Cong hop 3,0x3,0m p217 km145+20,43

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

phơ lơc hå s¬ nghiƯm thu
Cơng trình: Đường TTBG Đồn 669 - ĐăkNhoong - Tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Hạng mục: Cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43
Chủ đầu tư: Bộ tổng tham mưu - Ban Quản lý dự án 47
Đơn vị thi công: Công ty CPXL Thành An 96 - Tng cụng ty Thnh An

TT

Ni dung

1
2
3
4
5
6

NTNB công tác đào đất hố móng
PYC nghiệm thu công tác đào đất hố móng
NTCV công tác đào đất hố móng
NTNB công tác dăm sạn đệm
PYC nghiệm thu công tác dăm đệm
NTCV công tác dăm sạn đệm
NTNB thiết bị trớc khi đổ bê tông móng tờng đầu, tờng
cánh thợng hạ lu P217
NTNB ván khuôn đổ bê tông móng tờng đầu,tờng cánh
thợng hạ lu P217

NTNB vật liệu trớc khi đổ bê tông móng tờng đầu, tờng
cánh thợng hạ lu P217
PYC nghiệm thu thiết bị, ván khuôn, vật liệu, trớc khi đổ bê
tông móng tờng đầu, tờng cánh thợng hạ lu P217
NTCV thiết bị trớc khi đổ bê tông móng tờng đầu, tờng
cánh thợng hạ lu P217
NTCV ván khuôn đổ bê tông móng tờng đầu,tờng cánh
thợng hạ lu P217
NTCV vật liệu trớc khi đổ bê tông móng tờng đầu, tờng
cánh thợng hạ lu P217
NTCV theo dõi đổ bê tông đổ bê tông móng tờng đầu,
tờng cánh thợng hạ lu P217
BB lấy mẫu bê tông M50 móng tờng đầu,tờng cánh
thợng hạ lu P217
Phiếu YC giám sát nén mẫu bê tông đổ bê tông móng
tờng đầu,tờng cánh thợng hạ lu P217
NTNB kết cấu đổ bê tông móng tờng đầu, tờng cánh
thợng hạ lu P217 sau khi tháo ván khuôn
PYC NT kết cấu đổ bê tông móng tờng đầu, tờng cánh
thợng hạ lu P217
NTCV kết cấu đổ bê tông móng tờng đầu,tờng cánh
thợng hạ lu P217 sau khi tháo ván khuôn

7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
TT
20

Ni dung
NTNB hoàn thành kết cấu đổ bê tông móng tờng đầu,
tờng cánh thợng hạ lu P217

S
BB

Ký hiu

Ngy
nghim thu

Ghi
chỳ

S
BB

Ký hiu

Ngy

nghim thu

Ghi
chú


21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
TT
60
61
62
63
64

NTCV hoàn thành kết cấu
NTNB thiết bị trớc khi đổ bê tông đáy cống P217
NTNB ván khuôn đáy cống P217
NTNB cốt thép đáy cống P217
NTNB kiểm tra vật liệu trớc khi đổ bê tông đáy cống P217
PYC nghiệm thu thiết bị, ván khuôn, cốt thép, vật liệu trớc
khi đổ bê tông đáy cống,theo dõi đổ BT, lấy mẫu TN
NTCV thiết bị trớc khi đổ bê tông đáy cống

