xác định kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi b (hepatitis b virus-hbv) và mối liên quan giữa kiểu gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhiễm hbv tại đắk lắk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN





ĐỖ THỊ THÙY DƯƠNG

XÁC ĐỊNH KIỂU GEN CỦA VIRUS GÂY VIÊM
GAN SIÊU VI B (HEPATITIS B VIRUS-HBV) VÀ
MỐI LIÊN QUAN GIỮA KIỂU GEN VỚI MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNGTRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HBV TẠI
ĐẮK LẮK

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC



BUÔN MA THUỘT, NĂM 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN

ĐỖ THỊ THÙY DƯƠNG

XÁC ĐỊNH KIỂU GEN CỦA VIRUS GÂY VIÊM GAN
SIÊU VI B (HEPATITIS B VIRUS-HBV) VÀ MỐI LIÊN
QUAN GIỮA KIỂU GEN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM HBV TẠI ĐẮK LẮK

Chuyên nghành: Sinh học thực nghiệm
Mã số: 60.42.30
LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. Lê Huyền Ái Thúy


BUÔN MA THUỘT, NĂM 2010

1
MỞ ĐẦU
1. Đặt vấn ñề
Viêm gan siêu vi B do HBV (Hepatitis B virus) gây ra là một bệnh phổ
biến trên toàn cầu, có diễn tiến phức tạp, tỷ lệ chuyển sang mạn tính cao, thường
dẫn tới xơ gan hay ung thư gan.
Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng 2 tỷ người
nhiễm virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) trên toàn thế giới, trong ñó có
khoảng 6% nhiễm viêm gan siêu vi B cấp và 5 – 10% trong số này chuyển sang
mạn tính ở người lớn, riêng ñối với trẻ em tỷ lệ này lên ñến 90%. Tỷ lệ tử vong
trong giai ñoạn cấp tính là 1%, biến chứng của viêm gan B cấp là viêm gan mạn,
xơ gan, xơ gan mất bù và ung thư gan nguyên phát, dẫn ñến tử vong vào khoảng
một triệu người mỗi năm. Một số kết quả ñiều tra cho thấy các nước ở Đông nam

Châu Á, Trung quốc và Châu Phi là những nơi có tỷ lệ người nhiễm HBV cao
nhất trên thế giới [10], [44], [42]. Tại Việt Nam có khoảng 15% - 20% người
nhiễm HBV, trong ñó có khoảng 80- 92% bệnh nhân xơ gan và ung thư gan
nguyên phát có nhiễm HBV [4].
Có ñến 8 kiểu gen (genotype) HBV, từ kiểu gen A ñến H và 4 kiểu gen
phụ là adw, adr, ayw và ayr. Sự hiểu biết về sự phân bố giữa các kiểu gen của
virus HBV có vai trò rất quan trọng trong công việc ñiều trị và theo dõi diễn tiến
của bệnh, phòng ngừa ñược các biến chứng của bệnh. Đặc biệt ñiều này cũng rất
có ý nghĩa trong công tác quản lý và giám sát về mặt dịch tễ học phục vụ cho
công tác phòng chống bệnh viêm gan siêu vi B. Xuất phát từ thực tế trên chúng
tôi tiến hành ñề tài “Xác ñịnh kiểu gen của virus gây viêm gan siêu vi B (HBV)
và mối liên quan giữa kiểu gen với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng
trên bệnh nhân nhiễm HBV tại Đắk Lắk ”.
2
2. Mục tiêu nghiên cứu của ñề tài
- Xác ñịnh các kiểu gen (genotype) của virus gây viêm gan siêu vi B trên
các bệnh nhân nhiễm virus gây viêm gan siêu vi B (HBV) tại khu vực tỉnh Đắk
Lắk.
- Xác ñịnh mối liên quan giữa các kiểu gen của virus HBV với một số ñặc
ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân.
3. Ý nghĩa khoa học
Bằng việc hỗ trợ của các kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn ñoán y
khoa, có thể ñịnh danh ñược ñến kiểu gen của virus HBV với ñộ nhạy cao và ñộ
ñặc hiệu tuyệt ñối. Kết quả nghiên cứu giúp chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh, các
ñặc thù nhiễm virus HBV của công ñồng dân cư khu vực tỉnh Đắk Lắk. Đây
cũng là tiền ñề ñể phát triển nghiên cứu ở mức cao hơn, mang tầm vóc của một
nghiên cứu dịch tễ học phân tử bệnh nhiễm virus HBV ở khu vực Tây nguyên.
4. Ý nghĩa thực tiễn
Kết quả nghiên cứu sẽ chỉ ra ñược các kiểu gen của HBV ở những bệnh
nhân nhiễm HBV khu vực tỉnh Đắk Lắk, ñiều này rất quan trọng trong công tác

ñiều trị, quản lý và phòng chống bệnh viêm gan siêu vi B trên ñịa bàn tỉnh.









3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về virus gây bệnh viêm gan siêu vi B (HBV)
1.1.1. Lịch sử phát hiện bệnh viêm gan siêu vi B
Năm1965, Blumberg và các cộng sự ñã tìm thấy một loại kháng thể ở hai
bệnh nhân bị bệnh máu không ñông ñược truyền máu nhiều lần. Kháng thể này
có thể phản ứng với một loại kháng nguyên trong mẫu huyết thanh của một thổ
dân châu Úc nên ñược gọi là kháng nguyên Úc Châu (Asutralia antigen). Sau ñó
kháng nguyên này ñược tìm thấy trong huyết thanh của những bệnh nhân bị
viêm gan siêu vi. Ngày nay kháng nguyên Úc Châu ñược xác ñịnh là kháng
nguyên bề mặt viêm gan siêu vi B, viết tắt là HBsAg. Dần qua nhiều nghiên cứu
trên khắp thế giới, các nhà khoa học ñã thiết lập ñược bản ñồ dịch tễ viêm gan
siêu vi B trên toàn cầu, nêu ra một số ñặc ñiểm nổi bật giúp chúng ta có thể phân
biệt với các loại siêu vi gây viêm gan khác.
Có ba loài siêu vi có cấu trúc giống nhau: loài thứ nhất ñược tìm thấy ở
ñộng vật có vú – khỉ Marmot (Woodchucks) sống ở miền ñông Hoa Kỳ, loài thứ
2 ñược tìm thấy ở loài sóc xám (Grey squirrels) sống ở California, loài thứ ba là
ngỗng Bắc Kinh (penking ducks). Đặc ñiểm quan trọng nhất của các họ này là có

enzyme reverse transcriptase có ái tính ñặc biệt với tế bào gan [8].
1.1.2. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam
1.1.2.1. Trên thế giới
Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 2 tỷ người bị
nhiễm HBV và 350 triệu người bị nhiễm mạn tính. Ước lượng có khoảng
600.000 người chết mỗi năm do nhiễm HBV cấp tính [46].

