Tình Hình Kháng Kháng Sinh Của Bệnh Nhân Điều Trị Nội Trú Và Một Số Yếu Tố Liên Quan Tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Miền Núi Phía Bắc Quảng Nam (Full Text).Doc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN HỐI

TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA BỆNH NHÂN
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU
VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC TỈNH QUẢNG NAM VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2021


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU - CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVĐKKVMNPBQN
CDC
ĐKKS
DNA
ESBL
HSTC
I
MDR
MIC
MRSA

Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng
Nam
Centers for Disease Control and Prevention - Trung tâm
kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa kỳ
Đề kháng kháng sinh
Deoxyribonucleic acid
Extended spectrum beta-lactamase - Beta-lactamase
phổ rộng
Hồi sức tích cực
Intermediate - Trung gian
Multi Drug Resistant - Đa kháng thuốc
Minimal Inhibitory Concentration - Nồng độ ức chế tối
thiểu
Methicillin Resistant S.aureus - Tụ cầu vàng kháng

PBP
PDR
R
S

Methicillin
Penicillin binding protein - Protein gắn Penicillin
Pan-Drug Resistant - Kháng thuốc hoàn toàn
Resistant - Đề kháng
Susceptible - Nhạy cảm

VPBV
WHO
XDR

Viêm phổi bệnh viện
World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới
Extensively Drug Resistant - Kháng thuốc mở rộng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................................3
1.1. Giới thiệu về kháng sinh.................................................................................3
1.2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.........................................................12
1.3. Các nghiên cứu về thực trạng kháng thuốc và các yếu tố liên quan......18
1.4. Giới thiệu bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía bắc Quảng Nam......32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................34
2.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................................37
2.4. Phương pháp xử lý kết quả nghiên cứu........................................................41
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................44
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu........................................................44
3.2. Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân....................................................49
3.3. Phân tích một số yếu tố liên quan đến đề kháng kháng sinh ở đối
tượng nghiên cứu..............................................................................................64
Chương 4: BÀN LUẬN.........................................................................................70
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân....................................................................70
4.2. Đặc điểm vi khuẩn học trên bệnh nhân....................................................75
4.3. Mô tả tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và
các yếu tố liên quan...........................................................................................80
KẾT LUẬN............................................................................................................92

KIẾN NGHỊ...........................................................................................................94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học .....................................4

Bảng 1.2.

Sự phát triển ĐKKS của vi khuẩn ..............................................14

Bảng 3.1.

Phân bố tuổi theo bệnh nhân.......................................................44

Bảng 3.2.

Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................45

Bảng 3.3.

Khoa điều trị bệnh nhân..............................................................46

Bảng 3.4.

Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu............................46

Bảng 3.5.

Bệnh mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu......................................47

Bảng 3.6.

Một số loại bệnh mắc kèm ở đối tượng nghiên cứu....................47

Bảng 3.7.

Đặt dụng cụ can thiệp..................................................................48

Bảng 3.8.

Thực hiện can thiệp/ thủ thuật xâm lấn ......................................48

Bảng 3.9.

Loại mẫu bệnh phẩm...................................................................49

Bảng 3.10. Số loại vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân.............................49
Bảng 3.11. Phân loại vi khuẩn theo nhuộm gram..........................................50
Bảng 3.12. Các loại vi khuẩn theo Gram âm phân lập được.........................50
Bảng 3.13. Phân bố một số loài vi khuẩn gram (-) phân lập được từ các
mẫu bệnh phẩm...........................................................................51
Bảng 3.14. Kết quả phân lập vi khuẩn theo Gram (+)...................................51
Bảng 3.15. Phân bố vi khuẩn gram (+) phân lập được từ các mẫu bệnh phẩm. .52
Bảng 3.16. Kết quả kháng kháng sinh của 2 nhóm vi khuẩn gram (-) và (+)53
Bảng 3.17. Kết quả kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn được phân lập nhiều
nhất từ mẫu bệnh phẩm nghiên cứu............................................58

