Giáo trình giảng dạy tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa phần 2

P DUG,
A
H
O
H
N
A
U
H
K
M
E
I
H
N
TIÉP CẬN CHÀN ĐỐN
NG CONG DONG
CÁP TÍNH MÁC PHẢ | TRO

, PGS.TS.BS. Trần Văn Ngọ,
Vũ
ng
ượ
Th
Lê
BS.
TS.
,
Hòa
i
Thá

BSCKI. Trần Ngọc

MỤC TIÊU HỌC TẬP
A
4
:2,
:
h áp dưới.
hơ
ẩn
khu
êm
nhi
n
qua
liên
lý
h
bện
các
m
1. Trình bày khái niệ
.
hiện lâm sàng cấp tính các bệnh lý nhiễm khuả n hơ hấp đưới

2. Trình bày biểu

3. Trình bày giá trị các cận lâm sàng trong chẩn đốn.

hơi sức

4. Trình bày các thang điểm đánh giá độ nặng viêm phôi (tiên lượng tử vong,
hô hấp/sử dụng vận mach).

'

Ầ

của nhiềm
5. Bién ludn dua ra chân đốn bệnh lý ở người bệnh có biểu hiện cấp tính

|

khuẩn hơ háp dưới.

1. ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn hơ hấp dưới là nhiễm khuẩn xảy ra ở đường hô hắp dưới dây thanh.

Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới thường được phân loại theo tuôi, nơi mắc bệnh và cơ
địa bệnh nên như sau:

- Trẻ em:
+ Viêm phôi

+ Viêm tiểu phế quản
- Người lớn:

-

+ Trong cộng dong:

“ Trên người bình thường:
s Viêm phế quản cấp

s Viêm phổi cộng đồng
° Cum, SARS, Covid-19

* Trên người có bệnh đường hơ hấp sẵn có
° Dot cap COPD

° Dot cap gidin phé quan

* Trén ngudi cé co dia suy giam mién dich

+ Trong môi trường bệnh viện:

* . Viêm khí phế quản bệnh viện
*_ Viêm phổi bệnh viện,

136


Bài 9. Tiếp cận chẩn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cắp tính mắc phải trong cộng đồng

$

137

Các khái niệm:

1.1. Nhiễm khuẫn đường hơ hấp dưới cấp
Một bệnh cấp tính (xuất hiện từ 21 ngày trở xuống), thường ho là triệu chứng chính,

với ít nhất một triệu chứng đường hơ hắp dưới khác (có khạc đàm, khó thở, thở khỏ khè
hoặc đau ngực) mà khơng có chẩn đốn khác phù hợp (ví dụ, viêm xoang hoặc hen).

1.2. Viêm phế quản cấp tính (AB)
Một bệnh cấp tính, xảy ra ở một người bệnh khơng mắc bệnh phổi mạn tính, với các

triệu chứng bao gơm ho, có thẻ có hoặc khơng có đàm và kèm với các triệu chứng co nang

hoặc thực thê khác gợi ý đến bệnh nhiễm khuân đường hô hấp và khơng có chân đốn

khác phù hợp (ví dụ, viêm xoang hoặc hen).
1.3. Cứm

Một bệnh cấp tính, thường là sốt, cùng với sự hiện diện của một hoặc nhiều triệu

chứng như đau đâu, đau cơ, ho và đau họng có kèm yếu tó dịch tễ cúm (xảy ra trong mùa
dịch cúm).

1.4. COVID-19

Một bệnh cắp tính, thường kèm ho, sốt hoặc khó thở có yếu tổ dịch tễ (xảy ra trong

mua dich Covid-19 tirthang

12/2019 đên nay ở các nơi dịch lây lan cộng đông hoặc từ

các nơi dịch lây lan cộng đông đên).

1.5. Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)
Viém phổi (pneumonia) là tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính nhu mơ phổi do tác

nhân vi sinh vật (virus, vi khuẩn, ký sinh trùng và nắm). Lâm sàng là một bệnh cấp tính

với ho và ít nhất một trong những dấu hiệu khu trú lồng ngực mới, sốt hoặc khó thở/thở
nhanh KÈM X-quang phơi có hình mờ phơi mới. Viêm phôi mắc phải cộng đồng là viêm

phôi xảy ra trong mơi trường cộng đơng ngồi hệ thơng y tế trên người chưa mắc bệnh hơ

hap sẵn có và khơng có suy giảm miễn dịch. Ở người cao ti, sự hiện diện của hình mờ

X-quang lồng ngực kèm theo bệnh lâm sàng cap tinhkhơng xác định (ví dụ như rối loạn

trí giác) mà khơng có ngun nhân rõ ràng khác cũng có thê gợi ý viêm phỏi.

Viêm phỏi có thê gây ra do nguyên nhân dị ứng, miễn dịch, do tác nhân vật lý hay hóa

hoc (pneumonitis). Những thê bệnh này thường khơng tien trién cấp và/hoặc có những

yếu tổ dịch tễ lâm sàng riêng gợi ý nguyên nhân không nhiễm khuẩn.
1.6. Đợt cấp của bệnh phối tắc nghẽn mạn (AECOPD)

Một biến có trong tiến triển tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự xấu đi của các
triệu chứng nền như khó thở, ho và/hoặc đàm vượt quá sự thay đơi hàng ngày nhiều đến
trí. Nếu có hình mờ X-quang lỗng ngực, phù hợp với nhiễm khuẩn,

mức cần thay đơi điều
người bệnh được coi là có viêm phơi cộng đông.

BỆNH NỘI KHO.
ĐỐN
CHAN
CAN
13 § # TIẾP

A

"
(AEBX)
quản
phế
ền | trig,
ti
g
on
tr
|
cố
ến
1.7. Đợt cấp của giãn
bi
t
mộ
gợi Ý sản Lạnh? n,
điểm
đặc
như khó thở, ho,

n
các
nề
có
g
ứn
bệnh
ch
u
Ở một người
wk

oo

h

u

trị.là cóNêuviêmcá
đơi điều.
thay được
cần bệnh
á sự thay
tiie
Tơi
nhm
khuẩn,
người
coi
mức

——
Sÿ
Hộ
tự acnhiên
dam củavugtbệnhquaUỢC eee
kh

,
hình mờ X-quang lông ngực

phôi cộng đông.

ae

2. DỊCH TẺ

là bệnh truyền nhiềm i
Nhiễm khuẩn đường hô hắp dưới (LRTI)nguyên
nhân chung của _

trên toàn thế giới, đứng thứ năm trong các

hai trong các nguyên nhân gây tàn phe (tăng DALYs), mặc dù nhóm

ngun nhân có thẻ phịng ngừa được của bệnh tật và tử vong.

