Luận văn bước đầu đánh giá tác động của thực hiện tự chủ tài chính đến hiệu quả, chất lượng cung ứng dịch vụ tại bệnh viện đa khoa khu vực hồng ngự, tỉnh đồng tháp giai đoạn 2007 2009

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TÉ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TÉ CÔNG CỘNG

PHAN HIẾU NGHĨA

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ TÁC ĐỘNG CỦA THỤC HIỆN Tự CHỦ TÀI CHÍNH
ĐÉN HIỆU QUẢ, CHẤT LƯỢNG CUNG ÚNG DỊCH vụ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU vực HÒNG NGự,
TỈNH ĐỒNG THÁP GIAI ĐOẠN 2007 - 2009

LUẬN VÀN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN
Mã số: 60.72.77

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM TRÍ DŨNG

Hà Nội, 2010


Lời cảm 0'11

Hồn thành được luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, thầy cô giáo,
cán bộ viên chức trường Đại học Y tế Công cộng đã nhiệt tình giảng dạy và giúp đỡ tơi trong suốt
thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chăn thành cảm ơn Ban giám đốc cùng các đồng nghiệp bệnh viện đa khoa khu vực
Hồng Ngự đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Đặc biệt xin chán thành cảm ơn BS Nguyễn Minh
Đấu giám đốc bệnh viện, đã động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian đi học cũng như hoàn
thành luận văn.
Xin cảm ơn các bạn học cùng khóa, lớp cao học quản lý bệnh viện đã động viên, chia sẻ và
giúp đỡ tôi trong suốt khóa học và hồn thành ln văn.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đổi với thầy PGS. TS Phạm Trí Dũng đã dành thời gian,
cơng sức tận tình giảng dạy và trực tiếp hướng dẫn tôi nghiên cứu lãnh vực tài chính bệnh viện.

Đặc biệt xin tị lịng biết ơn đến ngiỉời vợ hiền và 2 con đã chịu nhiều hy sinh vất vã và
cũng là nguồn động viên tôi trong suốt thời gian học tập.

Phan Hiếu Nghĩa


MỤC TIÊU NGHIÊN cưu.................................................................................................4
Chuông l.TỎNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................................5
1.1. Vài nét tổng quan về hệ thống y tế các nước.............................................................6
1.1.1. .Đại cirơng về hệ thốngy tế các niĩớc...............................................................6
1.1.2. Các vấn đề nảy sinh hiện nay trong tổ chức hệ thongy tế ở các nước và một sổ giải
pháp 7
1.1.3. Lượng giá/đánh giá một hệ thống y tế.............................................................9
1.1.4. Tóm tắt hoạt động cùa bệnh viện tự chủ cùa một số nirớc........................... 10
1.1.5. Các nghiên cứu về tự chủ bệnh viện trên thế giới..........................................10
1.2. Vài nét về hệ thống y tế Việt Nam............................................................................14
1.2.1............................................................. ỉ. Phương thức phân bổ NSNN cho bệnh viện
1.2.2. Chính sách viện phí...................................................................................... 17
1.2.3. Chinh sách BHYT ........................................................................................ 18
1.2.4. Chính sách khảm chữa bệnh cho người nghèo và trẻ em dưới 6 tuồi.... 20
1.2.5. Xã hội hóa y tế...............................................................................................20
1.2.6. Chỉnh sách tự chù tài chính...........................................................................21
1.3. Thực trạng các nguồn tài chính bệnh viện..............................................................24
1.4. Một số thơng tin về địa bàn nghiên cứu................................................................25
Chuông 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu...........................................27
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................27
2.2. Thòi gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu...................................................... 27
2.3. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................27
2.4. Phuong pháp chọn mẫu............................................................................................27
2.5. Phuong pháp thu thập số liệu..................................................................................28

2.6. Phuong pháp phân tích số liệu.................................................................................29
2.7. Các chỉ số nghiên cứu (phụ lục 5)............................................................................30
2.8. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................30
Chuông 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cửu....................................................31
3.1. Thông tin chung về tổ chức, nhân lực, giưịìig bệnh và các chỉ số hoạt động
chuyên môn của bệnh viện.................................................................................................31
3.2. Thông tin về thu chi tài chính bệnh viện từ 2007 đến 2009................................. 35
3.3. Thơng tin chung về sự hài lịng cùa ngiròi bệnh..................................................41

