Nhóm 5 k tiêu hóa

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp: DD2K13
Trường: Cao Đẳng Y Dược Sài Gịn
Mơn học thực tập: THBV1: CS NỘI- NGOẠI
KẾ HOẠCH CHĂM SĨC
CHĂM SĨC BỆNH NHÂN TÁO BĨN
I THU THẬP THƠNG TIN
1 Hành chính
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN MINH THƠNG
- Sinh ngày: 24/12/2020
- Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Trẻ em
- Địa chỉ: 11/15 đường số 14, phường Bình Hưng Hịa A, quận Bình Tân, TpHCM
- Khoa: Tiêu hố Giường: 86 Phịng: 7
- Ngày giờ vào khoa: 14 giờ 00 phút ngày 8/1/2023
2 Lí do vào viện: bé ói và tiêu lỏng
3 Q trình bệnh lí: Ở nhà ăn tiệc bé có ăn hải sản và uống nước ngọt nhiều. Sau đó bé đã nơn + đi
ngồi phân lỏng nhiều ngày. Đã mua thuốc ngồi uống nhưng khơng hết nên bố mẹ đưa đi BV Nhi
Đồng 2
4 Tiền sử
- Cá nhân: Chưa từng nhập viện trước đây
Bé tiêm đủ vaccine liều cơ bản
- Gia đình: Gia đình khoẻ mạnh bình thường
5 Chẩn đốn của bác sĩ:
Nhiễm trùng đường ruột do vi khuẩn
II NHẬN ĐỊNH
1 Lâm sàng: 12/1/2023
*Toàn trạng: bé tỉnh, chi ấm, mạch rõ, môi hồng, không sốt, mắt trũng, môi bé khô
- Cân nặng: 10 kg

- Chiều cao: 90 cm
- BMI: 12,34
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 126 lần/phút
+ Huyết áp: khóc


+ Nhiệt độ:37 oC.
+ Nhịp thở: 30 lần/phút
+ SPO2: 99% .
*Hệ cơ quan: .
- Tiêu hóa: Bé kêu đau khi sờ phía trên rốn, bé ăn 1 ngày được 1 chén cháo, uống tầm 200ml nước
1 ngày, ói 4-5 lần/1 ngày, cân nặng bé sụt, lúc vào bé được 10,5 kg đến nay bé còn 10 kg
- Tiết niệu: Tiêu phân lỏng nước ngày 5-6 lần/ 1 ngày, tiểu ít, nước tiểu màu vàng trong
- Tuần hoàn: Mạch rõ, nhịp tim ổn định
- Hô hấp: bé thở êm, thở đều, tần số 30 l/p
- Thần kinh: bé ngủ đủ giấc, khơng quấy khóc vào ban đêm, người nhà lo lắng về tình trạng hiện tại
của bé
* Đánh giá độ mất nước:
- Nếp da véo mất chậm
- Cho bé uống nước bằng thìa thì thấy bé uống háo hức
- Thóp: có lõm xuống
=> Bé có mất nước
2 Nhu cầu cơ bản
- Thân nhiệt: Thân nhiệt bình thường
- Ăn uống: bé ăn ngày 1 chén cháo, uống được 200ml nước, mẹ có bổ sung thêm cho bé các bữa ăn
phụ, bé còn ói 5-6 lần/ ngày, bé sụt cân
- Bé còn đi tiêu phẩn lỏng nước ngày 5-6 lần, bé tiểu ít nước tiểu có màu vàng trong
- Bé ngủ nghỉ được, đủ giấc, khơng quấy khóc về đêm
- Mẹ vệ sinh cho bé hàng ngày sạch sẽ

