Tiếp cận điều trị huyết khối trong bệnh lý ung thư

Tiếp cận điều trị huyết khối trong
bệnh lý ung thư

PGS.TS.BS. HUỲNH NGHĨA
BỘ MÔN HUYẾT HỌC, KHOA Y, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM


Nội dung
• Giới thiệu
• Gánh nặng bệnh tật của huyết khối liên
quan ung thư
• Cơ chế huyết khối và tiếp cận chẩn đốn
• Tiếp cận trị liệu huyết khối trên bệnh nhân ung
thư


Giới thiệu
 Huyết khối liên quan đến ung thư là một vấn đề sức
khỏe lớn ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của
người mắc bệnh ung thư.
 Các phương pháp điều trị chống ung thư bằng thuốc tồn
thân và phẫu thuật có tác động đáng kể đến nguy cơ
huyết khối của bệnh nhân.
 Điều trị dự phòng huyết khối nguyên phát có thể được
xem xét ở những bệnh nhân ung thư cấp cứu có nguy cơ
cao sử dụng các mơ hình rủi ro đã được xác nhận.
 Điều trị chống đông huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân
ung thư có hiệu quả nhưng có thể làm tăng chảy máu.
 LMWH hoặc DOAC là những phương pháp điều trị hiệu
quả và nói chung là những lựa chọn an toàn cho bệnh
huyết khối liên quan đến ung thư.

Gánh nặng bệnh tật của huyết
khối liên quan ung thư
• VTE là nguyên nhân tử vong phổ biến thứ hai ở bệnh nhân ung thư, chỉ sau chính bệnh ung thư
• Tỉ lệ tử vong hàng năm do VTE ở bệnh nhân ung thư điều trị hố trị liệu tồn thân ngoại trú là 448
trên 100.000 bệnh nhân, cao gấp 47 lần so với dân số chung
• Bệnh nhân ung thư có thể tăng nguy cơ huyết khối động mạch như nhồi máu cơ tim hay đột quị
• Vị trí ung thư, giai đoạn và điều trị (nội trú, phẫu thuật, hoá trị liệu, liệu pháp hormone, liệu pháp
ức chế hình thành mạch máu, EPO, truyền máu) có thể làm tăng nguy cơ huyết khối liên quan ung
thư
• Bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao bị xuất huyết liên quan thuốc kháng đơng và VTE tái phát
• Tần suất huyết khối liên quan ung thư tăng do thời gian sống của bệnh nhân kéo dài, các liệu pháp
điều trị ung thư, tăng phát hiện VTE nhờ theo dõi hình ảnh học và sử dụng rộng rãi hơn các
catheter tĩnh mạch trung tâm


Dịch tễ học và phân tầng rủi ro
 Trong nghiên cứu MEGA, > 3000 BN với DVT (1999 -2002) so sánh với các đối chứng khỏe mạnh:
nguy cơ mắc DVT tăng gấp 7 lần do có khối u ác tính, cao trong năm đầu tiên sau khi và tỷ lệ mắc
cao nhất trong vòng ba tháng đầu (OR điều chỉnh, 53,5; CI 95%, 8,6–334,3) và giảm dần theo
thời gian.
 T l m c VTE liên quan đến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ n ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ theo đư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ ờng hyperbol trong những thập kỷ ng hyperbol trong những thập kỷ ng thập kỷ p k
qua, 1,5% (1980) và đ t 4,6% ( 2000) là do  thứ nhất, những cải tiến trong xét nghiệm nhất, những cải tiến trong xét nghiệm t, những thập kỷ ng c ải tiến trong xét nghiệm i tiến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ n trong xét nghi m
ch n đoán và s th a nhập kỷ n rộng rãi về mối liên hệ chắc chắn giữa ung thư và các biến cố ng rãi về mối liên hệ chắc chắn giữa ung thư và các biến cố mố theo đường hyperbol trong những thập kỷ i liên h ch c ch n giững thập kỷ a ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ và các biến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ n cố theo đường hyperbol trong những thập kỷ
huyến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ t khố theo đường hyperbol trong những thập kỷ i tĩnh m ch; thứ nhất, những cải tiến trong xét nghiệm hai, nó có thể là kết quả của nhiều phương pháp điều trị mới là kến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ t quải tiến trong xét nghiệm của nhiều phương pháp điều trị mới a nhiề mối liên hệ chắc chắn giữa ung thư và các biến cố u phư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ ơng pháp điều trị mới ng pháp điề mối liên hệ chắc chắn giữa ung thư và các biến cố u trị mới mới i
với i cải tiến trong xét nghiệm tác d ng gây mê tr c tiến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ p và gián tiến ung thư : phân bố theo đường hyperbol trong những thập kỷ p, nhờng hyperbol trong những thập kỷ khải tiến trong xét nghiệm năng số theo đường hyperbol trong những thập kỷ ng sót kéo dài.


