Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU
NÃO CỤC BỘ CẤP BẰNG THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI
ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
BS.Đinh Hoàng Anh


Đặt vấn đề

Đột quỵ là
một thách
thức y học.
(*)

Thời gian là
não. (**)

Tiêu huyết
khối đường
tĩnh mạch.
(***)

(*): Global burden of disease.(2016), "Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes of death, 1980–2016: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2016", Lancet 2017,390,1151–210
(**): Genova Helen M.(2011), "Ischemic Penumbra. Jeffrey S. Kreutzer Encyclopedia of Clinical Neuropsychology, John DeLuca and Bruce Caplan, editor. New York:
Springer New York. 1360- p
(***): M.D. Werner Hacke, Markku Kaste, M.D. et al.(2008), "Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke", The new england journal of
medicine,359(13),1317-29.


Các nghiên cứu trong và ngồi nước
• Năm 1995, NC NINDS tại Hoa Kỳ trong cửa sổ 3 giờ: ≥ 30% BN

cải thiện kết cục lâm sàng sau 3 tháng (*).
• Năm 2008, NC ECASS- III ở châu Âu trong cửa sổ 4.5 giờ:
chứng minh hiệu quả Alteplase (**).
• Năm 2008, NC SITS- ISTR tại Anh trong cửa sổ 4.5 giờ, ≥ 41%
BN cải thiện kết cục lâm sàng sau 3 tháng (***).

(*): Group Stroke rt-PA Stroke Study Disorders The National Institute of Neurological.(1995), "Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke", New England
Journal of Medicine,333(24),1581-8
(**): M.D. Werner Hacke, Markku Kaste, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D.(2008), "hrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke", The New England
Journal of Medicine
(***): Niaz Ahmed Nils Wahlgren, Antoni Dávalos.(2008), ",Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study",
Lancet,372(9646),1303-9


Các nghiên cứu trong và ngồi nước
• Tác giả Nguyễn Thị Kim Liên (2012): 56.2% BN hồi
phục lâm sàng tốt sau 3 tháng(*).
• Tác giả Mai Duy Tơn (2013): 51.5 % BN hồi phục
lâm sàng tốt sau 3 tháng (**).

(*): Nguyễn Thị Kim Liên, Đàm Thị Cẩm Linh. Hiệu quả và độ an toàn của rTPA trên bệnh nhân thiếu máu não cấp
khởi phát từ 3-4,5 giờ 2012.
(**): Mai Duy Tôn. Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp. Hà Nội: Trường ĐH Y Hà Nội; 2013.


Câu hỏi nghiên cứu
• Hiệu quả và tính an tồn của liệu pháp tiêu huyết
khối đường tĩnh mạch trên bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cục bộ cấp.

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chính: Đánh giá hiệu quả thuốc tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp trên lâm
sàng dựa trên sự cải thiện thang điểm NIHSS tại thời điểm 24h
hoặc 7 ngày sau sử dụng thuốc và bằng thang điểm Rankin hiệu
chỉnh (mRS score) tại thời điểm 7 ngày.
Mục tiêu phụ:
• Tỉ lệ biến chứng xuất huyết não và xuất huyết não có triệu
chứng sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
• Ảnh hưởng của yếu tố thời gian đến hiệu quả của thuốc tiêu
huyết khối đường tĩnh mạch.


Thiết kế nghiên cứu
• Nghiên cứu mơ tả tiến cứu loạt ca bệnh.
• Địa điểm: Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Quận 4.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
• Đối tượng: Tất cả các trường hợp thỏa tiêu chuẩn nhận vào.


Đối tượng nghiên cứu
• Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp nhập
viện tại bệnh viện.
• Dân số chọn mẫu: BN nhồi máu não cấp trong thời gian ≤ 4.5 giờ kể
từ khi triệu chứng đột quỵ não khởi phát được nhập viện điều trị từ
ngày 01/03/2021 đến ngày 01/10/2021 thỏa tiêu chuẩn nhận vào và
không thỏa tiêu chuẩn loại trừ.