15


in chung về sự hài lịng của CBVC............................................................46
.rí*ẻ 4. BÀN LUẬN.................................................................................................... 50
4.1. về tổ chức nhân lực, giường bệnh, hoạt động chun mơn tại bệnh viện. 50
4.2. Đánh giá tình hình thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện: Nguồn kinh phí hoạt động,
thục hiện tiết kiệm chi, tăng thu, thu nhập CNVC.........................................................53
4.3. Sự hài lòng của ngưòi bệnh về chất lượng chăm sóc và tiếp cận dịch vụ .58
4.4. Sự hài lịng của CBVC bệnh viện............................................................................61
Chng 5. KÉT LUẬN......................................................................................................64
5.1. Thực trạng thu chi tài chính bệnh viện..................................................................64
5.2. Một số nhận xét về tác động bước đầu của thực hiện tự chủ tài chính tại bệnh viện 64
5.3. Đe xuất một so giải pháp phù họp nhằm sử dụng có hiệu quả các nguồn
tài chính bệnh viện, đảm bảo chất lưọng dịch vụ khám chữa bệnh..............................66
Chuông 6. KHUYÊN NGHỊ.............................................................................................68
TÀI LIẸU THAM KHẢO.................................................................................................69
PHỤ LỤC....................................................................................................................... 73
Phụ lục 1. Phiếu điều tra sự hài lỏng của người
bệnh..............................................73
Phụ lục 2. Phiếu khảo sát CBVC bệnh viện....................................................................78

Phụ lục 3. Hướng dẫn phỏng vấn sâu..............................................................................83
Phụ lục 4. Khung lý thuyết...............................................................................................84
Phụ lục 5. Các chỉ số nghiên cứu......................................................................................85
Phụ lục 6. Một số hình ảnh về địa bàn nghiên cứu.........................................................89


Bảng 1.1: Anh hưởng của tự chủ bệnh viện tại một số nước.............................................13
Bảng 1.2: So sánh chỉ sổ liên quan đến NSNN cho y tế tại một số mcớc......................... 16
Bàng 3.1. Tình hình nhăn lực của bệnh viện......................................................................31
Bảng 3.2. Tình hình nhân lực, giường bệnh các khoa phịng..............................................32
Bảng 3.3. Tình hình tuyển dụng, đào tạo, thuyên chuyển CBVC............................. 32 Bảng
3.4. Bệnh nhân điều trị nội trú trong giai đoạn 2007 - 2009...............................................33
Bảng 3.5. Cung cấp dịch vụ cận lâm sàng trong giai đoạn 2007- 2009.............................34
Bàng 3.6. Các nguồn thu tài chỉnh bệnh viện trong giai đoạn 2007 - 2009........................35
Bảng 3.7. Tỷ trọng các nguồn thu tài chính so với NSNN /năm..........................................36
Bảng 3.8. Tỷ trọng các nguồn chi so với tổng chi phí cho KCB/năm..................................36
Bảng 3.9. Phân tích các nguồn viện phí................................................................... 37 Bảng
3.10. Phân tích các nguồn thu BHYT...................................................................................37
Bảng 3.11. Chi hoạt động chuyên môn trong giai đoạn 2007 - 2009................................38
Bảng 3.12. Chi thanh toán cả nhân trong giai đoạn 2007 - 2009 ....................................39
Bảng 3.13. Chi hàng hóa dịch vụ trong giai đoạn...............................................................39
Bàng 3.14. Các khoản chi khác trong giai đoạn 2007 - 2009.............................................40
Bảng 3.15. Phân bổ người bệnh theo nhóm tuổi, địa chỉ, giới tính, trình độ học vẩn, nghề
nghiệp...................................................................................................................................41
Bảng 3.16. phân bố người bệnh theo đổi tượng khám chữa bệnh.......................................42
Bảng 3.17. Mức độ hài lòng của người bệnh về tương tác ho trợ của NVYT.....................44
Bảng 3.18. Mức độ hài lòng của người bệnh về tương tác cùa bác sỹ.....................44 Bảng
3.19. Hài lỏng với cơ sở vật chất và trang thiết bị..............................................................45
Bảng 3.20. Sự hài lòng với kết quà chăm sóc sức khỏe........................................... 46 Bảng
3.21. Khả năng hồn thành nhiệm vụ................................................................................ 46