- Người nhà cảm thấy lo lắng về bệnh của bé
III GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN:
1 Cận lâm sàng: 12/1/2023
A) Siêu âm ổ bụng( gan mật, tuỵ, lách, thận, bàng quang, dạ dày, ruột , niệu quản,.. )
Kết luận: CÁC QUAI RUỘT GIÃN NHIỀU DỊCH, TĂNG NHU ĐỘNG
2 Y lệnh điều trị:
- Degas 3mg( TMC )
- A.T Zinc: 1v x 2lần/ ngày (U)
- Bacuvit-H : 1 gói x 2lần/ ngày (U)
- Mibezisol 2,5: 2gói x 1lần/ ngày (U)
- Cháo sữa theo nhu cầu
3 PHÂN CẤP ĐIỀU DƯỠNG: Cấp III
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:


1. Điều dưỡng thuốc chung:

- Thực hiện 3 tra, 5 đối, 6 đúng
- Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền
- Thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ
- Hỏi các tiền sử sử dụng thuốc của BN
- Đảm bảo an toàn người bệnh khi dùng thuốc
- Kiểm tra dấu hiệu trước khi tiêm truyền
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trên BN. Khi phát hiện bất thường báo ngay bác sĩ
2.Điều dưỡng thuốc chung:

Tên thuốc
D1. A.T Zinc

Liều dùng,

đường dùng
1v x 2lần (U)
8h-20h

Tác dụng
-chính: Tăng tái tạo niêm
mạc ruột. Tăng tái hấp thu
tại ruột. Tăng hệ miễn dịch
của ruột. Tăng tiết enzyme
của tế bào niêm mạc ruột

Điều
thuốc

dưỡng

- Theo dõi BN trước,
trong và sau khi dùng
thuốc để phát hiện và xử
lí kịp thời các biến chứng

-phụ: Đau bụng , khó tiêu,
buồn nơn, kích ứng dạ dày.
Dùng kẽm gluconat kéo dài
với liều cao dẫn đến nguy cơ
thiếu đồng, gây thiếu máu
và giảm bạch cầu trung tính.
2. Mibezisol 2,5

2gói x 1lần (U)

-chính: bổ sung kẽm giúp chóng
phục hồi, tăng cường sức khỏe
-phụ: buồn nơn và tăng natri
huyết

3. Bacivit-H

4. Degas

1gói x 2lần (U)
8h-20h

-chính: hỗ trợ đường tiêu hóa

3mg (TMC)
8h-20h

-chính: phịng nơn và buồn nơn

-phụ: đầy hơi, khó tiêu, chướng
bụng

-phụ: Sốt, đau đầu, tiêu chảy,
táo bón, khơ miệng, chóng mặt,
co cứng bụng, tăng men gan

V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

- Hướng dẫn người nhà

pha 1 gói với 200ml
nước sơi để nguội cho bé
uống từ từ trong ngày
- Hướng dẫn thân nhân
theo dõi và phát hiện
những bất thường để
báo cho nhân viên y tế
kịp thời xử trí
-Theo dõi BN trước,
trong và sau khi dùng
thuốc để phát hiện và xử
lí kịp thời các biến chứng


STT

Nhận định
điều dưỡng
- Bé đi tiêu
lỏng nước 5-6
lần/ ngày

Chẩn đoán
điều dưỡng
- Bé đi phân lỏng nước
do nhiễm trùng

Mục tiêu
chăm sóc
- Cải thiện tình

trạng tiêu phân
lỏng của bé

Kế hoạch
chăm sóc
- Phát hiện bất thường trong
phân báo bác sĩ

- Bé mất cân
bằng điện giải
và nước

- Bé mất nước và chất
điện giải do ói + đi tiêu
phân lỏng nhiều lần

- Cân bằng lại
nước và điện giải - Đánh giá mức độ mất nước
thông qua dấu véo da và dấu
cho bé
hiệu uống nước của bé

1

- Thực hiện y lệnh
3

Thực hiện
chăm sóc
- Theo dõi màu sắc tính chất,

số lượng phân
- Theo dõi bé đi tiêu 1 ngày
mấy lần
- Hướng dẫn người nhà phát
hiện các bất thường trong
phân báo ngay bác sĩ