Tiêu chuẩn nhận vào
 Điểm NIHSS từ 5 điểm trở lên.
 Thời gian nhập viện từ 0 đến 4,5 giờ sau khi khởi phát.
 Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
 Phim chụp cắt lớp vi tính khơng ghi nhận tình trạng xuất huyết hoặc
hình ảnh nhồi máu não diện rộng trên một phần ba vùng chi phối
động mạch não giữa.
 Được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc người thân của bệnh nhân, ghi
nhận bằng việc ký giấy cam kết đồng ý điều trị Alteplase.
William J. Powers.(2019), "Guidelines for the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute
Ischemic Stroke", American Heart Association,,2019(50),e314-e418


Tiêu chuẩn loại trừ
• BN có chống chỉ định của Alteplase đối với bệnh nhân nhồi máu não
cấp. (*)
• Bệnh nhân đang có thai.
• Khơng xác định được chính xác thời điểm khởi phát đột quỵ não.
• Bệnh nhân khơng đồng ý tham gia nghiên cứu.

(*): William J. Powers.(2019), "Guidelines for the Early Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early
Management of Acute Ischemic Stroke", American Heart Association,,2019(50),e314e418.


Quy trình tiêu huyết khối
BN TỚI CẤP CỨU
(Hoặc được phát hiện khi đang nằm

viện)
DD và BS tiếp nhận ngay

Bệnh cảnh đột quỵ cấp < 6 h
CÓ
Báo Code stroke
Lấy sinh hiệu, ĐHMM
1. Lập 2 đường TTM kim 18G
2. Lấy mẫu Xn, gắn muối sinh lý

Liên hệ và đưa chụp ngay CT não không
thuốc


Quy trình tiêu huyết khối
KHƠNG XUẤT HUYẾT VÀ ASPECT ≥ 6
ĐÚNG
THỎA TIÊU CHUẨN RTPA TĨNH MẠCH
CÓ
Chụp CTA

Sử dụng rTPA

CÓ
Chuyển viện để can thiệp
mạch não

TẮC ĐM LỚN
(ICA, M1, BA)

KHÔNG
Nhập đơn vị đột quỵ,
Báo nhóm NCKH lấy mẫu


Phương pháp tiến hành
• N1: Thu nhập dữ kiện hành chính và lâm sàng, đánh giá thang điểm
NIHSSS, theo dõi biến chứng sau tiêu huyết khối.
• N2: Thăm khám lâm sàng, thang điểm NIHSS.
• N7: Thang điểm NIHSS, thang điểm mRS.
* Chụp CT não khi lâm sàng xấu đi hoặc nghi ngờ xuất huyết não.


Đạo đức nghiên cứu
• Nghiên cứu quan sát mơ tả dựa theo quy trình điều trị nhồi máu não
đang thực hiện tại BV (*).
• Quy trình thực hiện nghiên cứu khơng làm thay đổi ngun tắc và quy
trình điều trị hiện có tại nơi nghiên cứu.
• BN khơng phát sinh thêm bất kì chi phí khi tham gia nghiên cứu.

(*): William J. Powers.(2019), "Guidelines for the Early Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early
Management of Acute Ischemic Stroke", American Heart Association,,2019(50),e314e418.


Kết quả nghiên cứu
210 bệnh nhân nhồi
máu não nhập viện

25 ca

15 ca
Đưa vào mẫu nghiên
cứu

Loại trừ 185 ca
nhồi máu não >
4,5 giờ
Loại trừ 10 ca tắc
mạch lớn chuyển
viện


Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm
Giới tính
Nam
Nữ
Tuổi
<60
≥ 60
Hút thuốc lá
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Rung nhĩ
Tai biến mạch máu não cũ
RL chuyển hóa lipid máu
Sử dụng kháng đơng,
kháng tiểu cầu trước đó

Tần số (N)

Tỉ lệ (%)

13
2

86,7
13,3

6
9
9
6
2
0
0
14
0

40
60
60
40
13,3
0
0
93,3%
0

Đặc điểm lâm sàng


Đặc điểm lâm sàng


Đặc điểm lâm sàng
Thời gian
(phút)
Khởi phát đến
nhập viện
Khởi phát đến
tiêm thuốc
Nhập viện đến
tiêm thuốc

Điểm NIHSS

Trung bình

Trung vị

Thấp nhất

Cao nhất

82,2± 1,02

69,6

0

189,6

169,8± 1,11

180

69,6

270

87,6± 1,65

99

15

150

Trung bình

Trung vị

Thấp nhất

Cao nhất

10± 3

10

5

14


Hiệu quả lâm sàng của thuốc tiêu huyết khối
Thay đổi NIHSS
NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên
sau 24 giờ tiêm Alteplase

Số trường
hợp

Tỷ lệ (%)

7

46,7%

10

66,7%

2

13,3%

3

20%

NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên
tại thời điểm 7 ngày hoặc khi
xuất viện
NIHSS tăng từ 4 điểm trở lên
NHISS tăng hoặc giảm dưới 4
điểm