V

Biểu đồl. Chi sổ hoạt động cận lâm sàng............................................................................37
Biểu đồ 2. Các nguồn thu tài chính bệnh viện....................................................................38
Biểu đồ 3. Mức đầu tư từ NSNN cho khu vực KCB......................................................... 40
Biểu đồ 4. Hoạt động chi cho nghiệp vụ...........................................................................42
Biểu đồ 5. Phân bố đối tượng khám chữa bệnh.................................................................45
Biểu dồ 6. Thời gian chờ đợi để khám bệnh..................................................................... 45
Biểu đồ 7. Thời gian chờ đợi làm xét nghiệm...................................................................46
Biểu đồ 8. Thời gian chờ đợi để thực hiện X quang, siêu âm...........................................46
Biểu đồ 9. Sự hài lòng với cơ sở vật chất..........................................................................48
Biểu đồ 10. Đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe...........................................49
Biểu đồ 11. Sự hài lòng với mức thu nhập........................................................................50
Biểu đồ 12. Bố trí thêm cơng việc.....................................................................................51


vi

BHYT Bảo hiểm Y tế BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện Đa khoa

BTC

Bộ Tài chính

BYT

Bộ Y tể

CBNV

Cán bộ nhân viên

CBVC

Cán bộ viên chức

CBYT

Cán bộ y tế

CSHT

Cơ sở hạ tầng

CSSK

Chăm sóc sức khoẻ

DVYT

Dịch vụ y tế

HCSN

Hành chính sự nghiệp

KCB

Khám chữa bệnh

NCKH

Nghiên cứu khoa học

NSNN

Ngân sách nhà nước

NĐ

Nghị định

QĐ

Quyết định

QLTC

Quản lý tài chính

TT

Thơng tư

TTLB

Thơng tư liên Bộ

TTB

Trang thiết bị

TTYT

Trung tâm Y tế

UBND

Ưỷ ban nhân dân

USD

Đô la Mỹ

VP

Viện phí

XHCN

Xã hội chủ nghĩa

vii

Ngày 25 tháng 4 năm 2006 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 43/2006/NĐ-CP
qui định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế
và tài chính đổi với đơn vị sự nghiệp cơng lập. vẩn đề tự chủ tài chính bệnh viện là vấn đề
nhạy cảm và mang tính thời sự vì nó liên quan đến khả năng cung cấp dịch vụ của bệnh viện,
liên quan đến công bằng trong chăm sóc sức khỏe, liên quan đen phát triển kỹ thuật, đến đời
sống CNVC trong bệnh viện. Tự chủ tài chính làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi
phí, tăng nguồn thu cho bệnh viện; Nâng cao tính đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu
khám chữa bệnh thực tế của địa phương; Giảm sự phụ thuộc vào NSNN; Làm thay đổi văn
hóa ứng xử của bệnh viện; Liệu việc thực hiện tự chủ hiện nay có đạt được các mục tiêu đề
ra khơng? Có ảnh hưởng như thế nào đến nguồn thu, chất lượng, hiệu quả và công bằng?
Thực tế việc thực hiện tự chủ tại các bệnh viện tuyển huyện hoặc các bệnh viện tại các vùng
khó khăn có khả thi và hiệu quả không? Những yểu tổ nào giúp cho bệnh viện tự chủ thành
cơng? Q trình thực hiện tự chủ cho thấy còn một số vấn đề bất cập, vướng mac liên quan
đến tính thiếu đồng bộ trong cơ chế, chính sách như chế độ viện phí, tiền lương, biên chế,
BHYT cũng như những điểm chưa phù hợp của Nghị định 43. Mặt khác, những thiếu hụt
kiến thức, kỹ năng về quản lý kinh tế y tế, tài chính y tế, quản trị bệnh viện của đội ngũ cán
bộ lãnh đạo bệnh viện... Bệnh viện ĐKKV Hồng Ngự cũng khơng nằm ngồi thực tế này.
Việc trả lời những cấu hỏi trên là rất cần thiết. Trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp cần
thiết nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động và tăng cường hơn nữa việc thực hiện tự chủ tài
chính tại bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu “ Bước đầu đánh giá tác động của thực hiện tự chủ
tài chính đến hiệu quả, chất lượng cung ứng dịch vụ tại bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng
Ngự, tỉnh Đồng Tháp giai đoạn 2007 -2009”. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết
hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính. Đối tượng nghiên cứu: Cán bộ quản
lý; Nhân viên; Người bệnh điều trị tại bệnh viện; Tài liệu, sổ sách, báo cáo tài chính bệnh
viện.

