NGHIÊN CỨU Pha loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn phần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
*****




TỐNG XUÂN HÙNG








NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG
THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU
THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN

Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số : 62. 72. 33. 01


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC



Người hướng dẫn khoa học :
1. GS. NGUYỄN THỤ

2. GS.TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH


HÀ NỘI - 2009


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
*****





TỐNG XUÂN HÙNG







NGHIÊN CỨU PHA LOÃNG MÁU ĐẲNG
THỂ TÍCH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU
THUẬT THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN



LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2009
LỜI CẢM ƠN


Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Học viện Quân y,
Phòng Sau đại học, Hệ Sau đại học, Bộ môn Gây mê Hồi sức, cùng tập thể
Thầy Cô giáo và cán bộ nhân viên của Học viên Quân y đã tổ chức, giúp đỡ và
tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Học viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 đã tạo mọ
i điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn
thành công trình nghiên cứu của mình.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi
sức, Khoa Phẫu thuật khớp-Viện chấn thương chỉnh hình Quân đội, Khoa
Huyết học, Khoa Sinh hoá, Khoa Truyền máu - Bệnh viện TƯQĐ 108, đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọ
ng và biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ và
GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, là những người Thầy trực tiếp hướng dẫn, luôn tận
tình giúp đỡ, động viên tôi từ lúc hình thành những ý tưởng ban đầu của đề tài
nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Lê Xuân Thục,
PGS.TS. Phan Đình Kỷ, PGS.TS. Trần Duy Anh, PGS.TS. Nguyễn Việt Tiến,
PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Hà, PGS. Chu Mạnh Khoa, PGS.TS. Nguyễn Quốc
Kính, PGS.TS. Phạm Quang Vinh, PGS.TS. Trần Đình Chiế
n, TS. Công Quyết
Thắng, TS. Nguyễn Đắc Nghĩa, TS. Hoàng Văn Chương là những người Thầy
tận tâm đã đóng góp những ý kiến khoa học quí báu cho luận án của tôi được
hoàn chỉnh.
Xin chân thành cảm ơn những người bạn, đồng nghiệp luôn chia sẻ và
động viên khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình tôi, đây là
nguồn động viên, giúp đỡ tôi cả v
ề vật chất và tinh thần, giúp tôi khắc phục và
vượt qua mọi khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án.

Tác giả
Tống Xuân Hùng
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung
thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào
khác.



Tác giả

Tống Xuân Hùng

MỤC LỤC


Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3
1.1. Một số nguy cơ của thay khớp háng toàn phần ........................................3
1.1.1. Mất máu trong và sau mổ thay khớp háng toàn phần .........................3
1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu .........................................4
1.1.3. Huyế
t khối...........................................................................................5
1.2. Nguy cơ khi truyền máu đồng loại............................................................6
1.3. Một số biện pháp làm giảm truyền máu đồng loại trong phẫu thuật ........9
1.3.1. Truyền máu tự thân .............................................................................9
1.3.2. Sử dụng thuốc cầm máu....................................................................11
1.3.3. Hạ huyết áp kiểm soát trong phẫu thuật............................................12
1.3.4. Hạn chế chấn thương do phẫu thuật..................................................12
1.4. Pha loãng máu đẳng thể tích ..................................................................13
1.4.1. Cơ sở sinh lý và vận chuyển oxy của máu........................................13

1.4.2. Cơ sở sinh lý huyết động...................................................................20
1.4.3. Đáp ứng của cơ thể với pha loãng máu đẳng thể tích.......................22
1.4.4. Tình hình nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích..........................26
1.4.5. Chống chỉ định pha loãng máu đẳng thể tích....................................32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..........................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................33
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................34
2.2.2. Chia nhóm bệnh nhân và ước lượng cỡ mẫu trong nghiên cứ
u........35
2.2.3. Các chỉ tiêu theo dõi, đánh giá trong nghiên cứu .............................36
2.2.4. Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu ................................37
2.2.5. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu .............................................42
2.2.6. Qui trình nghiên cứu .........................................................................44
2.2.7. Thời điểm nghiên cứu .......................................................................46
2.2.8. Xử lý số liệu ......................................................................................48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................49
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.............................................................49
3.2. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu và huyết động cơ bản
trước phẫu thuật.......................................................................................51
3.3. Biến đổi các chỉ s
ố huyết học, đông máu, hóa sinh máu
sau pha loãng máu đẳng thể tích .............................................................53
3.4. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu
sau phẫu thuật ..........................................................................................56
3.5. Mức khôi phục các thành phần máu sau truyền máu tự thân,
máu đồng loại ..........................................................................................62