bệnh

img tie
Botte

=
nây

8

tử VOng
Trong năm 2016, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới đã gây ra 652.572 ca (943.749
vong
tin cậy 95%: 586.475 — 720.612) ở trẻ em dưới 5 tuổi, 1.080.958 tử

(khoảng
(2.145.584 — 1.170.638) ở người lớn trên 70 tuổi và 2.377.697 trường hợp tử vong

nhan
2.512.809) ở mọi lứa tuổi trên toàn thế giới. Streptococcus pneumoniae la nguyén

hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên tồn câu,

góp phần gây tử vong cao hơn tất cả các nguyên nhân khác cộng lại vào năm 2016 là
1.189.937 người chết, khoảng tin cậy 95%: 690.445 — 1.770.660). Ở các quôc gia dang

phát triển, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính đơn độc là 10 lần cao hơn

tỉ lệ tử vong trung bình tồn cầu từ mọi ngun nhân. Từ năm 2006 — 2016, viêm phôi trẻ

dưới 5 tuổi giảm nhưng viêm phỗi ở người trên 70 tuôi lại tăng.
Nhiễm khuẩn đường hơ hấp do virus có thể xảy ra trong dịch bệnh và có thẻ lây lan

nhanh chóng trong cộng đông trên khắp quả địa cau. Hàng năm, cúm gây nhiễm khuân

đường hô hap 65-15% dan 80 và gây bệnh nặng trong 3 — 5 triệu người. Tử suất cúm

giảm so với năm

1218, đại dịch cúm cướp đi sinh mạng của khoảng 30 đến 150 triệu

người một phân nhờ cúm

bi coroaviis moi S4RS-CoY? nhanh chóng lan rộng kip th giới due cong his
ngày nay có vaccin và thuốc trị. Năm

2020, COVID-19 gay

là đại dịch. Bệnh dịch này gây mc trên 3 triệu người và tử vong trên 200.000 n ười chỉ
trong hon 3 tháng và van còn tiếp tục diễn tiến xấu.
,
8

Trong khi nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là nhiễm khuẩn cấp tính mũi


Bài 9. Tiếp cận chẳn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cáp tính mắc phải trong cộng đồng #

139

i nhiém rae cộng đồngthey vì nhiễm khuẩn bệnh viện vì các bệnh nhiễm khuẩn cộng

đồng là phổ biển nhất. Viêm tiểu phế quan sẽ khơng được thảo luận thêm vì bệnh chủ yếu
được tìm thấy ở trẻ em.

3. LÂM SÀNG

3.1. Triệu chứng lâm sàng viêm phế quản cấp
Triệu chứng viêm hô hấp trên do siêu vi với ho, sốt nhẹ hoặc không sốt, đau họng,

chảy mũi, nghẹt mũi, nhức đầu nhức mình nhưng triệu chứng ho thường nặng, nhiều, kéo

dài hơn, trung bình 1 — 3 tuần. Khoảng 50% người bệnh viêm phế quản cấp hết ho sau
ngày 18. Ho thường khởi đầu là ho khan, rồi đàm trong, nhay sau vai gid dén vai ngay;

sau d6 dam nhiéu hon tring, nhay ho&c nhay mi. Dam mủ gặp trong 50% người bệnh mà
khơng có nhiễm khuẩn.
3.2. Triệu chứng lâm sàng viêm phổi
- Khác nhau từ nhẹ, nặng đến nguy kịch và tùy thuộc sức đề kháng người bệnh. Triệu
chứng thường gặp:

+ Sốt, có thể sốt cao 39 ~ 40C, nhịp nhanh hay lạnh run và/hoặc đỏ mồ hơi

+ Ho có thể có đàm hoặc khơng, đàm nhày, đục hay lẫn máu. Ho máu dai thẻ có thé
gặp

+ Khó thở
+ Tùy theo độ nặng người bệnh có thể nói nguyên câu hay câu ngắn

+ Đau ngực kiểu màng phổi nếu viêm phổi lan rộng đến màng phôi và gây viêm
màng phôi.

~ Triệu chứng ngồi phỏi:

+ 20% người bệnh có triệu chứng đạ dày ruột như buồn nơn ói và/hay tiêu chảy

+ Mét, dau dau, đau cơ đau khớp
+ Nổi ban da.
~ Khám lâm sàng các biểu hiện thay đổi tùy mức độ đơng đặc phỗi và có hay khơng

tràn dịch màng phơi:
+ Tăng nhịp thở, co kéo cơ hô hâp phụ

+ Giảm âm phế bào, gõ đục

+ Ran nỗ cuối thì hit vào, tiếng thôi Ống
+ Tiếng đê kêu, tiếng phế quản (bronchophony)....


Ho ra máu
Bảng9..2.

TE

—

Giá trị các trigu ching trong chan doan viém phdi

TP

ERTL TET

dite

18

13

aus
sit

Rồi loạn tri giác

THANH
Suy giảm miễn dịch

Nhịp thở > 25 lần/phút

Gõ đục

0,31

0,55

14

0,67

47

0,71

oA

lan

naHeh C
2,2

0/85

15

we

22

0,93

Âm phế bào giảm

23

0,78

Ran nỗ

1,8

0,87

Âm phế quản

3,5

Tiếng dê kêu

2

|

0,9
0,96

Ghi chú: khơng có triệu chứng đơn độc nào chắn đoán xác định hay loại trừ viêm phổi.
- Có thể có tiếng cọ màng phổi

- Trường hợp nặng: sốc nhiễm khuẩn, suy đa cơ quan,

PcTriệu

chứng Bcơ CO năng và thực
th thể không rõ ở người già,
gi đặc bị lệ

lêé

mắc: rối loạn tri giác hay tri giác xấu hơn, cảm
giác mệt, sụp dentine: ¬

3.3. Triệu chứng lâm sàng giãn phế quản

=

|

Bài 9. Tiếp cận chẳn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cắp tính mắc phải trong cộng đồng #

141

Tơn thương giãn phế quản thuỳ trên thường không kèm với ho đảm mủ nhiều nên

được gọi là giãn phế quản khô nhưng lại hay đi kèm ho ra máu. Ho ra máu dính đàm hay
ho ra máu thật sự. Ho ra máu thường đi kèm triệu chứng của đợt nhiễm khuẩn cấp (sốt,
thay đơi tính chất ho, đàm).

Khó thở và khị khè hiện diện trên 75% người bệnh.
Đau ngực kiểu màng phổi hiện diện ở 50% người bệnh, thường cũng trong các đợt

nhiém khuan cap.

