Bình bệnh án ngoai khoa thay khop hang

BÌNH BỆNH ÁN
ĐIỀU DƯỠNG
06/2022


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN VĂN
Tuổi: 63 tuổi, phòng số 01, giường 03
Nghề nghiệp : Dân
Địa chỉ :
Khi cần báo tin cho con, SĐT:
Ngày giờ vào viện: 09h39, ngày 30/8/2023
Ngày giờ vào khoa: 11h30, ngày 30/8/2023
• Ngày giờ làm bệnh án: 8h, ngày 8/9/2023
• Chẩn đốn y khoa: Tiêu chỏm xương đùi phải/ Khớp

háng nhân tạo (T)/ Tăng huyết áp
• Chẩn đốn điều dưỡng: Chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu
thay khớp háng (P) ngày thứ 2.


II. PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau khớp háng (P)
2. Quá trình bệnh lý:
Người bệnh đau khớp háng (P) nhiều đợt, hạn chế vận động và có sử dụng
giảm đau efferalgan 500 mg. Đợt này đau nhiều, vận động hạn chế nên người
nhà đưa nhập viện Bệnh viện đa khoa huyện y và được chẩn đốn: Thối hóa
khớp háng/ Tiêu xương. Khơng xử trí gì và sau đó được chuyển tuyến đến
Bệnh viện X cùng ngày. Bệnh nhân nhập viện tại khoa Khám bệnh lúc 9h39
phút được cho chỉ định Xquang khung chậu thẳng, Xquang khớp háng
nghiêng sau được chuyển vào khoa ngoại Chấn thương chỉnh hình vào lúc

11h30 ngày 30/08/2023.


 •

Ghi nhân BN tại khoa: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng,
đau nhiều háng phải, vận động hạn chế. Mạch mu bàn chân +
khoeo chân (P) bắt rõ.
• Dấu hiệu sinh tồn: M: 86l/p ; HA: 130/80mmHg
NT: 20l/p; T: 37
• Bệnh nhân thể trạng trung bình, BMI = 23.5
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng được chẩn đoán:
Tiêu chỏm xương đùi (P)/ Khớp háng nhân tạo (T)và được xử trí:
+ Diclofenac 75mg x 1 ống
Tiêm bắp 14h
+ Khám mê – Duyệt mổ
Bệnh nhân được lên lịch mổ theo chương trình vào ngày 6.9.2023.
Khoa làm giấy hẹn phẫu thuật cho bệnh nhân về nhà. Đến 8h ngày
5.9.2023 bệnh nhân vào khoa theo lịch hẹn với ghi nhận: BN tỉnh,
tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, đau nhiều háng phải, vận động hạn
chế. Mạch mu bàn chân + khoeo chân (P) bắt rõ.


 •

Dấu hiệu sinh tồn: M: 86l/p ; HA: 160/90mmHg
NT: 20l/p; T: 37
Và được xử trí
+ Stadovas 5 Tab x 1 viên Uống 8h
+ Levogolds 750mg x 1 túi Truyền tĩnh mạch 40g/p

+ Creao 40mg x 2 lọ
Tiêm tĩnh mạch 9h-20h
+ Seduxen 5mg x 2 viên
Uống 20h
• BN được phẫu thuật thay khớp háng phải toàn phần theo kế
hoạch vào lúc 09h00 ngày 06/9/2023 và chuyển về khoa lúc
07h30 ngày 07/9/2023.


Lược đồ phẫu thuật


• Sau mổ BN tỉnh, mệt, vết mổ không thấy máu
thấm băng, đau nhức, dẫn lưu ra dịch máu loãng
khoảng 170ml bệnh nhân vận động hạn chế.
• Hiện tại sau phẩu thuật ngày thứ 2: Bệnh nhân tỉnh, da niêm
mạc hồng nhợt, vết mổ có ít máu thấy máu thấm băng, sưng
đau vết mổ,, nước tiểu vàng trong qua sonde # 1500 ml/24h, ăn
uống kém, ngủ ít.


III. PHẦN TIỂU SỬ
1. Bản thân:
Tiền sử dị ứng: Chưa có tiền sử dị ứng thuốc hay thức
ăn gì.
Thay khớp háng (T) vào tháng 8/2022 tại Bệnh viện
Nhân dân TP. Hồ Chí Minh.
Tăng huyết áp # 3 năm, có sử dụng thuốc thường
xun tại nhà.
2. Gia đình: Khơng có tiền sử bệnh lý gì.

Điều kiện kinh tế: bình thường (đủ điều kiện chi trả
chi phí điều trị).
Điều kiện chăm sóc: Có con chăm sóc, có BHYT


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc
hồng.
- Thể trạng trung bình. BMI= 23.5 kg/m2
- Tuyến giáp không lớn.
- Không phù, không xuất huyết dưới da,
hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Mạch mu chân rõ, đầu chi ấm hồng.
- Dấu hiệu sinh tồn: 
Mạch:
84l/p
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20l/p


2. Khám các cơ quan:
a. Cơ xương khớp:
 Vết mổ háng phải # 8 cm
còn nề đau nhức nhẹ
 Dịch dẫn lưu ra khoảng
200ml dịch máu lỗng
và có y lệnh rút ống dẫn
lưu lúc 9h

- Vận động hạn chế chân
phải.
- Các khớp khác cịn hoạt
động trong giới hạn bình
thường.

b. Tuần hồn:
- Khơng khó thở
- Khơng đau ngực
-Khơng hồi hộp đánh
trống ngực
- Nhịp tim đều rõ,
nhịp tim trùng với
mạch quay.
- T1,T2 nghe rõ.
- Chưa nghe âm bệnh
lý.


