Khcs tuần 16 bv bình tân

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp:
ĐD1k13
Trường: Cao đẳng y dược Sài Gịn
Mơn học thực tập: CSNB TRUYỀN NHIỄM
(Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình)
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN GÃY XƯƠNG
I. THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh
- Họ tên bệnh nhân: QUÁCH THI XUÂN
- Tuổi: 1990
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: bn bán
- Khoa: Ngoại CTCH....... Phòng: 2. 20.............. Giường số:1
- Ngày vào viện:1/3/2023 9h30
- Ngày vào khoa: 1/3/2023 11h
2. Lý do nhập viện:
Đau tay (T),
3. Bệnh sử:
BN khai cách nhập viện 1h chạy xe máy và chạm với xe máy khác ,
té chóng tay (T) xuống đường , đau sưng tay (T), vào cấp cứu BV
Bình Tân sau đó nhập viện
- Sau khi té bệnh nhân tĩnh, không nôn, không đau đầu, đau vùng
cánh tay (T), xây xát vùng vai rớm máu
4. Tiền sử
- Bản thân:
Đã tiêm 4 mũi vacxin , chưa F0
Chưa có tiền sử dị ứng thuốc
Chưa ghi nhận các bệnh liên quan về xương khớp
- Gia đình: Khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền sử bệnh

5.Chẩn đoán bệnh: gãy xương quay cẳng tay (T)
II. NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI: (1/3/2023)
1. Lâm sàng:
Nhận định tình trạng bệnh ở khoa CTCH , vào ngày 1/3/2023, lúc 11h
Tổng trạng:


-

-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng, chi ấm, mạch rỏ, khơng
sốt, khơng nơn ói, khơng đau đầu , ăn uống được, tiêu tiểu bình
thường.
Bệnh nhân than đau tay (T), đau ê ẩm mình
Chưa có ghi nhận về tiền sử dị dứng thuốc.

Mạch : 80 l/p
Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 110/70 mHg
Nhịp thở: 20 l/p
SPO2: 98%
BMI : 21,4
Cân nặng: 55kg
Chiều cao: 160 cm
-Thăm khám:
- Xương khớp: biến dạng cẳng tay (T)
+ Bệnh nhân đau, sưng nề vùng cẳng tay (T), có băng cố định bằng
băng số 8. Xây xát vùng vai có rớm máu
+ Bệnh nhân hạn chế vận động tay do gãy xương cẳng tay (T)

- Tuần hoàn: Tim đập đều, rỏ nhịp (80 nhịp/phút). Các đầu ngón tay
hồng, chi ấm, môi hồng, mạch đập rỏ

- Thần kinh: bệnh nhân ngủ không ngon do đau vùng tay, vai,
+ Bệnh nhân lo lắng về bệnh tình của mình
Tiêu hóa: bệnh nhân ăn uống ít hơn , mỗi bữa một bát cháo
- Thận tiết niệu sinh dục: bệnh nhân tiểu bình thường, màu vàng
thành khn . Bộ phận sinh dục bình thường.
+ Bệnh nhân uống gần 2000ml nước/ngày.
+ Tiểu tự chủ khoảng 1800ml.

2. Nhu cầu cơ bản của BN
-

Hô hấp: tự hít thở khí trời
Ăn uống, dinh dưỡng: ăn uống kém, sinh hoạt bình thường.
Bài tiết: tiêu tiểu tự chủ.
Vận động và tập luyện: BN vận động bình thường
Nghĩ ngơi: Ngủ tạm
Mặc và thay quần áo: tự mặc được.
Vệ sinh cá nhân: tự vệ sinh cá nhân được.
Tránh được mọi nguy hiểm khi nằm viện.
Thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng.
Người bệnh lo lắng vì thiếu kiến thức về bệnh.
Người bệnh được giao tiếp .


III.GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. Cận lâm sàng: (1/3/2023)
Huyết học

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả xét
nghiệm
Số lượng bạch cầu

11.18 K/uL

Độ phân tán đường
kính hồng cầu (RDW) 11%

4.0 - 10.0
K/uL

11.6 – 14.8
%
6.0 – 13.0
%

Độ phân tán tiểu cầu 20.3 %
(PDW)
Sinh hoá
Đo hoạt độ
AST ( GOT )
[ Máu ]
Đo hoạt độ
ALT ( GPT)
[ Máu ]

Trị số bình thường

48.13 U/L

10.0 – 37.0
U/L

98.43 U/L

10.0 – 40.0
U/L

Chụp Xquang
Kết quả: gãy xương quay cẳng tay (T)
2.Y lệnh điều trị:
- Y lệnh thuốc: Paracetamol Kabi AD
Nisitanol 20mg
Nacl 0, 9%
Acetate Ringer 500ml
- Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ
3. Phân cấp điều dưỡng: III
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC (1/3/2023)
4.1.Điều dưỡng thuốc chung:
-

Thực hiện 3 tra, 5 đối, 5 đúng
Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm
Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi tiêm


-

Hướng dẫn người bệnh uống thuốc đúng giờ, đúng liều và khơng tư

ý dùng thuốc ngồi.
Khi có dấu hiệu bất thường như nơn ói, khó thở, sốt mệt, thì báo
ngay cho NVYT để kịp thời xữ lý
Hướng dẫn người nhà chăm sóc bệnh nhân
Dặn bệnh nhân và người nhà các dấu hiệu nặng

4.2.Điều dưỡng thuốc riêng
Liều dùng,
Tên thuốc
đường dùng
Paracetamol
Kabi AD 100ml
1chai (TTM)
C g/p

NaCl 0,9% 500
ml

1 chai TTM
Lx g/p

Tác dụng
-chính: giảm
đau
-phụ: phát
ban , nổi mẫn ,
ngứa

-Theo dõi dị
ứng , ngứa ,

phát ban

-chính: mất
dịch , giảm
natri nhẹ
-phụ: Nhịp tim
nhanh. Sốt.
Phát ban,
ngứa.