viii

Ket quả nghiên cứu cho thấy:
- Có sự thiếu hụt và bất hợp lý về cơ cấu nguồn nhân lực tại bệnh viện ĐKK.V Hồng
Ngự, chỉ số giường bệnh tăng qua các năm nhưng số lượng CBYT tăng không đáng kể, chưa
phù hợp với quy định của bệnh viện hạng III.
- Sau khi thực hiện tự chủ tài chính nguồn thu được tăng lên khá rõ từ viện phí,
BHYT và dịch vụ. Chính nguồn thu này đã bổ sung nguồn lực cho hoạt động của bệnh viện
như nâng cấp đầu tư mua sắm trang thiết bị, cải thiện đời sống CBVC... Trong khi nguồn
NSNN cịn hạn chế và có xu hướng giảm dần.
- Sự hài lòng của người bệnh đối với tinh thần thái độ phục vụ của nhân viên bệnh
viện và trang thiết bị có thay đổi theo hướng tích cực và chiếm tỷ lệ khá cao, về cơ sở vật
chất thì cịn có một số người bệnh phàn nàn là chật hẹp và xuống cấp.
- Sự hài lòng của CBVC bệnh viện về mức thu nhập, cường độ lao động chiếm tỷ lệ
thấp, CBVC cho rằng công việc thì vất vả nhưng thu nhập thì chưa tương ứng.
Từ kểt quả nghiên cứu tác giả có những khuyến nghị: cần có chính sách phù họp dể
thu hút và duy trì nguồn nhân lực; cấp NSNN theo thực kê và mức ngân sách phù hợp; nâng
cao nâng lực quản lý cho lãnh đạo bệnh viện về kinh tế y tế, tài chính y tế, quản trị bệnh
viện; tăng cường giám sát để tránh các vấn đề tiêu cực phát sinh lạm dụng dịch vụ...


]

Năm 1957, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa: “Bệnh viện là một bộ phận
không thể tách rời của một tổ chức xã hội và y tể. Chức năng của nỏ là chăm sóc sức khỏe
tồn diện cho nhân dân, cả phòng bệnh và chữa bệnh, dịch vụ ngoại trú của bệnh viện phải
vươn tới cả gia đình và mơi trường cư trú. Bệnh viện cịn là trung tâm đào tạo cán bộ y tế và
nghiên cứu sinh xã hội học” [5].
Hiện nay các bệnh viện đang đứng trước nhiều thách thức, đó là:

-

Kinh phí cho khám chữa bệnh (KCB) còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu.

-

Thách thức giữa cơng bằng và hiệu quả.

-

Tính nhân đạo y tế có xu hướng giảm.

- Bảo hiểm Y tế (BHYT) bắt buộc chỉ chiếm 10% dân số, chưa bao trùm cả nước,
mệnh giá thấp so với chi phí.
-

Mất cân đối phân bổ cán bộ y tế giữa các tuyến.

- Năng lực quản lý của cán bộ còn hạn chế nhất là về quản lý kinh tể chưa đáp ứng
nhu cầu trong cơ chế thị trường [27].
Bệnh viện là bộ mặt của Ngành Y tế, bệnh viện đóng vai trị nịng cốt trong cơng tác
chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bệnh viện thực hiện 7 nhiệm vụ của Ngành Y tế
Trong đó có nhiệm vụ “Quản lý tài chính” trong bệnh viện khơng kém phần quan trọng vì nó
góp phần duy trì và phát triển bệnh viện [6].
Quản lý tài chính trong các bệnh viện ở Việt Nam là một nội dung của chính sách
kinh tế - tài chính y tế do Bộ Y tế chù trương với trọng tâm là sử dụng các nguổn lực đầu tư
cho Ngành Y tể để cung cấp các dịch vụ y tế (DVYT) cho nhân dân một cách hiệu quả và
công bằng [5].
- Hiện nay, ba nguồn cung ứng tài chính chủ yếu cho các bệnh viện nhà nước là
Ngân sách nhà nước (NSNN), viện phí và BHYT. NSNN vẫn là nguồn tài chính quan trọng,

mang tính ổn định đổi với bệnh viện nhưng tỷ trọng đang có xu hướng giảm dần. Cũng như
nhiều nước khác trên thế giới, Việt Nam đang chứng kiến sự gia tăng mạnh mẽ của chi phí
dịch vụ bệnh viện. Nhu cầu KCB trong nhân dân tăng