3.6. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm
sau truyền máu.........................................................................................69
3.7. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền
máu tự thân hoặc đồng loại và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .................71
3.8. Chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu ngày thứ nhất
sau phẫu thuật ..........................................................................................75
3.9. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
tại các thờ
i điểm nghiên cứu ...................................................................78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................82
4.1. Độ tuổi, bệnh lý và chấn thương khớp trong phẫu thuật
thay khớp háng toàn phần........................................................................82
4.2. Biến đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu
sau pha loãng máu đẳng thể tích .............................................................84
4.2.1. Biến đổi các chỉ số tế bào máu ngoại vi............................................84
4.2.2. Biến đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin, fibrinogen
và số lượng tiểu cầu...........................................................................88
4.2.3. Biến đổi chỉ số hóa sinh máu ............................................................93
4.3. Mất máu trong ph
ẫu thuật thay khớp háng toàn phần ............................95
4.4. Hiệu quả giảm mất máu trong phẫu thuật khi áp dụng
pha loãng máu đẳng thể ích.....................................................................99
4.4.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu sau phẫu thuật.................................99
4.4.2. Thay đổi APTT, APTT/chứng, tỷ lệ prothrombin,
fibrinogen sau phẫu thuật ................................................................102
4.4.3. Thay đổi các chỉ số hóa sinh máu sau phẫu thuật...........................103
4.5. Truyền máu trong và sau phẫu thuật.....................................................104
4.6. Hiệu quả khôi phục các thành phần của máu
sau truyền máu tự thân, máu đồng loại ................................................107
4.7. An toàn trong pha loãng máu đẳng thể tích ..........................................109

4.7.1. Tình trạng huyết động .....................................................................109
4.7.2. Tác động do biến đổi các chỉ số đông máu, hoá sinh máu
khi pha loãng máu đẳng thể tích .....................................................109
4.8. Thay đổi các chỉ số huyết học, đông máu, hóa sinh máu
ngày thứ nhất sau phẫu thuật.................................................................114
4.8.1. Thay đổi các chỉ số tế bào máu ......................................................114
4.8.2. Thay đổi chỉ số đông máu và hóa sinh máu...................................115
KẾT LUẬN ...................................................................................................117
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢ
O
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU







DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT


2,3 DPG
ASA

:
:

2,3 Diphosphoglycerate
American Society of Anesthesiologists
(Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ)
ALK : Áp lực keo
ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ALTT : Áp lực thẩm thấu
APTT : Activated partial thromboplastin time
(Thời gian thromboplastin một phần được hoạt hóa)
BC : Bạch cầu
BN
CaO
2
:
:
Bệnh nhân
Arterial oxygen content
(Lượng oxy trong máu động mạch)
CLT : Cung lượng tim
CS
CTCH
DO
2
:
:
:
Cộng sự
Chấn thương chỉnh hình
Oxygen delivery
(Cung cấp oxy)

fl : Femtoliter
G/L : Giga/liter
GRAN : Granulocytes
(Bạch cầu hạt)
HA : Huyết áp
HAĐM : Huyết áp động mạch
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình
HAĐMTT : Huyết áp động mạch tâm thu
HAĐMTTr : Huyết áp động mạch tâm trương
Hb : Hemoglobin
HbO
2
: Oxyhemoglobin
HC : Hồng cầu
HCL : Hồng cầu lưới
Hct : Hematocrit
HES : Hydroxyethyl starch
HIV : Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch trên người)
LYM : Lymphocyte
(Bạch cầu lympho)
MID

N
o
1
:

:
Medium sized cells

(Bạch cầu có kích thước trung bình)
Ngày thứ nhất sau phẫu thuật
O
2
ER : Oxygen extraction ratio
(Tỷ lệ lấy oxy)
PaO
2

PLM
:

:
Arterial partial pressure of oxygen
(Phân áp oxy trong máu động mạch)
Pha loãng máu
PLMĐTT : Pha loãng máu đẳng thể tích
PT : Prothrombin time
(Thời gian prothrombin)
SaO
2

S
V
O
2


T/L
:

:

:
Arterial oxygen saturation
(Bão hoà oxy máu động mạch)
Venous oxygen saturation
(Bão hoà oxy máu tĩnh mạch trộn)
Tera/liter
TC : Tiểu cầu
TKHTP
TST
:
:
Thay khớp háng toàn phần
Tần số tim
VO
2

: Oxygen uptake
(Tiêu thụ oxy)

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng Tên bảng Trang

1.1. Độ nhớt của máu tương ứng với các giá trị hematocrit.............................16
3.1. Giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng bệnh nhân .........................................49
3.2. Phân loại nhóm máu bệnh nhân.................................................................50

3.3. Chẩn đoán của bệnh nhân trước phẫu thuật ..............................................50
3.4. Các chỉ số tế bào máu cơ bản trước phẫu thuật.........................................51
3.5. Chỉ số đông máu cơ bản trước phẫu thuật.................................................52
3.6. Chỉ số hóa sinh máu cơ bản trước ph
ẫu thuật ...........................................52
3.7. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
cơ bản trước phẫu thuật .............................................................................53
3.8. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước
và sau pha loãng máu đẳng thể tích...........................................................53
3.9. Các chỉ số bạch cầu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích. ...............54
3.10. Các chỉ số đông máu trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích ..............54
3.11. Protein, albumin, globulin máu trước và
sau pha loãng máu đẳng thể tích................................................................55
3.12. Nồng độ ion Na
+
,K
+
,Ca
+
², áp lực thẩm thấu huyết thanh
trước và sau pha loãng máu đẳng thể tích .................................................55
3.13. Thể tích máu mất trong mổ và ngày thứ nhất sau mổ...............................56

Bảng Tên bảng Trang

3.14. Loại khớp nhân tạo, thời gian phẫu thuật,
thể tích dịch truyền, nước tiểu trong mổ ...................................................56
3.15. Các chỉ số của bạch cầu trước và sau phẫu thuật ......................................57
3.16. Các chỉ số hồng cầu, tiểu cầu trước và sau phẫu thuật..............................58
3.17. APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen

trước và sau phẫu thuật..............................................................................59
3.18. Protein, albumin, globulin trước và sau phẫu thuật ..................................60
3.19. Nồng độ ion Na
+
, K
+
, Ca
+2

và áp lực thẩm thấu huyết thanh trước và sau phẫu thuật .........................61
3.20. Truyền máu tự thân trong nhóm pha loãng máu đẳng thể tích .................62
3.21. Truyền máu đồng loại trong hai nhóm bệnh nhân ....................................63
3.22. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu trước và sau truyền máu......................64
3.23. Các chỉ số của bạch cầu trước và sau truyền máu.....................................65
3.24. APTT, APTT/chứng, prothrombin, fibrinogen
trước và sau truyền máu ............................................................................66
3.25. Protein, albumin, globulin trước và sau truyền máu .................................67
3.26. Nồng độ ion Na
+
, K
+
, Ca
+2
, áp lực thẩm thấu
huyết thanh trước và sau truyền máu.........................................................68
3.27. Các chỉ số tế bào máu tại thời điểm sau truyền máu.................................69
3.28. Các chỉ số đông máu tại thời điểm sau truyền máu...................................70
3.29. Các chỉ số hóa sinh máu tại thời điểm sau truyền máu .............................70
Bảng Tên bảng Trang

3.30. Các chỉ số của bạch cầu tại thời điểm sau truyền máu
và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................71
3.31. Các chỉ số của hồng cầu, tiểu cầu
tại thời điểm sau truyền máu và ngày thứ nhất sau phẫu thuật .................72
3.32. Các chỉ số đông máu tại thời điểm sau truyền máu
và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................73
3.33. Các chỉ số hóa sinh máu t
ại thời điểm sau truyền máu
và ngày thứ nhất sau phẫu thuật ................................................................74
3.34. Các chỉ số tế bào máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.................................75
3.35. Các chỉ số đông máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật ..................................76
3.36. Các chỉ số hoá sinh máu ngày thứ nhất sau phẫu thuật.............................76
3.37. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước
và sau pha loãng máu đẳng thể tích...........................................................78
3.38. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh m
ạch trung tâm trước
và sau gây tê tuỷ sống................................................................................79
3.39. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước
và sau phẫu thuật .......................................................................................79
3.40. Tần số tim, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
tại thời điểm trước và sau truyền máu.......................................................80


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1. Tỷ lệ bệnh lý, chấn thương khớp háng trong đối tượng nghiên cứu...........51
3.2. Hemoglobin tại các thời điểm nghiên cứu...................................................72