4
1.1.2.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, cứ 5-7 người dân thì có một người nhiễm. Virus B xâm
nhập tế bào gan, biến chúng thành nơi sản xuất virus mới. Khi phát hiện ra sự bất
thường này, hệ miễn dịch sẽ tấn công kẻ xâm lược. Nếu “cuộc chiến” thắng lợi,
tế bào gan tổn thương sẽ ñược thay thế bằng những tế bào khỏe mạnh và bệnh
nhân sẽ phục hồi. Nhưng ở một số người hệ miễn dịch không loại trừ ñược virus
và họ trở thành người mang virus viêm gan B mạn tính. Khoảng 10% số người
nhiễm virus B rơi vào trường hợp này. Trong các trường hợp xấu nhất, các tế
bào gan bị virus phá hoại bị thay thế bằng các mô sợi bất thường, dẫn ñến ung
thư gan và xơ gan.
Trên bản ñồ dịch tễ của tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ dân số Việt Nam
mang kháng nguyên HBsAg (chứng tỏ nhiễm HBV) là trên 8%, xếp vào hàng
quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Nhận ñịnh này cũng ñược một số
công trình nghiên cứu về dịch tễ học trong và ngoài nước xác nhận. Tuy rằng
không phải tất cả các trường hợp nhiễm HBV ñều cần phải ñặt ra vấn ñề phải
ñiều trị vì ña số bệnh nhân ñều có thể tự khỏi nhờ cơ thể có thể tạo ra ñáp ứng
miễn dịch bằng kháng thể bảo vệ là kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt của
virus. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ người nhiễm HBV cần phải ñược ñiều trị ñặc
hiệu bằng thuốc kháng virus một khi có dấu hiệu viêm gan mạn tính và lượng
virus tăng cao [6].
1.1.3. Dịch tễ học của bệnh viêm gan siêu vi B
Hiện nay, theo thống kê của các tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ước tính

có khoảng 2 tỷ người bị nhiễm HBV, trong ñó có khoảng 350 triệu người mang
mầm bệnh mạn tính. Viêm gan siêu vi B thường là nguyên nhân dẫn ñến viêm
gan mạn, xơ gan và ung thư gan nguyên phát với tỷ lệ tử vong là 1-2 triệu người.
Tình hình nhiễm HBV thay ñổi theo từng khu vực ñịa dư. Tùy theo tỷ lệ
người mang HBsAg (+) mà người ta chia làm 3 khu vực chính:
5
1.1.3.1. Vùng nội dịch lưu hành cao (high endemic area)
Tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 5-20% như khu vực Đông Nam Á, Trung
Quốc và Châu Phi. Đặc ñiểm dịch tễ học của vùng này là sự nhiễm HBV chủ yếu
xảy ra theo chiều dọc (vertical contamination) từ mẹ lây sang con, thường gặp ở
các nước châu Á, cho nên tuổi bị nhiễm thường rất sớm như các trẻ sơ sinh.
Ngoài ra người ta cũng ghi nhận sự lây nhiễm còn xảy ra ở tuổi thiếu niên do các
trẻ bị lây lẫn nhau trong gia ñình hoặc trong bạn bè. Kiểu lây theo chiều ngang
(horizontal contamination) thường gặp ở trẻ em Châu Phi. Vì vậy, hầu hết dân số
bị nhiễm có huyết thanh chẩn ñoán HBV dương tính rất sớm, thường là sau 10
tuổi. Tuy nhiên bệnh lại thường ñược phát hiện ở tuổi trưởng thành, lúc mà các
biến chứng mạn tính của nhiễm HBV có thể ñã xuất hiện như viêm gan mạn, xơ
gan và ung thư gan nguyên phát. Do bị nhiễm ở tuổi còn nhỏ nên nguy cơ mang
siêu vi mạn tính rất cao. Những phát hiện này chứng tỏ rằng những người trẻ
mang HBV là những người có khả năng lây nhiễm cao nhất [2],[41],[47].
1.1.3.2. Vùng nội dịch lưu hành trung bình (intermediate endemic area)
Tỷ lệ HBsAg (+) vào khoảng 2-7% ở một số quốc gia miền Nam châu Âu
và Đông Âu, Nga, Nam Mỹ. Kiểu lây truyền thường là phối hợp nhưng lây
nhiễm qua ñường tình dục thường là quan trọng hơn. Tuổi bị lây nhiễm cao nhất
là từ 25 tuổi (khoảng 50% dân số)[2],[41],[47].
1.1.3.3. Vùng nội dịch lưu hành thấp (low endemic area)
Tỷ lệ HBsAg (+) rất thấp vào khoảng 0,1-1% dân số như ở Bắc Mỹ, Tây
Âu và Úc. Tỷ lệ người mang HBsAg cao nhất ở khoảng tuổi từ 20-40, trẻ em
hiếm khi bị nhiễm HBV và tình trạng nhiễm HBV thường ñược phát hiện ở ñối
tượng có nguy cơ theo kiểu lây truyền hàng ngang [2],[41],[47].

1.2. Cấu trúc của HBV(Hepatitis B virus)
Chỉ vài năm sau khi phát hiện rất quan trọng dẫn ñến giải Nobel Y học
của Blumberg và cộng sự về kháng nguyên Australia (1964), các nhà nghiên
6
cứu ñã xác ñịnh ñược mối liên quan giữa kháng nguyên này với bệnh viêm gan
B. Tiếp theo ñó, kháng nguyên Australia ñã ñược chứng minh là ñại diện cho các
quyết ñịnh kháng nguyên bề mặt của HBV, vì vậy ñược thay thế bằng thuật ngữ
“kháng nguyên bề mặt virus viêm gan virus B” (Hepatitis B surface Antigen), ký
hiệu HBsAg. Năm 1970, nghiên cứu dưới kính hiển vi ñiện tử Dane ñã mô tả hạt
virus HBV hoàn chỉnh, ñược gọi là hạt Dane.
HBV thuộc họ Hepadnaviridae. Cấu trúc của lõi (core) của HBV là một
DNA mạch ñôi không khép kín, với trọng lượng phân tử 2×10
6
dalton, ñược cấu
tạo bởi 3200 nucleotide. Vỏ capsid hình hộp có kích thước khoảng 27 nm, vỏ
bao ngoài (precore) cấu tạo bởi 3 protein cấu trúc là prôtêin lớn, prôtêin trung
bình và prôtêin nhỏ dày khoảng 7 nm. Vỏ bao tạo cho virus có hình cầu ñường
kính 42 nm (hạt Dane) [5],[10].