2

cao cả về số lượng và chất lượng. Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đem lại
những thành tựu to lớn về công nghệ y học mới, chế phẩm thuốc mới. Bên cạnh đó vấn đề
lạm dụng dịch vụ từ các bên cũng là nguyên nhân quan trọng đay chi phí DVYT nói chung
và chi phí bệnh viện nói riêng tăng cao [18].
Khơng thể phủ nhận thực tế là các bệnh viện đã và đang phải đối mặt với khơng ít
khó khăn về tài chính khơng chỉ vấn đề thiểu nguồn kinh phí mà cịn là vấn đề quản lý, điều
hành. Trong bối cảnh hiện nay, rẩt cần có những nghiên cứu đánh giá về thực trạng tài chính
và khả năng tự chủ tài chính của hệ thống các bệnh viện công lập tạo cơ sở cho việc xây
dựng các chính sách, giải pháp đổi mới và phát triển hệ thống bệnh viện. Nghị quyết 46 của
Bộ Chính trị về Cơng tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình
mới đã chỉ rõ những hạn chế cần khắc phục của hệ thống y té là chậm đổi mới, chưa thích
ứng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa (XHCN) và sự
thay đổi của cơ cấu bệnh tật; Chất lượng dịch vụ y tế chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng đa
dạng của nhân dân.
Định hướng xã hội hóa với mục tiêu giảm bớt phụ thuộc của của các cơ sở cung cấp
dịch vụ vào NSNN và chính sách đổi mới chung theo hướng tăng cường tự chủ và chịu trách
nhiệm của các đơn vị HCSN, trong đó có các cơ sở khám chữa bệnh, các bệnh viện đang tác
động rõ rệt đen hoạt động của các bệnh viện công. Định hướng này đã được cụ thể hóa bằng
Nghị định 10/2002/NĐ-CP ngày 16/01/2002 quy định chế độ tài chính áp dụng cho đơn vị
sự nghiệp có thu. Tiến độ triển khai Nghị định 10 trong Ngành Y tế chậm hơn rõ rệt so vói
các lĩnh vực khác và cũng nảy sinh nhiều vướng mắc, bất cập. Tuy nhiên, chủ trương phân
cấp và tăng cường tính tự chủ cho các đơn vị sự nghiệp cơng lập đã được khẳng định bằng
việc Chính phủ ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 thay thế Nghị định 10

trong đó mở rộng thêm quyền và trách nhiệm của đơn vị sự nghiệp công lập, khắc phục
những tồn tại của Nghị định 10 [11], [12], [19].

■


Cho đến nay đã có một số tổng kết, đánh giá sơ bộ về việc thực hiện Nghị định 43
trong Ngành Y tế. Tuy nhiên chưa có đánh giá nào về vấn đề này tại Bệnh viện ĐKKV
Hồng Ngự.
Để tìm hiểu thực trạng này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu đảnh giá tác
động của thực hiện tự chủ tài chính đến hiệu quả, chất lượng cung ứng dịch vụ tại bệnh viện
Đa khoa khu vực Hồng Ngự, tình Đồng Tháp giai đoạn 2007 - 2009”.


4

1. Mô tả thực trạng hoạt động thu, chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa khu vực
Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp từ năm 2007 đến năm 2009.
2. Bước đầu đánh giá tác động tình hình thực hiện tự chủ tài chính của Bệnh viện
Đa khoa khu vực Hồng Ngự, tỉnh Đồng Tháp.
3. Đề xuất một số giải pháp tài chính phù hợp nhằm sử dụng hiệu quả các nguồn
lực, đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa khu vực Hồng Ngự, tỉnh
Đồng Tháp.
Việc đảm bảo nguồn lực tài chính và nâng cao hiệu quả hoạt động của các bệnh viện
là những vấn đề đang được quan tâm hàng đầu. Nghiên cứu dựa trên các giả thuyết:
- Thực hiện tự chủ tốt sẽ hỗ trợ kinh phí cho hoạt động bệnh viện trong khi nguồn
NSNN cịn hạn chế.
-

Tự chủ nguồn nhân lực để tăng cường hiệu quả hoạt động của bệnh viện

-

Tăng thu nhập đời sống CNVC trong bệnh viện.