Kham:

Ran né (70% người bệnh) khá đặc trưng: hai thì, giữa thi hít vào + thở ra
Khị khè (34% người bệnh) và ran rít, ran ngáy (44% người bệnh)
Amyloidosis

- Ngón tay dùi trống (ngón tay có phần xa phình như hình dùi trống) cũng có thẻ hiện

diện (3% người bệnh).

Giãn phế quản được nghỉ ngờ khi có:
Ho mạn tính

Đàm nhầy mủ mỗi ngày

Nhiễm khuẩn hé hap tai di tai lại

Triệu chứng hô hap kèm viêm đa khớp dạng thắp, viêm đại tràng hoặc COPD nhiều

đợt cấp và cấy có Pseudomonas ngồi đợt câp, hen nặng kém kiêm soát, rồi loạn miên
dịch.

~ Thâm nhiễm khu trú lâu dài, chậm cải thiện hoặc chỉ cải thiện một phần trên X-quang
Đợi cắp giãn phế quản: trên người bệnh nghỉ giãn phế quản có các biểu hiện sau:

- Tăng đàm, tăng ho

- Tăng khó thở

- Sốt > 38°C

- Tang kho khé, ran phôi

Mét Ia (fatigue)

Giảm gắng sức, giảm hoạt động thể lực
Giảm chức năng hô hấp

Thay đổi X-quang nghĩ nhiễm khuẩn.

3.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh COPD đợt cấp

Khó thở tiến triển, tăng khi gắng sức, hiện diện trường diễn.

Ho mạn tính thường kéo dài, điển hình là lâu hơn 3 tháng/năm và hay gặp là nhiều

hơn 2 năm liên tiếp. Tuy nhiên, ho có thể khơng thường xun và có thể khơng có đàm.

Thường có đàm mạn tính chủ yếu đảm nhày.

Khị khè tái đi tái lại. Nhiễm khuẩn hơ hấp tái phát.


142

BỆNH NỘI KHOA
@ TIẾP CẬN CHÂN ĐỐN

có nhiềone
ải từ nhỏ, Oegia `đình khơi
th
từ
phơi
bệnh
Các yếu tố nguy cơ như cơ địa sinh non,trườn
kde d M qué
g sÔnE vàsinh bh .
ă

.

mắc COPD,... hút thuốc lá, ơ nhiễm mơi

.chuan,
nghibị ệpphịngon hộ Si
Am. Các khói hơi gbụi cónghệ
trình nấu nướng thức ăn và sưởicơ gây
ig
:
trang
bệnh nếu khôn

phải cũng là các yếu tố nguy
của các triệu chứng hô Hae khác với
xấu
triển
tiến
sự
bởi
trưng
đặc
Đợt cắp COPD
đôi thuốc đang điều trị. bu tin
các biểu hiện hàng ngày và dẫn đến nhu cầu phải thay
ngày: tăng lượng đảm, đội
xấu của các triệu chứng hô hấp, khác với các biêu hiện hàng
màu đàm và tăng khó thở.

Người bệnh có thể có kèm các biểu hiện phụ sau:

Đau họng/chảy mũi trong 5 ngày gần đây
Sốt khơng do ngun nhân khác

Tăng khị khè

- Tăng ho

Tăng nhịp thở > 20%

Tăng nhịp tìm > 20%.
3.5. Cúm, COVID-19 và các bệnh dịch

Cúm thường cũng có biểu hiện nhiễm siêu vi hô hấp trên nhưng thường nặng hơn.

Ho, đàm mủ, sốt và triệu chứng toàn thân (nhức đầu, đau cơ,...) xảy ra trong mùa cúm.

COVID-19 thường biểu hiện bằng ho, sốt, khó thở có thể kèm nhưng ít các triệu chứng
hơ hấp trên và nơn ói, tiêu chảy, mắt mùi, mắt vị trong khoảng thời gian 12/2019 đến nay.
'Yếu tố dịch tễ qua sự lây lan rất quan trọng trong chân đoán.

4. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Cận lâm sàng thường quy (huyết học, sinh hóa,...)

Bạch cầu thường tăng trong viêm phơi do vi khuẩn, trong đó neutrophil ưu thế. Bạch

cầu thường biến đổi trong viêm phổi hơn trong viêm phế quản. Người lớn tuổi, suy giảm

miễn địch đôi khi khơng có đáp ứng tăng bạch cầu. Bạch cầu có thể bình thường tron§
viêm phổi t-4 sen Tăng lympho có thê gặp trong vài loại nhiễm virus hoặc vi khuẩn
khơng điện

hình

như Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma. Giam

siêu vi, cúm, SARS-CoV-2, SARS,...

|

ié

ERGO XP trọng hết

Ề Tang urea mau, men transaminase, phosphatse kiém, bilirub in va giam phos
phat ©
thể gặp trong viêm phơi. Hạ natri máu do tiết ADH khơng E thíc h hyp,
thuémg gap trone
là
nhiễm Legionella. Tang LDH, ferritin, CRP, D-dimer

những biểu hiện viêm không để
hiệu. Các chỉ dầu này cho biết tiên lượng nặng ở người bệnh
mắc COV
ID-19.


hợp thêm lâm

và cận
vì chỉ đựa vào sàng
CRP và PCT,lâm

định điểm cắt có ý nghĩa trên lâm sàng. Như vậy, cần kết

sàng ' deđể quyétquyết đị
ki thay
định khởiNHỆn)
đầu hoặc ngưng" kháng sinh

Khí máu động mạch giúp đánh giá giảm oxy máu,
tăng CO, máu, qua đó đánh giá độ

nặng, Giảm 0xy máu thường rõ và nặng trong viêm phổi, đợt cấp COPD và giãn phế quan
$o

với viêm phế quản. Cần FiO, 35% để duy trì SpO, trên 90% hoặc PO, 60 mmHg hay

PCO, trên 50 mmHg là những biểu hiện cho thấy giảm oxy máu nặng thường gặp trong

viêm phôi nặng. COPD và giãn phế quản có thể gây suy hơ hấp tăng CO,.

4.2. Xét nghiệm hình ảnh học

Xét nghiệm hình ảnh học nếu xác nhận được tổn thương nhu mô phổi cấp, tiến triển

khi phôi hợp lâm sảng phù hợp giúp xác nhận viêm phải.

4.2.1. X-quang ngực: độ nhạy 75% trong chan đốn nhiễm khuẩn hơ hấp dưới cấp tính,

đặc biệt viêm phỏi.
- Hiệu quả:

+_ Trong viêm phế quản cấp, hình ảnh X-quang phỏi bình thường, khơng tổn thương
nhu mơ phơi.