NTCV ván khuôn ®¸y cèng
NTCV cèt thÐp ®¸y cèng
NTCV kiĨm tra vËt liƯu trớc khi đổ bê tông đáy cống
NTCV theo dõi đổ bê tông đáy cống
BB lấy mẫu bê tông đáy cống M250
Phiếu YCGS nén mẫu bê tông đáy cống
NTNB kết cấu đáy cống sau khi tháo ván khuôn
PYC nghiệm thu kết cấu đáy cống sau khi tháo ván khuôn
NTCV kết cấu đáy cống sau khi tháo ván khuôn
NTNB hoàn thành kết cấu đáy cống
NTCV hoàn thành kết cấu đáy cống
NTNB thiết bị trớc khi đổ bê tông thành cống
NTNB ván khuôn thµnh cèng
NTNB cèt thÐp thµnh cèng
NTNB kiĨm tra vËt liƯu trớc khi đổ bê tông thành cống
PYC nghiệm thu thiết bị, ván khuôn, cốt thép, vật liệu trớc
khi đổ BT thành cống, theo dõi đổ BT, lấy mẫu TN
NTCV thiết bị trớc khi đổ bê tông thành cống
NTCV ván khuôn thµnh cèng
NTCV cèt thÐp thµnh cèng
NTCV kiĨm tra vËt liƯu trớc khi đổ bê tông thành cống
NTCV theo dõi đổ bê tông thành cống ln 1
BB lấy mẫu bê tông thành cống M250
Phiếu YCGS nén mẫu bê tông thành cống ln 1
NTCV theo dõi đổ bê tông thành cống lần 2
BB lấy mẫu bê tông thành cống M250
Phiếu YCGS nén mẫu bê tông thành cống lân 2
NTNB kết cấu thành cống sau khi tháo ván khuôn
PYC nghiệm thu kết cấuthành cống
NTCV kết cấu thành cống sau khi tháo ván khuôn

NTNB hoµn thµnh kÕt cÊu thµnh cèng
NTCV hoµn thµnh kÕt cÊuthµnh cống
NTNB thiết bị trớc khi đổ bê tông sàn trên cống
Ni dung
NTNB ván khuôn sàn trên cống
NTNB cốt thép sàn trên cống
NTNB kiểm tra vật liệu trớc khi đổ bê tông sàn trên cống
PYC nghiệm thu thiết bị, ván khuôn, cốt thép, vật liệu trớc
khi đổ BT sàn trên cống, theo dõi đổ BT, lấy mẫu TN
NTCV thiết bị trớc khi đổ bê tông sàn trên cống

S
BB

Ký hiu

Ngy
nghim thu

Ghi
chỳ


65

NTCV ván khuôn sàn trên cống

66

NTCV cốt thép sàn trên cống

67
68

NTCV kiểm tra vật liệu trớc khi đổ bê tông sàn trên cống
NTCV theo dõi đổ bê tông sàn trên cống

69

BB lấy mẫu bê tông sàn trên cống M250

70

Phiếu YCGS nén mẫu bê tông sàn trên cống

71

73

NTNB kết cấu sàn trên cống sau khi tháo ván khuôn
PYC nghiệm thu kết cấu sàn trên cống sau khi tháo ván
khuôn
NTCV kết cấu sàn trên cống sau khi tháo ván khuôn

74

NTNB hoàn thành kết cấu sàn trên cống

75

NTCV hoàn thành kết cấu sàn trên cống

72

76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
TT

NTNB thiết bị trớc khi đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh
thợng hạ lu P217
NTNB ván khuôn đổ bê tông tờng đầu,tờng cánh thợng
hạ lu P217
NTNB vật liệu trớc khi đổ bê tông tờng đầu,tờng cánh
thợng hạ lu P217
PYC nghiệm thu thiết bị, ván khuôn, vật liệu, trớc khi đổ bê
tông thân tờng đầu,tờng cánh
NTCV thiết bị trớc khi đổ bê tông đổ bê tông tờng
đầu,tờng cánh thợng hạ lu P217
NTCV ván khuôn đổ bê tông tờng đầu,tờng cánh thợng
hạ lu P217

NTCV vật liệu trớc khi đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh
thợng hạ lu P217
NTCV theo dõi đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh thợng hạ
lu P217
BB lấy mẫu bê tông M150 tờng đầu, tờng cánh thợng hạ
lu P217
Phiếu YC giám sát nén mẫu bê tông tờng đầu, tờng cánh
thợng hạ lu P217
NTNB kết cấu đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh thợng hạ
lu P217 sau khi tháo ván khuôn
PYC NT kết cấu đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh thợng
hạ lu P217
Ni dung

90

NTCV kết cấu đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh thợng hạ
lu P217 sau khi tháo ván khuôn
NTNB hoàn thành kết cấu đổ bê tông tờng đầu, tờng cánh
thợng hạ lu P217
NTCV hoàn thành kết cấu bê tông tờng đầu, tờng cánh

