Giá trị procalcitonin trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ XUÂN TRƯỜNG

GIÁ TRỊ PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM
KHUẨN HUYẾT, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TẾ

BỘ Y


ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ XUÂN TRƯỜNG
GIÁ TRỊ PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
HUYẾT, CHOÁNG NHIỄM KHUẨN
Chuyên ngành : Hoá Sinh Y học
Mã số

: 62.72.04.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thanh Bảo
2. PGS.TS. Trần Văn Ngọc

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2011


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gởi lời cảm ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Hóa Sinh đã giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi có cơ hội học tập và hoàn thành
luận án này.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS-TS. Phan Thò Danh,
Trưởng khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy và các anh chò trong Khoa,
những người đã giúp đỡ tôi xây dựng kỹ thuật, đònh lượng các xét
nghiệm trong luận án này.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Trần Quang Bính, Trưởng
khoa Bệnh Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy và các bác só, nhân viên
trong khoa, những người đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi có cơ hội
thu thập các mẫu nghiên cứu trong luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
- GS-TS. Nguyễn Thanh Bảo, Phó Trưởng khoa Y, người anh, người thầy
hướng dẫn khoa học, đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
thực hiện đề tài và hoàn thành luận án này.
- PSG-TS. Trần Văn Ngọc, Phó Trưởng Bộ môn Nội tổng quát, là
người hướng dẫn khoa học, đã tận tình truyền đạt kiến thức và những
kinh nghiệm q báu để tôi có thể hoàn thành được luận án ngày hôm
nay.
Xin được gởi lời cảm ơn đến các bệnh nhân, các học viên và sinh

viên, những người đã giúp tôi có được các số liệu trong luận án này.
Xin cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong
quá trình học tập và hoàn thiện luận án này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ Trương Thò Trúc Mai và hai con Lê
Thò Minh Đức và Lê Xuân Minh Phúc, những người đã luôn ở bên tôi
để ủng hộ và động viên, là chỗ dựa vững chắc để tôi yên tâm học
tập và hoàn thành luận án này.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 24 tháng 3 năm
2011

Lê Xuân Trường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa
từng được
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Ký tên

Lê Xuân Trường


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
5
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết
5
1.2. Tổng quan về procalcitonin
25
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
40
2.1. Đối tượng nghiên cứu
40
2.2. Phương pháp nghiên cứu
43
2.3. Xử lý số liệu, phân tích số liệu, vấn đề y đức và kinh phí
51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU
53
3.1. Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
53
3.2. Giá trò của PCT trong chẩn đoán NKH, choáng nhiễm khuẩn,
Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT trong NKH, CNK
55
3.3. Giá trò của PCT trong chẩn đoán phân biệt choáng do SXH với NKH
69
3.4. Giá trò của PCT trong theo dõi điều trò NKH, choáng nhiễm khuẩn,
có so sánh với CRP và BC máu

73
Chương 4: BÀN LUẬN
88
4.1.Bàn về một số đặc điểm chung liên quan đến mẫu nghiên cứu
88
4.2.Bàn về giá trò của PCT trong chẩn đoán NKH, choáng nhiễm khuẩn,
Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT trong NKH, CNK
92
4.3. Bàn về giá trò của PCT trong chẩn đoán phân biệt choáng do SXH
với NKH
111
4.4. Bàn về giá trò của PCT trong theo dõi điều trò NKH, choáng nhiễm
khuẩn, có so sánh với CRP và BC máu
113


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
123
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
(-): âm tính
(+): dương tính
ACCP/SCCM: American College of Chest Physicians/
Society of Critical Care Medicine
BC: bạch cầu

BC1: xét nghiệm BC lần thứ nhất
BC2: xét nghiệm BC lần thứ hai
BC3: xét nghiệm BC lần thứ ba
BN: bệnh nhân
CNK: choáng nhiễm khuẩn
CRP: C-reactive protein
CRP1: xét nghiệm CRP lần thứ nhất
CRP2: xét nghiệm CRP lần thứ hai
CRP3: xét nghiệm CRP lần thứ ba
HCĐƯVTT: hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
HCNKTT: hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân
HIV/AIDS: Human Immuno-deficiency Virus / Acquired Immuno Deficiency
Syndrom
HPLC: high performance liquid chromatography
IL: interleukin
ILMA: immunoluminometric assay


