ 55,7%.

1.3. Một số khảo sát về đề kháng kháng sinh nhóm C3G/C4G
1.3.1. Một số đặc điểm về phổ tác dụng nhóm kháng sinh khảo sát
Kháng sinh cephalosporin là một nhóm kháng sinh thuộc họ beta lactam có phổ
kháng khuẩn rộng. Dựa vào phổ kháng khuẩn, ngƣời ta chia cephalosporin thành 4
thế hệ, các cephalosporin thế hệ trƣớc tác dụng mạnh hơn trên vi khuẩn Gram
dƣơng, nhƣng trên gram âm yếu hơn thế hệ sau
Các cephalosporin thế hệ 3 hay còn gọi là các cephalosporin phổ rộng có tác dụng
chống vi khuẩn Gram âm mạnh hơn các cephalosporin thế hệ 1 và 2, đặc biệt đối
với họ Enterobacteriaceae, kể cả các chủng tiết beta-lactamase. Cefotaxim là kháng
sinh đầu tiên thuộc nhóm này, tuy nhiên có tác dụng kém trên Pseudomonas
aeruginosa. Tƣơng tự về hoạt tính kháng khuẩn với cefotaxim là ceftriaxon. Hai
kháng sinh này đƣợc dùng đƣờng tiêm và chủ yếu khác nhau ở các đặc tính

11


dƣợc động học. Trong khi đó, cefixim và cefetamet là các cephalosporin thế hệ 3
dùng đƣờng uống. Ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính kháng khuẩn tƣơng tự
nhau, có tác dụng chống Pseudomonas aeruginosa.
Cephalosporin thế hệ 4, nhƣ cefepim, có phổ kháng khuẩn rộng so với thuốc thế hệ
3 và có độ bền vững cao đối với các beta-lactamase, đƣợc dùng để điều trịđặc hiệu
nhiễm trực khuẩn gram âm ƣa khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3
1.3.2. Cơ chế đề kháng của vi khuẩn
Vi khuẩn có thể đề kháng Cephalosporin theo 1 trong 4 cơ chế sau: (1) sinh
enzym phá hủy kháng sinh; (2) giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn Gram âm;
(3) bơm tống thuốc khỏi màng tế bào; (4) thay đổi cấu trúc của đích tác dụng .
Sinh enzym thủy phân kháng sinh
Vi khuẩn Gram âm có thể tiết beta-lactam làm bất hoạt kháng sinh. Đây là cơ
chế đề kháng quan trọng nhất trên về mặt lâm sàng do enzym thủy phân tất cả hoặc
gần nhƣ tất cả các kháng sinh trong họ beta-lactam, gây ra đề kháng ở mức độ cao

(MIC tăng rất cao) và có thể lan truyền qua trung gian plasmid .
Xét về khả năng thủy phân Cephalosporin và sự lan truyền về địa lý, là một
loại beta – lactamase thuộc phân lớp A có khả năng làm bất hoạt tất cả kháng sinh
beta-lactam và chỉ bị ức chế một phần bởi chất ức chế beta-lactamase nhƣ acid
clavulanic, tazobactam hay acid boronic. Gen mã hóa thƣờng nằm trên plasmid, có
khả năng lây lan dễ dàng giữa các vi khuẩn trong họ trực khuẩn đƣờng ruột. Hiện đã
có khoảng 22 biến thể đƣợc báo cáo.
Kết quả từ đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật sinh học phân tử xác định
mức độ kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp ở Việt
Nam” cho thấy hầu hết các gen mã hóa kháng thuốc trên đều đã đƣợc ghi nhận tại
Việt Nam.
Ngăn cản kháng sinh vào tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thêm một cấu trúc bên ngồi vách tế bào - là lớp áo
ngoài. Kháng sinh muốn tác động đƣợc lên vi khuẩn cần phải vƣợt qua đƣợc các
12


kênh porin trên màng ngoài này . P. aeruginosa và A. baumannii có kênh porin khó
cho các kháng sinh đi qua nhất, do đó, các vi khuẩn này có đặc điểm đề kháng nhiều
kháng sinh. Cephalosporin có cấu trúc cân bằng về điện tích nên có thể dễ dàng đi
qua đƣợc kênh porin, tạo ra tác dụng vƣợt trội hơn các kháng sinh beta- lactam khác
trên các vi khuẩn này và các trực khuẩn Gram âm khác. Tuy nhiên,
P. aeruginosa và A. baumannii cũng đã sớm hình thành đột biến mất kênh porin
trên màng ngoài để đề kháng Cefotaxim, ceftriaxon
Bơm tống thuốc khỏi màng tế bào
Vi khuẩn Gram âm có thể đề kháng Cephalosporin thông qua bơm đẩy kháng sinh.
Các gen mã hóa hình thành bơm đẩy Cephalosporin bao gồm MexA, MexB và
OprM. Bơm đẩy này có tính chất bơm đẩy đa năng, với cơ chất không chỉ là
Cephalosporin mà còn đẩy đƣợc nhiều loại kháng sinh khác nhƣ fluoroquinolon, các
kháng sinh khác trong nhóm beta-lactam, tetracyclin, chloramphenicol và

