Nhóm 5 khoa tiêu hóa

Họ và tên:
Ngày sinh:
Lớp:
DD2K13
Trường: Cao đẳng Y Dược Sài Gịn
Mơn học thực tập: THBV1: CS Nội - Ngoại
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
I. THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh
- Họ và tên: NGUYỄN TRẦN MAI LY
- Tuổi: 26/11/2021
- Giới tính: nữ
- Nghề nghiệp: trẻ em
- Khoa: TIÊU HĨA Phịng: 6 Giường số: 80
- Ngày vào viện: 3/1/2023 lúc 16h
2. Lý do nhập viện:
Sốt +tiêu lỏng
3.Bệnh sử:
-Ngày 1: bé sốt từ 9h sáng ngày 1/1, nhiệt độ 38,5oC .Ĩi 5-6 lần/ngày ói ra sữa .Tiêu phân nâu đen
sệt 4-5 lần/ ngày.
-Ngày 2: bé cịn sốt, ói 4 lần,, tiêu lỏng sệt màu đen 3-4 lần ,ho khan ít.
4. Tiền sử
- Bản thân: Khơng có tiền sử dị ứng thuốc
Khơng có tiền sử sốt co giật
- Gia đình:Chưa ghi nhận bất thường
1.Qúa trình sinh trưởng: là con thứ 2/3
Tiền thai (para):
S

S

S

S

2

0

0

2

Tình trạng khi sinh: đẻ thường. Cân nặng lúc sinh: 3,2kg.
-Phát triển về tâm thần vận động bình thường
5.Chẩn đốn bệnh: tiêu chảy rối loạn chức năng+ viêm phế quản phổi
II. NHẬN ĐỊNH THĂM KHÁN HIỆN TẠI:
1. Lâm sàng:
Nhận định tình trạng bé ở khoa tiêu hóa ngày 4/1/2023 vào lúc 14h
-Tổng trạng: bé tỉnh,mạch rõ,môi hồng, chi ấm, tiếp xúc được , không dấu xuất huyết da niêm.
DSH:
+Nhiệt độ: 38.5oC
+Mạch:132l/p
+Nhịp thở :28l/p
+Huyết áp: khóc


Hệ cơ quan:
+Tiêu hóa: bé ói ngày 3 lần, cịn tiêu lỏng sệt ngày 3-4 lần, phân có màu đen
+Tuần hồn: tim đều, rõ
+Hơ hấp: bé ho khan,thở đều, êm, phổi không ran

+Thận-tiết niệu- sinh dục: không cầu bàng quang
+Thần kinh:cổ mềm,không dấu thần kinh khu trú
+Xương khớp: không giới hạn
+Tai-mũi-họng-răng-hàm-mặt:chưa ghi nhận bất thường, họng sạch
2. Nhu cầu cơ bản của BN
- Ăn uống: bé ăn được, bú khá, cịn ói sau ăn
-Ngủ nghỉ: bé ngủ được
-Đi lại: bé đang tập đi
-Vệ sinh cá nhân: mẹ vệ sinh cho bé sạch sẽ
-Bé tiểu bình thường, cịn tiêu lỏng
1. Cận lâm sàng:
-Tổng phân tích tế bào máu bằng laser(4/1/2023,16h50)
Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Đơn vị

%NEU

35,7

37-80

%

%LYM

51,2

10,0-50,0

%

#LYM

3,86

0,6-3,4

K/uL

HGB

11,8

12,5-16

g/dL

HCT

33,6

35-50

%

MCV

78,4

83-92

Fl

MCH

26,3

27-32

Pg

Tên xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

Định lượng CRP

2,9

(<5) mg/L

SGOT/AST

38

(<45) U/L

SGPT/ALT

15

(<40) U/L

URE

4,5

(1.67-7.49) mmol/L

CREATININ

57

(20.33-88.4) umol/L

140

(135-145) mmol/L

Điện giải đồ(Na, K,Cl)
Na+

K+

4,2

(3.5-5.1) mmol/L

Cl-

104

(98-106) mmol/L

- Xét nghiệm hồng cầu bạch cầu trong soi phân tươi:(5/1/2023,10h30)
Đại thể

Nhão nâu

Bạch cầu

++

-X- quang(5/1/2023,11h)
+ Thành ngực : chưa thấy bất thường
+ Màng phổi: chưa thấy bất thường
+ Trung thất:chưa thất bất thường
+ Tim:chưa thấy bất thường
+ Phế quản:dày thành phế quản
+ Cơ hoành: chưa thấy bất thường
+ Phổi: đậm rốn phổi 2 bên và tổn thương nhu mô rải rác
-> viêm phế quản phổi

-Siêu âm bụng(4/1/2023,17h)
+gan: bờ đều, đồng nhất kích thước khơng to
+mật:túi mật vách mỏng, đường mật trong và ngồi gan khơng giãn
+lách: đồng nhất kích thước khơng to
+tụy: chưa thấy bất thường
+thận: thận phải:kích thước chủ mơ bình thường, khơng ứ nước
Thận trái:kích thước chủ mơ bình thường, khơng ứ nước
+niệu quản: hai bên không giản
+bàng quang : vách mỏng
+ruột: các quai ruột dãn nhẹ nhiều dịch
+dịch ổ bụng: không thấy
+dịch màng phổi: không thấy
-> kết luật: các quai ruột dãn nhẹ nhiều dịch
2.Y lệnh điều trị:
- Ciprofloxacin 500mg (savi cipro 500mg) : 1/3v x2 (U)
- AT.zinc 10mg : 1v x 2 (U)
- Hapacol 150mg: 1 gói x4 (U) lúc nhiệt độ 38,5oC trở lên
- Mibezisol 2,5->2 gói: 1 gói+200ml nước chín (U)
- Ho ASLTEX 5ml x 3 (uống)
- 2BT sữa cháo
3. Phân cấp điều dưỡng:: III
IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:
4.1.Điều dưỡng thuốc chung:
-Thực hiện 3 tra ,5 đối,5 đúng