KN-KT: kháng nguyên – kháng thể
LPS: lipopolysaccharide
NKH: nhiễm khuẩn huyết
PCT: procalcitonin
PCT1: xét nghiệm PCT lần thứ nhất
PCT2: xét nghiệm PCT lần thứ hai
PCT3: xét nghiệm PCT lần thứ ba
RIA: radioimmunoassay
ROC: receiver operating characteristic
TH: trường hợp
TNF: tumor necrosis factor
TRACE: time resolved amplified cryptate emission

T-PA: Tissue-type Plasminogen Activator
TP.HCM: thành phố Hồ Chí Minh
TW : trung ương
VK: vi khuẩn


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Đònh nghóa các thuật ngữ liên quan đến NKH

6

Bảng 1.2: Triệu chứng ban đầu và biến chứng của NKH

9

Bảng 3.1: Một số nguyên nhân hay gặp trên 2 nhóm NKH
53
Bảng 3.2: Tuổi trung bình của các nhóm bệnh
53
Bảng 3.3: Phân bố theo giới tính của các nhóm bệnh
53
Bảng 3.4: Thời gian khởi bệnh trước khi nhập viện
54
Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
54
Bảng 3.6: Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ở 2 nhóm NKH
54
Bảng 3.7: Nồng độ PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm NKH cấy máu (+)
55

Bảng 3.8: Nồng độ PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm NKH cấy máu (-)
56
Bảng 3.9: So sánh nồng độ PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm NKH
cấy máu (+) và (-)

57

Bảng 3.10: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT1
ở nhóm NKH cấy máu (+)
59
Bảng 3.11: Giá trò của PCT1 trong phân biệt NKH và không NKH
59


Bảng 3.12: Giá trò của CRP1 trong phân biệt NKH và không NKH
60
Bảng 3.13: Giá trò của BC1 trong phân biệt NKH và không NKH
62
Bảng 3.14: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT1
ở nhóm NKH cấy máu (-)
64
Bảng 3.15: Giá trò của PCT1 ở nhóm NKH (-) và nhóm so sánh
64
Bảng 3.16: Giá trò của CRP1 ở nhóm NKH (-) và nhóm so sánh
66
Bảng 3.17: Giá trò của BC1 ở nhóm NKH (-) và nhóm so sánh
67
Bảng 3.18: Điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm PCT1
trong SXH

70

Bảng 3.19: Giá trò của xét nghiệm PCT1 ở nhóm SXH và nhóm so
sánh 70
Bảng 3.20: Nồng độ PCT1, CRP1, BC1 trên các nhóm nghiên cứu
71
Bảng 3.21: Kết quả động học của PCT, CRP, BC
ở nhóm NKH cấy máu (+)
73


Bảng 3.22: Kết quả động học của PCT, CRP, BC
ở nhóm NKH cấy máu (-)
76
Bảng 3.23: Kết quả động học của PCT, CRP, BC ở nhóm chung
78
Bảng 3.24: Sự thay đổi nồng độ của PCT, CRP, BC ở nhóm tử vong
79
Bảng 3.25: Kết quả xét nghiệm PCT1, CRP1, BC1 trên nhóm NKH
Gram (+) và Gram (-)
82
Bảng 3.26: Kết quả xét nghiệm PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm
không choáng và choáng
83
Bảng 3.27: Nồng độ trung bình của PCT với các tình huống choáng
84
Bảng 3.28: Nồng độ trung bình của CRP với các tình huống choáng
85
Bảng 3.29: Số lượng trung bình của BC với các tình huống choáng
86