91

NTNB dây đay, bao tải tẩm nhựa

92

PYC nghiệm thu công tác dây đay, bao tải tẩm nhựa

93

NTCV nghiệm thu công tác dây đay, bao t¶i tÈm nhùa

88
89

Số
BB

Ký hiệu

Ngày
nghiệm thu

Ghi
chú


94

NTNB xây đá héc, xÕp khan thượng, h¹ lưu

95

PYC nghiƯm thu xây đá héc, xÕp khan thượng, h¹ lưu

96

NTCV nghiƯm thu xây đá héc, xÕp khan thượng, h¹ lưu

ĐƠN VỊ THI CƠNG

Phan Minh Vũ

CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

BIÊN BẢN SỐ: ...../NTCVNB-HTTN
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: Dự án đồn 669 Đăk Nhoong, tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum


Hạng mục cơng trình: Hệ thống thốt nước - Thi công cống hộp.
1. Đối tượng nghiệm thu:
Công tác đào đất móng cống, móng sân cống thượng, hạ lưu và móng gia cố thượng, hạ
lưu đất cấp 3, cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
Ban điều hành cơng trường:
Ơng: Phan Minh Vũ

Chức vụ: Chỉ huy trưởng

Ơng: Phạm Hồng Long

Chức vụ: Kỹ thuật thi cơng

Đội thi công:
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
Kết thúc: ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
4. Căn cứ nghiệm thu:
 Hồ sơ thiết kế giai đoạn thiết kế bản vẽ thi công đã đượcBan QLDA 47 Bộ tổng tham
mưu phê duyệt;
 Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật thi công, kiểm tra và nghiệm thu Đường tuần tra biên giới được
ban hành theo quyết định số 34/QĐ-BQL47 ngày 18 tháng 1 năm 2009 của BQLDA 47;


Quy trình thi cơng và nghiệm thu cầu cống 22TCN 166-2000;



Công tác đất thi công và nghiệm thu TCVN-4447/1987;



Nhật ký thi công của đơn vị thi công;

5. Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:
+ Kích thước:
Chiều dài, chiều rộng

Thiết kế(m)

Thực tế (m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1

7,22x0,4

7,22x0,4

Móng gia cố thượng lưu 1
Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2
Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng chân khay thân cống 1
Móng chân khay thân cống 2
Móng thân cống
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1

7,22x3,3
7,22x3,3
7,22x0,4
7,22x0,4
7,22x1,6
7,22x1,61
7,22x0,4
7,22x0,42
(7,22+5,35)x4,71 (7,22+5,35)x4,71

5,35x1,49
5,35x1,49
3,34x0,6
3,34x0,6
3,34x0,6
3,34x0,6
18x4,34
18x4,38
5,34x1,49
5,34x1,50
(5,34+7,21)x4,3 (5,34+7,21)x4,3
7,21x0,4
7,24x0,45
7,21x1,6
7,24x1,62
7,21x0,4
7,24x0,43

Chênh
lệch
0.00
0.00
0.00
0.01
0.02
0.00
0
0.02
0.03
0,04

0,01
0
0,05
0,02
0,03

Ghi
chú


Móng gia cố hạ lưu 2
+ Cao độ:

7,21x2,1

7,24x2,12

Điểm đo

Thiết kế(m)

Thực tế(m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1
Móng gia cố thượng lưu 1
Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2

1318,7
1319,4

1318,7
1318,7
1318,7
1319,2
1318,7
1318,76
1318,76
1319,24
1318,61
1319,11
1318,61
1318,61
1318,61
1318,61
1318,61
1318,71

1318,7
1319,4
1318,7
1318,71
1318,72
1319,2
1318,72
1318,78
1318,77
1319,22
1318,63
1319,14
1318,63

1318,60
1318,64
1318,60
1318,64
1318,71

Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng chân khay thân cống 1
Móng chân khay thân cống 2
Móng thân cống
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
Móng chân khay gia cố hạ lưu 2
Móng đá hộc xếp khan

0,02
Chênh Ghi
lệch
chú
0.00
0.00
0.00
0.01

0.02
0.00
0,02
0.02
0.01
-0,02
0,02
0,03
0,02
-0,01
0,03
-0,01
0,03
0

- Kiểm tra cao độ, kích thước hình học : Đạt u cầu
- Vị trí tim hố móng: sai lệch so với chiều dọc: khơng, sai lệch so với phương ngang : Khơng
- Địa chất hố móng: Đất cấp 3
- Tình hình trạng thái nước ngầm: Khơng có nước thấm
- Độ ổn định của vách hố móng: Không sạt lở
- Khối lượng:
+ Đất cấp 3: 844,858 m3
Kết luận nghiệm thu:
Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý cho đội triển khai công tác tiếp theo.

