Khóa luận tốt nghiệp nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ NIÊN

u

iệ

il

Tà
VN

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG

U

CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

il

Tà
iệ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

u

NGÀNH Y ĐA KHOA

U

VN
Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn:
TS.BS NGUYỄN QUANG HÙNG
THS.BS. LÊ VĂN LONG

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận, em đã nhận được
nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ, bạn bè.
Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Tiến sĩ, Bác sĩ

Nguyễn Quang Hùng và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Văn Long là những người thầy đã tận tình
giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện
nghiên cứu, đóng góp những ý kiến q báu và giúp em hồn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới ban chủ nhiệm, các thầy/ cô bộ môn Ung
thư và Y học hạt nhân, các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà
Nội là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu đồng thời
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thực hiện đề tài.

iệ

il

Tà

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế
hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai cùng các thầy cô, những người đã tạo mọi điều
kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Cẩm
Phương, Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Viết Nam cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật

u

viên Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu và Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ em

VN

trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu.

U

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy/ cơ giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong

hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong
q trình nghiên cứu, hồn thành khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành Y đa khoa.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình và bạn bè đã động
viên, giúp đỡ, ủng hộ em trong suốt q trình học tập, thực hiện khóa luận.
Tuy nhiên vì kiến thức chun mơn cịn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh
nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận khơng tránh khỏi thiếu sót, em rất mong
nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn.

Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021

Vũ Thị Niên


LỜI CAM ĐOAN
Em là Vũ Thị Niên, sinh viên khóa QH.2015.Y, ngành Y đa khoa, Trường Đại
học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến
sĩ, Bác sĩ Nguyễn Quang Hùng và Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Văn Long.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thực hiện nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 08 tháng 06 năm 2021
Người cam đoan

Tà
u

iệ

il

Vũ Thị Niên

U

VN


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC: Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer)
Anti-Tg (Anti Thyroglobulin): Kháng thể kháng hormon tuyến giáp
BN: Bệnh nhân
BRAF: B-Raf proto-oncogene
FT3: Free Triiodothyronin
FT4: Free Tetraiodothyronin
GLOBOCAN: Báo cáo thực trạng ung thư thế giới
MEN: Tân sinh đa nội tiết (Multiple endocrine neoplasia)
NCCN: Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network)
PT: Phẫu thuật

Tà

Tg: Hormon tuyến giáp (Thyroglobulin)

u

iệ

il

TGTB: Tuyến giáp toàn bộ

TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

VN

TNM: U nguyên phát, Hạch, Di căn xa (Tumor Node Metastasis)

U

TSH: Hocmon kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating hormon)
TRH: Hocmon giải phóng TSH (Thyrotropin releasing hormon)
T3: Triiodothyronin
T4: Tetraiodothyronin
UTTG: Ung thư tuyến giáp
WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
YHHN: Y học hạt nhân


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Bảng 3.2. Đặc điểm u trên lâm sàng
Bảng 3.3. Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ
Bảng 3.4. Đặc điểm u tuyến giáp và hạch cổ trên siêu âm
Bảng 3.5. Đặc điểm di căn xa
Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học
Bảng 3.7. Tình trạng đột biến gen BRAF

Bảng 3.8.Các phương pháp PT u giáp
Bảng 3.9. Một số biến chứng sau điều trị

Tà

Bảng 3.10. Tình trạng điều trị 131I

il

u

iệ

Bảng 3.11. Các chỉ số xét nghiệm sau điều trị

U

VN


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2. Tiền sử bệnh lý tuyến giáp
Biểu đồ 3.3. Kết quả tế bào học
Biểu đồ 3.4. Phân loại u tuyến giáp (T)
Biểu đồ 3.5. Phân loại giai đoạn bệnh UTTG theo AJJCC 2018
Biểu đồ 3.6. Kết quả xạ hình tuyến giáp sau phẫu thuật

u

iệ

il

Tà
U

VN


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam
Hình 1.2: Hình ảnh một số thể mơ bệnh học UTTG
Hình 1.3: Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới

u

iệ

il

Tà
U

VN


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................................... 2

1.1.

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG ...................................................... 2

1.2. Sự tiến triển của UTTG ............................................................................................. 3
1.3. Phân loại mơ bệnh học UTTG .................................................................................. 3
1.4. Chẩn đốn ung thư tuyến giáp .................................................................................. 4
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng ............................................................................................ 4
1.4.2.

Chẩn đoán cận lâm sàng .................................................................................. 5

1.4.3.