Bảng 3.30: Nồng độ PCT1, CRP1, BC1 ở nhóm không tử vong, tử vong
87
Bảng 4.1: So sánh kết quả nghiên cứu của một số tác giả ở nhóm
NKH 96
Bảng 4.2: So sánh PCT, CRP và BC máu ở nhóm nhiễm khuẩn cục bộ
104
Bảng 4.3: Nồng độ của PCT, CRP và BC máu lúc BN mới nhập khoa
và sau 72 giờ của các nhóm nhiễm khuẩn

115


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1.1: Sự thay đổi nồng độ các cytokines, PCT và CRP
khi cơ thể bò nhiễm khuẩn
27
Biểu đồ 3.1: Đường cong ROC của PCT1 ở nhóm NKH cấy máu (+)
60
Biểu đồ 3.2: Đường cong ROC của CRP1 ở nhóm NKH cấy máu (+)
61
Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của BC1 ở nhóm NKH cấy máu (+)
62
Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC của 3 xét nghiệm PCT1, CRP1 và BC1
ở nhóm NKH cấy máu (+)

63

Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của PCT1 ở nhóm NKH cấy máu (-)
65

Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC của CRP1 ở nhóm NKH cấy máu (-)
66
Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC của BC1 ở nhóm NKH cấy máu (-)
68
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của 3 xét nghiệm PCT1, CRP1, BC1
ở nhóm NKH cấy máu (-)
69
Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của PCT1 trong nhóm SXH
71
Biểu đồ 3.10: Nồng độ trung bình của PCT1 ở các nhóm nghiên cứu
72


Biểu đồ 3.11: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm PCT
ở nhóm NKH (+) có kết quả tốt

75

Biểu đồ 3.12: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm CRP
ở nhóm NKH (+) có kết quả tốt

75

Biểu đồ 3.13: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm BC máu
ở nhóm NKH (+) có kết quả tốt
76
Biểu đồ 3.14: Đường biểu diễn động học của PCT
ở nhóm NKH có kết quả xấu
80
Biểu đồ 3.15: Đường biểu diễn động học của CRP

ở nhóm NKH có kết quả xấu
81
Biểu đồ 3.16: Đường biểu diễn động học của xét nghiệm BC máu
ở nhóm NKH có kết quả xấu
81
Biểu đồ 3.17: Nồng độ trung bình của PCT1 ở nhóm NKH Gram (+)
và Gram (-)

80


DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Trang
Hình 1.1: Cơ chế kích thích bài tiết C-Reactive Protein

18

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử CRP
18
Hình 1.3: Cấu trúc và chức năng sinh học của PCT
26
Hình 2.1: Nguyên tắc hoạt động của ILMA
47
Hình 2.2: Máy Lumat LB 9507

49

Hình 2.3: Máy Hitachi 917

50

Sơ đồ 1.1: Diễn tiến sinh lý bệnh của HCNKTT

24

Sơ đồ 1.2: Phân tử Preprocalcitonin, Procalcitonin
và các thành phần của Procalcitonin
Sơ đồ 2.1: Các nhóm nghiên cứu
41

26


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh cảnh lâm sàng nặng chủ
yếu do các loại vi khuẩn gây nên. Đây là vấn đề y học được thế giới
quan tâm vì nhiễm khuẩn và nhất là NKH, choáng nhiễm khuẩn là
nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu tại khoa Hồi sức Cấp
cứu. Theo Brun-Buisson và cs [48], có khoảng 30-50% bệnh nhân tử vong
do NKH ở khoa Hồi sức Cấp cứu không do phẫu thuật. Thống kê nhiều
nghiên cứu cho thấy tần suất mắc bệnh NKH không ngừng gia tăng trong
những thập niên qua [1], [12]. [24], [26], [27], [39], [85], [129], [143].
Mặt khác, việc điều trò các trường hợp NKH thường tốn kém .
Theo Angus DC và cs [38], tỷ lệ NKH ở Hoa Kỳ năm 1989 là 17/100.000
bệnh nhân (BN) nhập viện. Trung bình mỗi trường hợp điều trò NKH tốn
22.100USD và tốn nhiều hơn nữa nếu là trẻ em hay BN phải trải qua
phẫu thuật . Tổng chi phí điều trò hằng năm ở Hoa Kỳ cho NKH là 16,7
tỷ USD. Theo thống kê công bố năm 2002 của Watson và cs, tại Hoa Kỳ