BAN ĐIỀU HÀNH CT

Phan Minh Vũ
Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu;

- Các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu.

ĐỘI THI CÔNG

Phạm Hồng Long


TỔNG CƠNG TY THÀNH AN

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CÔNG TY CPXL THÀNH AN 96

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...../PYC.

Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

PHIẾU U CẦU
Cơng trình: Đường TTBG Đồn 669 - ĐăkNhoong - Tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Từ Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Xã ĐăkNhoong - Huyện ĐăkGlei - Tỉnh Kon Tum.
1. Nội dung nghiệm thu: Cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
- Đào đất hố móng đất cấp 3;
2. Thời gian nghiệm thu:
- ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm 2012.
3. Địa điểm nghiệm thu:
- Tại vị trí lắp đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.i vị trí lắp đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43. trí lắp đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.p đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.t cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.ng hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.p 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.c P217 Km 145+20,43.
ĐƠN VỊ THI CÔNG

Phan Minh Vũ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

BIÊN BẢN SỐ: ...../NTCV-HTTN
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: Dự án đồn 669 Đăk Nhoong, tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
Hạng mục cơng trình: Hệ thống thốt nước - Thi cơng cống hộp.
6. Đối tượng nghiệm thu:
Cơng tác đào đất móng cống, móng sân cống thượng, hạ lưu và móng gia cố thượng, hạ
lưu đất cấp 3, cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
7. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Tư vấn giám sát: Cơng ty CPTVXDCTGT2 (TECCO2)
Ơng: Lê Văn Đồn

Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng

b. Đơn vị thi công: Công ty CPXL Thành An 96 - Tổng công ty Thành An
Ơng: Phan Minh Vũ

Chức vụ: Chỉ huy trưởng cơng trình


Ông: Phạm Hồng Long

Chức vụ: Kỹ thuật thi công

8. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
Kết thúc: ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
9. Căn cứ nghiệm thu:


Phiếu yêu cầu nghiệm thu số ...../PYC ngày ..... tháng ..... năm2012 của đơn vị thi công;

 Hồ sơ thiết kế giai đoạn thiết kế bản vẽ thi công đã đượcBan QLDA 47 Bộ tổng tham
mưu phê duyệt;
 Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật thi công, kiểm tra và nghiệm thu Đường tuần tra biên giới được
ban hành theo quyết định số 34/QĐ-BQL47 ngày 18 tháng 1 năm 2009 của BQLDA 47;


Quy trình thi cơng và nghiệm thu cầu cống 22TCN 166-2000;



Cơng tác đất thi công và nghiệm thu TCVN-4447/1987;



Nhật ký thi công của đơn vị thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư;

 Biên bản nghiệm thu công việc nội bộ số ...../NTNB ngày ..... tháng ..... năm 2012 của đơn
vị thi công.
10.

Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:

+ Kích thước:
Chiều dài, chiều rộng

Thiết kế(m)

Thực tế (m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1

7,22x0,4

7,22x0,4

Móng gia cố thượng lưu 1
Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2
Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng chân khay thân cống 1
Móng chân khay thân cống 2
Móng thân cống
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1

Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
+ Cao độ:

7,22x3,3
7,22x3,3
7,22x0,4
7,22x0,4
7,22x1,6
7,22x1,61
7,22x0,4
7,22x0,42
(7,22+5,35)x4,71 (7,22+5,35)x4,71
5,35x1,49
5,35x1,49
3,34x0,6
3,34x0,6
3,34x0,6
3,34x0,6
18x4,34
18x4,38
5,34x1,49
5,34x1,50
(5,34+7,21)x4,3 (5,34+7,21)x4,3
7,21x0,4
7,24x0,45
7,21x1,6
7,24x1,62
7,21x0,4
7,24x0,43