Chẩn đoán giai đoạn ........................................................................................ 7

Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp ...................................................... 10

1.6.

Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới ................................................ 13

1.7.

Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước................................................ 14

Tà

1.5.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 16

il

Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................... 16

iệ

2.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................................... 16

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ....................................................................... 16

u

2.1.1.

VN

Thời gian nghiên cứu ........................................................................................... 16

2.3.

Địa điểm nghiên cứu ............................................................................................ 16

2.4.

Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................... 16

U

2.2.

2.4.1.

Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 16

2.4.2.

Cỡ mẫu nghiên cứu: ...................................................................................... 16

2.4.3.

Quy trình tiến hành ........................................................................................ 17

2.4.4.

Các nội dung nghiên cứu ............................................................................... 17

2.4.5.

Phân loại TNM, giai đoạn bệnh .................................................................... 18

2.4.6.

Xử lý số liệu .................................................................................................. 18

2.5.

Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................. 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................... 20
3.1.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG ........................ 20
3.1.1.

Đặc điểm về tuổi ........................................................................................... 20


3.1.2.

Tiền sử bản thân ............................................................................................ 20

3.1.3.

Lý do vào viện ............................................................................................... 21

3.1.4.

Đặc điểm u trên lâm sàng .............................................................................. 21

3.1.5.

Đặc điểm hạch cổ và di căn hạch cổ ............................................................. 22

3.1.6.

Đặc điểm trên siêu âm ................................................................................... 23

3.1.7.

Kết quả tế bào học ......................................................................................... 24

3.1.8.

Tình trạng di căn xa ....................................................................................... 24

3.1.9.

Kết quả mô bệnh học..................................................................................... 25

3.1.10. Đột biến gen BRAF ....................................................................................... 25
3.1.11. Phân loại UTTG ............................................................................................ 26
3.2.

Kết quả điều trị và biến chứng ............................................................................. 27
Phương pháp điều trị ..................................................................................... 27

3.2.2.

Các biến chứng sau PT .................................................................................. 27

3.2.3.

Điều trị bằng 131I ........................................................................................... 28

3.2.4.

Kết quả xạ hình tuyến giáp sau điều trị ......................................................... 28

3.2.5.

Theo dõi chỉ số xét nghiệm FT3, FT4, Tg, Anti-Tg, TSH sau điều trị ......... 29

u

iệ

il

Tà

3.2.1.

VN

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................................ 31

U

1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến
giáp. ................................................................................................................................ 31
1.1.

Tuổi ................................................................................................................... 31

1.2.

Tiền sử bệnh lý tuyến giáp ............................................................................... 31

1.3.

Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân đi khám .............................................. 32

1.4.

Đặc điểm u ........................................................................................................ 32

1.5.

Đặc điểm hạch cổ ............................................................................................. 33

1.6.

Tình trạng di căn xa .......................................................................................... 34

1.7.

Kết quả tế bào học ............................................................................................ 35

1.8.

Kết quả mô bệnh học ........................................................................................ 35

1.9.

Tình trạng đột biến gen BRAF ......................................................................... 36

1.10.

Phân loại u và giai đoạn UTTG..................................................................... 36

2. Đánh giá phương pháp và một số kết quả điều trị UTTG ....................................... 36
2.1.

Phương pháp điều trị......................................................................................... 36


2.2.

Kết quả và theo dõi điều trị .............................................................................. 37

2.3.

Biến chứng sau điều trị ..................................................................................... 38

KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 40
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC I
PHỤ LỤC II

u

iệ

il

Tà
U

VN


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết
và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến
giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong trên toàn thế giới. Cũng theo
GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về
nguyên nhân tử vong riêng tại Việt Nam [36]. Tỉ lệ mắc mới UTTG ở nam giới ở mức
tương đối thấp. Trên thế giới có khoảng 3,1 nam giới/ 100000 dân mắc UTTG trong khi
ở Việt Nam, tỉ lệ này là 1,9/ 100000, thấp hơn nhiều lần so với ở nữ giới (10,1/ 100000
trên thế giới và 7,6/ 100000 ở Việt Nam) [36]. Tuy nhiên nam giới thường chủ quan
không để ý những triệu chứng bệnh cho nên thường thăm khám phát hiện muộn và có tỉ
lệ chữa khỏi thành cơng thấp hơn nữ giới.

u

iệ

il

Tà

Chẩn đốn UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mơ bệnh
học, trong đó mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng. UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu

hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung
thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Nhưng thực tế hiện nay, vẫn
cịn khơng ít bệnh nhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm

VN

lấn tổ chức xung quanh và di căn xa, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị .

U

Điều trị UTTG gồm phẫu thuật (PT), điều trị iod phóng xạ, điều trị đích và điều
trị hormon thay thế... Trong đó PT là phương pháp cơ bản đóng vai trị quyết định, các
phương pháp khác chỉ có vai trị bổ trợ.
UTTG gặp ở nam giới khá ít, vậy liệu ở nam giới, các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng của UTTG có khác biệt? Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới
ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư
tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân (YHHN) và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá một số kết quả điều trị sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG
UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi mà hay gặp nhất trong khoảng 40-65 tuổi. UTTG
xuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2,9 – 3,1 lần so với nam giới [29][32] . Theo GLOBOCAN
2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong do ung

thư trên tồn thế giới. Cịn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến
giáp là nguyên nhân tử vong thứ 22 và đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc
ở nữ giới cao hơn ở nam giới. Trên thế giới, tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở nữ giới
là 10,1/ 100000 dân trong khi ở nam giới là 3,1/ 100000; ở Việt Nam thì các tỉ lệ này
tương ứng là 7,6 và 1,9/ 100000 dân [36].

u

iệ

il

Tà
U

VN
Hình 1.1. Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam [36].
Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG khơng tìm được ngun nhân
bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỉ lệ
mắc bệnh UTTG [5][37]:
- Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và
sarcoma mạch.
- Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc cịn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG cao
hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ.
- Những bệnh nhân được dùng 131I để chẩn đốn và điều trị ít có nguy cơ bị ung
thư hóa. Với liều điều trị, 131I sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến
cũng hiếm gặp.

2

- Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: basedow,
viêm tuyến giáp, suy giáp, …
- UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ tuổi.
Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình.
- Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực,
thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú.
1.2. Sự tiến triển của UTTG
- UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển
tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỉ lệ sống tồn bộ khơng có di căn xa ban đầu thấp
hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng bệnh nhân có
thể chết do UTTG [4].

Tà

- UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung quanh
như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [4].

u

iệ

il

- Di căn: UTTG có nhiều loại mơ học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí di
căn khác nhau. Di căn hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu
hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi

U

VN

ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, gặp thể kê nhiều hơn là thể nốt. Di căn não, gan,
buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng.
- Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế
bào u ban đầu do điều trị khơng loại bỏ được hồn tồn.
1.3. Phân loại mơ bệnh học UTTG
Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mơ và do đó thuộc loại ung thư biểu
mô. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [35]:
- Ung thư dạng nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp chứa
iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những bệnh
nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
- Ung thư dạng nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp
hơn, chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều
hơn nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu

3


hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể
nhú.
- Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang, nhưng
đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết quả mơ
bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế bào Hurthle
hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch bạch huyết
nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương.
- UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất
hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối u
này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm sốt hơn so với u dạng nang và u dạng nhú.
Bệnh thường có tính chất gia đình.

u

iệ

il

Tà

- UTTG thể khơng biệt hóa: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường
gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các loại
UTTG. Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt, khó
thở. Về mô học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào khổng
lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.

U

VN
Hình 1.2. Hình ảnh một số thể mơ bệnh học UTTG [11].
1.4. Chẩn đốn ung thư tuyến giáp
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
a. Triệu chứng cơ năng

4


- Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh
nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một
ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [8] nhưng cũng có thể tình
cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác.

- Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu
chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [8].
b. Triệu chứng thực thể
- U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng,
bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên hoặc
cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến [5]. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy máu, sưng
đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [5] .

u

iệ

il

Tà

- Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện
đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng bên với
nhân giáp. Hạch lớn nhưng khơng đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên,
đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có
một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ

VN

trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [8].

Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư:

U

− U giáp lớn nhanh
− Mật độ cứng khi khám
− Dính vào các cấu trúc lân cận

− Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp
− Khàn tiếng
− Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép
− Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu
− Có u giáp kèm theo hạch cổ [1].
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

5


- Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đốn hình ảnh khá chuẩn để chẩn
đốn bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an tồn, khơng độc hại, kinh tế và rất hiệu quả
để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngồi ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước,
vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm
ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ
(FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên
siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ khơng đều, vơi
hố bên trong.
Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống
phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI
[39]:
+ TIRADS I: tuyến giáp bình thường.
+ TIRADS II: tổn thương lành tính.

Tà

+ TIRADS III: có thể tổn thương lành tính.

il

iệ

+ TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác tính).

u

+ TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).