có 42.000 trường hợp (TH) mắc NKH mỗi năm với tỷ lệ tử vong là
10,3%, tương đương 4.300 TH [19].
Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế năm 1990, tần suất mắc
bệnh NKH là 15 TH/100.000 dân [4], [5]. Tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
TP.HCM, hằng năm trung bình số nhập viện có chẩn đoán NKH khoảng
300 TH . Tần suất mắc bệnh trung bình hằng năm là 12/1.000 bệnh nhân
nhập viện, đứng thứ 7 sau các bệnh nhiễm khuẩn khác cần phải nhập
viện và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ tư sau các bệnh dại, uốn ván,
bạch hầu [20].
Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trò nhưng diễn tiến
bệnh vẫn còn phức tạp, tỷ lệ tử vong của NKH theo thời gian vẫn
không thay đổi, có nơi còn cao hơn trước đây kể cả ở những nước tiên
tiến do nhiều lý do:


-2-

- Các yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng ngày càng nhiều như cơ đòa bệnh
lý nền mạn tính, cơ đòa giảm miễn dòch do HIV/AIDS,…
- Những mặt trái của các tiến bộ về phương tiện chẩn đoán hoặc điều
trò hỗ trợ, như máy thở, máy tạo nhòp hoặc các thủ thuật xâm lấn
khác,… đã tạo ổ nhiễm khuẩn và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn chéo.
- Tỷ lệ người cao tuổi ( 60 tuổi) trong dân số ngày càng cao, là đối
tượng mà hàng rào miễn dòch tự nhiên giảm hoặc trạng thái đa bệnh
lý cùng lúc làm giảm sức đề kháng tạo điều kiện thuận lợi trước
bệnh lý nhiễm khuẩn.
- Lạm dụng kháng sinh tạo nên các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất hiện các chủng vi
khuẩn kháng thuốc đối với một số kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh
viện nói chung và NKH, choáng nhiễm khuẩn nói riêng ngày một gia

tăng.
Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu trước khi có kết quả xét
nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng thường dựa vào kinh nghiệm tức là
dựa vào tần suất các loại vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện đang lưu
hành và tình hình kháng thuốc của chúng. Chiến lược sử dụng kháng
sinh ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là lựa chọn kháng sinh phổ rộng
đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có kết
quả xét nghiệm kháng sinh sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp . Nhưng trong
NKH,ø choáng nhiễm khuẩn vấn đề chẩn đoán đúng và việc lựa chọn
đúng kháng sinh là yếu tố quan trọng hàng đầu .
Vấn đề đặt ra trong chẩn đoán đúng là phân biệt được các bệnh
nhiễm khuẩn và nhiễm virút, mà quan trọng nhất trong nhiễm virút là sốt
xuất huyết.
Trong sử dụng kháng sinh, làm thế nào biết được kháng sinh có
đáp ứng hay không trong thời gian sớm nhất trước khi có những dấu
hiệu đáp ứng lâm sàng để có thể điều chỉnh kháng sinh nhanh nhất .


-3-

Để giải quyết 2 câu hỏi trên, gần đây y văn thế giới đề cập
đến một chỉ điểm sinh học mới đó là procalcitonin (PCT). Một số
nghiên cứu ở nước ngoài ghi nhận vai trò của PCT trong chẩn đoán
nhiễm khuẩn huyết, ngoài ra các nghiên cứu còn đề cập đến vai trò
của PCT trong theo dõi được việc đáp ứng hay không đáp ứng trong việc
sử dụng kháng sinh [33], [35], [43], [45], [46], [59], [60], [144], [145], [146].
Số liệu trên cho thấy tại Việt Nam, NKH và choáng nhiễm khuẩn
đang là một trong những mối quan tâm hàng đầu vì tỷ lệ mắc bệnh cao,
tử vong cao.
Tình hình kháng thuốc ngày càng gia tăng, nhất là các loại kháng

