Nhóm 2-Btgk An Toàn Hàng Không.pdf

HỌC VIỆN HÀNG KHÔNG VIỆT NAM
KHOA QUẢN TRI ̣KINH DOANH


TIỂU LUẬN
MƠN AN TỒN HÀNG KHƠNG

ĐỀ BÀI
PHÂN TÍCH BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN MÁY
BAY BOEING 737-8 MAX CỦA
HÃNG HÀNG KHÔNG LION AIR

Giảng viên hướng dẫn
HOÀNG THỊ KIM QUY

Lớp: 21ĐHQTVT1
Nhóm: 2
Sinh viên thực hiện:
1. Lê Thị Kim
2. Vũ Ngọc Anh Thư
3. Nguyễn Thị Thuý Ngân

TP. Hồ Chí Minh – 2023

1


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT ................................................................ 3
Phần 1: Tóm tắt vụ tai nạn ....................................................................................... 4
Phần 2: Phân tích những thơng tin mà người ta sử dụng để điều tra trong vụ

tai nạn ......................................................................................................................... 7
2.1 Thông tin nhân sự .............................................................................................. 7
2.2 Tài liệu thông tin chuyến bay ............................................................................ 7
2.3 Hồ sơ cơ quan quản lý ....................................................................................... 8
2.4 Khí tượng thời tiết ............................................................................................. 8
2.5 Máy ghi dữ liệu chuyến bay kỹ thuật số (DFDR) ............................................. 9
2.6 Máy ghi âm buồng lái máy bay ......................................................................... 9
2.7 Hướng dẫn đào tạo vận hành ........................................................................... 10
2.8 Sổ tay Hệ thống Quản lý An toàn.................................................................... 10
2.9 Tiêu chuẩn hệ thống quản lý an toàn dành cho người khai thác tàu bay ........ 11
Phần 3 : Nhận diện những mối nguy hiểm đã tồn tại trước khi xảy ra tai nạn 13
3.1 Từ phía kĩ thuật................................................................................................ 13
3.2 Từ phía các hoạt động của tổ chức và những quyết định được đưa ra ............ 14
3.3 Về phía các phi cơng ....................................................................................... 16

2


DANH MỤC CÁC TỪ NGỮ VIẾT TẮT
1. KNKT : Trưởng ban An tồn giao thơng Quốc gia Indonesia
2. KSVKL : Kiểm sốt viên khơng lưu ( ATC )
3. SMSM: Sổ tay Hệ thống Quản lý An toàn
4. DFDF : Thiết bị ghi âm dữ liệu bay kĩ thuật số
5. CVR : Thiết bị ghi âm trong buồng lái
6. FO: Cơ phó
7. SRM: Quản lý rủi ro an tồn
8. SS : Bộ An toàn và An ninh
9. BMKG (Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika) : Cục quản lý Khí tượng,
Khí hậu và Địa vật lý)
10. CSMU: Đơn vị bộ nhớ có thể sống sót sau sự cố

3


PHÂN TÍCH TÌNH BÁO CÁO ĐIỀU TRA TAI NẠN MÁY BAY
BOEING 737-8 MAX CỦA HÃNG HÀNG KHÔNG LION AIR
Phần 1: Tóm tắt vụ tai nạn
Máy bay Boeing 737-8 Max với số hiệu đăng bạ PK-LQP được khai thác từ
hãng hàng không Lion Air. Chuyến bay mang số hiệu LNI610/JT610, khởi hành từ
Jakarta đến Pangkal Pinang vào lúc 05h45p, ngày 29/10/2018 theo giờ địa phương
(tức 22h45p, ngày 28/10/2018 theo giờ quốc tế), độ dài đường bay 442km, thời gian
bay khoảng 45 phút. Trên chuyến bay có tổng cộng 189 người, gồm 2 phi công, 6 tiếp
viên và 181 hành khách trong đó có 1 kỹ sư.
Trước khi khởi hành, thiết bị ghi âm trong buồng lái (CVR) ghi lại các thủ tục
trước chuyến bay đã đề cập đến việc thiết bị điều hướng tự động không khả dụng, các
đường lăn, đường cất hạ cánh (CHC), độ cao dự tính khi bay bằng là 27000ft, thời
tiết tốt. Thiết bị ghi âm trong buồng lái lại khơng ghi lại q trình thảo luận của tổ
bay liên quan đến sự cố máy bay trước đó trong nhật ký chuyến bay và bảo dưỡng
tàu bay.
23h20p tàu bay bắt đầu tăng tốc. 15 giây sau khi cất cánh, cơ phó gọi 80 knots
và thiết bị ghi âm dữ liệu bay kỹ thuật số (DFDR) chỉ ra đồng hồ của cơ trưởng là 79
knots trong khi đó của cơ phó là 81 knots. DFDR cũng ghi lại sự khác nhau giữa cảm
biến góc tấn bên trái và bên phải là khoảng 21 độ, điều này vẫn tiếp tục cho đến khi
kết thúc quá trình ghi lại.
Sự chênh lệch về tốc độ giữa 2 đồng hồ vẫn tiếp tục. Âm thanh cảnh báo được
ghi lại trong CVR. Khi cơ trưởng nhận ra vấn đề của tàu bay thì DFDR ghi lại đã cao
hơn 7 độ, tốc độ leo 1000ft/phút. Tàu bay tiếp tục lấy độ cao và tuân theo đường bay
SID.
Cơ phó đã nhắc lại vấn đề với cơ trưởng về sự chênh lệch độ cao giữa 2 đồng
hồ. Sau khi liên lạc với cơ quan tiếp cận đã trả lời tàu bay đã hiển thị trên màn hình