Hình 1.1. Sơ ñồ cấu trúc của hạt Dane [10]


7
1.2.1. Thành phần cấu trúc kháng nguyên
HBV có 2 loại kháng nguyên chính: kháng nguyên bề mặt là HBsAg,
kháng nguyên lõi là HBcAg và HBeAg.
HBsAg: ñược tìm thấy ở huyết thanh và trong tế bào gan của người bị
nhiễm HBV dưới dạng hoàn chỉnh hay không hoàn chỉnh. Kháng nguyên bề mặt
này có hai dạng hình cầu và hình ống. Ống phần cấu tạo của hai dạng này gồm
prôtêin, lipid, cacbohidrat, nhưng không có acid nucleic nên ñược xem là dạng

không hoàn chỉnh HBV. HBsAg là chỉ ñiểm huyết thanh học thường ñược dùng
ñể xác ñịnh nhiễm HBV.
HBsAg xuất hiện rất sớm trước khi có triệu chứng lâm sàng, tăng cao dần
và biến mất sau 4-8 tuần kể từ khi có triệu chứng. Nếu sau 6 tháng mà vẫn còn
HBsAg thì có nguy cơ chuyển thành người mang HBsAg mạn tính.
Sự hiện diện của HBsAg trong huyết thanh chứng tỏ có DNA của virus
trong tế bào gan. Định lượng HBsAg có giá trị tiên lượng, nếu trong giai ñoạn
bình phục hàm lượng HBsAg không nhỏ hơn ¼ so với trị số ban ñầu thì có nguy
cơ trở thành người mang virus mạn tính.
HBcAg: tìm thấy trong tế bào gan của người nhiễm HBV. Trong huyết
thanh, HBcAg hiện diện như một thành phần của virus hoàn chỉnh chứ không ở
dạng tự do.
HBcAg chỉ xuất hiện trong tế bào gan và chỉ có thể phát hiện ñược khi
làm sinh thiết gan. Khi trong một tế bào gan có HBcAg bao giờ cũng có HBsAg
trên màng tế bào và nồng ñộ DNA polymeraza luôn luôn tăng cao.
HBeAg: là loại kháng nguyên hòa tan trong huyết thanh, ở tế bào gan
HBeAg hiện diện trong tế bào chất và sẽ ñược giải phóng khỏi tế bào lõi của
virus khi sử dụng chất tẩy mạnh.
HBeAg xuất hiện sớm trong giai ñoạn tiền vàng da. Sự biến mất của
HBeAg và xuất hiện Anti-HBe là dấu hiệu của bệnh ñang lui dần. Ngược lại,
8
trong viêm gan mạn tấn công thường thấy HBsAg(+) và HBeAg (+) thì có tỷ lệ
làm lây nhiễm rất cao. Đặc biệt ở phụ nữ có thai nếu ñồng thời HBsAg(+) và
HBeAg (+) thì hầu hết con của họ bị lây nhiễm [5],[6].
1.2.2. Cấu trúc bộ gen của HBV

Hình 1.2. Minh họa cho vị trí các vùng gen của HBV [42]
- DNA của HBV gồm một sợi ñôi: kích thước của sợi xuôi từ 3.0 – 3.3 kb
(kích thước thay ñổi giữa các hepadnavirus) và sợi ngược là 1.7 – 2.8 kb.
- Gen S là gen mã hóa cho các cấu trúc vỏ và bề mặt của HBV gồm 3

vùng: pre S
1
(108 aa) và pre S
2
(55 aa); hai vùng này mã hóa cho kháng nguyên
bề mặt HBsAg, vùng S (226 aa) mã hóa các kiểu gen.
- Gen C mã hóa cho các cấu trúc lõi bao gồm hai vùng: pre C (29 aa) mã
hóa cho HBeAg và vùng C (183 aa) mã hóa cho HBcAg.
- Gen P (832 aa) là gen dài nhất mã hóa cho DNA polymerase và cùng với
RNA trung gian tham gia vào quá trình sao chép ngược của virus.
- Gen X gồm 154 aa mã hóa cho hai protein của HBV mà chức năng của
chúng là tham gia vào các giai ñoạn phiên mã và sao chép trong quá trình nhân
9
ñôi của HBV, cũng như ñóng một vai trò chủ yếu trong sự phát triển thành ung
thư gan trên bệnh nhân [10], [42].
Sự thay ñổi trình tự của các nucleotide trên gen S dẫn ñến sự thay ñổi
trong quá trình dịch mã và sao chép trong gen của HBV, dẫn ñến có các sự khác
biệt về cấu trúc tại vùng vỏ và bề mặt của HBV là nguyên nhân tạo thành 8 kiểu
gen khác nhau của virus này.
1.2.3. Sự ñột biến trên gen của HBV
Sự thay ñổi trình tự các nuclêotide trên gen S dẫn ñến sự thay ñổi trong
quá trình dịch mã và sao chép trong gen của HBV, dẫn ñến có sự khác biệt về
cấu trúc tại vùng vỏ và bề mặt của HBV là nguyên nhân tạo thành 8 kiểu gen
(genotype) khác nhau (ñược ký hiệu từ A- H) của virus này. Đặc biệt hai vùng
gen Pre S
1
và PreS
2
mã hóa cho sự tạo thành kháng nguyên bề mặt HBsAg, nếu
sự ñột biến xảy ra ở ñây có thể dẫn ñến sự vắng mặt của HBsAg trong huyết

thanh của bệnh nhân nhiễm HBV, ñây là nguyên nhân dẫn ñến sự sai lệch kết
quả trong các xét nghiệm nhanh phát hiện HBsAg trong chẩn ñoán huyết thanh
miễn dịch, ñiều này làm tăng nguy cơ lan truyền của HBV trong cộng ñồng.
Tại vùng gen S với hai alen, một trong hai alen này mã hóa cho thành
phần cấu trúc a là một thành phần cấu trúc không ñổi giữa các HBV, alen còn lại
thay ñổi mã hóa cho bốn thành phần cấu trúc là: r, d, w và y. Sự ñột biến xảy ra
trên vùng gen S có thể dẫn tới các HBV vacxin và HBIg bị mất tác dụng. Ngoài
ra còn có giả thiết cho rằng sự ñột biến trên gen S làm tăng tỷ lệ a/w ñây ñược
coi là nguy cơ cao dẫn ñến viêm gan tối cấp và mạn tính cũng như ung thư gan
trên những người nhiễm HBV.
Đột biến trên gen C dẫn ñến ñột biến sẽ xảy ra tại vùng lõi của virus,
thường gặp nhất là sự ñột biến G1869A, G1764A và A11762 sẽ làm biến mất
của kháng nguyên HBeAg trên bệnh nhân ngay ở trong giai ñoạn tăng sinh của
HBV và làm tăng nguy cơ dẫn ñến sự viêm gan tối cấp, viêm gan mạn hoạt ñộng
10
và xơ gan. Đặc biệt sự ñột biến trên gen này cũng làm tăng khả năng kháng
interferon alpha của HBV.
Đột biến trên gen P sẽ phiên mã cho sự ñột biến xảy ra tại DNA
polymerase, ñặc biệt nó làm giảm tác dụng ñiều trị của các thuốc theo cơ chế
cạnh tranh với các nucleotide trên HBV.
Đột biến trên gen X làm thúc ñẩy quá trình nhân ñôi của virus và làm
giảm khả năng tế bào chết theo chương trình (apotosis). Các sự ñột biến này còn
làm tăng khả năng tiến triển sang ung thư gan nguyên phát từ các bệnh nhân
nhiễm HBV [10], [42].
1.3. Biểu hiện lâm sàng của viêm gan siêu vi B
1.3.1. Viêm gan siêu vi B cấp
Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 4-28 ngày, hầu hết các trường hợp có khoảng thời
gian là 60-110 ngày.
Thời kỳ khởi phát (thời kỳ tiền hoàng ñản) : 10-20% số bệnh nhân có biểu
hiện có ban hồng, mày ñay, ñau khớp, ñôi khi viêm khớp và sốt vài ngày trước

khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng. Theo GS. Lê Đăng Hà và cộng sự, các triệu
chứng lâm sàng thời kỳ này hay gặp nhất là sốt nhẹ (51,1-55,6%), mệt mỏi
(89,4-98,1%), nước tiểu vàng (89,488,9%), chán ăn (89,4-92,6%).
Thời kỳ toàn phát (thời kỳ hoàn ñản) : Mức ñộ nặng nhẹ rất thay ñổi ở
từng cá thể. Các triệu chứng của viêm gan siêu vi B có thể nhẹ và không vàng da
hoặc nặng hơn kết hợp với vàng da. Trong trường hợp ñiển hình, gồm ñau ñầu,
mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn, sốt nhẹ (37,5-39
0
C) là những dấu hiệu sớm
xuất hiện 2-7 ngày trước khi vàng da trong các trường hợp có vàng da. Đầy bụng
hoặc ñau cư trú ở hạ sườn phải hay gặp. Nước tiểu trở nên sẩm màu và phân thì
lại nhạt màu hơn. Ngứa nhẹ gặp ở những ngày sau và chỉ có trong ít ngày ở 50%
trường hợp, ñau khớp 10-20% số bệnh nhân.
11
Gan to (tới 15cm ño theo ñường vú), nhu mô ñều, ít khi thấy gan rất to.
Lách có thể sờ ñược ở 15% số bệnh nhân.
Có thể sờ thấy hạch to, nhất là vùng sau cổ. Dấu sao mạch sưng vú nhất
thời. Trong thời gian toàn phát, dấu hiệu rối loạn tiêu hóa vẫn tồn tại. Tuy nhiên
các biểu hiện nặng như mệt lả, gan nhỏ, lách to, phù chi và hôn mê chỉ gặp ở một
số trường hợp ở thể kéo dài. Đây cũng là các dấu hiệu giúp thầy thuốc thực hành
có những dự ñoán về tiên lượng viêm gan siêu vi B cấp.
Khi bắt ñầu thấy ăn ngon, tiểu nhiều, vàng da, vàng mắt giảm dần là lui
bệnh. Trẻ nhỏ hồi phục sau 2 tuần còn người lớn từ 4-6 tuần. Trong thời kỳ hồi
phục, dấu hiệu mệt mỏi và chán ăn có thể kéo dài nhiều tháng sau.
Với các dấu hiệu lâm sàng không ñặc hiệu, các dấu hiệu sinh học mang
tính hướng dẫn, muốn xác ñịnh chắc chắn viêm gan siêu vi B phải dựa vào các
chỉ ñiểm huyết thanh học và chẩn ñoán virus học.
* Các thể lâm sàng của viêm gan siêu vi B
- Thể không triệu chứng: 80-90% các trường hợp nhiễm trùng HBV là
không có triệu chứng.

- Thể vàng da thông thường: có một giai ñoạn ủ bệnh 50-150 ngày. Giai
ñoạn tiền hoàng ñản không ổn ñịnh, giao ñộng 5-15 ngày, kết quả với một số
triệu chứng như ñau ñầu, ñau cơ, ñau khớp, mệt mỏi, nổi mày ñay, rối loạn tiêu
hóa (chán ăn, buồn nôn, ñau bụng) và sốt vừa (38-38,5
0
C).
Vàng da tiến triển tăng dần, ñầu tiên ở củng mạc, sau vàng da và niêm
mạc.
Thường kèm theo nước tiểu sẫm màu và phân có nhạt màu hơn. Khi vàng
da xuất hiện, các dấu hiệu của giai ñoạn trước mất ñi, trừ dấu hiệu mệt mỏi. Đôi
khi có ngứa. Gan ñôi khi to lên, thường sờ thấy, lách cũng có thể sờ thấy. Bệnh
nhân thường gầy ñi khoảng 2-4kg. Sau 2-6 tuần, vàng da dần ñỡ ñi, bệnh nhân
thấy ăn ngon miệng trở lại và ñỡ mệt mỏi. Bệnh khỏi không ñể lại di chứng.
12
* Các thể ñặc biệt
- Thể không vàng da: có các dấu hiệu lâm sàng nhưng không vàng da.
- Thể ứ mật: biểu hiện ứ mật trong trường hợp này trầm trọng hơn trong
thể thông thường, hay có ngứa. Tiến triển thường rất chậm, sau vài tuần ñến vài
tháng.
- Thể kéo dài: diễn biến lâm sàng và các xét nghiệm sinh học kéo dài sau
6 tuần và mất ñi sau 3-4 tháng.
- Thể tái phát: trong một số ít trường hợp, sự tái phát có thể xảy ra, sau khi
ñã khỏi bệnh hoàn toàn.
- Thể viêm gan tối cấp: nguy cơ bị viêm gan tối cấp chiếm 0,1-1% trong
viêm gan siêu vi B cấp. Viêm gan tối cấp ñược ñịnh nghĩa bởi sự kết hợp một
bệnh não gan và sự suy tế baò gan. Bệnh não gan xuất hiện 3 tuần sau khi bắt
ñầu vàng da và tiến triển nhanh (giai ñoạn I: run giật ngắn; giai ñoạn II: hội
chứng lú lẫn ; giai ñoạn III: hôn mê) kèm theo những dấu hiệu khác của suy gan
nặng: hội chứng xuất huyết, hạ ñường huyết. Trong trường hợp không ghép gan,
tử vong 90%.

- Thể viêm gan ở phụ nữ có thai: không có biểu hiện lâm sàng gì ñặc biệt
ngoại trừ nguy cơ gây sảy thai và sự truyền HBV cho con.
- Thể viêm gan ở trẻ em: các dấu hiệu toàn trạng thường rõ ràng, ñôi khi
thấy ngay từ ñầu.
- Thể viêm gan ở người có suy giảm miễn dịch: những bệnh suy giảm
miễn dịch (ADIS, bệnh máu ác tính, hóa trị liệu chống ung thư) nói chung có
những biểu hiện không ñiển hình, thường không có vàng da, nhưng nguy cơ
mang HBV mạn và bị viêm gan rất cao[5].