+ Đối với các bệnh mạn tính có trước như COPD, giãn phế quản, cần thêm X-quang
ngực cũ đề ghi nhận và so sánh tôn thương mới xuất hiện.

+ Giúp chân đốn xác định: tổn thương phế nang, mơ kẽ, X-quang điển hình viêm
phổi có hình ảnh đơng đặc phơi với hình khí phế quản hoặc kính mờ.

+ Chan đốn độ nặng. Ví dụ, X-quang ngực có thẻ cho thấydấu hiệu nặng của viêm

phổi như tạo hang, tổn thương nhiều thùy, tràn dịch mang phdi.

+ Theo dõi diễn tiến bệnh. X-quang theo thời gian cho biết tiến triển bệnh. Tuy
nhiên, cần lưu ý thường đáp ứng điều trị trên X-quang ngực chậm hơn lâm sàng.

~ Các ưu điểm: hình ảnh hai chiều sẵn có. Liều chiếu xạ thấp.

- Khuyét diém:

+ Có giá trị định hướng nhưng khơng có

i

giá trị chân đốn ngun nhân. Vị

dụ, hình ảnh tạo hang Š. øreus có thể gặp ở viêm phổi do vì khuẩn
Gram

âm như Kiebsiella phewmonia hoặc viêm phơi hít hoặc khi viêm phổi với
S. pneumonia serotype 3.

+ Lao phổi thường cho hình ảnh X-quang với tôn thương thùy trên và thùy giữa
thường hơn. Tuy nhiên, có thê lan tỏa hay thùy dưới ở cơ địa giảm sức đề kháng:

đái tháo đường, suy giảm miễn dịch mắc phải.

X-quang ngực giảm trong các điều kiện sau: người bệnh khí phế thũng,

` bóng ki bất thường cấu trúc phơi, béo phì, nhiễm khuẩn ở giai đoạa :ó›, mặt

nước nặng hay giảm bạch cầu hạt.


144

@

NỘI KHOA
TIEP CAN CHAN DOAN BENH

u trị viêm phơi.
điề
dõi
o
the
và
n
đố
n
chẩ
ng

~_ X-quang ngực thiết yếu tro
4.2.2. Chụp cắt lớp điện toán (CT) ngực

ae

~_ Hình ảnh ba chiều nhưng liều chiếu xạ cao

a ea
- CT chỉ định trong trường hợp lâm sàng nghỉ COPD, giãn phê quản,đoán " viêm
phê
khac 48 chin đoán xác định các bệnh nền nay. CT định lượng giúp chân
se

quản, khí phê thũng chính xác.

xuống

c2

bị bỏ sót
~ Nhạy hơn X-quang ngực giúp phát hiện các tơn thương nhu mmƠ nhỏ có thé

trên X-quang ngực. CT được chỉ định khi lâm sàng gợi ý nhưng X-quang ngực không hơnrõ,
đặc biệt trong bệnh COVID hiện tại, các báo cáo ghi nhận X-quang xuat hiện muộn
.
.
hình ảnh CT ngực.

- Giúp phát hiện các chẩn đoán phân biệt, các biến chứng nhiễm khuan hé hap dudi.

~ Giúp theo đõi đáp ứng điều trị; chỉ định khi tình trạng viêm phơi khơng đáp ứng trên

lâm sàng.
4.2.3. Siêu âm phối

~ Ngày nay, siêu âm phổi được dùng chẩn đoán các bệnh lý phổi, màng phỗi, đặc biệt

nhiễm khuẩn hô hấp dưới, với độ nhạy 60 — 90%, độ chuyên 90%.

~ Siêu âm phôi thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa, thường làm tại khoa cấp cứu, khoa

hồi sức khi việc di chuyền người bệnh hạn chế như tụt huyết áp, thở máy.

- Siêu âm phổi hữu ích cho các tổn thương sát thành ngực; giúp phát hiện các biến

chứng sớm viêm phỏi như tràn dịch màng phỏi, tràn khí màng phi.
5. TIẾP CẬN CHÁN ĐỐN

5.1. Chẩn đốn xác định nhiễm khuẩn hơ hấp dưới
Lâm sàng cần dựa vào hội chứng nhiễm khuẩn và các biểu hiện ô nhiễm khuẩn đường
hô hấp dưới đẻ xác nhận nhiễm khuẩn hơ hap dưới.

HộiTu.
chứng nhiễm
khuẩn
khi người bệnh có sốt, › thường 8 sôtsố cao, kèm
mm
: được gợi
Đ Ở ý THỦ
run, biêu hiện nhiễm khuân như môi khô lưỡi do vẻ mặt nhiễm khuẩn

CỘNG biểu Ni

nhiễm ítnhất. Một cách tiệp cận khác là qua hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân khi người

bệnh có ítnhật 24 tiêu chn (Bảng 9.3) và/hoặc qSOFA > 2 (Bảng 9.4). Các đặc điểm

nhiễm khuẩn.

$ch;

tuân huyết (sepsis) và nếu có thêm tụt

thiểu máu cơ quan xác nhận choáng


NT TM. CƠNG ee

TT NI
NT

Bal 9. Tiếp cận chẳn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cấp tính mắc phải trong cộng đồng #

145

Bảng 9.3. Tiêu chuẩn Hội chứng đáp ứng viêm tồn than (Systemic inflammation respone
syndrome - SIRS)

Í Nhiệt độ < 36°C hoac
> 38°C

4

¡ Nhịp tim > 90 lần/phút

| Tần số thở > 20 lần/phút

1

. Bạch cầu < 4.000/mm° hoặc > 12.000/mm°

1

Bang 9.4. Tiéu chuan qSOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment)

“Triệu chứng.

Tần số thở > 22 lần/phút

ei

Thay đổi tri giác

1

7

Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

Đêm

1

-

1

-

1

Người bệnh không nằm ICU: qSOFA = 2 - 3 tăng nguy cơ tử vong hoặc thời gian nam ICU kéo dài

Bệnh sử cắp tính với sốt cao, đau ngực, kiểm màng phổi đàm mủ xanh vàng gợi ý các

tác nhân như vi khuân điên hình. u tơ dịch tễ gợi ý các tác nhân virus, nâm. Bệnh sử
mạn ở các quôc gia tân suất lao cao gợi ý lao.
Cận lâm sàng trên bệnh cảnh lâm sàng phù hợp mà có thâm nhiễm mới xác nhận chan

đốn viêm phơi.