- Tự chủ tài chính sẽ làm tăng hiệu quả hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu
cho bệnh viện.
- Nâng cao tính đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu khám chữa bệnh thực tế của
địa phương.


5

- Làm thay đổi văn hóa ứng xử của bệnh viện (tinh thần thái độ phục vụ người
bệnh)


Quản lý tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam được định nghĩa là việc quản lý toàn
bộ các nguồn vốn (vổn do ngân sách của chính phủ cấp, vốn viện trợ, vốn vay và các nguồn
vốn khác), tài sản, vật tư của bệnh viện để phục vụ nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh, đào tạo
và nghiên cứu khoa học.
Mục tiêu của cơng tác quản ký tài chính trong bệnh viện ở Việt Nam bao gồm: sử
dụng, quản lý các nguồn kinh phí NSNN cấp và các nguồn được coi là khơng do NSNN cấp
như viện phí, BHYT, viện trợ... theo đúng chế độ, định mức quy định của nhà nước. Tăng
nguồn thu hợp pháp, cân đối thu chi, sử dụng các khoản chi có hiệu quả, chống lãng phí,
thực hành tiết kiệm. Thực hiện chính sách ưu đãi và đảm bảo công bằng về KCB cho các đối
tượng ưu đãi xã hội và người nghèo. Từng bước tiến tới hạch tốn chi phí và giá thành KCB.
Quản lý tài chính trong bệnh viện phải đảm bảo các yêu cầu: nâng cao chất lượng kế
hoạch hóa hoạt động của bệnh viện, kế hoạch hoạt động chuyên môn phải gắn với kể hoạch
đảm bảo vật chất, hậu cần, với dự toán tài chính của bệnh viện, xác lập chính xác các ưu tiên

trong điều kiện các nguồn lực đầu tư luôn bị hạn chế. Đảm bảo duy trì hoạt động tường
xuyên về chuyên môn của bệnh viện, đồng thời tập trung kinh phí để từng bước giải quyết
được những hoạt động ưu tiên dã được xác lập trong kế hoạch ngắn hạn và dài hạn của bệnh
viện. Quản lý chặt chẽ thu chi tài chính; thực hành tốt cơng tác kể tốn, phân tích hoạt động
kinh tể; xác lập vai trị của cơng tác tài chính - kể tốn là cơng cụ đắc lực để quản lý kinh tế
bệnh viện [5],
Hoạt động tài chính bệnh viện là xương sống của bệnh viện, chi phối mọi hoạt động
của bệnh viện. Hoạt động tài chính bệnh viện tuân thủ theo các qui định về tài chính - kể
tốn nói chung đồng thời phản ánh các chính sách về tài chính bệnh viện nói riêng. Trong
phần này sẽ cung cap tổng hợp tóm tắt một sổ chính sách tài chính y tế có tác động trực tiếp
tới hoạt động tài chính bệnh viện.


6

1.1. Vài nét tổng quan về hệ thống y tế các nưóc
1.1.1. .Đại cương về hệ thốngy tế các nước
Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tể nhưng cách thường được dùng đó là
dựa trên tiếp cận kinh tế học. Ở góc độ này thì một hệ thống y tế thường được xem xét dựa
trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch vụ?” và “Ai chi?”. Người cung cấp
dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân hoặc cả hai. Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung
cấp thì hệ thống này gọi là hệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier
health care) và tùy mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ cùa mỗi thành phần có khác nhau.
Neu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (như Canada) thì gọi là
hệ thống CSSK một thành phần (one-tier health care), về cơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ
CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnh thì mỗi nước cỏ một cơ cấu khác nhau. Ở nhiều
nước ngoài các bệnh viện, dưỡng đường, trung tâm chun khoa thì có mạng lưới các bác sĩ
đa khoa chịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người dân đăng ký. Các cơ
sở y tế này có thể là cơng hồn tồn, tư nhân hồn tồn hoặc bán cơng.
Việc mơ tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơn giản tuy

nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiều lần. Thông thường
người ta đề cập đến 3 nguồn chi: Nhà nước, tập thể và người dân. Dựa vào đây người ta chia
làm 3 nhóm:
- Nhóm nhà nước bao cấp tồn bộ: nhà nước chịu tồn bộ chi phí. Đây là mơ hình hệ
thống y tế của các nước XHCN trước đây và một số nước Châu Áu ví dụ như Anh hoặc Bắc
Mỹ như Canada.
- Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chăm sóc sức khỏe.
Đây là mơ hình của nước Mỹ thời xa xưa.
- Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước và đây lả mơ
hình phổ biến của các nước hiện nay. ở Mỹ, Nhà nước chỉ chi trả khi cần thiết, ví dụ chi cho
người già (Medicare), người tàn tật, người nghèo khơng có khả năng chi trả (Medicaid)...


7

về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc phối hợp
cả hai. Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe bằng
hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây là dạng phổ biến ở nước ta. Trong hình thức gián
tiếp người dân chi trả thơng qua việc đỏng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty
bảo hiểm sẽ thay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hình
thức đồng chi trả khác nhau.
Ngồi Nhà nước và người dân cịn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạn như các chủ xí
nghiệp chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe của cơng nhân, các quỹ từ thiện chi trả cho người
nghèo v.v... Thực tế cơ chế cung cấp tài chính cho các dịch vụ sức khỏe ỏ’ các nước có thể
rất khác nhau và chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố văn hóa, xã hội. Ví dụ Bảo hiểm Y tế tự
nguyện khơng phải ở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng. Có nước thì người dân đã
quen với hướng bao cấp tồn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dân lại quen
khơng bao cấp tồn bộ như ở

1.1.2. Các vẩn đề nảy sình hiện nay trong lổ chức hệ thong y tế ở các nước và một

so giải pháp
Một vấn đề nổi cộm hiện nay của hệ thống y tế các nước đó là chi phí cho hoạt
động khám chữa bệnh ngày càng tăng cao một cách đáng ngại. Neu như ờ Mỹ vào năm
1986 chi phí y tế cho một đầu người chỉ có 1.872 USD thì đển năm 2000 chi phí này đã tăng
đến 5.039 USD và ước tính đến năm 2010 có the lên đến 8.228 USD. vấn đề này có nhiều
nguyên do trong đó cỏ việc xuất hiện của ngày càng nhiều các trang thiết bị chấn đoán và
điều trị đẳt tiền nhất là các trang thiết bị mới. Ở nhiều nước tình trạng tăng chi phí dành cho
y tế cịn có ngun do từ việc xuất hiện nhiều bệnh do lối sống trong đó có bệnh tim mạch,
tiểu đường, các rổi loạn tâm thần kể cả nhiều bệnh lây như AIDS, bệnh lây qua đường tính
dục v.v.
Một vẩn đề cũng hết sức quan trọng nữa của các hệ thống y tế hiện nay trên thế giới
đó là sự bất bình đẳng trong khám chữa bệnh ngày càng ló’n.


8

Có nhiều lý do chẳng hạn như việc tăng chi phí khám chữa bệnh khiến những người
thu nhập thấp hoặc trung bình khơng cịn khả năng chi trả hoặc ngay cả khơng đủ tiền để
mua bảo hiểm với mức phí ngày càng cao. Việc thiếu thông tin cũng khiến nhiều người
không tiếp cận được với các dịch vụ y tế chi phí thấp hoặc do ở những vùng sâu, vùng xa,
hoặc do một hồn cảnh nào đó về xã hội như thuộc về những nhóm bên lề xã hội, những
người cư trú bất hợp pháp, người khơng có hộ khẩu thường trú v.v... Thực tế mỗi nước đều
có những biện pháp để đảm bảo việc chăm sóc sức khỏe được thực hiện ngay cả khi người
bệnh khơng có tiền chi trực tiếp. Các mơ hình giải quyết kinh điển:
- Mơ hình chăm sóc sức khỏe dựa trên bảo hiểm xã hội (Social security health care
model) trong đó người lao động và gia đình của họ được “bảo hiểm” bởi nhà nước.
- Mơ hình CSSK do nhà nước hỗ trợ (Publicly funded health care model) trong đó
tất cả người dân đều được “bảo hiểm” bỏi nhà nước
- Mơ hình bảo hiểm bệnh tật (Sickness insurance) trong đó tồn bộ dân số (bảo hiểm
y tế bắt buộc) hoặc đa số người dân có mua bảo hiểm của một cơng ty bảo hiểm bệnh tật nào