3.3. Hồng cầu lưới tại các thời điểm nghiên cứu................................................73
3.4. APTT tại các thời điểm nghiên cứu.............................................................77
3.5. Fibrinogen tại các thời điểm nghiên cứu.....................................................77
3.6. Áp lực tĩnh mạch trung tâm tại các thời điểm nghiên cứu ..........................81
3.7. Huyết áp
động mạch trung bình tại các thời điểm nghiên cứu....................81














DANH MỤC CÁC HÌNH


Hình Tên hình Trang

1.1. Ảnh hưởng của pH, nhiệt độ, men 2,3 DPG
đối với sự phân ly của oxyhemoglobin .....................................................15
1.2. Sơ đồ minh họa mô lấy oxy từ mao mạch.................................................19

DANH MỤC CÁC ẢNH


Ảnh Tên ảnh Trang

2.1. Máy xét nghiệm tế bào máu ngoại vi Cell-Dyn 1800 ...............................38
2.2. Máy xét nghiệm đông máu ACL 9000......................................................40
2.3. Máy cân - lắc máu tự động T-RAC...........................................................42
2.4. Máy Monitor đa thông số Philips ..............................................................43


1
ĐẶT VẤN ĐỀ



Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần là phương pháp điều trị hiệu quả
một số bệnh lý và chấn thương vùng khớp háng như thoái hoá khớp, hoại tử
tiêu chỏm xương đùi, gẫy cổ xương đùi, di chứng gây viêm dính khớp háng.
Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống sinh hoạt bình thường và
lao động trong xã hội [49], [104]. Thay khớp háng toàn phần đã trở thành
phẫu thu
ật thường qui tại các nước phát triển nên số bệnh nhân được thay
khớp ngày một tăng. Năm 2003, tại Mỹ có khoảng 200.000 bệnh nhân thay
khớp háng toàn phần lần đầu và 36.000 trường hợp thay lại khớp háng [49].
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần bắt đầu được thực hiện tại Việt

Nam vào năm 1973. Hiện nay, thay khớp háng toàn phần đã được triển khai
rộng rãi tại các trung tâm chấn thương chỉnh hình trong cả n
ước, đây là một
thành tựu lớn của chuyên ngành ngoại khoa [5], [11], [28].
Thay khớp háng toàn phần là phẫu thuật lớn, mất máu nhiều, nhất là
trong trường hợp thay lại khớp háng nên tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu
trong và sau mổ cao [35], [85], [98], [121], [136]. Nghiên cứu của Bennett J.
thấy thể tích máu mất trung bình trong và sau phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần lần đầu là 1210 ml [38]. Theo Pola E., thể tích máu mất trong thay khớp
háng toàn phần là 1573 ml [131]. Trong nghiên cứu đa trung tâm của
Bierbaum B.E. trên 3920 bệnh nhân thay khớp háng toàn phần t
ại Mỹ thấy
57% số bệnh nhân phải truyền máu trong hoặc sau mổ [40].
Truyền máu là biện pháp điều trị tích cực và hiệu quả đối với bệnh nhân
mất máu nhiều trong phẫu thuật. Tuy nhiên, thiếu nguồn cung cấp máu và
đảm bảo an toàn truyền máu hiện đang là vấn đề thời sự của Việt Nam cũng
như trên toàn thế giới. Do đó, một số biện pháp như truyền máu tự
thân, pha

2
loãng máu đẳng thể tích, sử dụng thuốc cầm máu trước và trong phẫu thuật,
hạ huyết áp kiểm soát trong mổ, cải tiến kỹ thuật mổ… đã và đang được
nghiên cứu, ứng dụng nhằm hạn chế mất máu trong phẫu thuật. Trên cơ sở đó
sẽ giảm sử dụng máu đồng loại, chủ động phòng chống những tác dụng phụ
do truyền máu đồng loạ
i gây ra, đồng thời tiết kiệm được nguồn cung cấp
máu cho phẫu thuật [6], [32], [41], [125], [137], [140], [155].
Pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật đã được áp dụng trong
phẫu thuật tim mở, thay khớp háng toàn phần, cắt toàn bộ tiền liệt tuyến…
[63], [64], [120], [142], [154]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đánh giá hiệu