radar, kiểm sốt viên khơng lưu tiếp cận u cầu tàu bay leo lên mực bay 270. Sự
4


chênh lệch độ cao giữa 2 đồng hồ tiếp tục ngày càng lớn hơn. Kiểm sốt viên khơng
lưu đã hỏi có vấn đề gì với tàu bay, cơ phó đáp lại rằng có vấn đề về điều khiển nhưng
kiểm sốt viên không lưu không nhận biết được yêu cầu của tổ lái mà chỉ nhớ vấn đề
được báo cáo bởi tổ lái.
Sau đó cơ trưởng chuyển quyền kiểm sốt tàu bay sang cho cơ phó trực tiếp
điều khiển tàu bay. Khi kiểm sốt viên khơng lưu nhận thấy tàu bay đang giảm độ
cao từ 1700ft xuống 1600ft đã hỏi lại tổ lái. Cánh tà được bật lên để tăng độ cao,
sau đó tàu bay rẽ trái theo hướng 50 độ.
Hệ thống cảnh báo gần mặt đất (EGPWS) kêu lên “BANK ANGLE,
BANK ANGLE”. Khi đó thiết bị ghi lại tàu bay đã nghiêng 35 độ. Tổ lái phải thực
hiện các thao tác giảm độ cao ngay lập tức. Hệ thống cảnh báo lại vang lên lần nữa
“AIR SPEED LOW – AIR SPEED LOW”. Kiểm soát tiếp cận tiếp tục xác nhận sự
không đồng nhất về tốc độ của các đồng hồ hiển thị.
Ngay sau đó cơ phó nhận thấy tàu bay mất áp suất, hệ thống cảnh báo độ cao
cũng vang lên, 2 đồng hồ hiển thị độ cao hoàn toàn khác nhau. Cánh đuôi tự động bật
và tàu bay bắt đầu rẽ trái, tổ lái nhận thấy vấn đề ở bộ phận pitch trim.
Cơ trưởng thực hiện kiểm tra thông số tốc độ không đáng tin cậy (airspeed
unreliable checklist) mới biết được là hệ thống automatic and trim activated hoạt động
là do hệ thống MCAS trên tàu bay.
MCAS tự điều chỉnh pitch trim của tàu bay khiến cho hướng mũi của tàu bay
bị mất kiểm soát. Lúc này hệ thống MCAS đã chiếm lấy quyền điều khiển tàu bay.
KSVKL và phi công nỗ lực thay đổi hướng mũi để kiểm sốt tàu bay tránh mất phân
cách. Cơ phó vẫn tiếp tục đọc tài liệu hướng dẫn với hy vọng có thể cứu vãn được và
gợi ý cơ trưởng nên kiểm tra Performance Inflight (tính năng khi bay) và yêu cầu gọi
cho kỹ sư.
KSVKL tiếp cận yêu cầu tàu bay liên hệ với KSV tại sân để được hạ cánh