sinh điều trò theo kinh nghiệm.
Số bệnh nhân bò sốt xuất huyết hàng năm rất cao, với các biểu
hiện lâm sàng giống NKH và choáng nhiễm khuẩn.
Vì thế việc nghiên cứu PCT, một loại xét nghiệm mới được một
số labo áp dụng trong chẩn đoán sớm NKH và choáng nhiễm khuẩn,
đặc biệt là trong việc theo dõi hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều
trò là rất cần thiết và có giá trò thực tiễn cao.


-4-

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Giá trò procalcitonin trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trò
nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn
1. Xác đònh giá trò của procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết, choáng nhiễm khuẩn. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của
xét nghiệm procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm
khuẩn.
2. Xác đònh giá trò của procalcitonin trong chẩn đoán phân biệt
choáng do sốt xuất huyết với nhiễm khuẩn huyết.
3. Xác đònh giá trò của procalcitonin trong theo dõi điều trò nhiễm
khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn.


-5-

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan về nhiễm khuẩn huyết

1.1.1. Đònh nghóa nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) đầu tiên được đònh nghóa bỡi tác giả
Schottmueller H.[132] từ chữ “septicemia”, để mô tả tình trạng vi khuẩn từ
một ổ nhiễm ban đầu được phóng liên tiếp từng đợt vào máu gây
nhiễm khuẩn toàn thân, có hoặc không gây ổ nhiễm thứ phát ở khắp
nơi, tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng, có thể chứng minh bằng
kết quả cấy máu dương tính. Tuy nhiên những năm sau đó, nhiều tác
giả nhận thấy trên một số bệnh nhân (BN) có kết quả cấy máu dương
tính mà không kèm triệu chứng rõ rệt của tình trạng nhiễm khuẩn từ
một ổ nhiễm khuẩn, ngược lại một số bệnh nhân khác có biểu hiện
nhiễm khuẩn cục bộ hoặc toàn thân rõ rệt lại có kết quả cấy máu
âm tính và việc dùng từ “septicemia” để làm tiêu chuẩn chọn lựa bệnh
nhân trong các nghiên cứu NKH một thời gian dài đã cho ra nhiều kết
quả khác nhau vì không phản ánh đầy đủ sinh bệnh học, bệnh cảnh
lâm sàng và triệu chứng của NKH nên một số tác giả đã đề nghò
không dùng từ này.
Dựa trên đề xuất của Bone CR [42] tại hội nghò ở Chicago, các
thầy thuốc trong Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Y học Săn sóc
tích cực (American College of Chest Physicians and Society of Critical Care
Medicine viết tắt ACCP và SCCM) đã đưa ra một số thuật ngữ thống
nhất về NKH và hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân được đăng trên tạp
chí Lồng ngực (Chest), ngoài vai trò của tác nhân gây bệnh, các nhà
khoa học đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của các chất trung gian nội
sinh (endogenous mediators) trong NKH. Chính sự kiện này đã giúp đánh
giá lại việc tiếp cận những bệnh cảnh lâm sàng nặng có liên quan


-6-

đến nhiễm khuẩn. Do vậy ngoài từ septicemia, các tác giả thống nhất
một số đònh nghóa khác ( bảng 1.1) [125]
Bảng 1.1: Đònh nghóa các thuật ngữ liên quan đến NKH
Thuật ngữ

Đònh nghóa

Nhiễm khuẩn

Là sự hiện diện của vi sinh vật tại những mô cơ

(Infection)

thể ký chủ vốn bình thường vô khuẩn có thể có
(không nhất thiết) đáp ứng viêm của cơ thể.

Nhiễm

khuẩn

huyết

Sự hiện diện của vi khuẩn hoặc độc tố của nó
trong máu.