5.2. Chẳn đốn phân biệt

Người bệnh ho sốt cấp tính có thể cần phân biệt nhiễm siêu vi hô hấp trên, viêm

xoang, viêm họng.

- Nhiễm siêu vi hô hấp trên: thường ho dưới 7 ngày không đàm, không đàm xanh,
không sốt.
- Các trường hợp viêm họng điện hinh do Streptococcus beta hemolytic nhém A

thường không ho (tiêu chuẩn Centor: họng viêm xuất tiệt, hạch cô, sôt, không ho).

- Viêm xoang: nhiễm siêu vi hô hâp trên kéo dài với các triệu chứng nhức đầu, đau
răng hàm trên, chảy mủ mũi,...
- Viêm phế quản có triệu chứng viêm hô hap trén do siêu vi nhưng ho, thường nặng,

rồi
nhiều, kéo dài hơn, trung bình1 - 3 tuân; 50% viêm phê quản ho đến ngày 18. Ho khan, mù.

đàm trong, nhay sau vài giờ dén vai ngày; sau đó đàm nhiêu hơn trăng, nhây hoặc nhây

Các người bệnh có bệnh cơ địa sẵn cân được nhận diện vì có bệnh cảnh lâm sàng riêng

và tác nhân gây bệnh khác biệt.

Một số người bệnh vào viện với bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn chỉ có tổn thương mới

trên X-quang ngực khi đó các chân đốn phân biệt cân đặt ra là:
„ Viêm phổi liên quan tỉa xạ

«_ Phù phối cấp

« Nhồi máu phổi

+ Xuất huyết phôi

„ Viêm mạch máu phổi

„ Viêm phổi tăng esinophil

BỆNH NỘI KHOA
@ TIEP CAN CHAN ĐỐN

146

„ Viêm phỏi tơ chức hóa

Ung thư phơi

ƯỒ Xẹp phơi.

6. ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG

goa! ©
Viêm phế quản cấp là bệnh tự giới han, hay dieu độtri nhiễm

khi bệnh diễn tiến có thẻ
ae

:

gây viêm phơi, khơng có thang điểm đánh giá mức

ng pene
danh gia ri
Độ nặng của đợt cắp COPD, dot cap giãn phế quan duge
iv é es
n
lần

số
độ tắc nghẽn,
nhiều đặc điểm liên quan tình trạng bệnh nên như mức

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới trong đợt cắp COPD, hay giãn phế quản được xem" có¬ thay
trạng nhiễm khuẩn cây phế quản (airway infection), tuy nhiên, chủng vi khuân
đổi do đặc điểm viêm mạn tính của đường thở trong hai bệnh trên nên chỉ định nhập viện,
tôliên quan bệnh nên
điều trị hai bệnh trên được dựa trên đánh giá tổng quan nhiêu yêu

quản. Một khi
của người bệnh, khơng đơn thuần dựa vào tình trạng nhiễm khn cây phê
nhiễm khuẩn lan rộng hơn vào nhu mô phổi chân đốn viêm phối trên COPD, viêm phơi
trên giãn phế quản được đặt ra.

Hệ thống thang điểm được nghiên cứu cho viêm phổi cộng đồng giúp xác định tiên

lượng bệnh, qua đó định hướng nơi điều trị, các tác nhân gây bệnh thường gặp và kháng
sinh theo kinh nghiệm.

Các thang điểm đánh giá nguy cơ từ vong bao gồm CURB-65 hoặc PSI (Pneumonia
Severity Index). Các thang này giúp tiên lượng độ nặng, vì vậy hữu ích giúp phân loại
người bệnh nặng nhẹ và chọn nơi điều trị phù hợp. Thang PSI có nhiều chứng cứ đặc biệt

đã áp dụng trên lâm sàng cho thấy nhận diện tốt người bệnh cần điều trị ngoại trú.
6.1. Các thang điểm tiên lượng tử vong

6.1.1. Hé thong CURB-65 theo Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS)
Bảng 9.5. Hệ théng CURB-65 (theo BTS)
Be

c
U

1

Urea mau > 7 mmol/L

R

Tần số thở > 30 lần/phút

65

Tuổi > 65

B

Ề

Điểm

Mat định hướng không gian, bản thân, thời gian

4

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hay huyết ái p tâm trương

Điểm CURB 65

9

—

_

8
:5

——————

:

< 60

tung

Ti vong 30 ngay(%)sJj.

"“-...1.1

4...

1

07

9,2

agg

40

|

57

ss Hung
Hướng xừtrị (điều th
trị ờ)
Ao
cet
8

:1

Ngoại trú

ei

Khoa NGI phd
Khoa Săn sóc tích cực

_


Bài 9. Tiếp cận chẵn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cắp tính mắc phải trong cộng đồng

6.1.2. Thang PSI (hay còn gọi là thang điểm FINE/PORT)
Bước 1: Xác định người bệnh viêm

bệnh sử, khám?

phổi có

%

thấp

dựa

ốLcó nguy cợ BÉ VØng shep.dya

Khơng bệnh đồng mắc và khơng có dấu hiệu lâm sàng ở bước l

Bước 2:

> Khong thỏa: tiếp bước 2
3 Thỏa: điều trị ngoại trú

Bảng 9.6. Thang PSI (thang điểm FINE/PORT)

Dịch tế học

SERSNSGESTHrdrdfa

Tuổi (năm)
Nam

Nữ

Nhà dưỡng lão

Tuổi -10
+10

Bệnh đồng mắc
Bệnh u bướu

Bệnh gan

Suy tim sung huyết
Bệnh mạch máu não
Bệnh thận

Khám lâm sàng ban đầu

Rối loạn tri giác
Nhịp thở > 30 lần/phút
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
va T> 40°C
P< 36°C

Nhịp tim > 125 lần/phút

+30

+20

+10
+10

+10

+30
+30
+20
+15

+10

Các cận lâm sàng (điểm 0 nếu không có)
pH<7,35
BUN > 30 mg/dL

Na < 130 mmol/L
Glucose > 250 mg/dL
Het < 30%

PaO, < 60 mmHg hay SpO, < 90%
Tran dich màng phổi

TONG DIEM

147

vào nơi mắc bệnh,

« Tuổi dưới 50
«

$

+30
+20

+20
+10
+10

+10
+10


148

@ TIEP CAN CHAN DOAN BENH NOI KHOA
+...