Bảng 3.18. Sử dụng phối hợp kháng sinh trên bệnh nhân.............................62
Bảng 3.19. Thời gian sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân............................63
Bảng 3.20. Đường dùng kháng sinh trên bệnh nhân.....................................63
Bảng 3.21. Kết quả điều trị............................................................................64


Bảng 3.22. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với kháng kháng sinh........64
Bảng 3.23. Liên quan giữa nghề nghiệp với đề kháng kháng sinh................65
Bảng 3.24. Liên quan giữa địa dư với đề kháng kháng sinh.........................66
Bảng 3.25. Liên quan giữa phối hợp kháng sinh với đề kháng kháng sinh...66
Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian sử dụng KS với đề kháng kháng sinh. 67
Bảng 3.27. Liên quan giữa thời gian nằm viện với đề kháng kháng sinh.....67
Bảng 3.28. Liên quan khoa điều trị bệnh với đề kháng kháng sinh..............68
Bảng 3.29. Liên quan giữa bệnh mắc kèm với đề kháng kháng sinh............68
Bảng 3.30. Liên quan giữa đặt dụng cụ can thiệp với đề kháng kháng sinh......69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới.....................................................44
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo cư trú..................................................45
Biểu đồ 3.3. 10 Kháng sinh có tỷ lệ đề kháng (Resistance) cao....................57
Biểu đồ 3.4. 10 kháng sinh có tỷ lệ nhạy cảm (S) cao...................................57
Biểu đồ 3.5. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli...................60
Biểu đồ 3.6. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus 60
Biểu đồ 3.7. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella
pneumoniae...............................................................................61
Biểu đồ 3.8. Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn P. aeruginosa........61

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Phân bố tỷ lệ sử dụng kháng sinh đối với các bệnh nhiễm trùng liên
quan đến chăm sóc ở người lớn tại các khu vực trên thế giới .........21

Hình 1.2.

Phân bố tỷ lệ sử dụng kháng sinh đối với các bệnh nhiễm trùng
trong cộng đồng ở người lớn tại các khu vực trên thế giới ........22

Hình 2.1.

Máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động............................35


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhiễm khuẩn là vấn đề y tế chủ yếu trong chăm sóc sức khoẻ và
vẫn là một trong những căn nguyên hàng đầu gây tử vong. Bệnh nhiễm khuẩn
luôn gắn liền với việc sử dụng kháng sinh. Đề kháng kháng sinh đang là vấn
đề nóng tồn cầu, đặc biệt nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Sự phức tạp của thị trường thuốc kháng sinh hiện nay đi kèm với
các cơ chế quản lý thiếu chặt chẽ là một nguy cơ cho việc lạm dụng kháng
sinh, dẫn đến hệ lụy tạo ra nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, tình trạng
kháng thuốc ngày càng nghiêm trọng. Kháng kháng sinh đang gia tăng và
lan rộng với mức độ nguy hiểm, đe dọa đến khả năng điều trị các bệnh truyền
nhiễm thông thường. Kháng thuốc không chỉ khiến thời gian điều trị kéo dài,

tăng chi phí điều trị, tăng nguy cơ tử vong mà trên hết là tăng nguy cơ khơng
có thuốc điều trị trong tương lai [8], [9],[10].
Theo cảnh báo mới đây của Tổ chức Y tế thế giới (WHO): “Kháng thuốc
có thể sẽ gây tử vong 10 triệu ca mỗi năm vào năm 2050 và gây thiệt hại kinh tế
thảm khốc tương đương cuộc khủng hoảng tài chính tồn cầu 2008 – 2009” [82].
Hầu như tất cả các khu vực trên thế giới hiện nay đều đang đối mặt với vấn
đề lan rộng của đề kháng kháng sinh trong điều trị các bệnh lý nhiễm trùng [79].
Mơ hình vi khuẩn đề kháng kháng sinh thay đổi khác nhau tùy theo chính sách
và chiến lược sử dụng kháng sinh của từng bệnh viện, mức độ đề kháng kháng
sinh của vi khuẩn cũng thay đổi theo thời gian. Việt Nam cũng khơng nằm ngồi
tình trạng đó khi các nghiên cứu gần đây chỉ ra tỷ lệ kháng thuốc trên một số
chủng loại vi khuẩn ở nước ta đang có chiều hướng gia tăng [35].
Hiện nay, cũng như tình trạng chung trên tồn quốc [8], việc điều trị nhiễm
khuẩn tại Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc tỉnh Quảng Nam vẫn
xuất hiện những trường hợp bệnh nhân chưa đáp ứng với kháng sinh đang sử