2. Khám các cơ quan
c. Hô hấp:
- Không ho, không khó
thở
- Lồng ngực cân xứng
hai bên, di động theo
nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe
rõ
- Chưa nghe ran.

d. Tiêu hóa:
- Ăn uống kém
- Ăn cháo, ½ chén/ bữa, ngày 3
bữa.
- Uống nước 1.5lít/ ngày
- Khơng buồn nơn, khơng nơn.
- Đại tiện tự chủ, phân vàng
đóng khn.
- Bụng mềm.
- Gan lách không sờ thấy.


2. Khám các cơ quan:
e. Thận tiết niệu :
-Bệnh nhân được đặt sonde
tiểu, số lượng nước tiểu qua
sonde #1500 ml/24h. và có
chỉ định rút sonde tiểu lúc 9h.

f. Thần kinh:
- Bệnh nhân mệt mỏi,
Ngủ ít, ngủ 4 tiếng /24h
- Bệnh nhân lo lắng.
- Khơng đau đầu, khơng
chóng mặt.
- Chưa phát hiện dấu
hiệu thần kinh khu trú.
- Các cơ quan khác chưa phát
hiện bất thườn

V. CẬN LÂM SÀNG (30/8/2023)

Hình ảnh chỏm xương đùi nhân tạo Trái. Tiêu chỏm


V. CẬN LÂM SÀNG ( 30/8/2023)
Chỉ số

Kết quả

Đơn vị

Điện giải đồ :
Na+

140

mmol/L

Giá trị
tham
chiếu
135 - 145

K+

3.8

mmol/L

3.5 - 5.1

CL-

102

mmol/L

98 - 107

HIV Ag/Ab

0.626

COI

<1

HBsAg

0.198

COI

<1

Đông máu tiền
phẫu

Bình thường


V. CẬN LÂM SÀNG (6/9/2023)
Chỉ số

Kết quả

Đơn vị

WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
NEU%
LYM%
GPT
GOT

12.54
4.38
134
42.4
215
86.0
1.36
9,9
16,0

10^9/L
10^12/L
g/L
%
10^9/L
%
%
U/L
U/L

Giá trị
tham
chiếu
4.5 - 10.3
4.38 – 5.77
136 - 172
40 - 50
156 - 373
50 - 70
20 - 44
< 33
< 32


V. CẬN LÂM SÀNG
Chỉ số

Kết quả

Siêu âm Doppler tim

HoHl nhẹ- CNTTT
bình thường

Siêu âm bụng

Hình ảnh nang thận
phải

ECG

Bình thường

Đơn vị

Giá trị tham
chiếu


VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 63 tuổi, nhập viện với lý do đau háng

phải. Qua quá trình thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, người bệnh được chẩn đoán: Tiêu chỏm
xương đùi phải/ Khớp háng nhân tạo (T)/ Tăng huyết áp.
Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại
người bệnh có những nhu cầu cần chăm sóc sau:
1. Bệnh nhân đau vết mổ
2. Vận động hạn chế chân phải

3. Ăn uống kém
4. Ngủ ít
5. Lo lắng và mệt mỏi


VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
A. CHẨN ĐỐN ĐIỀU DƯỠNG
1. Đau vết mổ do phẫu thuật
2. Vận động hạn chế chân phải do đau
3. Mệt mỏi do ngủ ít
4. Ăn uống kém do mệt và đau
5. Lo lắng do trong thời gian chờ kết quả giải phẫu bệnh
6. Ngủ ít liên quan đến tình trạng đau, lo lắng, mơi trường bệnh viện.
7. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
8. Nguy cơ chảy máu vết mổ do dùng thuốc chống đông
9. Nguy cơ viêm phổi,tắc mạch,loét ép, teo cơ cứng khớp do hạn chế
vận động.


B. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
1. Giảm đau cho bệnh nhân
2. Hỗ trợ, giúp bệnh nhân vận động
3.Giúp bệnh nhân ăn uống ngon miệng hơn
4. Giúp bệnh nhân ngủ ngon hơn
5. Giúp bệnh nhân đỡ lo lắng
6. Giáo dục sức khỏe
7. Giảm các nguy cơ, biến chứng.


C. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SĨC

1. Chăm sóc cơ bản:
- Cho bệnh nhân nằm phòng sạch, giường đa năng,
hạn chế người thăm bệnh.
- Hướng dẫn người nhà NB luôn túc trực bệnh nhân 24/24h.
- Hướng dẫn và hỗ trợ cho bệnh nhân cách tập vận động sau
mổ thay khớp háng tồn phần
- Hướng dẫn bệnh nhân: nếu khơng chóng mặt và
vết mổ tốt thì tập vận động với khung hoặc 2
nạng có người giúp.