7,21x2,1
7,24x2,12

Điểm đo

Thiết kế(m)

Thực tế(m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1
Móng gia cố thượng lưu 1
Móng chân khay gia cố thượng lưu 2

1318,7
1319,4
1318,7

1318,7
1319,4
1318,7

Chênh
lệch
0.00

Ghi
chú

0.00
0.00

0.01
0.02
0.00
0
0.02
0.03
0,04
0,01
0
0,05
0,02
0,03
0,02
Chênh Ghi
lệch
chú
0.00
0.00
0.00


Móng gia cố thượng lưu 2
Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng chân khay thân cống 1
Móng chân khay thân cống 2
Móng thân cống
Móng tường đầu hạ lưu

Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
Móng chân khay gia cố hạ lưu 2
Móng đá hộc xếp khan

1318,7
1318,7
1319,2
1318,7
1318,76
1318,76
1319,24
1318,61
1319,11
1318,61
1318,61
1318,61
1318,61
1318,61
1318,71

1318,71
1318,72
1319,2
1318,72
1318,78
1318,77

1319,22
1318,63
1319,14
1318,63
1318,60
1318,64
1318,60
1318,64
1318,71

0.01
0.02
0.00
0,02
0.02
0.01
-0,02
0,02
0,03
0,02
-0,01
0,03
-0,01
0,03
0

- Kiểm tra cao độ, kích thước hình học : Đạt u cầu
- Vị trí tim hố móng: sai lệch so với chiều dọc: khơng, sai lệch so với phương ngang : Khơng
- Địa chất hố móng: Đất cấp 3
- Tình hình trạng thái nước ngầm: Khơng có nước thấm

- Độ ổn định của vách hố móng: Không sạt lở
- Khối lượng:
+ Đất cấp 3: 844,858 m3
Kết luận nghiệm thu:
Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý cho đơn vị triển khai công tác tiếp theo.

TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐƠN VỊ THI CƠNG

LÊ VĂN ĐỒN

PHAN MINH VŨ

Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu;
- Các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu.


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

BIÊN BẢN SỐ: ...../NTCVNB-HTTN
NGHIỆM THU CƠNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: Dự án đồn 669 Đăk Nhoong, tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
Hạng mục cơng trình: Hệ thống thốt nước - Thi cơng cống hộp.

11.

Đối tượng nghiệm thu:

Cơng tác dăm đệm móng cống, móng sân cống thượng, hạ lưu và móng gia cố thượng,
hạ lưu cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
12.

Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

Ban điều hành cơng trường:
Ơng: Phan Minh Vũ

Chức vụ: Chỉ huy trưởng

Ơng: Phạm Hồng Long

Chức vụ: Kỹ thuật thi cơng

Đội thi công:

13.

Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
Kết thúc: ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012

14.

Căn cứ nghiệm thu:

 Hồ sơ thiết kế giai đoạn thiết kế bản vẽ thi công đã được Ban QLDA 47 Bộ tổng tham
mưu phê duyệt;
 Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật thi công, kiểm tra và nghiệm thu Đường tuần tra biên giới được
ban hành theo quyết định số 34/QĐ-BQL47 ngày 18 tháng 1 năm 2009 của BQLDA 47;


Quy trình thi cơng và nghiệm thu cầu cống 22TCN 166-2000;



15.

Nhật ký thi công của đơn vị thi công;
Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:

+ Kích thước:
Chiều dài, chiều rộng

Thiết kế(m)

Thực tế (m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1

7,22x0,4

7,22x0,4

Móng gia cố thượng lưu 1

Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2
Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng thân cống 1
Móng thân cống 2
Móng thân cống 3
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
Móng chân khay gia cố hạ lưu 2
+ Cao độ:

7,22x3,3
7,22x3,3
7,22x0,4
7,22x0,4
7,22x1,6
7,22x1,61
7,22x0,4
7,22x0,42
(7,22+5,35)x4,71 (7,22+5,35)x4,71
5,35x1,49
5,35x1,49
4,39x3,34