xuống sân bay. Cơ trưởng nói với KSV rằng khơng thể xác xác định được độ cao của

5


tàu bay bởi vì tất cả các đồng hồ đo đều hiển thị độ cao khác nhau. Tàu bay bắt đầu
bay xuống, hệ thống cảnh báo gần mặt đất vang lên cảnh báo va chạm. MCAS vẫn
hoạt động trong suốt chuyến bay cho đến khi DFDR dừng ghi âm và CVR cũng bị
tắt.
Các nguồn tin cho biết các phi công điều khiển chiếc JT610 vẫn giữ bình tĩnh
trong hầu hết hành trình của chuyến bay. Vào những phút cuối cùng, cơ trưởng đã
yêu cầu cơ phó điều khiển máy bay trong khi ơng tự mình kiểm tra sổ tay hướng dẫn
để tìm giải pháp khắc phục sự cố.
Khoảng một phút trước khi máy bay biến mất khỏi màn hình radar, cơ trưởng
đề nghị trạm kiểm sốt khơng lưu dọn đường các máy bay khác ở độ cao dưới 910m
trong khi vẫn duy trì độ cao của chiếc JT610 ở mức 1.500m. Trạm kiểm sốt khơng
lưu đã đồng ý với đề nghị này. Theo hai nguồn tin, trong khi cơ trưởng, 31 tuổi, cố
gắng trong tuyệt vọng để tìm ra cách xử lý chính xác trong cuốn sổ tay hướng dẫn thì
cơ phó 41 tuổi khơng thể kiểm sốt được máy bay. Chuyến bay số hiệu JT610 của
Lion Air biến mất sau khoảng 12 phút cất cánh và lao xuống biển, khiến tồn bộ 189
người thiệt mạng.
Thơng tin mà KNKT thu được trong quá trình điều tra Tai nạn chuyến bay
JT610 chứng minh rằng nguyên nhân chính gây ra tai nạn chuyến bay JT610 là do
thiết kế và phát triển MCAS thiếu sót của Boeing. Kết luận này được hỗ trợ thêm bởi
các phân tích độc lập về chứng nhận của Boeing đối với máy bay 737-8 MAX do
JATR và NTSB thực hiện.

6

Phần 2: Phân tích những thơng tin mà người ta sử dụng để điều tra tai nạn
Để tiến hành điều tra tại nạn, thì các nhà điều tra ngồi việc tiến hành các cuộc
phỏng với những cá nhân gián tiếp tham gia vào sự kiện tai nạn, hay trực tiếp quan sát
hiện trường,… Thì theo bài bài báo cáo, những thông tin dưới đây được các nhà điều tra
sử dụng để điều tra vụ tai nạn đó :
2.1 Thơng tin nhân sự
- Nguồn thông tin sử dụng: Nhân viên nội bộ và các hồ sơ đào tạo, làm việc: Có
thơng tin cá nhân, giấy phép, bằng cấp, các giấy tờ chứng nhận về y tế, trình độ, trải
nghiệm bay, tóm tắt hồ sơ đào tạo của cơ trưởng, cơ phó (FO), tiếp viên hàng khơng,
kiểm sốt viên khơng lưu (ATC).
- Lion Air xác nhận
 Cơ trưởng chuyến bay là ông Bwayne Suneja (31 tuổi, người Ấn
Độ), đã làm việc được hơn 7 năm và có kinh nghiệm 6.028 giờ 45 phút bay.
Số giờ bay trên loại tàu bay Boeing 737 là 5.176 giờ
 Cơ phó là ơng Harvino (người Indonesia), có kinh nghiệm khoảng
5.000 giờ bay. Tổng số giờ trên loại tàu bay Boeing 737: 4.286 giờ
 6 tiếp viên hàng không cũng là người Indonesia
2.2. Tài liệu thông tin chuyến bay
Trong tài liệu Báo cáo điều tra tai nạn hàng khơng có đề cập đến thơng tin về
chuyến bay, gồm:
- Thông tin chi tiết của chuyến bay như ngày giờ khởi hành, điểm đi, điểm đến,số
hiệu chuyến bay, thông tin về tổng số lượng người có trên chuyến bay, số lượng phi
công, số lượng tiếp viên hàng không, số lượng kỹ sư, hành khách...
- Thông tin về máy bay gồm thông tin tổng quan như số hiệu đăng bạ, nhà sản
xuất, địa chỉ nơi sản xuất, thời gian sản xuất, loại máy bay, giấy chứng nhận đăng ký tàu
bay, thời gian hiệu lực của giấy chứng nhận, thông tin về lần kiểm tra máy bay tổng quan
và kiểm tra chi tiết lần cuối cùng.
7