- Dặn mẹ cho bé uống nhiều
nước

Đánh giá
chăm sóc
- Tình trạng tiêu
lỏng của bé
được cải thiện

- Bé được bù
nước và điện
giải

- Hướng dẫn mẹ cho bé dùng
Mibezesol 2,5 pha với 200ml
nước uống sôi để nguội uống
từ từ
- Dặn mẹ cho bé uống nước
bằng muỗng đút chậm, khơng
cho bé uống nước bằng cách
bú bình

4

- BN sụt cân

- BN sụt cân do nơn + ói
và mất cân bằng điện
giải và nước

- Cung cấp đây
đủ chất dinh
dưỡng cho bé

- Xây dựng bữa ăn hợp lí đầy đủ
chất dinh dưỡng

- Chia nhỏ mỗi bữa ăn
- Cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh
dưỡng và thức ăn nhiều chất

- Dinh dưỡng
của bé được cải
thiện


5

- Bố mẹ bé lo
lắng về tình
trạng hiện tại
của bé

- Bố mẹ bé lo lắng do
thiếu kiến thức về bệnh

- Cung cấp kiến
thức về bệnh
cho bố mẹ bé

- Giải đáp thắc mắc của bố mẹ

xơ
- Bổ sung thêm cho bé bữa ăn
phụ
- Cho bé ăn thêm trái cây để
bổ sung vitamin
- Hướng dẫn cho bố mẹ bé biết
về các dấu hiệu bất thường
- Trả lời các thắc mắc của bố
mẹ về bệnh
- Hướng dẫn bố mẹ cách phát
hiện tác dụng phụ của thuốc,
cách chăm sóc bé trong thời
gian nằm viện

- Bé khơng cịn
sụt cân

- Bố mẹ bé
được giải đáp
thắc mắc và
hiểu rõ về bệnh

- Bố mẹ bé
gỉam lo lắng về
tình trạng của
bé


VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:
1. Nằm viện:
-

Ngay khi vào viện cần hướng dẫn nội quy khoa phòng cho thân nhân của bé

-

Hướng dẫn cách tẩy uế và xử lý phân đúng cách để phòng tránh lây lan

-

Bé cần tắm rửa và thay quần áo theo quy định
Hướng dẫn người nhà bé cách chăm sóc bé sốt :Uống nhiều nước, ăn cháo ,
uống sữa, cho uống hapacol theo cử nếu có, cách lau mát khi bé sốt cao
- Hướng dẫn mẹ nhận biết các dấu hiệu bất thường để thông báo cho nhân
viên y tế . các dấu hiệu chuyển độ là li bì , tay chân lạnh, đau bụng , nơn
nhiều hoặc nơn ra máu , đi ngồi phân màu gì , tiểu ít
- Hướng dẫn chế độ ăn uống phù hợp theo độ tuổi.
2. Về nhà:
- Hướng dẫn mẹ cách tiêu chảy tại nhà :
+ Hướng dẫn mẹ cho bé uống thêm dịch, cách pha Ors
+Hướng dẫn mẹ cho bé ăn khi tiêu chảy và sau khi hết tiêu chảy
+Dặn mẹ cho bé uống bổ sung kẽm đủ liều

+Hướng dẫn mẹ khi nào trở lại tái khám hoặc khám ngay
+Hướng dẫn cho thân nhân các biện pháp phòng tiêu chảy
_ Dặn dò mẹ đưa bé đến khám ngay nếu có dấu hiệu sau :
+Đi tiêu rất nhiều lần phân lỏng
+Ói tất cả mọi thứ sau ăn
+ Trẻ trở nên rất khát
+Có máu trong phân
+ Co giật
+ Sốt cao hơn

Sinh viên thực hiện
(Ký, ghi rõ họ tên)