13
1.3.2. Viêm gan siêu vi B mạn
* Viêm gan mạn tồn tại:
Thường không có triệu chứng, có thể ñi kèm với mệt mỏi, chán ăn, ñau
tức nhẹ vùng hạ sườn phải.
Thăm khám bình thường hoặc có vẻ thấy gan to nhẹ. Tiên lượng nói
chung tốt, với những thương tổn tồn tại không tiến triển. Tuy nhiên, có thể tiến
triển thành viêm gan mạn hoạt ñộng, nhất là nếu vẫn có sự nhân lên của virus.
* Viêm gan mạn hoạt ñộng:
Thường có mối tương ứng giữa các biểu hiện lâm sàng, dấu sinh học và tổ
chức học.
Các dấu hiệu lâm sàng gồm mệt mỏi, ñau hạ sườn phải, vàng da và ngứa
khi có ứ mật nhiều. Biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cổ trướng, xuất huyết
tiêu hóa) xuất hiện ngay khi không có xơ gan. Khám thấy gan chỉ có to vừa, ñôi
khi ñau, có thể thấy lách to.
Tiến triển theo hướng nặng lên, hoặc thành ñợt dẫn tới xơ gan sau nhiều
năm tiến triển [5].
1.4. Chu kỳ sinh sản của HBV trong cơ thể
Thông thường DNA của những virus ñược sao chép trực tiếp ñể trở thành
những phân tử DNA mới, nhưng ñối với virus viêm gan B, có bước sao chép

trung gian qua mARN. Trước tiên virus vào tế bào gan, giải phóng khỏi lớp vỏ,
rồi sau ñó thoát khỏi lớp capside. DNA của virus ở trong nhân tế bào gan nhưng
ñại ña số các trường hợp không tích hợp vào DNA của tế bào gan. Giai ñoạn ñầu
là sự thành lập một DNA, sau ñó ñược sao chép thành RNA nhờ RNA
Polymerase của tế bào gan và giai ñoạn sau là sự tổng hợp DNA của virus.
Trong một vài trường hợp, DNA của virus viêm gan B có thể sát nhập vào
DNA của tế bào gan, sự sao chép chỉ dừng lại, chỉ có kháng nguyên HBsAg (vỏ
14
rỗng) ñược sản xuất mà không hình thành hạt virus hoàn chỉnh (những người này
mang HBsAg), nhưng về nguyên tắc có thể có kháng nguyên HBeAg, và luôn
phải dè chừng có sự sao chép trở lại của virus ở những người này. Một trong
những ñặc ñiểm của nhiễm trùng HBV là sự tổng hợp dư thừa Lipoprotein vỏ
gấp hàng chục nghìn lần số lượng hạt virus hoàn chỉnh.
Trong quá trình nhiễm trùng cấp máu có chứa những hạt virus (virion),
HBsAg, HBeAg, tất cả có thể ñược phát hiện thấy trong huyết thanh ngoài giai
ñoạn sao chép của virus. Trong trường hợp virus nhân lên, có thể phát hiện bằng
miễn dịch huỳnh quang các kháng nguyên HBsAg và HBcAg trong tế bào gan
của người bị nhiễm HBV. Sự nhân lên của DNA virus và Nucleocapside phối
hợp với kháng nguyên HBcAg có trong tế bào gan bị nhiễm, trong khi vỏ của
virus ñược sản xuất trong bào tương.
Quá trình lâm sàng và những thay ñổi dịch tễ học sau khi phơi nhiễm với
virus viêm gan siêu vi B (HBV) thể hiện sự tương tác giữa vật chủ, virus và
kháng nguyên ñặc hiệu. Trong trường hợp ñiển hình nhiễm trùng HBV cấp,
HBsAg xuất hiện sớm 2-6 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng và biểu hiện sinh
học của viêm gan, thường ñạt tới ñỉnh cao trong giai ñoạn cấp, sau ñó 4-6 tháng
giảm từ từ cho ñến khi không phát hiện ñược. Kháng nguyên Pre-S1 và Pre-S2
có từ rất sớm trong giai ñoạn ủ bệnh, với mức ñộ thấp, tăng và giảm cùng với
HBsAg và chỉ phát hiện ñược khi có HBsAg.
HBV DNA, DNA polymerase và HBeAg xuất hiện ñồng thời hoặc tiếp
theo sau. Khả năng lây nhiễm cao nhất trong giai ñoạn sớm của nhiễm trùng là

do ñộ tập trung cao của virus trong máu (1010 hạt virus/ml). Rất hiếm khi phát
hiện ñược HBcAg tự do trong huyết thanh.
Sự tăng nồng ñộ IgM Anti-HBc xuất hiện ñồng thời với sự tăng Amino
alanin transferase (ALT). Do kháng thể này ñược sản xuất khi có sự tổng hợp
của Nucleocapside của virus, sự xuất hiện của Anti-HBcIgM trong huyết thanh
phản ánh ñang có sự nhân lên của virus và bệnh ñang ở giai ñoạn cấp. Kháng thể
15
Anti-HBcIgM mất ñi trong giai ñoạn hồi phục, kháng thể HBc IgG nói chung tồn
tại rất lâu dài. Trong giai ñoạn sớm của thời kỳ hồi phục và trước khi HBsAg
biến mất, Anti-HBe xuất hiện thay thế HBeAg mất ñi, chỉ ra sự tiến triển tốt của
bệnh.
Dưới 5% trường hợp viêm gan siêu vi B cấp có biểu hiện nặng như hoại
tử gan cấp, HBsAg có thể không phát hiện ñược. Xét nghiệm huyết thanh có thể
thấy Anti-HBc IgM (có hoặc không có Anti-HBe) như một chỉ ñiểm về sự hoạt
ñộng nhân lên của virus.
Kết thúc của nhiễm HBV là sự biến mất của HBsAg và xuất hiện Anti-
HBs (chuyển ñổi huyết thanh). Kháng thể Anti-HBs thường ñược phát hiện sau
HBsAg 2-8 tuần.
Khoảng 30-50% bệnh nhân không phát hiện ñược Anti-HBe sau 6 tháng.
Sự xuất hiện của các dấu ấn HBeAg, DNA của HBV (ñược xác ñịnh bằng kỹ
thuật PCR) tùy thuộc vào giai ñoạn nhân lên của virus.
Trong quá trình nhân lên của virus-giai ñoạn hoạt ñộng : HBeAg và DNA
của HBV(HBV-DNA) xuất hiện, không có Anti-HBe. Ở giai ñoạn sau, HBV-
DNA giảm xuống và biến mất khi có sự chuyển ñổi huyết thanh ñối với HBe
(xuất hiện Anti- HBe và biến mất HBeAg).
Trong giai ñoạn viêm gan không hoạt ñộng, Anti- HBe xuất hiện và các
dấu ấn khác biến mất.
Giai ñoạn tái hoạt ñộng có sự xuất hiện trở lại trong huyết thanh của
HBeAg và HBV-DNA, thường xuyên ñi kèm với sự có mặt của Anti-HBc IgM
[5].