- Tài liệu thông tin riêng và chi tiết về động cơ như là nhà sản xuất động cơ,
loại/mẫu, số seri cung cấp thông tin về chu kỳ và thời gian kể từ khi sản xuất của cả 2
động cơ trái và phải.
- Giấy phép, chứng chỉ loại (TC Validation), cho máy bay Boeing 737-8 (MAX)
- Các tài liệu về hồ sơ cá nhân, thông tin nhân sự của phi hành đồn, kiểm sốt
viên khơng lưu dưới mặt đất và kỹ sư như tình trạng sức khoẻ, kinh nghiệm làm việc,
trình độ đào tạo,số giờ bay, ngày giờ kiểm tra trình độ lần cuối của phi hành đồn, kiểm
sốt viên khơng lưu mặt đất và đài kiểm sốt, kỹ sư, ...
- Tài liệu bản tóm tắt hồ sơ đào tạo của phi cơ trưởng và phi cơ phó, trong đó có
ghi lại q trình kiểm tra, đánh giá thường kỳ của các phi cơ bao gồm đánh giá, nhận
xét, nêu lại những điểm hạn chế mà các phi cơ cần phải cải thiện sau mỗi bài kiểm tra.
2.3 Hồ sơ cơ quan quản lý
Bao gồm:
- Sổ tay của người vận hành và quy trình khai thác tiêu chuẩn: đề cập đến
nhiệm vụ và trách nhiệm của cơ trưởng, nhiệm vụ và trách nhiệm của phi công
quản lý. Hướng dẫn các bước thực hiện thủ tục kiểm soát bàn giao, thủ tục khẩn
cấp và cấp cứu, thủ tục báo cáo mối nguy hiểm và sự cố, quy trình danh sách thiết
bị tối thiểu.
- Sổ tay Huấn luyện Vận hành nêu trường hợp thực hiện không đạt và đào
tạo bổ sung/bổ sung (mơ phỏng hoặc bay)
2.4 Khí tượng thời tiết
Nguồn thơng tin sử dụng: Badan Meteorologi Klimatologi dan Geofisika (BMKG
– Cục quản lý Khí tượng, Khí hậu và Địa vật lý) cung cấp hình ảnh vệ tinh hồng ngoại
nâng cao chỉ ra rằng nhiệt độ đỉnh mây tại nơi xảy ra tai nạn (màu đỏ vòng tròn) là từ 0
đến 8°C.

8


2.5 Máy ghi dữ liệu chuyến bay kỹ thuật số (DFDR)

Vào ngày 1 tháng 11 năm 2018, Đơn vị bộ nhớ có thể sống sót sau sự cố (CSMU)
) của DFDR đã được nhóm tìm kiếm phục hồi. CSMU đã được vận chuyển đến cơ sở
ghi KNKT để tải dữ liệu. Việc đọc kết quả được thực hiện bởi các nhà điều tra KNKT
với sự tham gia của Cục An tồn Giao thơng Vận tải Australia (ATSB), Cục Điều tra An
tồn Giao thơng Vận tải (TSIB) của Singapore và Ủy ban An tồn Giao thơng Quốc gia
(NTSB) của Hoa Kỳ với tư cách là Đại diện được công nhận và Boeing. Bộ nhớ ghi lại
1.790 thông số và khoảng 69 giờ hoạt động của máy bay, trong đó có 19 chuyến bay bao
gồm cả chuyến bay gặp tai nạn.
Trong phần lớn thời gian của chuyến bay, độ cao được ghi dao động khoảng 5.000
feet và khơng bao giờ duy trì độ cao khơng đổi. Khi vị trí nghiêng khoảng 1,5 đơn vị,
máy bay bắt đầu hạ độ cao nhanh chóng, tốc độ khơng khí và cơng suất động cơ (N1)
tăng lên. Lúc 23:31:54 UTC (gần 2 phút trước khi xảy ra tai nạn), DFDR ngừng ghi.
2.6 Máy ghi âm buồng lái máy bay
Vào ngày 14 tháng 1 năm 2019, bộ nhớ CSMU của CVR đã được phục hồi. Đèn
hiệu định vị dưới nước (ULB) đã tách khỏi CVR CSMU và không thể phục hồi được.
CVR CSMU đã được vận chuyển đến cơ sở ghi KNKT để tải dữ liệu. Việc đọc được
thực hiện bởi chuyên gia máy ghi KNKT với sự tham gia của Ban An tồn Giao thơng
Quốc gia (NTSB) của Hoa Kỳ và Cục Điều tra An toàn Giao thông (TSIB) của
Singapore. Bộ nhớ ghi chất lượng tốt; dữ liệu được ghi trên bốn kênh và có thời lượng 2
giờ 4 phút. Dữ liệu được ghi trên CVR bao gồm việc chuẩn bị cho chuyến bay gặp sự cố
và liên tục cho đến khi kết thúc chuyến bay gặp sự cố.
Trong đoạn ghi, các chuyên gia KNKT đã trích xuất lại thơng tin thu được từ
trong máy ghi CVR để lấy thông tin phục vụ trong việc điều tra của tai nạn máy bay, đây
cũng là nguồn thông tin chính và rõ ràng nhất để có thể biết được những sự việc, sự cố
đã xảy ra trên tàu bay này. Theo những thông tin trong máy ghi âm thì cơ phó đã thơng
9