(Septicemia)
Hội chứng đáp Hai hoặc hơn các yếu tố sau:
ứng



viêm toàn thân

miệng)

(Systemic



Nhòp tim > 90 lần/phút

Inflammatory



Nhòp thở > 24 lần/phút.

Response Syndrome



Số lượng bạch cầu tăng >12000/mm3 hoặc giảm

(SIRS)

<4000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu chưa trưởng thành.

Thân nhiệt >38oC hoặc <36oC (nhiệt độ đo ở

Có thể xác đònh căn nguyên nhiễm khuẩn hoặc

không nhiễm khuẩn.
Nhiễm huyết

Là đáp ứng toàn thân đối với nhiễm khuẩn

(Sepsis)

(infection), biểu hiện bởi hai hoặc hơn các yếu tố
của SIRS đã mô tả trên hoặc nghi ngờ căn nguyên
nhiễm khuẩn.

Nhiễm

huyết

Nhiễm huyết kèm một hoặc nhiều hơn các dấu

nặng

hiệu của suy chức năng cơ quan (như toan chuyển

(Severe sepsis)

hoá, biểu hiện não cấp tính, thiểu niệu, thiếu Oxy
mô hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch) hoặc
hạ huyết áp.


-7-

Choáng

nhiễm

Nhiễm huyết kèm hạ huyết áp (áp lực tâm thu

khuẩn

máu động mạch < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so

(Septic shock)

với huyết áp cơ bản trước đó mà không có
nguyên nhân khác) mà không đáp ứng với liệu
pháp bù dòch cùng với suy cơ quan (như ở nhiễm
huyết nặng)

Hội chứng rối Có sự hiện diện rối loạn cơ quan cấp tính ở bệnh
loạn

nhân mà cân bằng nội môi không thể duy trì được

chức năng đa cơ nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài.
quan

(Multiple

Organ

Dysfunction

Syndrome (MODS)
(Nguồn: “Robert S. Munford, 2001”) [125].
Theo Bone RC [42] và một số tác giả, các đònh nghóa NKH, nhiễm
huyết, nhiễm huyết nặng và choáng nhiễm khuẩn không phải là những
thực thể riêng biệt mà là những từ dùng để chỉ những giai đoạn nặng
nhẹ khác nhau của một bệnh do những quá trình sinh lý, bệnh lý giống
nhau tạo ra. Các từ này được dùng mục đích tiếp cận chẩn đoán và theo
dõi chính xác từng giai đoạn của bệnh. Để thống nhất, từ NKH được
nhiều tác giả ở Việt Nam dùng chung cho cả NKH, NKH nặng, choáng
nhiễm khuẩn [14],[19],[25].
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết
1.1.2.1.

Biểu hiện lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng đầu tiên của nhiễm khuẩn huyết
thường không đặc hiệu, gồm sốt, lạnh run, đổ mồ hôi, tăng thông khí,
thay đổi tri giác. Các triệu chứng này không chuyên cho bệnh lý nhiễm
khuẩn vì các bệnh lý không nhiễm khuẩn cũng có các triệu chứng
trên.


-8-

- Sốt là biểu hiện lâm sàng thường gặp trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết. Đây là triệu chứng khá phổ biến và cũng là một trong
các triệu chứng quan trọng thường đưa bệnh nhân đến với thầy thuốc.
Tuy nhiên, triệu chứng sốt có thể không rõ ràng hoặc không sốt trên
bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urê máu