1.5. Tình hình nghiên cứu về kiểu gen HBV trong và ngoài nước
Sự khác nhau giữa các kiểu gen của HBV chính là sự khác nhau hơn 8%
trong trình tự của các nucleotid trên DNA của HBV. Sự phân bố của các kiểu
gen khác nhau tùy thuộc các vùng ñịa lý khác nhau:
16
- Kiểu gen A: thường gặp ở các nước ở tây bắc châu Âu, phía nam Sahara,
Ấn ñộ và Mỹ.
- Kiểu gen B và C: Thường gặp ở các nước Đông nam châu Á, Nhật Bản và
các nước ở Thái bình dương.
- Kiểu gen D: thường gặp ở các nước vùng Địa trung hải.
- Kiểu gen E: thường thấy gặp ở một số nước tại châu Phi.
- Kiểu gen F: thường gặp tại một số nước ở trung và nam châu Mỹ [32].
Bảng sau mô tả sự phân bố kiểu gen HBV của một số tác giả trong nước và
các nước trong khu vực [1].
Bảng 1.1. Sự phân bố kiểu gen HBV của một số tác giả trong nước và các nước
trong khu vực
Tác giả
Kiểu
gen A
Kiểu
gen B
Kiểu
gen C
Kiểu
gen D
Kiểu
gen F
Tr
ần thị Huy (2001)

38,8%

53,8%



Bùi Hữu Hoàng (2002) 56% 44%
Đông Thị Hoài An (2003) 0,8% 63,6% 17,4%
Yang J. (2002,Trung quốc)

45% 38,7% 16,7%
Lui C. J. (2002, Đài loan) 1% 81% 12% 6%
Kato H. (2002,Uzbekistan)

13% 87%

Mức ñộ nặng của bệnh cũng như sự tiến triển sang viêm gan B mạn tính
trong các nghiên cứu trên cho thấy có sự giống nhau ở kiểu gen B và C. Theo tác
giả Norio Akuta thì sự tiến triển sang xơ gan và ung thư gan trên bệnh nhân
nhiễm HBV chiếm tỷ lệ 63% ñối với kiểu gen C và 16% ở kiểu gen D và cũng
theo tác giả này thì tại Tokyo trong 57 trường hợp viêm gan B cấp thì kiểu gen A
chiếm 22,8%, B là 14%, C là 43,9% , D và F chỉ chiếm 1,8%, trong ñó có 15,8%
17
không xác ñịnh ñược kiểu gen, còn trong 1.077 trường hợp viêm gan B mạn tính
kiểu gen C chiếm một tỷ lệ cao là 87,7%. Tiếp theo là B với 9,4% còn A là
1,9%, kiểu gen D và F chỉ chiếm 0,2%, có 0,6% không xác ñịnh ñược kiểu gen.
Cũng theo tác giả này thì biến chứng nặng trên các bệnh nhân viêm gan mạn
thường hay gặp trên các bệnh nhân mang HBV kiểu gen B và C, ñặc biệt xơ gan
và ung thư gan gặp trên các bệnh nhân mang HBV kiểu gen C hơn kiểu gen B

[31].
Dưới ñây là một số các kết quả nghiên cứu của một số tác giả tại châu Á [10]:
Quốc gia Biểu hiện lâm sàng Kiểu gen của HBV
Hồng Kông Nhiễm HBV Kiểu gen B nhiều hơn C
Nhật Nhiễm HBV Kiểu gen B nhiều hơn C
Đài Loan Nhiễm HBV Kiểu gen B nhiều hơn C
Hồng Kông Biến chứng tại gan Kiểu gen C nhiều hơn B
Đài
L
oan

Bi
ến chứng UTGNP

Thư
ờng gặp ở kiểu
gen

C

Nhật Viêm gan mạn tính Thường gặp ở kiểu gen C
Nhật
Biến chứng ñến xơ gan và
UTGNP
Thường gặp ở kiểu gen B hơn C
Hồng Kông
Kháng thuốc ñiều trị
Lamivudine
Gặp kiểu gen B & C
Đài Loan

Kháng thuốc ñiều trị
Lamivudine
Gặp kiểu gen B & C
Nhật
Kháng thuốc ñiều trị
Lamivudine
Gặp kiểu gen B & C
Đài Loan Đáp ứng Lamivudine Kiểu gen B nhiều hơn C

18
Một nghiên cứu khác của Xin Ding tại Trung quốc thì kiểu gen C chiếm
tỷ lệ cao nhất lên ñến 80% các kiểu gen còn lại lần lượt là: kiểu gen A (3%).
Kiểu gen B (5,5%), kiểu gen D (0,5%) và kiểu gen B + C là 4,4% còn 3,3 %
không xác ñịnh ñược kiểu gen [43].
Mối tương quan giữa kiểu gen và mức ñộ trầm trọng của bệnh cũng ñã
ñược nhiều báo cáo ñề cập trong những năm gần ñây. Kiểu gen nhiễm ñược cho
là gắn mật thiết với tình trạng âm ỷ của bệnh (thông qua việc ñánh giá hai chỉ
tiêu HBcAg, HBeAg); quá trình bệnh sinh của gan, sự trốn thoát khỏi hệ thống
miễn dịch, sự ñáp ứng thuốc ñiều trị và kháng thuốc ñiều trị virus [29].
Một nghiên cứu ở Nhật chỉ ra rằng sự bất thường trong chức năng gan
(mức aminotransferase trong huyết thanh bất thường) thường xuyên ñược ghi
nhận ñối với nhiễm kiểu gen B hơn kiểu gen C; kiểu gen B có chỉ số hoạt tính
mô học (histological activity score – HAI score) thấp hơn [35].
Một nghiên cứu khác ở Nhật bản thực hiện trên 585 bệnh nhân viêm gan
mạn cũng chỉ ra rằng những người nhiễm kiểu gen B có sự tiến triển sang xơ gan
chậm hơn kiểu gen C [36]. Kiểu gen B cũng ñược cho là có liên quan một cách
tự nhiên với sự tồn tại của HBeAg trong huyết thanh ở những người nhiễm ở ñộ
tuổi trẻ hơn và bệnh lý gan cũng ít trầm trọng so với kiểu gen C [16].
Ba nghiên cứu khác thực hiện trên 490 người Trung quốc và 155 người
Nhật cũng ñánh giá kiểu gen C phổ biến ở bệnh nhân xơ gan hơn kiểu gen B

