Ba phcn thoát vị đĩa đệm

BỆNH ÁN PHCN( 3/10/2023)
( Đau dây TK tọa/ Thối hóa cột sống)
I - Hành chính
Họ và tên: PHẠM VĂN ĐỒNG. Giới: Nam
Tuổi: 58
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Vạn Mỹ- Ngô Quyền- Hải Phòng
Khi cần báo tin: vợ NGUYỄN THỊ HẢI cùng địa chỉ/ sdt: 0336287xxx
II - Lý do vào viện
Đau vùng thắt lưng tăng lên kèm tê lan xuống chân P ngày thứ 2 của bệnh.
III - Bệnh sử
BN đau mỏi vùng thắt lưng từ nhiều năm nay, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng lên khi vận
động mạnh, đi lại nhiều, khi trời trở lạnh, giảm khi nghỉ ngơi, tập thể dục. 1 ngày trước vào viện,
BN xuất hiện đau tăng lên vùng CSTL sau khi ngủ dậy kèm tê buốt lan dọc hông, mông, mặt
sau đùi và cẳng chân P khiến bệnh nhân hạn chế vận động :ngồi, đi lại; tư thế giảm đau: nằm
nghiêng người sang phải hoặc ngồi cúi lưng . Ngồi ra BN khơng sốt, k gầy sút cân, đại tiểu
tiện bình thường. Ở nhà chưa xử trí gì - Vào khoa PHCN bv ĐHY.
Vv khám thấy:
BN tỉnh tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
K phù, k XHDD
Mạch ngoại vi k sờ thấy
M: 78l/p
HA: 130/80 mmHg
NT: 19l/p
t: 36,6 độ
BMI: 19,03 kg/m2
BN đau nhiều vùng lưng kèm tê buốt lan dọc hông, mông, mặt sau đùi và cẳng chân P,
CSTL mất đường cong sinh lý, cơ vùng thắt lưng co thắt nhiều,
Ấn gai sau và điểm đau cạnh sống L4, L5, S1 đau nhiều,
Dấu Schober 11/10cm, chuông bấm (+), Lasegue (+) 60 độ chân P,

Hạn chế các tầm vận động CSTL,
Không teo cơ vùng mông và đùi P, cơ lực bình thường.
 BN được chẩn đốn: Đau dây TK tọa P/ Thối hóa cột sống.
Được xử trí: vật lý trị liệu, thuốc.
Hiện tại, bệnh nhân đỡ đau, còn cảm giác tê, mỏi vùng thắt lưng, dễ dàng thực hiện cử động
nhẹ.
IV - Tiền sử
Được chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hoá cột sống năm 2022 tại bệnh viện trường đại học y
Hải Phòng.
V - Khám:


1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không XHDD
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch: 78l/p; Nhiệt độ: 36,6°C;
Huyết áp: 120/70; Nhịp thở: 19l/p;
Cân nặng: 55; Chiều cao: 170cm;
BMI: 19,03.
2. Bộ phận:
 Cơ xương khớp:
- Nhìn: CSTL mất đường cong sinh lý
Tật? vẹo? khối? sẹo màu sắc da?
Cử động bất thường?
- Sờ: Đau vùng thắt lưng, kèm buốt nhiều chân P, VAS 4 điểm
Ấn gai sau CSTL đau
Co cứng cơ cạnh sống?
*Cơ lực:

- Thử cơ bằng tay: lượng giá liệt- nghĩ đến liệt mới làm
+ Các cử động khác bậc 5
- Nghiệm pháp:
+ Dấu Schober 11/10cm
+ Chuông bấm (+) 5 điểm đau valec? Valec bên nào, mấy/5?
+ Lasegue (+) 60 độ chân P. nếu (-) làm np siccar ( TVDD tầng thấp)
TVDD cao tầng: np wasserman
*Khám tầm vận động: chủ động và thụ động
 Khám tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, k sẹo mổ cũ
f tim: 78l/p
Mỏm tim ở gian sườn VI đường giữa đòn trái.
Chưa ghi nhận tiếng tim bệnh lý.
 Khám hô hấp
Lồng ngực bệnh nhân cân xứng di động theo nhịp thở.
Âm thanh rì rào phế nang nhe rõ.
Chưa nghe âm bệnh lý.
 Khám tiêu hóa
Bụng mềm, khơng chướng.
Gan lách khơng to
Các bộ phận khác hiện tại chưa phát hiện bất thường
 Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
V – Lượng giá chức năng
- BN mất đường cong sly, k đi được vì đau, nằm nghiêng P, ngồi cúi lưng và có người
đỡ.