báo "có vấn đề trong kiểm sốt bay", chỉ 2 phút sau khi chiếc máy bay cất cánh, và ngay
sau đó cơ trưởng đã u cầu anh ta tìm cuốn sổ hướng dẫn bay trong đó có qui trình xử

lý đối với các vấn đề bất thường khi bay.
Chiếc Boeing 737 Max 8 sau đó đã mất 9 phút để cố hướng mũi máy bay đi lên
với sự bất lực của cơ phó trong khi cơ trưởng tìm một cách tuyệt vọng cuốn sổ hướng
dẫn bay để có được giải pháp nhưng khơng kịp. Máy bay khi đó đã rơi xuống biển, làm
toàn bộ 189 người trên máy bay thiệt mạng.
2.7 Hướng dẫn đào tạo vận hành
Theo thông tin ở Chương 2.4.12 - Thực hiện không đạt của Sổ tay Huấn luyện
Vận hành và Chương 2.5.9 - Đào tạo bổ sung/bổ sung ( Mô phỏng hoặc bay), dựa trên
cuộc thảo luận với ban quản lý Lion Air, chính sách của Lion Air đối với phi hành đoàn
được đánh giá là khơng có khả năng thực hiện u cầu tối thiểu trong q trình huấn
luyện, cụ thể là phi hành đồn sẽ được hướng dẫn tóm tắt hoặc diễn tập.
Một số thơng tin cho thấy có sự khơng rõ ràng của nhà khai thác trong việc cung
cấp hướng dẫn và tài liệu cho phi công liên quan đến vấn đề của hệ thống MCAS và
cách ứng phó với các tình huống khơng mong muốn. Điều này dẫn đến cơ phó đã phải
mất khoảng thời gian khá lâu để đọc sổ tay hướng dẫn khai thác của các hệ thống trên
tàu bay, những tiếng lật giấy được ghi lại trong hộp đen của tàu bay.
2.8 Sổ tay Hệ thống Quản lý An tồn
Chính sách an tồn của Lion Air ngày 15 tháng 1 năm 2015, trong Sổ tay Hệ
thống Quản lý An toàn (SMSM), ngày 01 tháng 2 năm 2018, liên quan đến báo cáo an
tồn mơ tả những điều mà ban quản lý cấp cao cam kết thực hiện.
Các nhà điều tra đã dựa vào những thông tin dưới đây để làm cơ sở phục vụ cho
quá trình điều tra tai nạn:

10


Chương 1.3 của SMSM định nghĩa mối nguy hiểm là: Điều kiện, vật thể hoặc
hoạt động có khả năng gây thương tích cho nhân viên, hư hỏng thiết bị hoặc kết cấu, mất
mát vật liệu hoặc giảm khả năng thực hiện chức năng quy định. Giảm thiểu có nghĩa là
các biện pháp nhằm giải quyết mối nguy tiềm ẩn hoặc giảm thiểu khả năng hoặc mức độ

nghiêm trọng của rủi ro.
Chương 3.1 của SMSM mơ tả rằng: Lion Air có hệ thống báo cáo an toàn vận
hành được triển khai trong tồn tổ chức theo cách: Khuyến khích và tạo điều kiện cho
nhân viên gửi báo cáo xác định các mối nguy hiểm về an toàn, phát hiện những thiếu sót
về an tồn và nêu lên những lo ngại về an toàn; Đảm bảo việc báo cáo bắt buộc theo quy
định hiện hành; Bao gồm hành động phân tích và quản lý cần thiết để giải quyết các vấn
đề an tồn được xác định thơng qua hệ thống báo cáo
Chương SMSM 3.2 đã nêu : Tất cả nhân viên được khuyến khích báo cáo bất cứ
điều gì mà họ cho là mối nguy hiểm hoặc đe dọa đến sự an toàn bằng bất kỳ phương tiện
nào giao tiếp. Nghĩa vụ của Bộ An toàn và An ninh (SS) là xác nhận báo cáo và cung
cấp cơ chế xem xét và phân tích từng báo cáo để các định liệu có vấn đề an tồn thực sự
tồn tại hay khơng và nếu có, hãy đảm bảo sự phát triển và việc thực hiện hành động thích
hợp của các nhà quản lý vận hành có trách nhiệm để sửa chữa tình hình.
Chương 3.4 của SMSM cũng mô tả phương pháp báo cáo mối nguy hiểm và sự
cố cho Tổng cục SS
Cuộc điều tra đã lấy mẫu hồ sơ báo cáo mối nguy để hiểu rõ hơn về hệ thống báo
cáo mối nguy. Vào tháng 12 năm 2018, Cục SS đã nhận được 930 báo cáo an toàn, bao
gồm 51 báo cáo nguy hiểm và 879 báo cáo sự cố.
2.9 Tiêu chuẩn hệ thống quản lý an toàn dành cho người khai thác tàu bay
Nguồn thông tin sử dụng:

11


-

Theo ICAO Phụ lục 19, tiểu chương 4.1 yêu cầu nhà khai thác máy bay thiết
lập Hệ thống quản lý an toàn (SMS)

-

Xác định mối nguy hiểm là bước đầu tiên của Quản lý rủi ro an toàn (SRM)
theo Phụ lục 19 Phụ lục 2 của ICAO,

-

Quy trình xác định mối nguy hiểm được trích từ Tài liệu ICAO 9859, chương
9.4.4.