và thường có tiên lượng xấu trên các bệnh nhân này. Có khoảng 13%
bệnh nhân không sốt mà lại hạ nhiệt độ (<36.50C), trong đó 40% là do
nhiễm khuẩn nặng và thường có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm hạ thân
nhiệt do nhóm nguyên nhân khác [1], [12], [17], [21].
- Lạnh run thường kèm theo sốt, hậu quả của việc gia tăng hoạt
động của các cơ làm tăng sản xuất nhiệt và tăng thân nhiệt.
- Đổ mồ hôi do thân nhiệt tăng quá mức.
- Tăng thông khí cũng là một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn
huyết, triệu chứng này có thể có trước khi sốt và lạnh run. Nếu có
điều kiện làm khí động mạch chúng ta sẽ phát hiện tình trạng nhiễm
kiềm hô hấp, nguyên nhân do trung tâm hô hấp ở hành não bò kích
thích vì nội độc tố và các hóa chất trung gian gây viêm.
- Thay đổi tri giác: Thay đổi tri giác là triệu chứng quan trọng gợi
ý nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt xảy ra trên những bệnh nhân không
sốt. Các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê. Nếu
xuất hiện hôn mê thường là bệnh nhân mắc hội chứng nhiễm khuẩn
toàn thân nặng hoặc nhiễm khuẩn huyết nặng.
- Các biểu hiện về da: Tổn thương da không phải là triệu chứng
đặc hiệu của nhiễm khuẩn huyết. Sang thương da có thể gặp do vi khuẩn,
virút, ký sinh trùng, nấm... Trong nhiễm khuẩn, sang thương da có thể
gây ra do vi khuẩn Gram dương và cả vi khuẩn Gram âm. Sang thương da do
nhiễm khuẩn huyết Gram dương hay gặp là tụ cầu và phế cầu. Tổn
thương da do vi khuẩn Gram âm cũng rất đa dạng, các tổn thương có thể
gặp như viêm mô tế bào, mụn mủ, bóng nước hoặc đỏ da lan tỏa...


-9-

Tổn thương dạng bóng nước thường gây ra do Pseudomonas aeruginosa
(chiếm tỉ lệ 5-25%), một số vi khuẩn khác cũng có thể gây ra sang

thương kiểu này như Aeromonas hydrophila. Ngoài ra một số vi khuẩn Gram
âm thường gặp như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter... cũng có
thể gây ra các triệu chứng ở da [3], [4].
Các dấu hiệu và triệu chứng nêu trên có thể gặp ở cả nhiễm
khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm lẫn vi khuẩn Gram dương. Do vậy trên
lâm sàng rất khó phân biệt bệnh cảnh gây ra do hai nhóm tác nhân
này.
- Triệu chứng tại chỗ liên quan đến cơ quan tổn thương:
 Nhiễm khuẩn đầu mặt cổ: đau tai, đau họng, hạch khu trú
 Nhiễm khuẩn hô hấp: ho, khó thở, thở co lõm ngực, thở
có tiếng rít
 Nhiễm khuẩn tiêu hóa: tiêu chảy, ói mửa, đau bụng
 Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu-sinh dục: đau hố chậu hay đau
vùng hông, tiểu rát, tiểu buốt, tiểu khó, tiểu nhiều lần
 Nhiễm khuẩn mô mềm và xương: sưng, nóng, đỏ, đau tại
chỗ
Theo Lowell S. Young [96], các triệu chứng ban đầu và biến chứng
của nhiễm khuẩn huyết bao gồm (bảng 1.2)
Bảng 1.2: Triệu chứng ban đầu và biến chứng của nhiễm khuẩn
huyết
Triệu chứng ban
đầu
- Sốt
- Lạnh run
- Giảm thân
nhiệt
- Tăng thông khí
- Thay đổi tri

Biến chứng

- Hạ huyết áp
- Xuất huyết
-Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
- Suy đa cơ quan:
+ Phổi: tím tái, toan hô hấp


- 10 -

giác
- Tổn thương da

1.1.2.2.

+ Thận: thiểu niệu, vô niệu, toan máu
+ Gan: vàng da
+ Tim: suy tim

Xét nghiệm cận lâm sàng

So với các triệu chứng lâm sàng thì các thông số xét nghiệm
đặc trưng hơn, ví dụ như hạ huyết áp hoặc tăng acid lactic máu, nhưng
thường là dấu hiệu trễ và thường đã xuất hiện rối loạn chức năng cơ
quan và có tỷ lệ tử vong cao.
Hiện nay, có nhiều chất chỉ điểm sinh học đã nghiên cứu và ứng
dụng trong đó các chất chỉ điểm sinh học được quan tâm nhiều như
procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), cytokines (interleukin 6: IL-6,
interleukin 8: IL-8, interleukin 10: IL-10, tumor necrosis factor: TNF), nội độc
tố [3], [8], [32], [38], [42], [48], [49], [57], [58], [72], [73], [137].