VN

+ TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.

U

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm
tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đốn xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ thường
tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã được phát
hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âm hoặc xạ
hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá đơn giản, dễ thực hiện,
có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an tồn. Có thể làm tế bào học tại u hoặc
tại hạch.
- Xạ hình tuyến giáp với 131I hoặc 99mTc: dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các
nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh
(khơng nhận iod phóng xạ). Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức
năng tuyến giáp và nhân tuyến giáp. Đa số nhân UTTG không bắt phóng xạ. Xạ hình
tuyến giáp phát hiện tổ chức giáp cịn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc

6


di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp 131I. Xạ hình tồn thân sau khi đã cắt tồn bộ
tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh.
- Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì trong
mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang hoặc tế
bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ bao của
khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào.
- Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong
phần lớn các trường hợp.
- Định lượng thyroglobulin (Tg): bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương pháp
phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp
biệt hóa. Xét nghiệm cịn có giá trị trong q trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu
cũng như đánh giá di căn và tái phát.

Tà

u

iệ

il

- Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite
giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vơi hóa trong tuyến
giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi.

VN

- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước, hình

U

dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu, trung
thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi mà lâm
sàng, siêu âm khơng phát hiện được.
- PET-CT với 18F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là 18FFDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát hiện
tái phát, di căn [1][5].
- Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có
liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mơ nhú.
Đột biến BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn so với ung
thư tuyến giáp thể nhú khơng có đột biến BRAF [25].
1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn
Đánh giá theo AJCC 2018 [34]:

7


a. Phân loại UTTG theo TNM:
* U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mô nhú, nang, không biệt hóa, tế bào
Hurthle:
- TX: khơng thể đánh giá u ngun phát
- T0: khơng có bằng chứng về u ngun phát
- T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
+ T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp
- T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

- T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến
cơ trước giáp

Tà

+ T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp

iệ

il

+ T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp

u

- T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ

U

VN

+ T4a: u có kích thước bất kỳ xâm lấn các mơ mềm dưới da, thanh quản,
khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh hồi thanh quản
+ T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn mơ liên kết trước cột sống, động mạch
cảnh, mạch máu trung thất.
* Hạch vùng (N):
- NX: không đánh giá được các hạch vùng
- N0: khơng có bằng chứng về di căn hạch vùng
+ N0a: một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận về mặt tế
bào học hoặc mô học

+ N0b: không có bằng chứng trên chẩn đốn hình ảnh hoặc lâm sàng về di
căn hạch vùng
- N1: di căn hạch vùng

8


+ N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở, hạch
trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một hoặc hai bên
+ N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV, V
hoặc các hạch vùng hầu họng.
- Di căn xa (M):
+ M0: khơng có di căn xa
+ M1: có di căn xa.
b. Phân loại UTTG theo mô học và tuổi bệnh nhân [34]
* Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa):
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018
Dưới 55 tuổi

Tà

Bất kì T và N; M0

iệ

il

Giai đoạn I

Trên 55 tuổi

T2; N0/NX; M0

u

Bất kì T và N; M1

U

VN

Giai đoạn II

T1; N0/NX; M0

T1; N1; M0
T2; N1; M0
T3a/T3b; N bất kì; M0

Giai đoạn III

T4a; N bất kì; M0

Giai đoạn IVA

T4b; N bất kì; M0

Giai đoạn IVB

Bất kì T và N; M1

* Ung thư thể tủy:
Giai đoạn I

T1; N0; M0

Giai đoạn II

T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0

Giai đoạn III

T1,2,3; N1a; M0

9


Giai đoạn IV

T4 hoặc N1b hoặc M1

IVA:

T1,2,3; N1b; M0 hoặc T4a; N bất kì; M0

IVB:

T4b; N bất kì; M0

IVC:

T và N bất kì; M1

* Ung thư thể khơng biệt hóa: tất cả đều xếp vào giai đoạn IV:
Giai đoạn IVA

T1-T3a; N0/NX; M0

Giai đoạn IVB

T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 hoặc T4; N bất kì; M0

Giai đoạn IVC

T và N bất kì; M1

1.5. Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp
1.5.1. Nguyên tắc điều trị

u

iệ

il

Tà

Phẫu thuật có vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư tuyến giáp. 131I có vai trị bổ
trợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. Liệu pháp nội tiết giúp kiểm
sốt bệnh tốt hơn. Xạ trị chiếu ngồi được chỉ định cho loại ung thư khơng biệt hóa hoặc

loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn khơng thể phẫu thuật được. Điều trị bằng hóa chất
và điều trị đích thường áp dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả.