-

BN tự ăn uống, nói chuyện được, vệ sinh cá nhân có người giúp

VI - Cận lâm sang
- Các xn đã có:
X-quang:
DH barr:
+ Vẹo cs trên phim thẳng
+ Mất đường cong sly trên phim nghiêng
+ Hẹp khe gian đốt sống
- Độ cong sinh lý cột sống thắt lưng giảm.
- Thoái hóa các đốt sống thắt lưng
- Khơng thấy tổn thương các cuống sống và các cung sau.
- Giảm chiều cao các thân đốt sống thắt lưng.
- Hẹp khe đĩa đệm L1-2
- Khơng thấy hình mờ bất thường phần mềm quanh cột sống
- Phân tích kết quả:
- Thối hóa các đốt sống thắt lưng.
- Giảm chiều cao các thân đốt sống thắt lưng.
- Hẹp khe đĩa đệm L1-2.
- Các xn cần làm them:
Cần chụp CHT để CĐXĐ

VII - Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng tăng lên kèm tê lần xuống chân
phải ngày thứ 2 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử: thoái hoá cột sống thắt lưng phát hiện và điều trị tại bv ĐHY năm 2022
- Hội chứng cột sống thắt lưng:
Đau cơ học: đau nhiều năm nay, 1 lên khi vận động mạnh, đi lại nhiều, trời lạnh, giảm
khi nghỉ ngơi.
Tư thế giảm đau: cúi lưng , nằm nghiêng sang P
CSTL mất đường cong sinh lý

Cơ vùng CSTL co thắt nhiều
Ấn gai sau và điểm cạnh sống L4-L5, L5-S1 đau nhiều
Dấu hiệu Schober 11/10cm ( tương đương Hạn chế các tầm vận động CSTL)
-

-

Hội chứng chèn ép rễ TK:
BN đau nhiều vùng lưng kèm tê buốt lan dọc hông, mông, mặt sau đùi và cẳng chân P,
hạn chế vận động: đi lại, ngồi, đau tăng lên khi ho, hắt hơi.
Nghiệm pháp Lasegue (+) 60° chân phải, chân trái (-)
DH chuông bấm (+) chân P
Hội chứng đuôi ngựa (-): Đại tiểu tiện bình thường, k yếu liệt chi
CLS:


CTM k thay đổi
Xquang:
DH barr:
+ Vẹo cs trên phim thẳng
+ Mất đường cong sly trên phim nghiêng
+ Hẹp khe gian đốt sống
VIII - Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ
HC thắt lưng hơng cấp - theo dõi thốt vị đĩa đệm cstl
2. Chẩn đoán phân biệt
Đau lưng do chấn thương
Hẹp ống sống thắt lưng
Đau khớp cùng chậu
Đau khớp háng do viêm, hoại tử, thối hóa, chấn thương.

Viêm khớp cùng chậu, viêm, áp xe cơ thắt lưng chậu.
Chưa nghĩ nhiều đến cđpb, lỗng xương do có giảm chiều cao cstl, thối hóa cột sống/ trượt
đốt sống
3. Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp: Thoát vị đĩa đệm- làm MRI
IX - Điều trị
1. Hướng điều trị
- Giam đau theo thang điểm VAS: 4 điểm, giãn cơ, giảm tê buốt
- Cải thiện CN chi dưới
2. Điều trị cụ thể
- Thuốc:
+ Giam đau chống viêm: Piroxicam (NSAIDS) 20mg × 02 viên. Uống 1 viên/lần * 2 lần /
ngày sau ăn sáng-tối.
+ Gian cơ: Methocarbamol 1000 1000mg x 02 viên. Uống 1 viên / lần * 2 lần / ngày sau
ăn sáng-tối.
+ Bảo vệ nm dd: Esomeprazole 40mg x 01 viên. Uống trước ăn
+ Giam tê bì :Thuốc tự túc: Neurobion 5000 × 01 ống tiêm bắp. (chứa liều cao 3 loại
vitamin hướng thần kinh B1, B6 và B12. Những vitamin này đóng vai trị thiết yếu trong quá trình
trao đổi chất ở cả hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ngoại biên)

- Điều trị vật lý trị liệu:
+ Điều trị bằng tia hồng ngoại (CSTL x 20 phút)
+ Điều trị bằng các dòng điện xung (CSTL x 20 phút)
+ Siêu âm chế độ xung hoặc TENS để làm giãn cơ (CSTL x 7 phút)
+ Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống (CSTL x 20 phút)
+ Kỹ thuật xoa bóp vùng (CSTL × 20 phút)
- Vận động trị liệu:
+ Tập các bài tập có kháng trở: BT Mckenzie

X - Tiên lượng
XI - Dự phòng
- Ăn uống hợp lí
- Thay đổi thói quen sinh hoạt
- Giữ ấm vùng cstl nhất là vào mùa đông
- Nghỉ ngơi, tránh tư thế vận động đột ngột đối với cstl
- Tránh lao động nặng, đi lại nhiều,
- Ngồi đúng tư thế
- Các bài tập vận động cột sống tl
- Tái khám định kì hoặc khi có bất thường.