quả của pha loãng máu đẳng thể tích đưa ra kết quả có những điểm còn chưa
thống nhất [38], [117], [128], [141], [147]. Theo Gillon J. (1999) và Segal
J.B. (2004), cần ti
ến hành thêm những nghiên cứu qui mô và đầy đủ hơn trong
đánh giá hiệu quả và an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước khi áp
dụng rộng rãi phương pháp này đối với các loại phẫu thuật [61], [141]. Ở Việt
Nam, có một số nghiên cứu pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật
nhưng phạm vi nghiên cứu còn hẹp, kết quả chưa được hệ thống, ảnh hưởng
của pha loãng máu đẳng thể tích đối với quá trình đ
ông máu và hoá sinh máu
chưa được đề cập tới một cách cụ thể. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu pha
loãng máu đẳng thể tích trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng toàn
phần” với thể tích máu lấy ra là 15 ml trên 1 kg thể trọng của bệnh nhân được
thực hiện với các mục tiêu:
1. Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết học, đông máu và hóa
sinh máu sau pha loãng máu đẳng thể tích.
2. Đánh giá hiệu quả
giảm mất máu trong mổ, giảm truyền máu đồng
loại và tính an toàn của pha loãng máu đẳng thể tích trước phẫu thuật trên
bệnh nhân thay khớp háng toàn phần.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. MỘT SỐ NGUY CƠ CỦA THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN
Thay khớp háng toàn phần (TKHTP) là phẫu thuật cắt bỏ khối cổ chỏm
xương đùi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối, thay vào đó
khớp nhân tạo toàn phần để khôi phục lại chức năng khớp háng của bệnh

nhân (BN). Đây là phẫu thuật lớn, trong và sau mổ có thể xảy ra mộ
t số biến
chứng như mất nhiều máu, tắc mạch, rối loạn huyết động, huyết khối tĩnh
mạch...
1.1.1. Mất máu trong và sau mổ thay khớp háng toàn phần
Khớp háng là khớp lớn nhất và phải chịu tải trọng của toàn bộ cơ thể.
Khớp háng được khối cơ mông bao bọc và có một hệ thống dây chằng để đảm
bảo sự vững chắ
c của khớp [12]. Trong phẫu thuật TKHTP phải tách và cắt
cơ, cắt dây chằng và sụn để bộc lộ khớp, cắt bỏ khối cổ chỏm xương đùi, doa
ổ cối, nong ống tuỷ để đặt khớp nhân tạo. Chính những can thiệp này là
nguyên nhân gây mất máu trong và sau phẫu thuật [78].
Khi bộc lộ khớp, cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, đặt
khớp nhân tạo theo vị trí gi
ải phẫu có thể gây chấn thương và tụ máu trong
cơ, làm mất một lượng máu đáng kể nhưng không theo dõi và tính toán chính
xác được. Trong nghiên cứu đa trung tâm của Rosencher N. đã đưa ra nhận
xét: thể tích máu mất theo dự tính trước phẫu thuật TKHTP chỉ bằng 40% so
với lượng máu mất trên thực tế [136].
Theo Bennett J., máu mất trung bình trong phẫu thuật TKHTP lần đầu là
1210 ml (816 - 1545 ml) [38]. Nghiên cứu trên 150 trường hợp phẫu thuật
TKHTP, Winkler M. thấy thể tích máu mất trung bình trong mổ là 618 ml

4
(480 - 864 ml), 6 giờ đầu sau mổ là 600ml và tổng số máu mất trong và sau
mổ vào khoảng 1678 ml (1366 - 1965 ml) [161]. Bệnh nhân thay lại khớp
háng toàn phần thường mất máu nhiều hơn so với TKHTP lần đầu. Trong
nghiên cứu của Bennett J., thể tích máu mất trung bình trong mổ thay lại khớp
háng toàn phần là 1745 ml [38].
Mất máu trong phẫu thuật TKHTP phụ thuộc vào đặc điểm của BN như