đó.
Tuy nhiên nhũng mơ hình kinh điển này hiện nay cũng khơng thể giải quyết hồn
tồn vấn đề bất bình đẳng trong CSSK. Việc giảm chi phí điều trị hiện nay được xem là một
biện pháp tối quan trọng. Tăng cường các biện pháp dự phòng và giáo dục sức khỏe thay đổi
hành vi để giảm nguy cơ bệnh tật cũng góp phần làm giảm gánh nặng chi phí cho người thu
nhập thấp. Ngồi ra ở nhiều nước việc vận động để lập ra những quỹ từ thiện để chi trả cho
những trường hợp khó khăn cũng là một giải pháp tình thế.
Đổi với những trường hợp mà người dân không được bảo hiểm bệnh tật từ bất cứ
nguồn nào, khi bị bệnh đòi hỏi phải chi trả một số tiền lớn, họ sẽ gặp rất nhiều khó khăn. Vì
việc điều trị bệnh là một nhu cầu thiết yếu nên nhiều trường hợp người dân phải tìm cách
này cách khác để chi trả chẳng hạn như bán đi các phương tiện sản xuất, tài sản hoặc vay
mượn với mức lãi cao. Điều này thường kéo theo

■


9

những khó khăn của người dân vì có thể một là số tiền vay lớn vượt
quá khả năng chi trả, hai là với mức lãi cao, ba là việc bán đi công cụ lao
động sẽ khiến người dân giảm thiểu đáng kể nguồn thu nhập sau đó. Khi
đó cuộc sổng người bệnh bị ảnh hưởng nghiêm trọng không phải chỉ từ
chi phí điều trị mà cịn từ việc phải chi thêm những khoản tiền phụ trội
khơng nhằm mục đích y tế (lãi vay, bán rẻ mua lại đắt...).
Một cơ chế hỗ trợ thích hợp là một điều hết sức cần thiết và cần được nghiên cứu để
xây dựng. Đặc biệt cần lưu ý những phương cách để hỗ trợ cho những người nghèo, những
người bệnh mạn tính phải điều trị dài ngày hoặc những người bị bệnh nặng phải điều trị tại
bệnh viện. Có thể nghiên cứu tìm hiểu những cách chi co điến như cách chi “tùy hỉ”, chi
hiện vật, chi từ thiện người giàu giúp người nghèo thông qua các loại quỹ hoặc các cơ sở từ
thiện như nhà chùa, nhà thờ v.v... Ngồi ra cũng cần tìm hiểu những phong tục tập quán địa

phương và có những cách tác động phù hợp để hạn chế những khoản chi không phù hợp làm
tăng thêm gánh nặng cho người dân và tạo ra sự không công bằng trong khám chữa bệnh
như chi kiểu “bồi dưỡng”, “lót tay” v.v...[22].
1.1.3. Lượng giá/đủnh giá một hệ thống y tế
Nếu trước đây ngay cả Ngân hàng Thể giới khi duyệt cho vay đối với các dự án đầu
tư vào lĩnh vực sức khỏe thường dựa trên cách phân tích Phí tốn - Lợi ích kinh tế (CostBenefit Analysis) thì nay đã chuyển sang cách phân tích Phí tổn - Hiệu năng (CostEffectiveness Analysis) với ý nghĩa Sức khỏe và Sinh mạng của con người là những điều vô
giá không thể cân đong đo đếm bằng tiền. Hiện nay ở nhiều nước một dự án đầu tư cho sức
khỏe ngay cả khi không đem lại lợi ích kinh tế (chi phí cao hơn lợi ích đạt được) thì vẫn có
thể được duyệt khi nó góp phần tạo ra một cuộc sống khỏe mạnh, hạnh phúc cho con người.
Ngồi ra sự cơng bang trong chăm sóc sức khỏe cũng là một thước đo chất lượng
hoạt động của một hệ thống y tể. Nói một cách khác dịch vụ y tế là một dịch vụ không thể
khoán trắng cho thị trường điều tiết mà cần phải có sự can thiệp hữu hiệu của Nhà nước [22].