+ Nội độc tố không phải là chất chỉ điểm sinh học mới, nó đã
được nghiên cứu qua nhiều thập niên, cho đến nay chưa có sử dụng
nhiều trên lâm sàng. Nồng độ của nội độc tố huyết tương gia tăng ở
nhiều mức độ khác nhau trong nhiều bệnh khác nhau [3], [8], [18].
+ Các chất chỉ điểm sinh học thuộc nhóm cytokines như IL-6, IL-8,
IL-10, TNF cũng được nghiên cứu trong những năm gần đây. Tuy nhiên
các xét nghiệm này chưa được sử dụng nhiều trong các bệnh lý nhiễm
khuẩn, nhất là nhiễm khuẩn huyết [68], [76], [121].
Cytokines là tập hợp những yếu tố hòa tan, cơ chế hoạt động của
cytokines không những chỉ ảnh hưởng lên hệ miễn dòch mà còn tác
động lên nhiều quá trình sinh học khác của cơ thể như sự liền vết
thương, quá trình tạo máu, sự hình thành các mạch máu mới,…
Ngày nay trên 100 các yếu tố khác nhau trong nhóm cytokines đã
được biết [3], [18]. Những đặc điểm tổng quát của cytokines có thể tóm
tắt như sau:


- 11 -

- Bản chất là các peptid hay glucoprotein có trọng lượng phân tử
tương đối thấp khoảng từ 6.000 đến 80.000Da.
- Có hoạt tính rất cao, nồng độ tác dụng sinh học vào khoảng 10-10
đến 10-15 M.
- Cơ chế hoạt động nhờ liên kết với các thụ thể đặc hiệu có
trên bề mặt các tế bào nhiều loại thuộc hệ miễn dòch hay các tế bào
khác.
- Có thời gian bán hủy rất ngắn, bởi vậy chủ yếu chúng chỉ có
tác dụng tại chỗ và theo cách của một paracrin hay autocrin (tức là tác
động lên các tế bào lân cận hay lên chính tế bào sản xuất ra chúng).
Trừ một vài cytokines có tác dụng xa như: TGF- (transforming growth

factor ), Epo (erythropoietin),…
- Tác dụng chủ yếu dựa lên sự tăng trưởng, biệt hóa, di động và
chức năng của các tế bào đích.
- Một cytokine có thể cảm ứng để sản xuất ra các cytokines khác
và ngược lại. Hiệu quả sinh học của một nhóm cytokines có thể hiệp
đồng, độc lập hay đối lập với nhau không những do sự có mặt của
chúng mà còn phụ thuộc nồng độ, trình tự của từng cytokine cũng như
trạng thái của tế bào đích. Sau đây là một số cytokines đã được nghiên
cứu nhiều và đã có những ứng dụng bước đầu
+ Đònh lượng CRP: Đã được sử dụng trong nhiều năm qua để chẩn
đoán các bệnh lý viêm nhiễm cấp tính, trong đó có nhiễm khuẩn huyết
cấp [32], [52], [53], [66], [71], [82], [100], [150]. Khi có viêm, tế bào gan
tổng hợp một số protein dưới sự điều khiển của một số cytokines như IL1, IL-6 và yếu tố hoại tử khối u (TNF). CRP là một loại protein được gan
sản xuất dưới tác động của các cytokines trên khi cơ thể bò nhiễm
khuẩn (vi khuẩn, virút...) và không bò nhiễm khuẩn (nhồi máu cơ tim
cấp), chấn thương hoại tử mô, bệnh lý ác tính, các bệnh phức hợp
miễn dòch, các bệnh tự miễn [9], [32], [53], [68], [76]. Đây là một protein