U

VN

1.5.2. Phẫu thuật

* Ung thư tuyến giáp thể biệt hoá
− Với u giáp:

+ Chỉ định cắt giáp toàn bộ trong những trường hợp: tiền sử xạ trị vùng cổ; u giai
đoạn T3,4; có tổn thương thùy đối bên; có di căn hạch cổ; có di căn xa; ung thư tuyến
giáp tái phát
+ Ngoài những trường hợp chỉ định cắt giáp toàn bộ bệnh nhân được chỉ định cắt
thùy và eo giáp.
− Với hạch cổ:
+ Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng với u T3,T4.
+ Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.
* Ung thư tuyến giáp thể tủy
10


− Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn bộ cho tất cả các trường hợp.
− Với hạch cổ:
+ Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng. Vét hạch cảnh dự phịng cịn đang
tranh cãi.
+ Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.
* Ung thư tuyến giáp khơng biệt hóa: chỉ định cắt giáp tồn bộ + vét hạch cổ triệt

căn còn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mô bệnh học này thường đến viện ở giai
đoạn muộn và khơng cịn khả năng phẫu thuật, nên thường chỉ phẫu thuật triệu chứng
như mở khí quản hay mở thơng dạ dày, sau đó hố xạ trị.
Sau phẫu thuật, có thể gặp các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê (nôn,
buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề thanh quản, nhiễm

u

iệ

1.5.3. Điều trị 131I

il

Tà

trùng vết mổ…, đặc biệt là các biến chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần
kinh quặt ngược. Suy tuyến cận giáp biểu hiện lâm sàng là có cơn co cứng tay chân. Tổn
thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược biểu hiện khàn tiếng, thay đổi giọng nói...
− Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

VN

− Chỉ định: dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cơ cao như

U

đa ổ, u T3, T4, di căn hạch, di căn xa và có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn
bộ. Trước khi điều trị 131I, bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
1.5.4. Điều trị nội tiết

− Điều trị nội tiết bằng levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua
đó hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp.
− Với những trường hợp có nguy cơ tái phát cáo nên duy trì nồng độ TSH dưới
0,1mU/L. Cịn đối với trường hợp nguy cơ thấp thì nên duy trì nồng độ TSH từ 0,1- giới
hạn dưới của giá trị tham chiếu.
1.5.5. Xạ trị chiếu ngoài

11


− Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung
thư của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân khơng
có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương khơng cắt bỏ được bằng phẫu thuật.
− Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa được chứng
minh có vai trị rõ ràng trong điều trị. Tuy nhiên, xạ trị được chỉ định cho những bệnh
nhân khơng có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương khơng cắt bỏ được bằng
phẫu thuật.
− Trong ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật là chỉ định
gần như bắt buộc với mục đích kiểm sốt tái phát tại chỗ và hệ thống hạch.
1.5.6. Điều trị nội khoa
* Hóa chất:

il

Tà

Hóa trị được chỉ định trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa.
Các phác đồ được sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, cisplatin,
carboplatin. Tùy vào tình trạng bệnh chúng ta có thể lựa chọn phác đồ kết hợp hoặc đơn
* Điều trị đích:

u

iệ

trị.

VN

U

Điều trị đích trong ung thư tuyến giáp có thể cải thiện thời gian sống bệnh, giảm
nhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau điều trị 131I, hoặc
chống chỉ định.
− Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa:
Các thuốc kháng BRAF như dabrafenib‫ ٭‬và trametinib‫٭‬, thuốc kháng NTRK là
‫٭‬larotrectinib.
− Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư giáp thể biệt hóa, thể tủy là các
thuốc kháng TKI như sorafenib, pazopanib, cabozatinib‫٭‬, sunitinib, axitinib‫٭‬,
lenvatinib‫٭‬...
1.5.7. Theo dõi sau điều trị
− Khám lâm sàng: phát hiện tái phát u, hạch, các dấu hiệu của di căn xa
− Cận lâm sàng:

12


+ Xét nghiệm FT4, TSH, Tg huyết thanh
+ Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin và CEA
+ Chụp Xquang phổi phát hiện di căn