Huyết khối liên quan ung thư = Huyết

khối tĩnh mạch + động mạch


Khác biệt trong cơ chế huyết khối ở bệnh nhân ung thư
Đặc điểm góp phần hình thành VTE ở bệnh nhân ung thư [b]
Tắc nghẽn tĩnh
Tăng đông
Tổn thương nội mô
mạch
Nghỉ tại giường/ Các yếu tố tiền đông
Xâm lấn trực tiếp
bất động kéo dài máu
của khối u
(sau phẫu thuật)
Chèn ép mạch
Cytokines khối u
Phá huỷ hoặc mất
máu do khối u
chức năng nội mơ
Phẫu thuật lớn gần đây Cytokines khối u
Hố trị liệu, liệu pháp
hormone
Đang sử dụng EPO
Đang hoặc gần đây sử
dụng liệu pháp ức chế
hình thành mạch máu

Hiện diện catheter
tĩnh mạch trung
tâm

Thuốc hoá trị liệu
Xạ trị (biến chứng
giai đoạn muộn)


Các biểu hiện lâm sàng của DVT ở chân bao gồm đỏ, đau, sưng tấy, phù nề và xuất hiện các tĩnh
mạch nơng bên ngồi, trong khi các biểu hiện của PE là khó thở, đau ngực, ho, nhịp tim nhanh, tím
tái, chóng mặt, ngất xỉu và đổ mồ hơi quá nhiều.

Chẩn đoán DVT /PE trong CAT
compression ultrasonography (CUS), computed tomography pulmonary angiography (CTPA)



Lựa chọn điều trị
Choosing Between the Agents

• Thuốc tiêm (tác dụng
kéo dài, tiêm 1-2
lần/ngày)
• Nguy cơ xuất huyết,
VTE tái phát
• Khơng theo dõi INR
• Vấn đề dung nạp
• Vấn đề chi phí

• Thuốc uống
• Nguy cơ xuất huyết
niêm mạc, xuất huyết
tiêu hố

• Tái phát VTE thấp
• Khơng theo dõi INR
• Tương tác thuốc
• Vấn đề chi phí


Cân nhắc lựa chọn điều trị

Weighing
the
Treatment
Options
Điều trị cá thể hoá sau khi thảo luận với bệnh nhân
Kết hợp sở thích và giá trị của bệnh nhân


Lưu ý khi sử dụng kháng
ở bệnh nhân ung thư
Considerations
forđông
Anticoagulation
Therapy
in Cancer Patients
Nguy cơ chảy máu [c]:
Lưu
ý [a-c]
• Loại ung thư: vị trí, giai đoạn
• Tình trạng ung thư
• Thời gian sử dụng (dự phòng hay điều trị
huyết khối liên quan ung thư

• Nguy cơ chảy máu
Xuất huyết tiêu hố, niệu dục, niêm mạc với
DOAC
• Suy thận nặng (CrCL < 30 ml/ph)
Tránh Heparin TLPT thấp
• Tương tác thuốc và suy giảm khả năng hấp
thụ đường tiêu hố
• Cân nặng
• Chi phí