-Theo dõi dị
ứng, ngứa ,
phát ban

-chính: giảm
đau
Nisitanol 20mg

Acetate Ringer
500ml

1 ống ( TTM)

1chai (TTM)

Điều dưỡng
thuốc

-phụ:gây đau
đầu hoặc khô

miệng

- Thực hiện 3
tra 5 đối 5
đúng
- Pha 5ml nước
nước cất với 1
lọ thuốc , tiêm
tĩnh mạch
- Theo dõi dị
ứng

-chính : điều
Theo dõi dị
chỉnh cân bằng ứng, ngứa,
nước, điện giải phát ban
và cân bằng
axit – base
-phụ: suy tim
sung huyết,
suy thận, phù
phổi do tích trữ


Tên thuốc

Liều dùng,
đường dùng

Tác dụng

natri , tdịch.

V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

Điều dưỡng
thuốc


ST
T

Nhận định
điều
dưỡng

1 Bệnh nhân than
đau ở tay (T)

Bệnh nhân hạn
2 chế vận động

Chẩn đốn
điều dưỡng

Mục tiêu
chăm sóc

Bệnh nhân đau
do gãy tay

Giảm đau cho
bệnh nhân

Vận động hạn
chế do bệnh
nhân đau chi
vùng tay

Giúp bệnh nhân
vận động nhẹ
nhàng tránh làm
ảnh hưởng đến
tay bị chấn
thương

Kế hoạch
chăm sóc

Thuốc
Tư thế
Động viên
Theo dõi DSH

Tư thế
Vận động

Thực hiện
chăm sóc

Thực hiện y lệnh

thuốc giảm đau
Paracetamol Kabi
AD 100ml truyền
tĩnh mạch
Nằm đầu cao 30
độ. Kê chi tư thế
phù hợp
Dặn bn và người
nhà giữ ấm vùng
cánh tay
Động viên người
bệnh yên tâm điều
trị
Theo dõi DSH mỗi
giờ

Giúp bệnh nhân
nằm tư thế thoải
mái đầu cao
Phòng ngừa té
ngã, tránh xoay

Đánh giá
chăm sóc

Bệnh nhân
giảm đau

Bệnh nhân
vận động

tránh làm
ảnh hưởng
đến tay (T)


trở đột ngột
Vận động nhẹ
nhàng, đi lại
quanh phòng
Tránh ghiêng vác,
vận động quá sức
Bệnh nhân trằn
trọc , khó ngủ

Bệnh nhân ngủ
kém do đau chi
gãy

Cải thiện giấc
ngủ cho NB

Thuốc
Tránh các chất
kích thích
Tư thế

Thực hiện y lệnh
Bệnh nhân
thuốc giảm đau
ngủ được

Tư thế ngủ phù
hợp
Dặn dị người
bệnh khơng dùng
các chất kích thích
như rượu , bia , cà
phê , thuốc lá.
Giữ ấm vùng chi
(T)
Giữ phòng bệnh
n tĩnh

Bệnh nhân chán
ăn khơng muốn ăn

Nguy có thiếu
hụt dinh dưỡng
do ăn kém

Đảm bảo dinh
dưỡng cho NB

Giải thích/Động
viên NB
Khẩu phần ăn hợp
lý

-Gải thích cho
Bệnh nhân
người bệnh hiểu

cải thiện ăn
tầm quan trọng
uống
của dinh dưỡng
- Thực hiện khẩu
phần ăn hợp lý ,
ăn tăng đạm , giàu
canxi , vitamin và

3

4


chất xơ, ăn nhiều
rau xanh và ăn
thêm trái cây
- người nhà nên
hỏi mong muốn
người bệnh ăn gì
để giúp người
bệnh ăn được
nhiều hơn
- Giám sát người
bệnh có ăn hết
khẩu phần khơng
- cho bệnh nhân
uống thêm sữa bổ
sung canxi giúp
nhânh hồi phục

hơn


VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:
Khuyên không cho người bệnh mang nặng trên chi tổn thương.
Tránh động tác gắng sức, tránh cố gắng đi trên chi bị thương.
Người bệnh phải biết tự đánh giá cơn đau và cách giảm đau.
Hướng dẫn người bệnh lấy lại sức cơ bằng dinh dưỡng và luyện tập.
Hỗ trợ người bệnh xoay trở và hướng dẫn người bệnh cách xoay trở,
vận động, khuyến khích người bệnh phơi nắng
Vệ sinh cá nhân, phòng ngừa loét da
Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu viêm xương như chảy dịch
quanh vết thương, sốt, đau không giảm.
Hạn chế mạng vác đồ nặng ở chi bị thương
Ăn uống , ngủ nghỉ hợp lý

Sinh viên thực
hiện