-

Đào tạo và giáo dục như một phần của tăng cường an toàn Theo Phụ lục 19
Phụ lục 2 của ICAO.

-

Tài liệu ICAO 9859 tiểu chương 9.6.4 mô tả những nhân sự được đào tạo và
có đủ năng lực để thực hiện nhiệm vụ SMS của họ.
Trên đây chỉ là một vài thơng tin nổi bật mà nhóm 2 đã tìm được trong bài

báo cáo điều tra tai nạn, ngồi ra các nhà điều tra còn thực hiện điều tra từ nhiều
nguồn thông tin khác nữa.

12


Phần 3 : Nhận diện những mối nguy hiểm đã tồn tại trước khi xảy ra tai nạn
3.1 Từ phía kĩ thuật
Ủy ban An tồn Giao thơng Quốc gia Indonesia (KNKT) đã công bố báo cáo điều
tra tai nạn cuối cùng về vụ rơi máy bay Lion Air Boeing 737 MAX chuyến bay LNI610

vào tháng 10 năm 2018 xác định được đã có sự cố lỗi kĩ thuật là nguyên nhân chính, là
mối nguy hiểm lớn nhất trước khi xảy ra tai nạn.
Theo báo cáo điều tra các lỗi kỹ thuật trong tai nạn Boeing 737-8 MAX, thì dưới
đây là những mối nguy hiểm đã tồn tại trước khi xảy ra tai nạn liên quan đến vấn đề kĩ
thuật:
-

Cảm biến góc tới: Cảm biến AoA khơng được căn chỉnh đúng, cung cấp

thơng tin khơng chính xác cho máy tính điều khiển bay và dẫn đến các lệnh sai lầm của
hệ thống MCAS. Chuyến bay trước đó, NTSC xác nhận rằng đã có vấn đề với các cảm
biến góc tấn. Nghĩ rằng nó sẽ khắc phục vấn đề, các kỹ sư ở Bali sau đó đã thay thế một
trong các cảm biến AoA của máy bay, nhưng vấn đề vẫn tồn tại trên chuyến bay áp chót,
từ Denpasar đến Jakarta. Chỉ vài phút sau khi cất cánh, máy bay đột ngột lao xuống. Tuy
nhiên, phi cơng của chuyến bay đó đã điều khiển máy bay và quyết định bay ở độ cao
thấp hơn bình thường. Sau đó, họ tìm cách hạ cánh máy bay an toàn và ghi lại sự chênh
lệch 21 độ giữa số đọc của cảm biến AoA bên trái và cảm biến bên phải.
-

Hệ thống MCAS: MCAS được thiết kế để tự động điều chỉnh tính ổn định

của máy bay, nhưng việc kích hoạt khơng đúng của hệ thống này dẫn đến các lệnh lặp
lại của ổn định hướng mũi gây khó khăn cho phi cơng trong việc kiểm sốt máy bay.
Thơng tin sai lệch từ cảm biến AOA đã dẫn đến hiểu lầm và cung cấp thông tin khơng
chính xác. MCAS được thiết kế để dựa vào cảm biến AOA, điều này làm cho nó dễ bị
ảnh hưởng bởi thông tin đầu vào sai từ cảm biến đó, khiến cho hệ thống MCAS kích
hoạt liên tục và đẩy mũi máy bay xuống. Phi cơng gặp khó khăn trong việc kiểm sốt
máy bay và khơng thể khắc phục được tình huống, dẫn đến tai nạn.
-

Thiếu sót trong hệ thống cảnh báo: Một số lỗi thông báo, như

IAS DISAGREE (sự không đồng nhất về tốc độ đo được) và ALT DISAGREE (sự không
13


đồng nhất về độ cao đo được), xuất hiện trên các màn hình hiển thị chính và làm ảnh
hưởng đến nhận thức của phi cơng về tình huống. Đèn báo AOA không được bật và cảnh
báo AOA DISAGREE không được kích hoạt đúng trong q trình phát triển Boeing 7378 (MAX), do đó khơng xuất hiện trong chuyến bay với cảm biến AOA không hiệu chuẩn,
không thể được ghi lại bởi phi hành đồn và do đó khơng có sẵn để giúp bộ phận bảo trì
xác định cảm biến AOA hiệu chuẩn sai.
-

