Tiếp cận và giải quyết các câu hỏi thách thức trong viêm loét đại tràng nhẹ trung bình tổng

TIẾP CẬN VÀ GIẢI QUYẾT CÁC CÂU HỎI THÁCH THỨC

TRONG VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG NHẸ - TRUNG BÌNH:
TỔNG KẾT TỪ HỘI THẢO CHUYÊN GIA
ThS BS. Đặng Minh Luân
Bộ môn Nội tổng quát- ĐHYD TP.HCM
Đơn vị Bệnh viêm ruột mạn – BV ĐHYD TP.HCM


Đại cương về IBD
Bệnh Crohn

Viêm loét đại tràng
• Viêm liên tục, khơng có u hạt.

• Tổn thương nhảy cóc +/- u hạt.

• Chỉ khu trú ở đại tràng

• Miệng ➔ hậu mơn

• Viêm nơng (niêm mạc, dưới niêm)

• Viêm xun thành.

• Hiếm khi gây rị, hẹp

• Có thể gây rị, hẹp ống tiêu hóa
• Cơ chế miễn dịch

• Thường khởi phát người trẻ

• Biểu hiện ngồi ruột

• Nguy cơ ung thư


Hội thảo chuyên gia về viêm loét đại tràng


Hội thảo chuyên gia về Viêm loét đại tràng
GS.TS. Mai Hồng Bàng
PGS.TS. Vũ Văn Khiên
Miền Bắc

Miền Trung

Miền Nam

PGS.TS. Nguyễn Cảnh Bình
PGS. TS. Nguyễn Cơng Long
PGS.TS. Đào Việt Hằng
TS. Nguyễn Hồi Nam
GS.TS. Trần Văn Huy
PGS. TS. Bùi Hữu Hoàng
PGS. TS. Quách Trọng Đức
TS. Hồ Đăng Quý Dũng
BSCK2. Hồ Tấn Phát
BSCK2. Bồ Kim Phương
Th.S. Đặng Minh Luân

Hội thảo chuyên gia về viêm loét đại tràng
24 vấn đề:
• Chẩn đốn và đánh giá trước điều trị (7)
• Mục tiêu và chiến lược điều trị (4)

• Điều trị VLĐT mức độ nhẹ - trung bình (4)
• Điều trị VLĐT mức độ trung bình – nặng (5)
• Điều trị đợt cấp viêm loét đại tràng mức độ nặng (4)


Phần 1: Chẩn đoán và đánh giá trước điều trị


Chẩn đốn xác định
▪ Hiện tại chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm loét đại tràng.
▪ Bệnh được chẩn đoán dựa vào sự kết hợp triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi

đại tràng, kết quả mơ bệnh học, xét nghiệm sinh hóa và phân cũng như một số
thăm dị hình ảnh học.

▪ Cần loại trừ viêm đại tràng do các nguyên nhân nhiễm trùng và ký sinh
trùng thường gặp.

Triệu chứng lâm sàng thường gặp:
• Tiêu ra máu kéo dài
• Tăng các chỉ dấu sinh học đánh giá tình trang viêm


Nội soi đại tràng
▪ Hình ảnh thường gặp của viêm loét đại tràng trên nội soi: niêm mạc sung huyết,

bở, giảm hay mất cấu trúc mạng lưới mạch máu, viêm trợt, loét nông hoặc loét
sâu, dễ chảy máu tự nhiên.
▪ Các tổn thương thường liên tục từ trực tràng lan lên các phần trên của đại
tràng.
▪ Khi tiến hành nội soi đại tràng, cần khảo sát thêm đoạn cuối hồi tràng để giúp

chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây viêm đại tràng khác.


Nội soi đại tràng
Bn nam, 38 tuổi, tiêu ra máu 4-5 lần/ngày trong 6 tháng


Sinh thiết trong chẩn đoán ban đầu
▪ Khuyến cáo tiến hành sinh thiết nhiều vị trí

ĐT
ngang

khi nội soi đại tràng để chẩn đoán ban đầu

viêm loét đại tràng.
▪ Khuyến cáo sinh thiết tối thiểu tại 6 vùng

ĐT lên

bao gồm đoạn cuối hồi tràng, trực tràng và
ít nhất 4 trong 5 vùng còn lại của đại tràng
(manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang,

đại tràng xuống, đại tràng chậu hông) tùy
theo tổn thương ghi nhận trên nội soi.
▪ Tại mỗi vùng, nên sinh thiết tối thiểu 2 mẫu.

ĐT
xuống

Hồi tràng

Manh
tràng

ĐT chậu hông
Trực tràng


Đánh giá mức độ lan rộng tổn thương: Phân loại Montreal

Viêm loét trực tràng

Viêm loét đại tràng
trên trái

Viêm loét toàn bộ
đại tràng


Đánh giá mức độ nặng
• Khuyến cáo sử dụng các thang điểm thông dụng như tiêu chuẩn Truelove & Witt,
thang điểm Mayo hay điểm UCEIS để đánh giá mức độ nặng của viêm loét đại

tràng nhằm giúp lựa chọn điều trị phù hợp


Tiêu chuẩn Truelove & Witt
Nhẹ

Trung bình
(giữa nhẹ và nặng)

Nặng

<4

≥4

≥ 6 và

≤ 90 lần/phút

≤ 90 lần/phút

> 90 lần/phút hoặc

< 37,5oC

≤ 37,8oC

> 37,8oC hoặc

> 11,5 g/dL

≥ 10,5 g/dL

< 10,5 g/dL hoặc

Tốc độ lắng máu

< 20 mm/giờ

≤ 30 mm/giờ

> 30 mm/giờ hoặc

CRP

Bình thường

≤ 30 mg/L

> 30 mg/L

Phân có máu/ngày
Mạch
Nhiệt độ
Hemoglobin


Đánh giá mức
độ nặng trên
nội soi

Đánh giá yếu tố tiên lượng xấu:
Nguy cơ cắt đại tràng trong tương lai
▪ Khởi phát bệnh < 40 tuổi