2

dụng, kể cả sử dụng các kháng sinh mạnh thế hệ mới, thời gian nằm viện kéo
dài, đôi khi phải chuyển lên tuyến trên để điều trị. Thực trạng này cũng một phần
lớn do vi khuẩn đã đề kháng kháng sinh với tỷ lệ cao.
Để tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị các
bệnh nhiễm khuẩn, Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng
Nam (BVĐKKVMNPBQN) từ năm 2018 đã áp dụng phương pháp nuôi cấy
kháng sinh đồ trên máy định danh và làm kháng sinh đồ tự động nhằm phát
hiện sớm và chính xác mức độ kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn tại
bệnh viện [6]. Qua kết quả kháng sinh đồ giúp cho việc chỉ định sử dụng
kháng sinh của thầy thuốc có cơ sở khoa học góp phần vào việc sử dụng thuốc
đảm bảo an toàn hợp lý và tiết kiệm.

Trước tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh ngày càng phổ biến và gây
nên những gánh nặng về bệnh tật cũng như kinh tế cho toàn cầu, việc nghiên
cứu tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện trở nên cấp thiết. Để góp
phần hiểu rõ hơn về tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp tại
Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam, chúng tơi thực
hiện đề tài: “Tình hình kháng kháng sinh của bệnh nhân điều trị nội trú và
một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc
Quảng Nam"với 2 mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn học trên bệnh nhân điều trị
nội trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam năm
2020-2021.
2. Mơ tả tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp
và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa khu vực miền núi phía Bắc
Quảng Nam năm 2020-2021.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIỚI THIỆU VỀ KHÁNG SINH
1.1.1 Vài nét về lịch sử ra đời của kháng sinh
Năm 1895, Vincenzo Tiberio nhà vật lý học ở Đại học Naples đã phát
hiện nấm mốc (Penicillium) trong nước có hoạt động kháng khuẩn tốt [65].
Tuy nhiên, các chất này lại độc hại với con người nên không được sử dụng
trong lâm sàng. Mặc dù vậy, phát hiện này gợi mở một hướng nghiên cứu
mới dựa trên nấm mốc để tạo ra các chất có hoạt tính kháng khuẩn.
Năm 1928, khi nuôi cấy Staphylococus aureus Alexander Fleming
(Anh) đã chiết xuất được chất kháng sinh đầu tiên Penicillin từ nấm
Penicillium notatum chrysogenum và được xem như người mở đầu cho "thời

đại kháng sinh''[51], [78]. Năm 1935, Domagk (Đức) tìm ra chất hóa học có
tính kháng sinh gọi là Sulfamid để điều trị Streptococcus, Pseumococcus,
Meningococcus và trực khuẩn Gram âm [44]. Với hàng loạt nghiên cứu của
Florey và Chain gần 10 năm, đến năm 1941 Penicillin tinh khiết mới được
sản xuất và đưa vào sử dụng [51]. Vì vậy, Alexander Fleming (1881 – 1955)
được coi là người mở ra kỷ nguyên sử dụng kháng sinh trong y học. Ông đã
được trao Giải thưởng Nobel về y học năm 1945 cùng với Emst Boris Chain
và Howard Walter Florey về việc tìm ra và chiết tách được Penicillin, kháng
sinh này được coi là loại kháng sinh đầu tiên trong việc điều trị những bệnh
nhiễm khuẩn [60].
Từ đó, các kháng sinh mới lần lượt được xuất hiện: Streptomycin
(1944), Chloramphenicol (1947), Aurenomycin (1948), Neomycin (1949),
Tetramycin (1950), Erythromycin (1952) [48], [54], [63]. Đến năm 1972,
khoảng 4.000–5.000 loại thuốc kháng sinh mới đã được ra đời, trong đó chỉ
có chừng 50 loại được ứng dụng vào lâm sàng dưới dạng đơn độc hoặc phối
hợp, trong gần 300 biệt dược sử dụng trên thị trường [63].