Tiên lượng tử vong trong 30 ngày:

Ý

\

Không

<70
71-90
91-130
_81~
> 130

TiỆtừvong

Phânđộnguycơ- ˆ Hướng điều trị

lồngđểm —

06
06-248

NGOẠI TRÚ

I
II
vOM
Vv

:

0,1

82-93
27- 29,2

_

Cá ác thang điểm trên khơng tiên lượng chính xác người bệnh cần hồi sức tích cực (vận

mạch và thơng khí nhân tạo). Chính vì vậy, cần xem xét sử dụng thang SMART-COP hoặc
các tiêu chí nhập khoa Săn sóc đặc biệt của ATS/IDSA (Hội Lơng ngực Hoa Kỳ và Hội

Bệnh nhiễm Châu Mỹ) đẻ nhận diện chính xác hơn những người bệnh này với độ nhạy
và độ đặc hiệu cao hơn.

6.2. Thang điểm tiên lượng hồi sức hô hấp và/hoặc sử dụng vận mạch
6.2.1. Tiêu chuẩn nhập khoa Hồi sức tích cực (ICU) của ATS/IDSA
- Mot trong hai tiêu chuẩn chính UỘC

~_ Ít nhất ba tiêu chuẩn phụ.

Bảng 9.7. Tiêu chuẩn nhập ICU của ATS/IDSA

“Tiêu chuẩn chính

Đà

Cần thở máy xâm lắn
Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch

La

eek...

Rối loạn tri giác, mắt định hướng

—

|.

Tần số hô hắp > 30 lần/phút

BUN 2 20 mg/dL

PaO,/FiO, < 250

Giảm bạch cầu (WBC < 4.000/mm3)

Giảm tiểu cầu (PLT < 100.000/mm°)
Giảm nhiệt độ (nhiệt độ trung tâm dưới 30°C)

Tụt huyết áp cần bù dịch
Tổn thương nhiều thùy phổi
NET

HE

as

ae


Bài 9. TiÊp cận chắn đốn nhiễm khn hơ hắp dưới cắp dính
mắc phải trong cộng đồng
6.2.2. Bảng phân độ SMART-COP giú
p tiên lượng người bệnh cần hôi sức
Bảng

$

149

9.8. Bảng phân độ SMARTCOP

§_

Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

M_

X-quang phổi tổn thương nhiều thùy

A

Albumin < 3,5 g/dL

2 điểm

1 điểm
1 điểm

Tan s6 ho h4p — nguéng didu chinh theo tui

R

Tuổi

|

Tần số hô hấp |

T.

$50 tudi

| > 50 tudi

2 25 nhịp/phút

l> 30 nhịp/phút

Nhịp tim nhanh > 125 nhịp/phút

1 điểm

Lú lẫn (mới khởi phát)
Oxy thắp ~ ngưỡng điều chỉnh theo tuổi
Tuổi

o

P

1 điểm
<50tuổi |

50tuổi

<70mmHg|

< 60 mmHg

Hay SaO,

593%

|“90%

Hay (nếu thở oxy): PaO,/FiO,

|< 333

< 250

PaO

2

1 điểm

pHmáu động mạch < 7,35

a abe

2 điểm

Chia nhóm theo băng sau:
0— 2 điểm

Nguy cơ thấp

3-4 diém

Nguy cơ trung bình (1/8)

5-6 diém

Nguy cơ cao (1/3)

>7 điểm

¬

ới

Nguy cơ rất cao (2/3)

CURB-65, PSI có nhiều thơng số và vì vậy chính xác hơn. Lưu ý, độ

san Dung: yếu tố duy nhất để xét nằm viện. PSIcó thể đánh giá khơng chính

xác độ nặng bệnh ở người trẻ và đơn giản hóa khi đánh giá các thơng SỐ như huyệt ap. Do

đó, khi dùng các thang điểm luôn luôn cân kết hợp lâm sàng. Các người bệnh có vân de
tâm lý xã hội, khơng người chăm sóc, neo đơn, khơng uong được cũng có chi dinh nhap
Mm

lý xí

tuy aoe

ta

PSI phức tạp dẫn tới hạn chế khi sử dụng. Tuy nhiên, có thẻ cải thiện

canis bénh an điện tử hoặc cài vào các ứng dụng trên điện thoại.


150

@

TIEP CAN CHAN BOAN BENH NO! KHOA

SỐ

7. BIEN CHUNG

dẫn đến viêm phổi sau đó,
Viêm phế quản cắp đa số bệnh tự giới hạn nếu diễn tiền có thÊ

Biến chứng xảy ra nếu tình trạng nhiễm khn hơ hập lan rộng, diễn ĐẾN, đặc biệt nếu
người bệnh không đáp ứng điều trị căn ngun. Các biến chứng thường gap:
¬

- Suy hơ hấp giảm oxy hoặc tăng CO,.

~ Tràn địch màng phổi cận viêm, mủ màng phôi: phát hiện qua khám lâm sảng, thay

đổi X-quang ngực, hay phát hiện qua siêu âm. Đây là biên chứng thường gặp Ở người

bệnh viêm phôi và là nguyên nhân làm viêm phỏi không đáp ứng điều trị nội khoa. Chọc

dịch màng phổi sớm trong vòng 24 giờ trên những người bệnh có tràn dịch do viêm phổi

(tràn dịch màng phổi cận viêm hoặc mủ màng phôi) đề can thiệp ngoại khoa kịp thời, hạn

chế biến chứng nặng nề của màng phỏi về sau.
"
~ Nhiễm khuẩn huyết (dựa vào tiêu chuẩn qSOFA đẻ phát hiện sớm nếu nằm khoa
thường, tiêu chuẩn SOFA nếu người bệnh vào khoa săn sóc đặc biệt). Sơc nhiễm khuan:

tinh trạng nhiễm khuẩn nặng, tụt huyết áp phải dùng thuốc vận mach. Có thẻ dẫn đến
suy đa tạng (gan, thận, huyết học...) do tụt huyết áp hay do độc tổ vi sinh vật. Theo định
nghĩa SEPSIS-3 cần huyết áp trung bình khơng đạt 65 mmHg dù vận mạch hoặc tăng
lactate máu.

- Ap-xe phổi (triệu chứng thực thể toàn thân kéo dài trên 2 tuần sau đợt viêm phổi

trước đó) kèm lượng đàm tăng đột ngột gợi ý ộc mủ.

- Viém não — màng não: sốt kéo dài, thay đổi tri giác, cỗ gượng, nghỉ ngờ nhiễm khuẩn
hệ thần kinh trung ương. Chọc dịch não tủy tiền hành xác định.