[19], [25], [33].
Nghiên cứu ở Mỹ cũng cho thấy xơ gan ở những người nhiễm kiểu gen B
diễn ra chậm. Ung thư gan cũng diễn ra chậm hơn với kiểu gen B; bệnh nhân có
kiểu gen B phát triển thành ung thư gan ở ñộ tuổi già hơn. Giả thuyết ñược ñặt ra
ñể lý giải cho các quan sát này là kiểu gen B cần một thời gian ngắn hơn ñể tái
bản ở mức ñộ cao, chính vì vậy mà hệ quả là tính chất gây viêm sau ñó ñối với tế
bào gan cũng kém hơn [15].
19
Tuy nhiên, một nghiên cứu khác ở Đài loan thì lại cho thấy kết quả ngược
lại với những công bố trước. Nghiên cứu này chỉ ra rằng kiểu gen B xuất hiện
thường xuyên hơn các kiểu gen khác ở những bệnh nhân ung thư gan trước 50
tuổi [25].
Ở Ấn ñộ, nghiên cứu thực hiện trên 70 bệnh nhân cho thấy có chỉ số ALT
trong gan ở mức cao hơn, kháng nguyên lõi dương tính và kháng thể anti-HBe
âm tính ở ñộ tuổi trên 25, và thường xuyên chuyển xơ gan ở những người nhiễm
kiểu gen A hơn kiểu gen D [27].
Một nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha cho thấy (kiểu gen A chiếm 52%, D
35% và F 7%) mức lưu hành của HBcAg trong huyết thanh là tương tự giữa kiểu
gen A và D. Tuy nhiên, sự lưu hành của HBeAg, khả năng duy trì tính sinh hóa
của gan và ñáp ứng virus học thường kém hơn với bệnh nhân nhiễm kiểu gen A.
HBeAg cũng sụt giảm ở mức cao ở những bệnh nhân nhiễm kiểu gen A này
[34].
Một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng những người bệnh nhiễm kiểu gen F
dường như chết vì những bệnh lý liên quan ñến gan sớm hơn kiểu gen A và D
[35]. Kiểu gen D cũng cho thấy liên quan ñến các hình thức phát bệnh nhanh
chóng hơn trong một nghiên cứu ở Mỹ [21].
Nghiên cứu ở Thụy sĩ thì lại chứng minh rằng kiểu gen A có mức ñộ
chuyển từ thể cấp sang mạn nhanh chóng hơn kiểu gen D, cũng như khả năng
phục hồi sau giai ñoạn cấp của những kiểu gen là khác nhau [30].
Mặc dù dữ liệu về sự lưu hành HBeAg trong huyết thanh, bệnh lý của gan,

tốc ñộ chuyển sang xơ gan và ung thư gan giữa tám kiểu gen là chưa thực sự ñầy
ñủ, nhưng một nghiên cứu trên 694 bệnh nhân ở Mỹ ñã thống kê kiểu gen A liên
quan với sự tồn tại của HBeAg hơn kiểu gen B và D, kiểu gen A, C và D liên
quan ñến tình trạng phân hủy tế bào gan hơn kiểu gen B [15].
20
Mối liên quan giữa mức HBV DNA và kiểu gen ở các nghiên cứu khác
nhau cũng cho thấy có các kết qua trái ngược nhau. Một nghiên cứu chỉ ra rằng
HBV DNA trong máu cao ở người nhiễm kiểu gen C hơn B [26].
Một nghiên cứu khác trên 694 bệnh nhân giai ñoạn III ñiều trị bằng
adefovir dipivoxil cho thấy HBV DNA cao hơn ở những người nhiễm kiểu gen
C (lúc này chỉ số HBeAg dương tính). Ngược lại, ở những bệnh nhân HBeAg âm
tính, mức HBV DNA ở những người nhiễm kiểu gen D cao hơn [15].
Ngược lại, một số hồi cứu thì lại thất bại trong việc chứng minh sự tương
quan giữa mức ñộ HBV DNA và các kiểu gen nhiễm [14], [36], [44].
Nghiên cứu trên 694 bệnh nhân ở Mỹ cũng không cho thấy có sự khác
biệt nào giữa HBV DNA và các kiểu gen A, B, C và D [15]. Tuy nhiên, cũng cần
phải lưu ý rằng, các nghiên cứu nói trên ñều thực hiện việc kiểm tra mức HBV
DNA tại một thời ñiểm cho nên kết quả công bố chưa thuyết phục.
Ở châu Á, sự lưu hành của HBeAg ở những người nhiễm kiểu gen C cao
hơn kiểu gen B [14], [15], [35], [36]. Các nghiên cứu này cũng chỉ ra sự lưu
hành HBeAg trong huyết thanh xảy ra sớm và ở mức cao ñối với bệnh nhân
nhiễm kiểu gen B. Hơn nữa, kiểu gen B dường như có ALT biểu hiện trước
HBeAg lưu hành, sự mất các tính chất sinh hóa xảy ra sau khi HBeAg lưu hành
[14]. Mối tương quan giữa sự lưu hành HBeAg và kiểu gen HBV cũng là vấn ñề
chưa ñược nghiên cứu ñầy ñủ.
Sự thay ñổi trong cấu trúc vỏ bao ngoài (precore) của HBV dường như
ñộc lập với kiểu gen. Đột biến chiếm ưu thế tại vỏ bao ngoài là G  A tại vị trí
1896 (G1896A), chỉ khi nucleotide tại vị trí cuống (stem) ñối diện 1858 là T
(thay vì A). HBV kiểu gen A hầu hết mang nucleotide C tại vị trí 1858. Điều này
giải thích tại sao hầu hết các thay ñổi vỏ bao ngoài G1896A là không thường