▪ Viêm loét toàn bộ đại tràng
▪ Tổn thương nặng trên nội soi (điểm Mayo nội soi = 3, điểm UCEIS ≥ 7)
▪ Loét sâu trên nội soi
▪ Tổn thương ngoài đường tiêu hóa
▪ Từng nhập viện vì viêm lt đại tràng

▪ Cần dùng corticosteroid toàn thân
▪ Tăng tốc độ lắng máu hay CRP huyết thanh
▪ Giảm albumin huyết thanh
▪ Nhiễm Cytomegalovius hay Clostridium difficile


Lưu đồ chẩn đoán


Phần 2: Điều trị viêm loét đại tràng mức độ nhẹ-trung bình


Điều trị VLĐT nhẹ - trung bình
• 2 giai đoạn:
• Tấn cơng: giảm nhanh triệu chứng lâm sàng

• Duy trì: giúp đạt và duy trì tình trạng lui bệnh
• Điều trị duy trì được khuyến cáo ở hầu hết bệnh nhân viêm loét đại tràng

sau khi đạt lui bệnh nhằm giúp duy trì tình trạng lui bệnh cũng như giảm
nguy cơ tái phát.

• Mục tiêu: đạt lui bệnh trên lâm sàng và lành niêm mạc trên nội soi mà
không cần dùng corticosteroid (điểm Mayo nội soi = 0 hay điểm UCEIS ≤ 1)


Điều trị tấn cơng viêm lt trực tràng
• Đối với bệnh nhân viêm loét trực tràng, khuyến cáo sử dụng 5-ASA đặt hậu môn ≥
1 g/ngày để điều trị tấn cơng.
• Trong trường hợp khơng đáp ứng với 5-ASA đặt hậu môn, khuyến cáo phối hợp
thêm 5-ASA uống ≥ 2 g/ngày với 5-ASA đặt hậu mơn ≥ 1 g/ngày.
• Những trường hợp viêm loét trực tràng không đáp ứng hay khơng dung nạp 5-ASA

có thể chuyển sang corticosteroid tại chỗ, budesonide MMX hay corticosteroid toàn
thân.


Điều trị tấn công VLĐT bên trái và viêm loét tồn bộ
đại tràng
• Đối với bệnh nhân VLĐT bên trái và viêm loét toàn bộ đại tràng mức độ nhẹ - trung
bình, phối hợp 5-ASA uống ≥ 2 g/ngày với 5-ASA tại chỗ ≥ 1 g/ngày có hiệu quả

cao hơn so với sử dụng đơn độc 5-ASA uống ≥ 2 g/ngày.
• Cân nhắc sử dụng 5-ASA uống liều cao (> 3 g/ngày) cho các trường hợp sau:
• Viêm loét đại tràng mức độ trung bình.
• Đáp ứng khơng hồn tồn với 5-ASA liều chuẩn (2-3 g/ngày).
• Tái phát triệu chứng khi đang dùng 5-ASA liều chuẩn.
• Những trường hợp khơng đáp ứng hay khơng dung nạp 5-ASA có thể chuyển sang

Budesonide MMX hay corticosteroid toàn thân.


Điều trị tấn công VLĐT mức độ nhẹ - trung bình khơng
đáp ứng với các thuốc điều trị cổ điển
• Bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ - trung bình khơng đáp ứng với các
thuốc điều trị cổ điển (5-ASA, corticosteroid) nên được chuyển sang sử dụng thuốc

sinh học hay phân tử nhỏ.


Điều trị duy trì VLĐT mức độ nhẹ - trung bình
• Đối với bệnh nhân viêm lt trực tràng đạt lui bệnh với 5-ASA đặt hậu môn, khuyến cáo
sử dụng 5-ASA đặt hậu môn ≥ 1 g/ngày để điều trị duy trì.
• Đối với bệnh nhân VLĐT bên trái và viêm loét toàn bộ đại tràng mức độ nhẹ - trung bình

đạt lui bệnh với 5-ASA, khuyến cáo sử dụng 5-ASA uống ≥ 2 g/ngày để điều trị duy trì.
• Đối với bệnh nhân VLĐT mức độ nhẹ - trung bình đạt lui bệnh với corticosteroid, khuyến

cáo sử dụng thiopurine hay 5-ASA để điều trị duy trì. 5-ASA có thể được sử dụng để
điều trị duy trì trong trường hợp bệnh nhân chưa từng dùng 5-ASA trước đây và không có
các yếu tố tiên lượng xấu. Những trường hợp cịn lại nên được điều trị duy trì với

thiopurine.


Lưu đồ điều trị


Kết luận

• Cần nghĩ đến VLĐT ở bệnh nhân tiêu ra máu kéo dài.
• Nội soi đại tràng và sinh thiết nhiều vị trí: vai trị quan trọng trong chẩn đốn.

• Đánh giá mức độ lan rộng tổn thương, mức độ nặng và yếu tố tiên lượng xấu:
quyết định thuốc điều trị.
• 5-ASA: chọn lựa đầu tay cho VLĐT mức độ nhẹ - trung bình.
• Liều uống ≥ 2 g/ngày.
• Nên phối hợp (uống và tại chỗ): VLĐT bên trái hay viêm lt tồn bộ đại tràng.
• Budesonide MMX là một chọn lựa cho các bệnh nhân không đáp ứng 5-ASA.


Xin cảm ơn !