THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA ASCO VÀ ESMO 2023

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ:
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA ASCO VÀ ESMO 2023

ThS.BS. TRẦN CƠNG DUY
Bộ mơn Nội Tổng Qt, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy



ĐẠI CƯƠNG
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) gồm:
 Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT)
 Thuyên tắc phổi (PE)
Di chuyển

PE
Cục máu
đông

DVT đoạn gần
GỐI

DVT

Huyết khối

DVT đoạn xa


Giuseppina Novo et al. Chapter 7: Heart Failure and Left Ventricular Dysfunction. Cardiovascular Complications in Cancer Therapy. Springer Nature Switzerland AG 2019

Bệnh nhân ung thư đối diện với nguy cơ cao VTE
Mối liên quan và tỉ số nguy cơ:
Khoảng 20% bệnh nhân ung thư có thuyên tắc
huyết khối tĩnh mạch1
VTE là nguyên nhân tử vong phổ biến ở bệnh nhân
ung thư2–4
Tỉ lệ tái phát VTE cao gấp ~2–5 lần ở bệnh nhân
VTE có ung thư so với bệnh nhân VTE khơng ung
thư1,5–7
Những loại ung thư phổ biến đối diện gánh nặng VTE
nặng nề nhất1
1. Ay C et al, Thromb Haemost 2017;117:219–230; 2. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2017;117:57–65; 3. Horsted F et al, PLoS Med 2012;9:e1001275; 4. Khorana AA et al, J
Thromb Haemost 2007;5:632–634; 5. Chew HK et al, Arch Intern Med 2006;166:458–464; 6. Sallah S et al, Thromb Haemost 2002;87:575–579; 7. Stein PD et al, Am J Med
2006;119:60–68
5


Tỷ lệ VTE do ung thư liên tục tăng theo thời gian

Khorana.AA et al: Cancer-associated venous thromboembolism. NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS 2022. s41572-022-00336-y

6


Nguy cơ VTE khác nhau tùy thuộc vào từng loại ung thư
Nguy cơ tích lũy VTE sau 1 năm ở bệnh nhân ung thư sau hóa trị (n=27,479) 1
Cancer type
Pancreas
Stomach

Lung
All
Colon/rectum
Ovary
Bladder

Cumulative VTE risk (%)

25
20
15
10
5
0

0

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

360

Time to VTE (days)

VTE occurs in 0.5–20% of patients with cancer2-6
1. Lyman GH et al. Oncologist 2013;18:1321–1329; 2. Chew HK et al. Arch Intern Med 2006;166:458–464; 3. Stein PD et al. Am J Med 2006;119:60–68; 4. Lee AY, Br J Haematol
2005;128:291–302; 5. Sallah S et al. Thromb Haemost 2002;87:575–579; 6. Horsted F et al. PLoS Med 2012;9:e1001275.


Nguy cơ VTE ở bệnh nhân ung thư tăng cao bất kể liệu pháp điều trị
Nguy

cơ mắc VTE ở bệnh nhân ung thư sau 6 tháng cao hơn gấp 12 lần so với dân số chung và cao
gấp 23 lần ở các bệnh nhân hoá trị hoặc dùng thuốc nhắm trúng đích.

F. I. Mulder, E. Horváth-Puhó, N. van Es, H. W. M. van Laarhoven, L. Pedersen, F. Moik, C. Ay, H. R. Büller, H. T. Sørensen; Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort
study. Blood 2021; 137 (14): 1959–1969. doi: />

VTE làm xấu đi tiên lượng sống còn ở bệnh nhân ung thư

Tỷ lệ sống còn trên bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng liệu pháp miễn dịch

Khorana, A.A., Mackman, N., Falanga, A. et al. Cancer-associated venous thromboembolism. Nat Rev Dis Primers 8, 11 (2022). />

Tăng đơng và hình thành huyết khối ở bệnh nhân ung thư
 Tỷ lệ VTE ảnh hưởng bởi nhiều yếu
bao gồm các yếu tố liên quan đến
bệnh nhân (tuổi, bệnh mắc kèm, tiền
sử VTE, bất động) và các yếu tố liên
quan đến ung thư và thuốc điều trị
ung thư
 Các yếu tố liên quan đến ung thư
như tăng tiểu cầu, bạch cầu bên
cạnh việc giải phóng ccacsprotein
tăng đơng như TF và PDPN đóng
góp vào q trình hình thành VTE.
Falanga A, Ay C, Di Nisio M, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO
Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2023;34(5):452-467.
doi:10.1016/j.annonc.2022.12.014


VTE Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ

ESC 2022
ASH 2021
ISTH SSC
2018

ASCO
2019 - 2023

ESMO

2023

11

CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG VỀ


Tóm tắt một số điểm cập nhật
2023 so với 2019


9

Tóm tắt những điểm cập nhật
Câu hỏi lâm sàng
• Bệnh nhân ung thư được phẫu thuật có cần điều trị dự phịng VTE khơng?