xuyên ñược ghi nhận tại Mỹ và Bắc Âu, trong khi kiểu gen A chiếm ưu thế [33].
Ngược lại, kiểu gen B, C và D thường xuyên mang nucleotide T tại vị trí 1858,
21
kiểu ñột biến G1896A thường xuyên ñược ghi nhận ở những kiểu gen này, tương
tự ở châu Á và Địa trung hải [28]. Hai nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha và Pháp
thực hiện lần lượt trên 70 và 151 bệnh nhân cho thấy, sự thay ñổi vỏ bao ngoài là
thường xuyên ghi nhận với kiểu gen D (65-75%) và ít gặp ñối với kiểu gen A (9-
18%) [23], [32]. Nghiên cứu khác ở châu Á, bệnh nhân nhiễm kiểu gen B (48%)
thường có thay ñổi tại vỏ bao ngoài hơn kiểu gen C (5%) [28]. Nghiên cứu trên
694 người Mỹ cho kết quả thay ñổi vỏ bao ngoài là 3%, 46%, 24% và 73% trên
các bệnh nhân nhiễm tương ứng các kiểu gen A, B, C và D [15]. Hai thay ñổi
phổ biến nằm ở vùng promoter lõi (core) (từ nucleotide 1742 ñến 1849) là
A1762T và G1764A. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy có sự tương quan
giữa hình thức ñột biến và kiểu gen. Đã có các công bố cho thấy người châu Á
mang kiểu gen C có các kiểu ñột biến A1762T và G1764A hơn kiểu gen B [28].
Trên 694 người Mỹ, ñột biến vùng promoter lõi là 41%, 27%, 60% và 42%
tương ứng với lần lượt các kiểu gen A, B, C và D [15].
Trên thế giới ñã có nhiều công bố phân tích mối tương quan giữa kiểu gen
với cách ñáp ứng thuốc kháng virus. Kiểu gen nhiễm ñược cho là có ảnh hưởng
ñến ñáp ứng ñiều trị với interferon. Hai nghiên cứu trên 58 bệnh nhân Đài loan
và 109 bệnh nhân Hồng Kông cho thấy, trong quá trình ñiều trị bằng interferon,
kiểu gen B có tốc ñộ lưu hành HBeAg cao hơn kiểu gen C (41% so với 15%)
[26], [39].
Một nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha cho thấy tốc ñộ lưu hành HBeAg ở
kiểu gen A cao hơn kiểu gen D [26]. Một chương trình ñiều trị bằng inteferon và
inteferon kết hợp với lamivudine kéo dài trong 52 tuần, khẳng ñịnh rằng HBeAg
lưu hành xảy ra với kiểu gen A là 47%, B là 44%, C là 28% và D là 25%.
Nghiên cứu này thực hiện trên 266 bệnh nhân [24]. Một nghiên cứu khác trên 64
người Đức cũng cho thấy sự lưu hành HBeAg cao hơn ở kiểu gen A (37%) so
với kiểu gen D (6%) [20]. Hiện vẫn chưa có nhiều công bố cho thấy mối tương

22
quan giữa kiểu gen HBV với các liệu pháp dùng lamivudine và adevofir
dipivoxil.
Một nghiên cứu gần ñây nhất cho thấy trên 78 bệnh nhân Đức, ñột biến
kháng lamivudine bùng nổ nhanh chóng ñối với kiểu gen A hơn D [45]. Nghiên
cứu trên 31 bệnh nhân Đài loan cho thấy (kiểu gen B chiếm 13 và C chiếm 18)
sau khi ñiều trị bằng lamivudine, sự tái phát của kiểu gen C là cao hơn B [13].
Mặc dù nghiên cứu trên 24 bệnh nhân Ý (kiểu gen A chiếm 15 và D chiếm 9),
chỉ ra tính chất sinh hóa và virus học không thay ñổi giữa hai kiểu gen A và D
trong ñáp ứng ñiều trị bằng lamivudine [12], nhưng trên một nghiên cứu khác ở
người Ấn (76 bệnh nhân, 28 kiểu gen A, 48 bệnh nhân kiểu gen D) lại cho thấy
kiểu gen D duy trì tính chất virus học ñáp ứng với lamivudine hơn kiểu gen A
[37]. Nghiên cứu ở Đài loan cũng cho thấy lưu hành HBeAg của kiểu gen B là
hơn C trong ñiều trị bằng lamivudine [26]. Đáp ứng lâm sàng giai ñoạn III trong
ñiều trị bằng adevofir dipivoxil trên 694 bệnh nhân cho thấy ở kiểu gen A, B, C
và D có sự giảm HBV DNA tương tự nhau sau 48 tuần ñiều trị [42].
Công trình của Norio Akuta và cộng sự [31] chỉ ra rằng: ñáp ứng với hai
loại thuốc interferon và lamivudine ở những bệnh nhân viêm gan mạn, kiểu gen
B tốt hơn kiểu gen C. Đối với những bệnh nhân nhiễm kiểu gen B (kiểu gen có
sự tái tổ hợp với kiểu gen C), ñáp ứng với lamivudine nghèo nàn hơn so với
trường hợp kiểu gen B không tái tổ hợp. Nhóm nghiên cứu cũng ñề nghị mở
rộng nghiên cứu này trên các trường hợp nhiễm các kiểu gen khác, A hoặc D.
Trong mối tương quan giữa kiểu kiểu gen và sự nhiễm sau ghép gan, một
nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng sự nhiễm kiểu gen D là cao hơn ở những bệnh
nhân ghép gan [18]. Mặt khác các nghiên cứu [11], [22] lại cho thấy không có
mối liên hệ nào giữa sự nhiễm sau ghép với tất cả các kiểu gen A, B, C và D.
Tóm lại, vẫn còn nhiều câu hỏi về vai trò của kiểu gen HBV ñã ñược ñặt
ra và các nhà chuyên môn vẫn ñang cố gắng ñể trả lời:
23
(1) Có hay không sự liên quan giữa kiểu gen HBV và khả năng tái bản của

virus, mức HBV DNA trong máu, các thể bệnh của gan, sự lưu hành của
HBeAg, sự khỏi bệnh, và ñáp ứng với các thuốc ñiều trị chính như interferon,
lamivudine, adevofir.dipivoxil
(2) Kiểu gen nào chủ yếu ở các nước, sự phân bố kiểu gen HBV theo các
vùng ñịa lý có liên quan với dịch tễ nhiễm HBV?
(3) Ảnh hưởng của kiểu gen HBV trong diễn tiến ñến viêm gan B mạn tính?
Cho ñến nay, các nghiên cứu về kiểu gen HBV vẫn còn rải rác, số liệu
không ñược nhiều cũng như các kết quả công bố về sự tương quan giữa kiểu gen
với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng chưa ñược thống nhất hoàn toàn [7] .
1.6. Phương pháp xác ñịnh kiểu gen HBV
Có nhiều phương pháp ñã ñược nghiên cứu và dùng trong việc xác ñịnh
kiểu gen HBV như giải trình tự chuỗi (sequencing), RFLP(Restriction Fragment
Length Polymorphism), LiPA (Line Probe Assay), phản ứng miễn dịch men.
Phương pháp ñược chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu ñề tài là phương pháp
Real-Time PCR TaqMan probe.
1.6.1. Thế nào là một phản ứng Real-Time PCR
Trong phản ứng PCR truyền thống, sản phẩm khuếch ñại ñược phát hiện
bằng cách ñiện di DNA trên gel agrose khi phản ứng kết thúc. Ngược lại, Real-
Time PCR cho phép phát hiện sự tích lũy DNA khuếch ñại ngay khi phản ứng
ñang xảy ra, ñó là ý nghĩa của cụm từ “Real-Time”.
Khả năng này ñược thực hiện nhờ bổ sung vào phản ứng những phân tử
phát huỳnh quang báo hiệu sự gia tăng lượng DNA tỷ lệ với sự gia tăng lượng
tín hiệu huỳnh quang. Những hóa chất phát huỳnh quang bao gồm thuốc nhuộm
liên kết DNA và những trình tự gắn huỳnh quang liên kết ñặc hiệu với DNA
mạch khuôn gọi là mẫu dò (probe). Những máy luân nhiệt ñặc biệt trang bị bộ
phận phát hiện huỳnh quang ñược sử dụng ñể kiểm soát tín hiệu huỳnh quang