Tương tác giữa các hệ thống: Tai nạn liên quan đến việc tương tác phức

tạp giữa MCAS và các hệ thống khác trên máy bay. Sự không tương thích hoặc sự khơng
hiểu rõ về tương tác giữa các hệ thống kỹ thuật góp phần tạo ra các tình huống khơng
mong muốn và khó khăn trong việc kiểm sốt máy bay.
-

Đào tạo và huấn luyện: Sự thiếu sót trong q trình đào tạo và huấn luyện

của phi cơng và nhân viên hàng không gây ra sự không đủ kỹ năng và kiến thức để đối
phó với các tình huống khẩn cấp và vấn đề kỹ thuật. Phi công chưa được huấn luyện kỹ
càng về hệ thống MCAS mới được lắp đặt thay thế trên tàu bay dẫn đến phản ứng chậm
trễ, bị động của tổ lái; Một số thông tin cho thấy có sự khơng rõ ràng của nhà khai thác
trong việc cung cấp hướng dẫn và tài liệu cho phi công liên quan đến vấn đề của hệ thống
MCAS và cách ứng phó với các tình huống khơng mong muốn. Điều này dẫn đến cơ phó
đã phải mất khoảng thời gian khá lâu để đọc sổ tay hướng dẫn khai thác của các hệ thống
trên tàu bay, những tiếng lật giấy được ghi lại trong hộp đen của tàu bay

3.2 Từ phía các hoạt động của tổ chức và những quyết định được đưa ra
Thiếu sót trong quá trình bảo dưỡng và sửa chữa là một trong những mối nguy
hiểm dẫn đến vụ tai nạn:
-

Các lỗi kỹ thuật liên quan đến việc bảo dưỡng và sửa chữa cảm biến

AOA: Cảm biến AOA thay thế được lắp đặt trên máy bay đã bị hiệu chuẩn sai trong quá
trình sửa chữa trước đó.( Trên chuyến bay từ Denpasar đến Jakarta, DFDR đã ghi nhận
sự khác biệt về AOA với giá trị ở cảm biến AOA bên trái cao hơn khoảng 21° so với
cảm biến AOA bên phải). Sự hiệu chuẩn sai khơng được phát hiện trong q trình sửa
chữa hoặc sau khi được sửa chữa, dẫn đến đọc số không chính xác và góp phần vào tai
14


nạn. Kiểm tra thêm các thiết bị của máy bay cho thấy một trong những chỉ số tốc độ bay
của máy bay đã bị trục trặc trong 4 chuyến bay cuối cùng của nó.
Đề cập đến kết quả thử nghiệm lắp đặt AOA của Boeing AMM, cảm biến AOA
bị lệch đáng lẽ phải được phát hiện trong quá trình thử nghiệm lắp đặt. So sánh kết quả
thử nghiệm lắp đặt ở Denpasar và Boeing, cuộc điều tra không thể xác định rằng thử
nghiệm lắp đặt cảm biến AOA được thực hiện ở Denpasar đã thành công. Các nhà điều
tra Indonesia cho biết máy bay 737 MAX của Lion Air không có khả năng bay trước
chuyến bay gặp nạn nhưng nhà khai thác vẫn quyết định thực hiện chuyến bay. Đồng
thời thơng báo AOA DISAGREE khơng có trên B737-8 (MAX) khơng được trang bị
đèn báo AOA tùy chọn, tổ bay sẽ không lưu ý rằng thông báo này sẽ không xuất hiện
nếu các điều kiện AOA DISAGREE đã được gặp. Điều này sẽ góp phần khiến tổ bay bị
từ chối thơng tin xác thực về điều kiện bất thường đang phải đối mặt và dẫn đến giảm
khả năng nhận thức vấn đề của phi hành đồn.
-

Thiếu thơng tin cho phi cơng: Một yếu tố quan trọng là phi công không

được đào tạo đầy đủ kỹ càng về hệ thống MCAS mới được cài đặt trên phiên bản máy
bay Boeing 737 MAX, thể hiện sự thiếu sót của hãng hàng khơng Lion Air trong việc
cung cấp thơng tin và chương trình đào tạo huấn luyện cho phi công về hệ thống MCAS
và cách phản ứng trong tình huống khơng mong muốn Điều này góp phần làm giảm khả
năng nhận biết và xử lý vấn đề khi xảy ra các tình huống khơng mong muốn liên quan
đến MCAS.
-

Có thiếu sót trong q trình chứng nhận và giám sát an toàn của nhà

sản xuất Boeing và Cục Hàng không Liên bang Mỹ (FAA). Việc khơng phân tích đầy
đủ hệ thống MCAS và đánh giá đúng mức độ rủi ro đã góp phần tạo ra một mơi trường
khơng an tồn cho máy bay. Trong báo cáo, các điều tra viên kết luận rằng hãng Boeing
đã hoạt động mà khơng có sự giám sát đầy đủ từ các nhà quản lý Mỹ. Ngoài ra, hãng chế
tạo máy bay của Mỹ cũng không lường trước được những rủi ro trong các thiết kế cho
phần mềm điều khiển ở buồng lái của máy bay 737 MAX, cụ thể là Hệ thống MCAS.