4

1.1.2 Định nghĩa kháng sinh
Kháng sinh là những hợp chất hóa học có nguồn gốc từ vi sinh vật hoặc
bán tổng hợp, hoặc tổng hợp, có tác dụng kìm khuẩn hay diệt khuẩn với cơ
chế tác động ở mức phân tử, hữu hiệu ở liều lượng thấp và có thể sử dụng để
điều trị bệnh nhiễm khuẩn [8], [69].
1.1.3 Phân loại kháng sinh
+ Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
Bảng 1.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học [10], [46], [53], [56], [57].
T
T

1

Tên nhóm

Phân nhóm

Beta-lactam

Các penicilin
Các cephalosporin: thế hệ 1, 2, 3, 4, 5
Các beta-lactam khác
Carbapenem
Monobactam
Các chất ức chế beta-lactamase

2
3
4
5
6
7

Aminoglycosid
Macrolid
Lincosamid
Phenicol
Tetracyclin
Peptid

8

Quinolon

9

Các nhóm kháng sinh khác

Thế hệ 1, Thế hệ 2
Glycopeptid
Polypetid
Lipopeptid
Thế hệ 1
Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4
Sulfonamid
Oxazolidinon

5-nitroimidazol
+ Phân loại kháng sinh theo cơ chế tác động của chúng.


5

- Kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào như các -lactam, cycloserin,
vancomycin và bacitracin.
- Kháng sinh tác động trực tiếp lên màng tế bào vi khuẩn làm tăng tính
thấm, gây thốt các chất nội bào như polymyxin.
- Kháng sinh gây rối loạn chức năng các tiểu đơn vị 30S và 50S của
ribosome vi khuẩn, loại này thường có tính kìm khuẩn (chloramphenicol,
tetracyclin, erythromycin, clindamycin và linezolid).
- Kháng sinh gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom gây rối loạn tổng hợp

protein, thường có tính diệt khuẩn (aminoglycosid).
- Kháng sinh tác dụng lên sự tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn như
rifamycin (ức chế RNA polymerase), quinolon (ức chế topoisomerase).
- Kháng sinh có tính kháng chuyển hố như trimethoprim và sulfonamid
ức chế các emzym chuyển hoá folat [8], [9], [10], [46], [57].
1.1.4. Cơ chế tác dụng của kháng sinh với vi khuẩn
Các kháng sinh sau khi vào tế bào vi khuẩn, kháng sinh sẽ tác động vào
các khâu của q trình chuyển hố của vi khuẩn, đó là q trình hình thành
vách tế bào, quá trình sinh tổng hợp các acid nucleic, protein, quá trình vận
chuyển các chất qua màng ngun tương, các q trình chuyển hố này bị tổn
thương, bị ức chế hoặc phá huỷ làm cho vi khuẩn không nhân lên được hoặc
vi khuẩn chết [8], [9], [53], [56]:
a) Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: các kháng sinh nhóm
beta-lactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp
peptidoglycan nên không tạo được khung murein - tức là vách khơng được
hình thành. Tế bào con sinh ra khơng có vách, vừa khơng sinh sản được vừa
dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương. Như vậy,
những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào
đang phát triển (degenerative bactericide).