tuổi, giới tính, tình trạng bệnh lý kèm theo, đặc điểm bệnh lý và chấn thươ
ng
khớp háng trước mổ, phương pháp vô cảm, kỹ thuật mổ và kinh nghiệm của
phẫu thuật viên, có áp dụng các biện pháp hạn chế mất máu trong mổ hay
không? [78], [131].
1.1.2. Thay đổi huyết động, giảm oxy trong máu
Thay đổi huyết động và giảm oxy trong máu thường xảy ra tại thời điểm
cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi, nguyên nhân của hiện tượng
này chưa được nghiên cứu đầy đủ
. Có nhận định cho rằng methylmethacrylate
là một loại xi măng sinh học dùng để cố định khớp nhân tạo vào xương đùi
trong phẫu thuật thay khớp, chất này gây giãn mạch nên làm hạ huyết áp
(HA). Methylmethacrylate làm giảm sức co bóp của cơ tim và giảm sức cản
của hệ thống mạch máu dẫn tới giảm cung lượng tim (CLT), hạ HA. Ngoài ra,
methylmethacrylate còn gây tăng áp lực động mạch phổi, làm giảm khả năng
trao đổi khí tại ph
ổi [121].
Khi cố định chỏm khớp nhân tạo vào xương đùi đã làm áp lực trong lòng
ống tuỷ tăng lên đột ngột, có thể tới 500 mmHg, tạo điều kiện cho bọt khí, mỡ
và chất tuỷ xương lọt vào tĩnh mạch đùi. Các chất này theo dòng máu trở về
tim phải, sau đó lên phổi gây tắc mạch phổi, làm tăng áp lực động mạch phổi,
ảnh hưởng tới trao đổi khí tại ph
ổi, dẫn tới giảm oxy máu. Tắc mạch phổi lớn
gây suy tim cấp, biểu hiện nhịp tim nhanh, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm
(ALTMTT), hạ HA. Theo dõi bằng siêu âm tim qua thực quản, siêu âm

5
Doppler tim trên bệnh nhân TKHTP thường phát hiện thấy có những bóng khí
nhỏ trong buồng tim phải [52], [121], [143].
Giai đoạn cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân xương đùi là thời điểm

kích thích tổ chức giải phóng ra nhiều thromboplastin, đây là chất kích hoạt
ngưng tập tiểu cầu trong hệ thống tuần hoàn. Tiểu cầu bị ngưng tập sẽ giải
phóng ra adenin nucleotide, có tác dụng giãn mạch nên gây hạ HA. Ngoài ra,
ngưng tập tiể
u cầu kết hợp với fibrin có thể tạo nên các khối tắc nhỏ
(microemboli) trong lòng mạch phổi gây rối loạn trao đổi khí ở phổi, hậu quả
làm giảm oxy trong máu [52], [104], [121].
1.1.3. Huyết khối
Huyết khối là biến chứng hay gặp khi TKHTP. Theo thống kê, khoảng
40-60% BN phẫu thuật TKHTP bị huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng không
biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Tỷ lệ huyết khối gây tắc mạch phổi t
ừ 2-
3%, đây là nguyên nhân chính gây tử vong đối với BN phẫu thuật TKHTP
[43], [52], [104]. Theo Jin F., tỷ lệ tử vong do tắc mạch phổi trên BN cao tuổi
được phẫu thuật TKHTP là 0,64% [89].
Ba yếu tố cơ bản của quá trình hình thành huyết khối, hay gọi là tam
chứng Virchow gồm có ứ trệ máu trong tĩnh mạch, tổn thương nội mạc mạch
máu và tình trạng tăng đông máu [104]. Trong phẫu thuật TKHTP, khi bộc lộ
khớp, cắt khối cổ chỏ
m xương đùi, cố định chỏm khớp nhân tạo vào thân
xương đùi, định vị khớp nhân tạo theo đúng vị trí giải phẫu của BN, phẫu
thuật viên phải xoay, kéo chi dưới theo các tư thế khác nhau. Chính những
động tác này làm căng giãn, xoắn vặn, gập tĩnh mạch đùi gây tổn thương nội
mạc mạch máu dẫn tới tắc tĩnh mạch đùi thứ phát và làm ứ trệ máu trong tĩnh
m
ạch. Phẫu thuật là một tác nhân làm giải phóng thromboplastin, gây kích
hoạt các yếu tố đông máu huyết tương dẫn tới tình trạng tăng đông máu.
Trong điều kiện giảm lưu thông máu trong lòng mạch thì tình trạng tăng đông