-Thực hiện nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm truyền dịch
-Theo dõi dấu sinh hiệu trước và sau khi tiêm
-Hướng dẫn thân nhân người bệnh cho bé uống thuốc đúng giờ đúng liều theo chỉ định và khơng
dùng thuốc ngồi

-Khi có các triệu chứng bất thường thì báo ngay cho bác sĩ
4.2.Điều dưỡng thuốc riêng
Tên thuốc

Ciprofloxacin 500mg
(savi cipro 500mg)

A.T.Zinc 10mg

Hapacol 150mg

Mibezisol 2,5

Ho asltex

Liều dùng, đường
dùng

Tác dụng

Điều dưỡng thuốc

1/3v x2(U)
14h

Chính:điều trị nhiễm
trùng từ nhẹ đén trung
bình do vi khuẩn nhạy
cảm với azithromycin
Theo dõi phản ứng khi

gây ra.
dùng thuốc
Phụ: gây tiêu
chảy,buồn nôn nôn
mửa,trướng bụng,đau
dạ dày,đau đầu...

1v x 2 ( U)
8h-20h

Chính: bổ sung kẽm
Phụ: đau bụng,khó
tiêu, buồn nơn, kích
ứng dạ dày

1 gói x 4( U)

Theo dõi các phản ứng
Chính: hạ sốt, giảm đau của thuốc
Phụ: gây suy gan, mề
Khi nào bé sốt 38,5 độ
đay, nơn ói, chóng mặt C trở lên mới cho bé
uống

2 gói x 1 (U)
15h

Chính: bổ sung kẽm, hỗ
trợ điều trị mất nước
Hướng dẫn người nhà

và chất điện giải trong khi có phản ứng lạ báo
tiêu chảy.
ngay bác sĩ
Phụ: nơn nhẹ

5ml x 3 (U)
8h-14h-20h

Chính: điều trị ho, viêm
phế quản.
Thực hiện 3 tra 5 đối, 5
Phụ: chưa có phản hồi
đúng
về tác dụng phụ của
thuốc

V. BẢNG QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG:

Uống sau ăn
Theo dõi phản ứng khi
dùng thuốc


STT

Nhận định
điều dưỡng

Bé sốt cao 38.5 độ C

Chẩn đoán
điều dưỡng

Bé sốt do nhiễm trùng
đường ruột

Mục tiêu
chăm sóc

Hạ sốt cho bé

Kế hoạch
chăm sóc

Lau mát
Thực hiện y lệnh thuốc

1

Bé tiêu lỏng sệt màu Mất nước và điện giải Bù nước và điện giải Theo dõi tình trạng mất
đen 3-4l/ngày, ói 3 do ói, tiêu chảy nhiều cho bé
nước
lần/ngày
lần
Theo dõi màu sắc, số
lượng phân, dịch nơn
2

Thực hiện
chăm sóc

Đánh giá
chăm sóc

Lau mát cho bé bằng
nước ấm
Cho bé uống nhiều nước
Mặc quần áo thoáng mát
Cho bé uống Hapacol
150mg
Theo dõi thân nhiệt của
bé 1h/l

Sau 2h kiểm tra
lại thân nhiệt bé
hạ còn 37.8 độ C

Cho bé uống nhiều nước Bé được bù nước
tầm 1l/ngày
và điện giải
Cho bé uống bằng
muỗng, đút chậm
Thực hiện y lệnh
Mibezisol 2,5 2 gói pha
với 400ml nước sôi để
nguội cho bé uống từ từ


Bé ho khan

Bé ho do viêm phế
quản

Giảm ho cho bé

3

Người nhà bé còn lo Người nhà bé thiếu Giảm lo lắng
lắng về bệnh
kiến thức về bệnh
người nhà bé

4

Theo dõi bé ho có đàm
hay ho ra máu khơng
Theo dõi bé ho nhiều
vào lúc nào
Thực hiện y lệnh thuốc

Hướng dẫn người nhà
tập vỗ rung đàm cho bé
Giữ ấm cổ cho bé
Cho bé uống thuốc ho
astex ngày 3 lần
Uống nhiều nước ấm,
tránh ăn đồ lạnh

cho Cung cấp kiến thức về Giải đáp các thắc mắc
bênh cho người nhà của người nhà

hiểu rõ
Hướng dẫn cách xử trí
khi bé mắc bệnh
Chỉ ra các triệu chứng
của bệnh để người nhà
theo dõi
Vệ sinh cá nhân cho trẻ
đúng cách

Bé giảm ho, ho
khơng cịn đàm

Người nhà được
cung cấp kiến
thức về bệnh và
giảm lo lắng


VI. GIÁO DỤC SỨC KHỎE NGƯỜI BỆNH:
1. Tại viên:
-Hướng dẫn nội quy khoa phịng
-Hướng dẫn cách chăm sóc , cách vệ sinh cho trẻ
-Bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng, bù nước cho trẻ
-Cho trẻ uống thuốc đúng giờ, đúng liều
-Khi có bất thường thì báo ngay bác sĩ
2. Tại nhà:
-Cho trẻ ăn những đồ ăn dễ tiêu, chia ra từng bữa nhỏ, đút bằng thìa
-Bổ sung đầy đủ dưỡng chất cho bé
-Cho trẻ uống thuốc đúng giờ
-Khi có các dấu hiệu bất thường thì gặp bác sĩ

-Tránh tự điều trị ở nhà
-Tái khám đúng hẹn

Sinh viên thực hiện
(Ký, ghi rõ họ tên)