8. NGUYÊN NHÂN VÀ TIẾP CẬN CHẢN ĐỐN NGUN NHÂN
8.1. Tiếp cận chẳn đốn nguyên nhân

l Tiếp cận chân đoán nguyên nhân cần phù hợp cho từng
bệnh cảnh nhiễm khuẩn hô
hâp dưới riêng biệt.
Lâm sàng giúp định hướng và khởi đầu điều trị

sớm. Các xét nghiệm
cận lâm sàng giúp chân đoán xác định tác nhân
gây bệnh nhưng thường đòi hỏi thời gian,
phương tiện và có độ nhạy, độ chuyên nhất định.
- Viêm phế quản trên người bình thường 80% là dosi
êu vi, hầu hết tự giới hạn tron
g3
tuần (hiếm khi có thể kéo dài đến 8 tuần) nên kh: ơng có chỉ
định tìm ngun nhân

~_ Troneee
g viêm phôi khởi đầu kháng sinh sớm trong vòng 8 giờ đầu

vi vay can tiép can nguyên nhân theo kinh nghiém.

ÉP

là
mề
Ôn Ji

quan trong

,


Bài 9. Tiếp cận chẩn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cắp tính mắc phải trong cộng đồng

151

$

Bảng 9.9. Tác nhân aay viêm phổi cộng đồng thường gặp

Vi khuẩn gây

hue

Viem phối không do vi khuẩn

Streptococcus pneumonia

Viêm phổi do virus

Staphylococcus aureus

Cúm

Gram âm

Sởi

Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

Adenoviruses
Varicella

Vĩ khuẩn khơng điển hình

Cytomegalovirus

Legionella spp.

Respiratory syncytial virus

Mycoplasma pneumonia

Parainfluenza virus

Chlamydia spp.

Coronaviruses

Coxiella burnetii

Coxsackie virus

Vi khuan ky khi

Rhinoviruses

Bacteroides spp.

Epstein-Barr virus

Fusobacterium spp.

Herpes simplex virus

Peptococcus spp.

Viêm phổi do nắm

Peptostreptococcus spp.

Viêm phổi do ký sinh trùng

Viêm phổi do hóa chất

Mycobacterium tuberculosis,...

Viêm phổi do điều trị

Tiếp cận nguyên nhân theo kinh nghiệm ở người bệnh viêm phổi gồm hai bước chính:
(1) đánh giá độ nặng giúp định hướng nhóm tác nhân gây bệnh tương ứng viêm phối nhẹ,
trung | bình hoặc nặng (điều trị ngoại trú, nội trú hoặc săn sóc đặc biệt), (2) cá thể hóa các

yếu tố nguy cơ làm thay đổi phô các tác nhân gây bệnh bao gồm nhưng không giới hạn:
nơi mắc, môi trường, cơ địa bệnh nền người bệnh, việc sử dụng kháng sinh trong 90 ngày
gần đây,...

Phân loại bệnh cảnh và nguyên nhân viêm phôi theo nơi nhiễm khuẩn:

Tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đỏng (Bảng 9.9).

độ nặng
Bảng 9.10. Tác nhân thường gặp gây viêm phổi theo mức

Độ nặng (nơi điều trị)

Tác nhân gây bệnh

Nhẹ (ngoại trú). _ Trung bình (nội trú)
S. pneumoniae

M. pneumoniae
C. pneumoniae

H. influenzae

Virus

Nắm

S. pneumoniae

M. pneumoniae
:
C. pneumoniae

H. influenzae

Enteric GNB

Legionella spp.
a

Anaerobes

“—=¬-..

Nặng (ngoại trú)
S. pneumoniae
M. pneumoniae
H. influenzae

Enteric GNB

Legionelia spp.
S. aureus

P. aeruginosa

a


@

152.

BỆNH NỘI KHOA
TIEP CAN CHAN ĐỐN

uy.
g
n
tổ
yếu
o
the

h
bện
gây
n
nhâ
tác
eee
Bảng 9.11. Cá mthểanhóag

“hNghaiệnbarượu. te BON~~
COPD và/hoặc hút thuốc

pneumoniae,

)
a
i
n
o
T
vi khuan ky khí miệng, K.

:
:

Acinetobacter sp.
e,
Legionella SP.. S. pneumonia
a,
nos

ugi
aer
P.
e,
nza
lue
inf
H.
ae
M.cacatarrhalis, C.pneumoni

khuẩn Ký khí miệng
Vi khuẩn Gram âm đường ruột, vi

bacterl2 khơng
co
My
,
nắm
ng,
miệ
khí
ky
ẩn
khu
vì
CA-MRSA,

Hit

Áp-xe phối

điển hình.

Histoplasma capsulatum
Tiếp xúc với nước giải của
.
na
eumoniae, H. influenzae,
Ky khí, Ss. pn

Tắc nội phé quan

“Bénh cdu tric phdi (GPQ)

Dan
S. aureus

a

_

aureus
_P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S.

người bệnh
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: người bệnh viêm phổi mắc phải khi
viêm phổi mà không nằm viện hay nhà dưỡng lão, cơ sở chăm sóc y tẺ.
~_ Viêm phỏi bệnh viện: người bệnh viêm phỗi mắc phải khi nằm viện kể cả nhà dưỡng

phôi xảy ra sau 48 giờ
lão mà trước đó phơi bình thường. Viêm phối bệnh viện là viêm

nhập viện ở người bệnh khơng đặt nội khí quản.
-_ Viêm phỏi thở máy là viêm phôi xảy ra sau 48 giờ đặt nội khí quản.

8.2. Tiếp cận nguyên nhân gây bệnh dgt cip COPD

Bảng 9.12. Phân loại mức độ nặng đợt cắp COPD theo Anthonisen

Ỉ

ee) ae

Nặng
Trung bình
Nhẹ

Loại đợt cắp

Loại
Loại 2
Loại 3

Đặc điểm

Tăngkhóthở,thểtíchđàmvàđàmmủ

-

Bắt kì hai trong ba triệu chứng chính

Bắt kì một trong ba triệu chứng chính và một hoặc nhiều
hơn các triệu chứng hay dấu hiệu phụ:
+ Ho
* Khị khè

+ §ốt mà khơng có ngun nhân rõ ràng
+ Nhiễm khuẩn hô hấp trên trong 5 ngày trước
CS

+ Tần sé thé tang > 20% so với trước đó

+ Tần số tim tăng > 20% so với trước đó

n gây bệnh đợt cắp COPD cần
tiếp cận: tác nhâ
Để
`
—x

phân loại

rà”

mức kđộĐa
n loại
phânhẹ
ờng
thư

cấp
Đợt
.
9.8)
ng
(Bả
ng
hướ
h
p
địn
n
giú
ise
hon
Ant
ân
chu

Tảác n tiêu

kháng sinh. Dot cap trung bình và nặng cân phân loại thành hai nhóm: khơng phức táP