6

b) Gây rối loạn chức năng màng bào tương: chức năng đặc biệt quan
trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành
phần (ion) bên trong tế bào bị thốt ra ngồi và nước từ bên ngồi ào ạt vào
trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin. Với cơ chế tác động này,
polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết
cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên.
c) Ức chế sinh tổng hợp protein: tham gia sinh tổng hợp protein ngồi

ribosom cịn có các RNA thơng tin và các RNA vận chuyển. Điểm tác động
là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid
(nơi RNA thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi RNA vận chuyển mang acid
amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như
erythromycin, cloramphenicol, clindamycin. Kết quả là các phân tử protein
khơng được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng khơng có hoạt tính sinh
học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển.
d) Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic: gồm 3 cấp độ:
- Ngăn cản sự sao chép của DNA mẹ tạo DNA con, ví dụ do kháng sinh
gắn vào enzym gyrase làm DNA không mở được vịng xoắn, như nhóm
quinolon.
- Ngăn cản sinh tổng hợp RNA, ví dụ do gắn vào enzym RNApolymerase như rifampicin.
- Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá
trình sinh tổng hợp acid folic - coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin
& pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim.
Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong
thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng
sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và
phát triển của tế bào.


7

Nếu vi khuẩn không bị giết chết hoặc li giải hoặc khơng bị bắt giữ (thực
bào) và tiêu diệt, thì khi khơng cịn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi
khuẩn sẽ có thể hồi phục/sống trở lại (reversible). Chỉ cần 1 tế bào sống sót,
với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ số lượng tế bào vi khuẩn đã
khơng thể đếm được (ví dụ E. coli nếu 20 phút “nhân đơi” thì sau 5 giờ: từ 1
tế bào mẹ - ban đầu phát triển thành 215 tế bào và sau 10 giờ là 230 - hơn 1 tỷ
vi khuẩn); sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó là đề kháng kháng

sinh, vì vậy việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, lạm dụng kháng sinh trong nuôi
trồng thuỷ sản, chăn nuôi…đều là yếu tố sàng lọc quan trọng để tạo thành 1
biến chủng vi khuẩn kháng thuốc [4], [57].
1.1.5. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Các vi khuẩn trở nên kháng thuốc có nguồn gốc từ quá trình đột biến
nhiễm sắc thể hoặc tiếp nhận các plasmids kháng thuốc (R Plasmid). Sự lan
truyền tính kháng thuốc giữa các vi khuẩn nhờ vào các cơ chế vận chuyển di
truyền của vi khuẩn như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp, gen nhảy…Sử dụng
kháng inh bừa bãi, việc lạm dụng kê đơn kháng sinh quá mức cần thiết
vẫn ở mức cao do tâm lý từ phía người bệnh, mong muốn bệnh chóng lành
của bác sĩ, và đơi khi là sự chẩn đốn bệnh chưa chính xác hoặc do mơi
trường bệnh nhân nằm viện có nguy cơ lây truyền các chủng vi khuẩn
kháng thuốc.
1.1.5.1. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý
- Chỉ dùng kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra.
- Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, nên ưu tiên kháng sinh có
hoạt phổ hẹp có tác dụng đặc hiệu lên vi khuẩn gây bệnh.
- Đề cao các biện pháp khử trùng, tiệt trùng tránh lan truyền vi khuẩn
đề kháng
- Liên tục giám sát sự ĐKKS của vi khuẩn.


8

- Khi chọn kháng sinh phải dựa vào phổ tác dụng của thuốc, độ an toàn,
kinh nghiệm điều trị thực tế trước đó, giá cả hợp lý, khả năng chọn lọc vi
khuẩn đề kháng và nguy cơ bội nhiễm.
Trong bệnh nhiễm khuẩn phải dùng kháng sinh thật sớm, vì lúc đó vi
khuẩn đang phát triển và chịu tác dụng của kháng sinh nhiều nhất. Nhưng
trước khi có chuẩn đốn, nếu khơng thật cấp bách thì chưa cho kháng sinh vì