• Nguy cơ cao xuất huyết tiêu hố
• Dị dạng mạch máu
• Tổn thương đường tiêu hố
• Xuất huyết vỡ dãn tĩnh mạch trước đây
• Tổn thương niêm mạc liên quan điều trị
• Giảm tiểu cầu (< 50.000 tiểu cầu/uL)
• Xuất huyết đe doạ tính mạng gần đây
• Tổn thương nội sọ nguy cơ cao
(u thần kinh đệm)
• Suy gan (Child-Pugh B hay C)
• Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu


Khuyến cáo điều trị huyết khối liên quan ung thư - VTE
ISTH [a]

ASCO [b]

NCCN [a,c]

Edoxaban và Rivaroxaban điều
trị bệnh nhân ung thư có VTE
cấp, nguy cơ xuất huyết thấp và
khơng có tương tác thuốc
Điều trị thay thế: Heparin TLPT
thấp

Điều trị ban đầu: heparin TLPT
thấp, heparin không phân đoạn,
fondaparinux, rivaroxaban
Đối với bệnh nhân khởi đầu
điều trị với kháng đông tiêm,
heparin TLPT thấp được ưu tiên
hơn so với heparin không phân
đoạn trong điều trị ban đầu 5-10
ngày ở bệnh nhân ung thư VTE
mới chẩn đốn và khơng suy
thận nặng
Điều trị lâu dài (≥ 6 tháng):
Heparin TLPT thấp, edoxaban
hoặc rivaroxaban được ưu tiên
hơn VKA
Lưu ý: Nguy cơ xuất huyết nặng
tăng ở DOACs và ung thư
đường tiêu hố/niệu dục

DOAC (“apixaban, edoxaban,
sau ít nhất 5 ngày điều trị kháng
đơng tiêm hoặc rivaroxaban”)
nếu khơng có tổn thương dạ

dày

Nguy cơ xuất huyết cao:
Heparin TLPT thấp
Điều trị thay thế: Edoxaban và
Rivaroxaban

Thời gian điều trị tối ưu chưa rõ ràng
• ASCO, ITAC: Ít nhất 6 tháng
• NCCN: 3 tháng hoặc kéo dài trong lúc ung thư
hoạt động hay đang điều trị (chọn dài nhất)

Heparin TLPT thấp nếu có tổn
thương dạ dày (dalteparin)
Điều trị thay thế: “Dabigatran,
sau ít nhất 5 ngày điều trị kháng
đông tiêm (thay thế cho
apixaban, edoxaban,
rivaroxaban hoặc heparin TLPT
nếu khơng có sẵn hoặc khơng
phù hợp)
Heparin khơng phân đoạn là
một điều trị thay thế cho heparin
TLPT thấp cho điều trị ban đầu
(category 2B) và được ưu tiên
cho bệnh nhân có CrCl < 30 ml/
phút

ITAC [c]
Điều trị ban đầu: Heparin TLPT

thấp là điều trị trong 10 ngày
đầu tiên
Với bệnh nhân khơng có nguy
cơ cao xuất huyết tiêu hố hay
niệu dục, rivaroxaban hoặc
apixaban (trong 10 ngày đầu)
hoặc edoxaban (bắt đầu sau ít
nhất 5 ngày dùng kháng đơng
tiêm)
Điều trị lâu dài (6 tháng):
Heparin TLPT thấp hoặc DOAC
Dự phòng (4 tuần): Heparin
TLPT thấp sau mổ
Dự phòng trong ung thư tuỵ tiến
triển tại chỗ hoặc di căn:
Heparin TLPT thấp hoặc DOAC
(rivaroxaban hoặc apixaban) với
nguy cơ chảy máu thấp

ASH [d]
Điều trị ban đầu: DOACs
(apixaban, rivaroxaban) nếu
khơng có ung thư đường tiêu
hố
Heparin TLPT thấp được ưu
tiên trong ung thư đường tiêu
hoá
Điều trị ngắn hạn (3-6 tháng):
DOAC (apixaban, edoxaban,
rivaroxaban) đucợ ưu tiên hơn

heparin TLPT thấp và VKA





Điều trị VTE liên quan đến ung thư bằng DOAC