cotrimoxazol, đồng thời, tạo ra sự kháng chéo giữa các kháng sinh khác nhau.
Thay đổi đích tác dụng của thuốc
Vi khuẩn có thể đề kháng cephalosporin bằng cách thay đổi đích tác dụng của
kháng sinh. Cụ thể, A. baumannii và P. aeruginosa kháng cefotaxim khi chúng thay
đổi vị trí gắn protein của kháng sinh
1.3.3. Nguyên nhân gia tăng đề kháng C3G/C4G
Nguyên nhân gia tăng đề kháng rất cần đƣợc quan tâm. Một số yếu tố liên
quan đến con ngƣời đóng vai trị quan trọng bao gồm: việc kê đơn kháng sinh quá
mức kết hợp với việc kiểm sốt kháng sinh khơng chặt chẽ trong cộng đồng thiếu
biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế khi vi khuẩn kháng C3G/C4G
xuất hiện
Trong số các nguyên nhân nói trên, mối tƣơng quan giữa việc sử dụng kháng
sinh và mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã đƣợc khảo sát trong
nhiều nghiên cứu. Phân tích dữ liệu tiêu thụ kháng sinh tại Italia trong giai đoạn
2008-2014 đã chỉ ra việc tăng sử dụng kháng sinh C3G/C4G có mối tƣơng quan với
13


tỷ lệ A. baumannii phân lập đƣợc từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kháng thuốc, với
tỷ lệ đề kháng tăng từ 0% lên 96,4% (p=0,03). Một nghiên cứu khác thực hiện tại
một khoa Thận của Bệnh viện West London giai đoạn 2008- 2014 cũng cho thấy có
mối tƣơng quan chặt giữa mức độ tiêu thụ C3G/C4G và tần suất xuất hiện chủng K.
pneumoniae sinh OXA-48 (r=0,71, p=0,005). Gần đây, báo cáo trong chƣơng trình
giám sát tiêu thụ kháng sinh và kháng thuốc giai đoạn 2013 - 2015 của Châu Âu
cũng chỉ ra mối tƣơng quan giữa tiêu thụ kháng sinh C3G/C4G và vi khuẩn đề
kháng kháng sinh này. Trong đó, mối tƣơng quan trên đƣợc xác định trong 3 năm
với K. pneumoniae và trong 1 năm với E.coli.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, kháng sinh C3G/C4G đƣợc kê đơn không hợp
lý chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng lƣợng C3G/C4G sử dụng cho bệnh nhân. Kết
quả khảo sát 99 bệnh án kê đơn C3G/C4G tại bệnh viện Besancon cho thấy 66,7%

đƣợc coi là kê đơn không phù hợp, 16% có thể thay thế bằng kháng sinh khác.
Tại Pháp, một nghiên cứu đa trung tâm trên 2338 bệnh án có kê đơn C3G/C4G cho
thấy đa số phác đồ chứa C3G/C4G chỉ đƣợc “xuống thang” khi có ý kiến hội chẩn
Truyền nhiễm/Dƣợc lâm sàng cho dù có một tỷ lệ lớn trong đó có kết quả kháng
sinh đồ nhạy cảm với kháng sinh khác .
Bên cạnh vấn đề sử dụng kháng sinh chƣa phù hợp, việc cơ sở y tế không có
biện pháp phịng và kiểm sốt nhiễm khuẩn đảm bảo cũng là một nguyên nhân quan
trọng khác có thể làm gia tăng sự lây truyền các vi khuẩn kháng. Ngƣời bệnh điều trị
trong bệnh viện có thể bị lây nhiễm vi khuẩn kháng thuốc từ bệnh nhân khác, từ
thiết bị xâm lấn, từ nhân viên y tế có tiếp xúc với bệnh nhân đã nhiễm vi khuẩn
kháng thuốc hoặc từ vật dụng trong bệnh phòng. Một số nghiên cứu đã chứng minh
rằng tăng tuân thủ vệ sinh bàn tay và làm sạch mơi trƣờng có thể giảm đáng kể
nhiễm khuẩn bệnh viện.
1.3.4. Bảo tồn và quản lý sử dụng C3G/C4G trong bệnh viện
Gần đây, các nỗ lực tối ƣu hóa sử dụng kháng sinh trong thực hành lâm sàng đã
đƣợc đề cập đến trong chƣơng trình “Quản lý sử dụng kháng sinh” (Antimicrobial
stewardship- AMS).

14


AMS bao gồm tất cả các khía cạnh của việc sử dụng kháng sinh nhƣ quyết
định điều trị và lựa chọn thuốc phù hợp, với mức liều tối ƣu kết hợp với giám sát
bệnh nhân chặt chẽ trong thời gian sử dụng thuốc. Chƣơng trình này đang ngày
càng trở thành một phần không thể thiếu trong thực hành điều trị của tất cả các bệnh
viện. Mục đích của chƣơng trình nhằm cải thiện hiệu quả điều trị, hạn chế kháng
thuốc và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe .
Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease Control and
Prevention – CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu tố chính cần thiết để triển khai
chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1. Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chƣơng trình
2. Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình
3. Một dƣợc sĩ phụ trách chun mơn dƣợc
4. Thực hiện ít nhất 1 can thiệp nhƣ “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh”
để cải thiện kê đơn
5. Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng
6. Báo cáo thơng tin kê đơn và tình hình đề kháng
7. Đào tạo cho các nhân viên y tế
Mặc dù chƣơng trình chi tiết của từng cơ sở điều trị có thể khác nhau nhƣng để
đạt đƣợc thành cơng của chƣơng trình đều cần tới sự quan tâm, ủng hộ của lãnh đạo
đơn vị và sự phối hợp thực hiện giữa dƣợc sĩ, các chuyên gia nhiễm khuẩn và các
nhà vi sinh lâm sàng .
IDSA/SHEA và Bộ y tế Việt Nam (QĐ 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016) khuyến
cáo một số nhiệm vụ chính của AMS nhƣ sau :
-

Xây dựng hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; xây dựng danh mục kháng
sinh cần hội chẩn khi kê đơn, danh mục kháng sinh cần duyệt trƣớc khi sử dụng,
hƣớng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp tại bệnh viện, xây
dựng quy trình quy định kiểm sốt nhiễm khuẩn.

-

Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hƣớng dẫn đã xây dựng để cải
thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị

15