thuốc sẽ làm cho cấy máu âm tính, từ đó làm cho khó chẩn đốn và điều trị
khó khăn về sau. Nếu cấp tính, trước hết lấy hết các tiêu bản để xét nghiệm,
làm kháng sinh đồ rồi dùng ngay kháng sinh.
Dùng ngay liều có hiệu lực điều trị, để tránh hiện tượng quen thuốc,
kháng thuốc, tránh dùng liều thấp rồi tăng dần.
Trong khi bệnh giảm, duy trì nồng độ ổn định có tác dụng diệt khuẩn,
khơng nên giảm liều dần dần, vì dễ tạo điều kiện cho vi khuẩn quen thuốc [8].
1.1.5.2. Cơ sở lâm sàng và cận lâm sàng để sử dụng thuốc kháng sinh
Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, rất ít kháng
sinh có tác dụng với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào. Mỗi nhóm kháng
sinh lại chỉ có tác dụng với một số vi khuẩn nhất định; do đó, trước khi quyết
định sử dụng một loại kháng sinh nào đó cần phải làm qua các bước sau đây:
a) Thăm khám lâm sàng:
Bao gồm đo nhiệt độ cho bệnh nhân, phỏng vấn và khám bệnh. Đây là
bước quan trọng nhất và phải làm trong mọi trường hợp. Vì sốt là dấu hiệu
điển hình khi có nhiễm khuẩn, nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để
khẳng định nhiễm khuẩn. Cần chú ý những trường hợp nhiễm khuẩn ở bệnh
nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quá nhỏ hoặc quá già yếu có thể chỉ sốt
nhẹ.
b) Các xét nghiệm lâm sàng thường qui: Bao gồm công thức máu, X quang
và các chỉ số sinh hóa sẽ góp phần khẳng định chuẩn đoán của thầy thuốc.


9

c) Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là biện pháp chính xác nhất để tìm ra tác
nhân gây bệnh nhưng khơng phải mọi trường hợp đều cần. Chỉ trong trường
hợp nhiễm khuẩn rất nặng như nhiễm khuẩn máu, viêm màng não, thương
hàn…khi mà thăm khám lâm sàng khơng tìm thấy dấu hiệu đặc trưng hoặc
nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch khơng

có sốt hay chỉ sốt nhẹ.
Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh không phải ở đâu cũng làm được, lại
phải mất thời gian và tốn kém, nên mặc dầu chính xác nhưng chỉ xếp hàng thứ
2 sau thăm khám lâm sàng. Nếu bệnh nhân từ tuyến dưới chuyển lên, đa phần
đã sử dụng kháng sinh thì thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm thường
qui là cơ bản [8], [56].
1.1.5.3. Lựa chọn kháng sinh thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố:
a) Phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh.
Đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất là dựa vào
kháng sinh đồ; tuy nhiên vì nhiều lý do nên không phải trường hợp nào cũng
làm xét nghiệm tìm vi khuẩn được, ví dụ bệnh nhân q nặng thì khơng thể
chờ kết quả xét nghiệm, do đó thăm khám lâm sàng và để định hướng mầm
bệnh sẽ giúp lựa chọn kháng sinh hợp lý, ví dụ: Viêm họng đỏ loại vi khuẩn
gây bệnh thường gặp như: Streptococcus pyogenes (group A)
- Nhiễm khuẩn răng miệng: Streptococcus, Actynomyces, Vi khuẩn kỵ khí.
Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đốn khả năng
nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn cho thích
hợp. Độ nhạy cảm của vi khuẩn cịn tùy thuộc từng vùng; để sử dụng kháng
sinh hợp lý cần phải biết độ nhạy cảm của kháng sinh tại địa phương cư trú
[8], [56].