+ Siêu âm phần mềm vùng cổ và xạ hình tuyến giáp với 131I
+ Trong trường hợp với bệnh nhân Tg ở mức cao >10ng/ml. Xạ hình tuyến giáp,
khám lâm sàng, siêu âm và CT scan không phát hiện tổn thương tái phát, di căn có thể
được chỉ định chụp PET-CT với 18F-FDG [1].
1.6. Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới
Mặc dù ung thư tuyến giáp ít phổ biến hơn ở nam giới (khoảng 1/3 tỉ lệ mắc ở
nữ), nhưng biểu hiện bệnh nặng hơn và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nam giới ung thư tuyến
giáp lại cao hơn. Ung thư tuyến giáp nữ giới thường gặp ở độ tuổi 40-50 trong khi nam
giới thường gặp ở tuổi 60-70 [29]. (Hình 1.2)

u

iệ

il

Tà
U

VN
Hình 1.3. Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới.
(A) Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp theo tuổi và giới tính. (B) Tỉ lệ tử vong do ung thư
tuyến giáp theo tuổi và giới tính [29].
Sự phân hóa rõ về giới tính trong ung thư tuyến giáp cũng dẫn đến sự khác biệt
trong phân nhóm mơ học của ung thư tuyến giáp. Các ung thư tuyến giáp khơng biệt hóa
và ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau. Trong
khi đó, ung thư tuyến giáp biệt hóa có nguồn gốc tế bào nang, như ung thư tuyến giáp
thể nang và ung thư tuyến giáp thể nhú, thường gặp hơn ở phụ nữ. Tỉ lệ mắc bệnh ở hai
13

giới tương đương nhau ở 85 tuổi. Ở phụ nữ, tuổi khởi phát bệnh sớm hơn nhưng nam
giới có xu hướng mắc bệnh nghiêm trọng hơn khi chẩn đoán. Hơn nữa, trong hầu hết các
nghiên cứu, giới tính nam có liên quan đến tỉ lệ sống thêm thấp hơn và tỉ lệ tử vong cao
hơn. Khi tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng lên, đặc biệt là ở ung thư tuyến giáp thể nhú,
thì sự khác biệt liên quan giới tính nhiều hơn [26][31].
1.7. Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước
a. Nghiên cứu trong nước
Mai Trọng Khoa và cộng sự nghiên cứu trên 239 BN UTTG thể biệt hóa được
chẩn đốn tại Trung tâm YHHN và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2015

u

iệ

il

Tà

đến tháng 8/2018 thấy độ tuổi trung bình là 45,1, dao động từ 16-76 tuổi, 69,9% bệnh
nhân có độ tuổi < 55 tuổi. 93,7% bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn I-II; T2 chiếm
50,2%; N1 chiếm 63,2% và M1 chiếm 10,9%. Ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú chiếm
93,7%; cịn lại là thể nang và thể nhú biến thể nang [7].
Nghiên cứu của nguyễn Xuân Hậu và cộng sự trên 102 bệnh nhân nam giới ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng
7/2018 đến tháng 08/2020. Độ tuổi trung bình là 40,9 ± 13,0 tuổi. Khối u chủ yếu ở 1
thùy (79,4%), kích thước ≤ 1cm (65,7%). Đánh giá trên siêu âm chủ yếu là TIRADS 4

U

VN

(66,6%), tỉ lệ chọc hút tế bào kim nhỏ chẩn đốn ác tính 74,5%. Đa số các bệnh nhân
được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (67,6%). Tỉ lệ di căn hạch chung là 59,8%, tỉ lệ
di căn hạch cổ nhóm 6 đơn thuần và kèm theo hạch cổ bên lần lượt là 56,1% và 33,3%.
Tỉ lệ di căn hạch tiềm ẩn là 47,1%. Các yếu tố: kích thước u > 1cm, ung thư hai thùy, u
phá vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài tuyến liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn
hạch (p < 0,05) [13].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự năm 2019 (tỉ lệ nữ/ nam là
8,1/ 1), cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình ở 2 giới là 40,07; số bệnh nhân khám sức khỏe
định kì tình cờ phát hiện ung thư tuyến giáp chiếm 78,8% và tỉ lệ gặp u giáp thùy phải,
trái, eo giáp, cả hai thùy lần lượt là 45.2%, 43.2%, 3.4% và 8.2%; kích thước u trung
bình là 9 ± 6,5mm; trên siêu âm, chủ yếu u được phân độ TIRADS IV (88,3%) [10].
b. Nghiên cứu trên thế giới
Sumana Narayanan và cộng sự nghiên cứu trên 1447 bệnh nhân UTTG được cắt
tuyến giáp từ năm 2006 – 2012, có 1,66% bệnh nhân có biến chứng hạ canxi máu, 1,66%

14