6

máu càng được thúc đẩy mạnh [104], [145]. Theo kết quả nghiên cứu của
Brueckner S., BN phẫu thuật TKHTP thường có nồng độ prothrombin
fragment 1 và 2 (F 1+2) tăng cao trong máu [46]. Đây là dấu hiệu đặc hiệu
của quá trình chuyển từ prothrombin thành thrombin, biểu hiện của tình trạng
tăng đông máu.
Do tỷ lệ huyết khối và tắc mạch cao nên BN mổ TKHTP thường được
dùng thuốc chống đông dự phòng sau phẫu thuật [104]. Gây tê tuỷ sống hoặc
gây tê ngoài màng cứng
để vô cảm phẫu thuật cũng có tác dụng làm giảm tỷ
lệ huyết khối sau mổ TKHTP.
1.2. NGUY CƠ KHI TRUYỀN MÁU ĐỒNG LOẠI
Truyền máu là biện pháp điều trị tích cực và hiệu quả đối với các trường
hợp mất máu nhiều trong phẫu thuật. Mặc dù có các xét nghiệm trong tuyển
chọn và sàng lọc nguồn cung cấp máu, trang thiết bị hiện đại để tách và bảo
quản các thành phần củ
a máu nhưng truyền máu đồng loại vẫn có thể gây ra
một số tác dụng phụ, ảnh hưởng tới quá trình điều trị BN và sức khoẻ cộng
đồng.
Phản ứng miễn dịch đồng loài do bất đồng nhóm máu hệ hồng cầu (HC),
bạch cầu (BC), tiểu cầu (TC) khi truyền máu đồng loại có thể gây tan máu
cấp, tan máu muộn, sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp, bệnh ghép ch
ống chủ
(Graft Versus Host Disease). Ngoài ra, BN truyền máu đồng loại nhiều lần thì
tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường cũng tăng cao. Trong nghiên cứu của Bùi
Thị Mai An trên BN bị các bệnh về máu tại Viện Huyết học Truyền máu
Trung ương năm 2004-2005 cho thấy: trong 102 BN truyền máu đồng loại
dưới 5 lần thì tỷ lệ xuất hiện kháng thể bất thường là 7,8%; trong 122 BN
truyền máu trên 5 lần thì tỷ lệ có kháng thể bấ
t thường là 13,2% [2].
Một số bệnh có thể lây nhiễm qua đường truyền máu đồng loại như viêm

gan vi rút B, C, D, E; HIV (Human Immunodeficiency Virus); Cytomegalo vi

7
rút; sốt rét; giang mai. Nguy cơ lây truyền bệnh tăng khi tỷ lệ nhiễm bệnh ở
người cho máu cao, các xét nghiệm sàng lọc nguồn cung cấp máu có độ nhậy
và độ đặc hiệu thấp. Khi nghiên cứu trên người tình nguyện hiến máu tại Viện
Huyết học Truyền máu Trung ương năm 2005, bằng kỹ thuật test nhanh để
sàng lọc trước khi lấy máu đã phát hiện thấy người có vi rút viên gan B dương
tính chiếm tỷ lệ là 8,77% [30]. Tác gi
ả Trương Thị Kim Dung và CS tiến
hành xét nghiệm sàng lọc trên 323.627 đơn vị máu lấy từ người cho máu, đã
phải loại bỏ 7,64% số đơn vị máu do có HBsAg dương tính (+); 1,87% do
nhiễm vi rút viêm gan C và 0,4% do HIV (+) [9].
Habler O.P. đã thống kê tỷ lệ một số biến chứng do truyền máu đồng loại
trên số đơn vị máu truyền như sau:
Tan máu cấp 1: 6000 - 1: 33000
Tan máu muộn 1: 2000 - 1: 11000
Viêm gan vi rút A 1: 1.000.000
Viêm gan vi rút B 1: 63.000 - 1: 320000
Viêm gan vi rút C 1: 1.200.000 - 1:13.000.000
Cytomegalo vi rút 1: 10 - 1: 30
Epstein-Barr vi rút 1: 200
HIV 1: 1.400.000 - 1:11.000.000
Phản ứng dị ứng 1: 2000
T
ổn thương phổi 1: 4000 [72].
Bệnh nhân sau truyền máu đồng loại có thể xuất hiện những thay đổi về
đáp ứng miễn dịch như biến đổi chức năng của đại thực bào, ức chế khả năng
di chuyển của tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ức chế phản ứng của tế bào
lympho đối với kháng nguyên, thay đổi tỷ lệ giữa tế bào lympho T h

ỗ trợ và
lympho T ức chế [99]. Những thay đổi này làm giảm khả năng miễn dịch của