Khuyến cáo
Evidence-based

• Bệnh nhân cần dự phịng kéo dài bằng thuốc sau phẫu thuật có
thể sử dụng LMWH liều dự phịng
• Ngồi ra, bệnh nhân có thể sử dụng liều dự phòng rivaroxaban
(đơn trị) hoặc apixaban sau khi bắt cầu LMWH hoặc UFH.

www.asco.org/supportive-care-guidelines ©American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2023. All rights reserved worldwide.
For licensing opportunities, contact

Evidence Quality

Strength of
Recommendation

High

Strong

Evidence Quality

Strength of
Recommendation

Low

Weak


Rivaroxaban trong dự phòng VTE sau phẫu thuật –
nghiên cứu PROLAP II

Becattini C, Pace U, Pirozzi F, et al. Rivaroxaban vs placebo for extended antithrombotic prophylaxis after laparoscopic
surgery for colorectal cancer. Blood. 2022;140(8):900-908. doi:10.1182/blood.2022015796

10


10

Rivaroxaban trong dự phòng VTE sau phẫu thuật –
nghiên cứu PROLAP II

HR 0.27 (0.07-0.96)
P = 0.032 

•
•
•

Rivaroxaban giảm 78% nguy cơ
VTE so với giả dược
Xuất huyết nặng: 2 ca rivaroxaban, 0
ca giả dược, khơng có ca tử vong do
xất huyết.
Xuất huyết có ý nghĩa trên lâm sàng:
3 ca rivaroxaban, 5 ca giả dược.

Becattini C, Pace U, Pirozzi F, et al. Rivaroxaban vs placebo for extended antithrombotic prophylaxis after laparoscopic
surgery for colorectal cancer. Blood. 2022;140(8):900-908. doi:10.1182/blood.2022015796


Apixaban trong dự phòng VTE ở bệnh nhân ung thư phẫu thuật:
tương tự LMWH về hiệu quả và độ an toàn


11

Tóm tắt các điểm cập nhật
Câu hỏi lâm sàng
• Đâu là lựa chọn tốt nhất trong điều trị và dự phịng thứ phát VTE ở bệnh nhân ung thư?

Khuyến cáo

• Có thể điều trị bắt đầu với LMWH, UFH, fondaparinux,
rivaroxaban, or apixaban. Đối với bệnh nhân bắt đầu điều trị với
kháng đông đường tiêm, LMWH được ưu tiên hơn UFH trong 5 đến
10 ngày điều trị kháng đông khởi đầu ở bệnh nhân CAT và khơng
có rối loạn chức năng thận nặng (định nghĩa là CrCL <30 ml/phút)
www.asco.org/supportive-care-guidelines ©American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2023. All rights reserved worldwide.
For licensing opportunities, contact

Evidence-based
Evidence Quality

Strength of
Recommendation

High

Strong


12

Tóm tắt các điểm cập nhật
Recommendation 4.2
• Trong điều trị CAT kéo dài, LMWH, edoxaban, rivaroxaban, hoặc
apxiban trong ít nhất 6 tháng được ưu tiên hơn VKAs do hiệu quả
vượt trội. VKAs có thể cân nhắc trong trường hợp khơng có

Evidence-based

LMWH hoặc kháng yếu tố Xa.

• So với LMWH, các yếu tố kháng Xa giảm nguy cơ tái phát VTE
tuy nhiên tăng nguy cơ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng. Thận
trọng khi sử dụng các thuốc kháng Xa trên bệnh nhân ung thư
tiêu hóa và niệu dục hoặc các bệnh lý làm tăng nguy cơ xuất
huyết niêm mạc. Cần kiểm tra tương tác thuốc trước khi sử dụng
kháng Xa.

www.asco.org/supportive-care-guidelines ©American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2023. All rights reserved worldwide.
For licensing opportunities, contact

Evidence Quality

Strength of
Recommendation

High

Strong


Khuyến cáo ESMO 2023


Các khuyến cáo lựa chọn kháng đông ESMO 2023 trong điều trị CAT đồng nhất với ASCO 2023

Falanga A, Ay C, Di Nisio M, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline † [published online ahead of print, 2023 Jan 3]. Ann Oncol. 2023;S09237534(22)04786-X. doi:10.1016/j.annonc.2022.12.014


Khuyến cáo ESMO 2023


Các khuyến cáo lựa chọn kháng đông ESMO 2023 trong điều trị CAT đồng nhất với ASCO 2023

Falanga A, Ay C, Di Nisio M, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline † [published online ahead of print, 2023 Jan 3]. Ann Oncol. 2023;S09237534(22)04786-X. doi:10.1016/j.annonc.2022.12.014