ị

Bài 9. Tiếp cận chẩn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cắp tính mắc phải trong cộng
đồng #

153

Pseudomonas. Các người bệnh đợt cắp COPD trung bình/nặng có đặc điểm sau được

phân loại vào nhóm phức tạp: tuổi > 65, FEV,< 50% dự đốn; tiền sử 4 hoặc hơn đợt

cap
Ì năm90 qua,
trướctrong
đồ trong
ngày.có bénh tim mach
ạt đồng ng

mắc. thởthỏ oxy tại i nhà, sửi dụng
mắc,

kháng ng sinh

8.3. Tiếp cận nguyên nhân gay bệnh đợt cấp giãn phế
quản

Giãn phế quả
: n có cơ chế bệnh sinh quan trọng là nhiễm khuẩn mạn tính cây phề quản.
ế quả
Tình trạng nhiễm khuẩn trước đó gợi ý tác nhân gây bệnh đợt
cấp.
Giãn phế quan chua nhiém Pseudomonas: Haemophilus influenza, Staphylococcus

aureus, ...

Gian phé quản từng nhiễm Pseuđomonas: các tác nhân gây bệnh thường có tính kháng

thuốc cao, điên hình là Psewdomonas aeruginosa.
Triệu chứng nhiễm trùng hơ hắp dưới:
* Cơ năng: sốt, ho, khạc đàm, đau ngực kiểu màng

Tiên sử:
* COPD, giãn phế quản

phổi, khó thở, thay đổi trị giác người gia

+ Ho, khạc đàm, khó thở mạn

* Thực thể: sốt, tần số thở tăng > 24 lần/phút, SpO;
< 95%, gõ đục, ran nỗ, âm phế quản

4

X-quang ngực thẳng/

CT ngực có tổn thương nhu mơ.

+

Đợt

cắp COPD

Đợt cắp giãn phế quản

Viêm phế quan |

Viêm phối cộng đồng |
Thang điểm PSI, CURB-65

Tình trạng xã hội, tâm thần

ATS/IDSA hoặc SMART-COP

sin ascnat |
[scc

_'

.

+

Tiêu chuẩn nằm săn sóc đặc biệt

|
|

_.
|

| roe nop

Sơ đồ 9.1. Sơ đồ tiếp cận nhiễm khuan h6 hap duc:

cắp, cúm

|


454

ÁN BỆNH NỘI KHOA
ĐO
AN
CH
N
CA
EP
TI
@

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

-

Chọn một câu đúng

ý

don sốt, ho dau rit an
1. Người bệnh nam 70 tuổi tiền căn COPD nhóm C, nhậpTÁCviệ
nhân viêm phơi nghĩ nhiêu ¿
X-quang ngực thẳng thấy đông đặc 1⁄4 thùy trên phải.
người bệnh này là gì?

A. Haemophilus influenzae
B. Mycobacterium tuberculosis

C. Streptococcus
D. Pseudomonas
2. Tác nhân “không
A. Haemophilus

pneumoniae
aeruginosa
dién hinh” gay viêm phổi là tác nhân nào?
influenzae

B. Legionnaires pneumonia
C. Pneumocystis jiroverci
D. Staphylococcus aureus

xella catarrhalis?
3. Cận lâm sàng nào không phù hợp nếu tác nhân viêm phôi là Mora
A. CRP

B. Soi, nhuộm Gram đàm

C. Cấy đàm

D. Công thức máu

4. Nguy cơ của người bệnh viêm phỏi là gì?

A. Hút thuốc lá

B. Đái tháo đường type 2

C. Tuổi
D. Tắt cả câu trên
67 tuổi nhập cấp cứu do khó thở. Nhịp thở 30 lần/phút, lú lẫn, huyết áp
Š; Rea =
7

& i

--

mmol/L. Theo tiêu chuân CURB-65 người bệnh này:

A. 2 diém, điều trị ngoại trú

B. 2 điểm, chuyển ICU
C. 4 điểm, chuyển ICU

D. 4 điểm, theo dõi 24 giờ tại khoa cấp cứu

Sipe eal eT tuổi nhập viện do thở mệt. Người bệnh ho, sốt, sổ mũi, đau nhức to!
phổi khơngƠng Ð
thở mệt,nghĩnặng
Khám phỏi
giác đốn
nhiề ngực -'Khám
eee khíiantrời.cảmChân
aoe 87%

ee SpO,
CEở 28 lễ phút,
eu nhật có thể ở người bể
này là gì?

A. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng


Bài 9. Tiếp cận chẳn đốn nhiễm khuẩn hơ hắp dưới cắp tính mắc phải trong cộng đồng

$

155

B. Viêm phế quản cấp
C. Viêm phôi do virus

D. Tất cả đúng

7. Cận lâm sàng nào nên đề nghị tại khoa cắp cứu?
A. Công thức máu, CRP

B. X-quang ngực thăng

C. Soi đàm nhuộm Gram

D. Tắt cả câu trên

8. Người bệnh 32 tuổi, lupus ban đỏ đang uống corticoid kéo dài. Người bệnh sốt, ho, khó

thở, đau ngực, ho đàm ít máu. X-quang ngực thắng tôn thương thùy giữa phải cạnh bờ
tim. Cận lâm sàng nào cần làm thêm ở người bệnh để gợi ý tác nhân gây bệnh?
A. Soi nhuộm Gram đàm

B. Huyết thanh chan đốn vi khuẩn khơng điển hình
C. Cấy máu kháng sinh đồ

D. Tất cả đúng
9. Theo Hội Lồng ngực Hoa Kỳ, tiêu chuẩn nào viêm phổi cần nằm ICU?
A. Biến chứng sốc nhiễm khuân
B. Suy hô hap tho oxy

C. Viêm nhiều thùy phôi

D. Rối loạn tri giác

10. Triệu chứng nào sau đây không thường gặp nhất ở người bệnh viêm phổi?

A. Sốt
B. Ho đàm
C. Ho máu
D. Khó thở

ĐÁP ÁN:

1A

2B

3B

4D

5C

6C

7B

8A

9A

10C

TÀI LIỆU THAM KHẢO

học Nội khoa. NXB Y học Chỉ nhánh TP.
1. Trần Văn Ngọc (2012). Viêm phdi do vi khuẩn. Bệnh

Hồ Chí Minh, 281-292.

& Nadel’ Text2. Antoni T., Rosario M. (2016). Bacterial pneumonia and lung abscess. Murray

6”. Elsevier, pp.557-564.
, book of Respiratory Medicine