10

b) Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn.
Muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm vào tổ chức nhiễm
khuẩn, như vậy người thầy thuốc phải nắm vững, bởi vì mục tiêu của lựa chọn
kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn là chọn được kháng sinh có hoạt lực cao
với vi khuẩn gây bệnh, thuốc thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh… mà chọn

kháng sinh thích hợp, Ví dụ: ổ nhiễm khuẩn ở xương khớp có thể lựa chọn
các kháng sinh có khả năng thấm ưu tiên như Clindamycin, fluoroquinolon; ổ
nhiễm khuẩn đường mật có thể chọn Ampicillin, Cefoperazon, Ceftriaxon;
Màng não mũ: Ceftriaxon, Meropenem…[8]
c) Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân
Những khác biệt về sinh lý trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai
đều có thể làm ảnh hưởng đến dược động học của kháng sinh. Những thay đổi
bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm ảnh hưởng rõ rệt
chuyển hóa và bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường về nồng độ kháng
sinh, có thể dẫn đến ngộ độc và tăng tác dụng phụ. Nếu bệnh nhân là phụ nữ
có thai hay cho con bú thì hậu quả của các tác dụng phụ có thể ảnh hưởng đến
cả thai nhi hoặc đứa trẻ. Vì những lý do vừa nêu trên, việc lựa chọn kháng
sinh theo cơ địa người bệnh cũng là một vấn đề quan trọng của nguyên tắc sử
dụng kháng sinh [8], [56].
1.1.5.4. Phối hợp kháng sinh phải hợp lý [58]
Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là điều trị những nhiễm khuẩn
hỗn hợp do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh, điều trị các nhiễm khuẩn nặng
nhằm nới rộng phổ tác dụng, tăng hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ kháng thuốc.
Tuy nhiên, ngày nay, do sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh phổ rộng
và các dạng chế phẩm phối hợp, nên trong điều trị khơng khuyến khích
phối hợp vì:


11

- Có thể gặp tương tác bất lợi do khơng nắm vững cơ chế tác dụng, ví dụ:
+ Phối hợp Erythromycin với Lincomycin hoặc Cloramphenicol, phối
hợp Penicillin với Tetracylin đều dẫn tới giảm tác dụng kháng khuẩn.
- Có thể sai lầm khi lựa chọn hai kháng sinh khơng có cùng các đặc tính
dược động học phù hợp, làm cho cặp phối hợp trở nên vơ nghĩa, ví dụ:

+ Phối hợp hai kháng sinh có T1/2 khác nhau làm cho sự hiệp đồng tác
dụng có hạn chế, trong lúc 2 chất cùng tồn tại trong cơ thể, nếu chỉ một trong
hai chất có thời gian q ngắn thì tác dụng thực chất chỉ do một chất. Cặp
phối hợp trimethoprim-sulfamethoxazol sở dĩ có tác dụng hiệp đồng là vì cả
hai chất có T1/2 xấp xỉ 4 giờ. Để phối hợp có tác dụng hiệp đồng tốt phải có
một tỉ lệ nhất định như trimethoprim-sulfamethoxazol chỉ có tác dụng hiệp
đồng diệt khuẩn ở tỉ lệ 1/5.
* Những trường hợp phối hợp được khuyến khích:
+ Trong điều trị nhiễm khuẩn kéo dài nhằm giảm khả năng kháng
thuốc, tránh tạo ra các chủng vi khuẩn đề kháng, ví dụ phối hợp kháng sinh
trong điều trị lao, viêm màng trong tim, viêm xương…
+ Khi điều trị những chủng vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh.
Ví dụ: Phối hợp Gentamicin với Piperacillin trong điều trị P. aeruginosa
đã nhạy cảm với gentamicin.
+ Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng
Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh với clindamycin hoặc metronidazol để
nới rộng phổ lên các nòi kỵ khí. Phối hợp Pen A với các chất ức chế men
beta-lactamase (acid clavulanic, sulbactam) để khôi phục lại phổ của các
kháng sinh lên các chủng vi khuẩn tiết men này.
1.1.5.5. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định
- Liệu trình sử dụng kháng sinh trong điều trị phụ thuộc vào tình trạng
nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các
trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7-10
ngày. N hững trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức


12

mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh
lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm

khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chưa biến
chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất).
- Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho
phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng
hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh, ví dụ: dùng azithromycin chỉ
cần một đợt 3 – 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất.
- Khơng nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ kệ xuất hiện
tác dụng khơng mong muốn và tăng chi phí điều trị [56].
1.1.6. Những nguyên nhân thất bại trong điều trị kháng sinh
-

Nhiều lý do dẫn đến liệu trình sử dụng kháng sinh không hiệu quả,

bệnh nhân không giảm các triệu chứng nhiễm khuẩn, diễn tiến nặng hơn và có
thể tử vong. Một số ngun nhân có thể là:
-Chẩn đốn sai
-Số lần đưa thuốc không đúng
-Liều lượng hay thời gian điều trị không đủ
-Không theo dõi điều trị tốt, nôn sau khi uống thuốc
-Tương tác thuốc làm giảm hấp thu
-Kháng sinh không vào được ổ nhiễm khuẩn
-Trộn nhiều loại thuốc cùng với kháng sinh trong cùng một chai dịch
truyền làm giảm mất tác dụng của kháng sinh.
- Bảo quản không tốt làm thuốc biến chất [8].
1.2. SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN
1.2.1. Sự phát triển ĐKKS của vi khuẩn
Nhờ sự ra đời của kháng sinh, mỗi năm trên thế giới có hàng chục
triệu người mắc các bệnh nhiễm khuẩn đã được chữa khỏi và cứu sống.
Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, mặc dù dùng kháng sinh điều trị nhưng
tình trạng nhiễm khuẩn vẫn không được cải thiện, vi khuẩn vẫn tồn tại và

13

phát triển, người ta gọi đó là ĐKKS. Có những trường hợp vi khuẩn đề
kháng nhưng đó là đề kháng giả (chỉ là biểu hiện bên ngồi chứ khơng phải
do bản chất của vi khuẩn). Ví dụ, khi vi khuẩn gây bệnh nằm trong các ổ áp
xe, ổ mủ... có các tổ chức hoại tử, tổ chức viêm bao bọc khiến cho kháng sinh
khơng thể thấm tới vị trí tổn thương được hoặc chỉ một lượng nhỏ kháng
sinh có thể tới vị trí đó. Trường hợp khác có thể gặp như khi vi khuẩn ở
trạng thái không phát triển, do vậy nó khơng chịu tác động của kháng
sinh...Nhiều loại vi khuẩn đề kháng tự nhiên với một số kháng sinh
(tức là vi khuẩn không chịu tác dụng của một số kháng sinh nào đó do có
những tính chất về mặt cấu trúc hay sinh lý đặc biệt khiến kháng sinh đó
khơng thể phát huy tác dụng với vi khuẩn). Nhiều loại vi khuẩn có khả năng
ĐKKS thơng qua các thay đổi về mặt di truyền (đột biến, nhận được gen qui
định sự đề kháng...) người ta gọi là đề kháng thu được. Các gen kháng kháng
sinh có thể lan truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác. Các gen kháng
kháng sinh tạo cho vi khuẩn đề kháng bằng nhiều cách như làm giảm tính
thấm của tế bào vi khuẩn ngăn cản kháng sinh thấm vào trong tế bào hay làm
rối loạn hoặc ngăn cản việc vận chuyển kháng sinh vào trong tế bào (với một
số kháng sinh như tetracyclin, oxacillin...); làm thay đổi đích tác động của
kháng sinh làm cho kháng sinh không bám được vào các cấu trúc của vi
khuẩn và do vậy, kháng sinh không phát huy được tác dụng (streptocmycin,
erythromycin...); vi khuẩn tạo ra các enzym (các men) làm biến đổi hoặc
phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh, do vậy, kháng sinh bị mất tác
dụng (như enzyme β-lactamase làm mất tác dụng của kháng sinh nhóm βlactam...) [46], [49], [56].