15


Khi máy bay dốc lên trên quá nhiều, dựa vào thiết bị cảm ứng, hệ thống này sẽ tự điều
chỉnh mũi máy bay, để lấy lại tốc độ.
3.3 Về phía các phi công
Các dữ liệu từ hộp đen cho thấy rằng các phi công đã không thực hiện đúng các
thủ tục và biện pháp trong việc xử lý tình huống không mong muốn liên quan đến hệ
thống MCAS, dẫn đến việc khơng kiểm sốt được máy bay. Đây là một trong những mối
nguy hiểm dẫn đến vụ tai nạn.
-

Dựa vào dữ liệu ghi âm trong buồng lái cho thấy trong suốt chuyến bay,

cơ phó đã quên nhiều nhiệm vụ mà anh ta phải ghi nhớ và trước đó viên phi công này
cũng đã thể hiện kém trong các bài tập huấn luyện đào tạo.
-

Ngồi ra cịn có thơng tin cho thấy đã có sự phàn nàn của cơ trưởng và cơ

phó trong vụ tai nạn Lion Air LNI610. Việc cơ phó bị đánh thức vào lúc 4h sáng để tham
gia chuyến bay, mặc dù khơng có trong lịch cơng tác theo kế hoạch, và cơ trưởng bị cảm
cúm đang làm việc trong chuyến bay đã tạo ra một tình huống không thuận lợi cho hoạt
động của phi công.
+ Sự mệt mỏi và thiếu ngủ của cơ phó: Việc đánh thức cơ phó vào lúc 4h sáng để
tham gia chuyến bay đã gây ra sự mệt mỏi và thiếu ngủ cho anh ta. Điều này có thể ảnh
hưởng đến tình trạng tập trung và khả năng ra quyết định trong quá trình vận hành máy
bay.
+ Cảm cúm của cơ trưởng: Việc cơ trưởng bị cảm cúm có thể gây ra một loạt các
triệu chứng, bao gồm mệt mỏi, sự mất tập trung và giảm khả năng làm việc hiệu quả.
Trong tình huống này, cơ trưởng bị cảm cúm có thể đã khơng có sự chuẩn bị tốt nhất để
đối phó với các tình huống bất ngờ hoặc khẩn cấp trong quá trình bay.
-

Báo cáo cũng cho rằng sự thiếu kỹ năng trong giao tiếp và điều khiển máy

bay bằng tay của phi hành đoàn, trong bối cảnh xuất hiện những cảnh báo và sự mất tập
trung trong buồng lái đã góp phần gây ra tai nạn:

16

+ Cơ trưởng khơng nói rõ ràng về việc phân bổ nhiệm vụ của phi hành đồn và
khơng nói rõ ràng về kế hoạch giữ lại hoặc khắc phục sự cố máy bay. về tình huống thể
hiện qua sự thiếu giao tiếp rõ ràng và hiệu quả. Cơ trưởng đã khơng nói với FO về khó
khăn trong việc điều khiển máy bay và sự cần thiết phải cắt mũi máy bay nhiều lần. FO
bận tâm đến việc hoàn thành NNC và khơng theo dõi tiến trình chuyến bay.
+ Cơ trưởng cũng đã khơng tóm tắt chính xác các việc cần làm cho cơ phó khi
bàn giao quyền kiểm sốt - và kết quả là chiếc máy bay gặp sự cố chỉ ít phút sau đó.
+ Ngồi ra , cơ trưởng bị ảnh hưởng bởi triệu chứng của bệnh cảm cúm, có thể
khơng đủ năng lượng hoặc sự tập trung để kiểm sốt tình huống một cách hiệu quả.
+ Cơ phó có thể đã khơng đủ tập trung và khơng nhận ra sự cố hoặc khơng đưa ra
phản ứng chính xác.
+ Trên chuyến bay này, tổ lái đã bỏ qua một vài checklist, bỏ qua việc chuyến
bay trước đó đã đề cập đến thiết bị điều hướng tự động không khả dụng trong nhật ký
chuyến bay.

17