4,39x3,35
5,56x3.34
5,56x3.34
4,39x3,34
4,39x3,36
5,34x1,49
5,34x1,50
(5,34+7,21)x4,3 (5,34+7,21)x4,3
7,21x0,4
7,24x0,45
7,21x1,6
7,24x1,62
7,21x0,4
7,24x1,0,43
7,21x2,1
7,23x2,1
7,21x0,4
7,21x1,0,43

Điểm đo

Thiết kế(m)

Thực tế(m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1
Móng gia cố thượng lưu 1
Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2

1318,8
1319,5
1318,8
1318,8
1318,8
1319,3
1318,8
1319,57
1319,54
1319,51
1318,71
1319,21
1318,71
1318,71
1318,71
1318,71
1318,71

1318,8
1319,5
1318,8
1318,81
1318,82
1319,3
1318,8
1319,58
1319,54
1319,53
1318,72
1319,21

1318,74
1318,73
1318,74
1318,73
1318,74

Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng thân cống 1
Móng thân cống 2
Móng thân cống 3
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
Móng chân khay gia cố hạ lưu 2

- Kiểm tra cao độ, kích thước hình học : Đạt u cầu
- Độ chặt : Đạt yêu cầu
- Khối lượng: 29,79 m3

Chênh Ghi
lệch
chú
0.00
0.00

0.00
0.01
0.02
0.00
0
0,01
0
0,02
0,01
0
0,05
0,02
0,03
0,02
0,03
Chênh Ghi
lệch
chú
0.00
0.00
0.00
0.01
0.02
0.00
0
0,01
0
0,02
0,01
0

0,03
0,02
0,03
0,02
0,03


Kết luận nghiệm thu:
Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý cho đội triển khai công tác tiếp theo.

BAN ĐIỀU HÀNH CT

Phan Minh Vũ
Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu;
- Các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu.

ĐỘI THI CÔNG

Phạm Hồng Long


TỔNG CƠNG TY THÀNH AN

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

CÔNG TY CPXL THÀNH AN 96

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ...../PYC.

Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

PHIẾU U CẦU
Cơng trình: Đường TTBG Đồn 669 - ĐăkNhoong - Tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Từ Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Xã ĐăkNhoong - Huyện ĐăkGlei - Tỉnh Kon Tum.
1. Nội dung nghiệm thu: Cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
- Dăm đệm móng cống, móng sân cống thượng, hạ lưu và móng gia cố thượng, hạ lưu
2. Thời gian nghiệm thu:
- ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm 2012.
3. Địa điểm nghiệm thu:
- Tại vị trí lắp đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.i vị trí lắp đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43. trí lắp đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.p đặt cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.t cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.ng hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.p 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.c P217 Km 145+20,43.
ĐƠN VỊ THI CÔNG

Phan Minh Vũ


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

BIÊN BẢN SỐ: ...../NTCV-HTTN
NGHIỆM THU CƠNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: Dự án đồn 669 Đăk Nhoong, tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
Hạng mục cơng trình: Hệ thống thốt nước - Thi cơng cống hộp.
16.

Đối tượng nghiệm thu:

Cơng tác dăm đệm móng cống, móng sân cống thượng, hạ lưu và móng gia cố thượng,
hạ lưu cống hộp 3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
17.

Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a. Tư vấn giám sát: Cơng ty CPTVXDCTGT2 (TECCO2)
Ơng: Lê Văn Đoàn

Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng

b. Đơn vị thi công: Công ty CPXL Thành An 96 - Tổng cơng ty Thành An

18.

Ơng: Phan Minh Vũ

Chức vụ: Chỉ huy trưởng cơng trình

Ơng: Phạm Hồng Long

Chức vụ: Kỹ thuật thi công

Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
Kết thúc: ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012

19.

Căn cứ nghiệm thu:


Phiếu yêu cầu nghiệm thu số ...../PYC ngày ..... tháng ..... năm2012 của đơn vị thi công;

 Hồ sơ thiết kế giai đoạn thiết kế bản vẽ thi công đã đượcBan QLDA 47 Bộ tổng tham
mưu phê duyệt;
 Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật thi công, kiểm tra và nghiệm thu Đường tuần tra biên giới được
ban hành theo quyết định số 34/QĐ-BQL47 ngày 18 tháng 1 năm 2009 của BQLDA 47;


Quy trình thi cơng và nghiệm thu cầu cống 22TCN 166-2000;



Nhật ký thi công của đơn vị thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư;

 Biên bản nghiệm thu công việc nội bộ số
đơn vị thi công.
20.