8
cơ thể nên làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho BN sau truyền máu đồng loại
[1], [15], [77], [99], [159]. Rosencher N. nghiên cứu trên 3996 trường hợp
thay khớp háng và khớp gối toàn phần tại 225 trung tâm chấn thương chỉnh
hình (CTCH) đã đưa ra nhận xét: nhóm BN truyền máu tự thân có tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với nhóm truyền
máu đồng loại, tương ứng là 1% so với 4% [136]. Trong nghiên cứu của
Bierbaum B.E. trên 9482 BN thay khớp háng và khớp gố
i cho thấy: tỷ lệ
nhiễm khuẩn sau mổ của nhóm truyền máu đồng loại (7%) cao hơn có ý nghĩa
thống kê (p < 0,001) so với nhóm không truyền máu (3%) [40].
Men 2,3 DPG (2,3 Diphosphoglycerate) đóng vai trò tích cực trong quá
trình phân ly của oxyhemoglobin (HbO
2
), tạo điều kiện thuận lợi để giải
phóng oxy từ HbO
2
cho mô. Sau 7 ngày tính từ khi lấy máu ra khỏi cơ thể,
hàm lượng men 2,3 DPG trong máu bảo quản giảm, có khi không còn hoạt
tính [121]. Vì vậy, quá trình giải phóng oxy từ HbO
2
cho mô sau truyền máu
bảo quản có thể bị ảnh hưởng do giảm hàm lượng men 2,3 DPG trong máu
[4], [107], [113], [118].
Bạch cầu chỉ tồn tại trong máu bảo quản từ 48 - 72 giờ, sau đó bị phá huỷ
và giải phóng ra các chất trung gian hóa học như histamin, serotonin; các
cytokin; protease, elatase, phosphatase; các gốc tự do. Những chất này tác

động làm thay đổi cấu trúc của màng HC, gây ảnh hưởng tới chức năng trao
đổi khí của HC. Các chất trung gian hóa học và cytokin còn là nguyên nhân
gây ra phản ứng sốt, dị ứng khi truy
ền máu [19], [107], [118].
Trong máu bảo quản, adenosine triphosphate (ATP) là nguồn năng lượng
để duy trì hoạt động sống của HC cũng giảm nên HC dễ bị phá huỷ, làm ảnh
hưởng tới chất lượng của máu [107], [118].
Tiểu cầu và một số yếu tố đông máu huyết tương như II, V, VII, VIII
trong máu bảo quản thường sớm bị phá huỷ, mất chức năng và hoạt tính [17],

9
[19], [118]. Theo Miller R.D., trong điều kiện bảo quản máu ở 4
o
C, sau 6 giờ
chỉ 50-70% số TC còn chức năng, sau 24-48 giờ thì tỷ lệ này giảm còn
khoảng 5-10% [118]. Do đó, hiệu quả cải thiện chức năng đông máu khi
truyền máu bảo quản thấp.
1.3. MỘT SỐ BIỆN PHÁP LÀM GIẢM TRUYỀN MÁU ĐỒNG LOẠI
TRONG PHẪU THUẬT
1.3.1. Truyền máu tự thân
Truyền máu tự thân là truyền máu mà người cho và nhận máu cùng một
cá thể, hay nói cách khác là lấy máu của BN rồi truyền lại cho chính BN này.
Truyề
n máu tự thân đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX. Khoảng
20 năm trở lại đây, do bùng phát đại dịch HIV/AIDS (Human
Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome) và nguy
cơ lây nhiễm bệnh qua đường truyền máu tăng lên thì truyền máu tự thân mới
được quan tâm nghiên cứu, ứng dụng rộng rãi và được coi là một trong các
chiến lược bảo đảm an toàn truyền máu trên toàn thế giới [8], [17], [21], [62],
[64]. Truyền máu tự thân bao gồm các phương pháp:

- Lấy máu tự thân cách quãng tr
ước phẫu thuật (Preoperative autologous
blood donation: PABD).
- Pha loãng máu đẳng thể tích (Acute normovolemic hemodilution:
ANH).
- Thu gom máu trong phẫu thuật (Intraoperative cell salvage).
- Thu gom máu sau phẫu thuật (Postoperative cell salvage) [21], [64].
Trước đây, lấy máu tự thân cách quãng trước phẫu thuật được coi là
“phương pháp chuẩn” của truyền máu tự thân [64], [124]. Qui trình lấy máu
phải tuân theo nguyên tắc: thời gian giữa hai lần lấy máu cách nhau ít nhất 7
ngày, ngày phẫu thuật cách lần lấy máu cuối cùng 72 giờ, BN phải làm đầy đủ