/NTNB ngày

tháng

năm 2012 của

Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:

+ Kích thước:
Chiều dài, chiều rộng

Thiết kế(m)

Thực tế (m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1

7,22x0,4

7,22x0,4

Móng gia cố thượng lưu 1

7,22x3,3

7,22x3,3

Chênh Ghi
lệch
chú
0.00
0.00


Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2
Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng thân cống 1
Móng thân cống 2
Móng thân cống 3
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
Móng chân khay gia cố hạ lưu 2
+ Cao độ:

7,22x0,4
7,22x0,4
7,22x1,6
7,22x1,61
7,22x0,4
7,22x0,42
(7,22+5,35)x4,71 (7,22+5,35)x4,71
5,35x1,49
5,35x1,49
4,39x3,34
4,39x3,35
5,56x3.34
5,56x3.34
4,39x3,34
4,39x3,36
5,34x1,49

5,34x1,50
(5,34+7,21)x4,3 (5,34+7,21)x4,3
7,21x0,4
7,24x0,45
7,21x1,6
7,24x1,62
7,21x0,4
7,24x1,0,43
7,21x2,1
7,23x2,1
7,21x0,4
7,21x1,0,43

Điểm đo

Thiết kế(m)

Thực tế(m)

Móng chân khay gia cố thượng lưu 1
Móng gia cố thượng lưu 1
Móng chân khay gia cố thượng lưu 2
Móng gia cố thượng lưu 2

1318,8
1319,5
1318,8
1318,8
1318,8
1319,3

1318,8
1319,57
1319,54
1319,51
1318,71
1319,21
1318,71
1318,71
1318,71
1318,71
1318,71

1318,8
1319,5
1318,8
1318,81
1318,82
1319,3
1318,8
1319,58
1319,54
1319,53
1318,72
1319,21
1318,74
1318,73
1318,74
1318,73
1318,74

Móng chân khay sân cống thượng lưu

Móng sân cống thượng lưu
Móng tường đầu thượng lưu
Móng thân cống 1
Móng thân cống 2
Móng thân cống 3
Móng tường đầu hạ lưu
Móng sân cống hạ lưu
Móng chân khay sân cống hạ lưu
Móng gia cố hạ lưu 1
Móng chân khay gia cố hạ lưu 1
Móng gia cố hạ lưu 2
Móng chân khay gia cố hạ lưu 2

0.00
0.01
0.02
0.00
0
0,01
0
0,02
0,01
0
0,05
0,02
0,03
0,02
0,03

Chênh Ghi
lệch
chú
0.00
0.00
0.00
0.01
0.02
0.00
0
0,01
0
0,02
0,01
0
0,03
0,02
0,03
0,02
0,03

- Kiểm tra cao độ, kích thước hình học : Đạt u cầu
- Độ chặt : Đạt yêu cầu
- Khối lượng: 29,79 m3
Kết luận nghiệm thu:
Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý cho đơn vị triển khai công tác tiếp theo.

TƯ VẤN GIÁM SÁT

ĐƠN VỊ THI CƠNG

LÊ VĂN ĐỒN

PHAN MINH VŨ


Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu;
- Các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

BIÊN BẢN SỐ: ...../NTCVNB-HTTN
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: Dự án đồn 669 Đăk Nhoong, tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum
Hạng mục cơng trình: Hệ thống thốt nước - Thi cơng cống hộp.


21.

Đối tượng nghiệm thu:

Thiết bị trước khi đổ bê tông móng tường đầu, tường cánh thượng, hạ lưu cống hộp
3,0x3,0m cọc P217 Km 145+20,43.
22.

Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

Ban điều hành cơng trường:
Ơng: Phan Minh Vũ

Chức vụ: Chỉ huy trưởng

Ơng: Phạm Hồng Long

Chức vụ: Kỹ thuật thi công

Đội thi công:
23.

Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
Kết thúc: ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012

24.

Căn cứ nghiệm thu:

 Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật thi công, kiểm tra và nghiệm thu Đường tuần tra biên giới được
ban hành theo quyết định số 34/QĐ-BQL47 ngày 18 tháng 1 năm 2009 của BQLDA 47;
 Quy trình thi cơng và nghiệm thu cầu cống 22TCN 166-2000;
 Quy trình thi cơng và nghiệm thu - Kết cấu bê tông và bê tông cốt thép tồn khối TCVN
4453-1995;
 Biện pháp tổ chức thi cơng được duyệt.
 Nhật ký thi công của đơn vị thi công.

25.

Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Thiết bị:

- Máy trộn chính: loại 350 lít (01 máy), tình trạng hoạt động bình thường.
- Máy trộn dự phịng: loại 350 lít (01 máy), tình trạng hoạt động bình thường.
- Thiết bị đầm: loại đầm dùi R= 0,75 cm số lượng 03, tình trạng hoạt động bình
thường.
- Dụng cụ đong vật liệu: cân 100kg, hộc gỗ.
- Phương tiện vận chuyển bê tông: xe rùa
- Nguồn cung cấp điện: Máy phát điện 10KW
- Dụng cụ thí nghiệm: 01 bộ phễu đo độ sụt và 09 khuôn lấy mẫu.
- Dụng cụ chống mưa, nắng: Bạt nhựa
b. Đánh giá:
- Công tác chuẩn bị tốt phù hợp với biện pháp tổ chức thi công đã được duyệt.
26.

Kết luận nghiệm thu:

Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý cho đội triển khai công tác tiếp theo.

BAN ĐIỀU HÀNH CT

ĐỘI THI CÔNG


Phan Minh Vũ

Phạm Hồng Long

Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu;
- Các tài liệu làm căn cứ nghiệm thu.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Kon Tum, ngày ..... tháng ..... năm 2012

BIÊN BẢN SỐ: ...../NTCVNB-HTTN
NGHIỆM THU CƠNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: Dự án đồn 669 Đăk Nhoong, tỉnh Kon Tum
Gói thầu số 02: Km 145+00 -:- Km 154+00
Địa điểm xây dựng: Huyện Đăk Glei, tỉnh Kon Tum


Hạng mục cơng trình: Hệ thống thốt nước - Thi cơng cống hộp.
27.

Đối tượng nghiệm thu:

Ván khn móng tường đầu, tường cánh thượng, hạ lưu cống hộp 3,0x3,0m cọc P217
Km 145+20,43.
28.

Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

Ban điều hành cơng trường:
Ơng: Phan Minh Vũ

Chức vụ: Chỉ huy trưởng

Ông: Phạm Hồng Long

Chức vụ: Kỹ thuật thi công

Đội thi công:

29.

Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
Bắt đầu : ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012
Kết thúc: ..... giờ ..... ngày ..... tháng .....năm 2012

30.

Căn cứ nghiệm thu:

- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật thi công, kiểm tra và nghiệm thu Đường tuần tra biên giới
được ban hành theo quyết định số 34/QĐ-BQL47 ngày 18 tháng 1 năm 2009 của BQLDA 47;
- Quy trình thi cơng và nghiệm thu cầu cống 22TCN 166-2000;
- Quy trình thi cơng và nghiệm thu - Kết cấu bê tơng và bê tơng cốt thép tồn khối TCVN
4453-1995;
- Biện pháp tổ chức thi công được duyệt;
- Nhật ký thi công của đơn vị thi công;
31.

Đánh giá về chất lượng của công việc xây dựng đã thực hiện:
a. Chất lượng và khối lượng:
- Ván khuôn đáy cống: 24,46 m2

b. Đánh giá:
- Độ ổn định của ván khuôn: Đảm bảo yêu cầu
- Độ bằng phẳng của ván khuôn: Phẳng, Nhẵn,đạt yêu cầu

32.

Kết luận nghiệm thu:

Chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý cho đội triển khai công tác tiếp theo.

BAN ĐIỀU HÀNH CT

Phan Minh Vũ
Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:

ĐỘI THI CÔNG

Phạm Hồng Long