các lĩnh vực ứng dụng trong y học

CÁC LĨNH VỰC MỞ RỘNG CỦA KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI MŨI-XOANG

Phẫu thuật nội soi mũi-xoang khởi đầu chỉ tập trung giải quyết các bệnh lý vùng mũi-xoang
như viêm xoang mạn và polyp mũi. Song sau nhiều năm hoạt động, kỹ thuật mổ nội soi
mũi-xoang dần dần được mở rộng sang các vùng lân cận như ổ mắt, thần kinh thò, túi lệ và
tuyến yên. Trước đó, các trường hợp rò dòch não-tủy qua mũi phải mổ vá bằng kỹ thuật mở
sọ hở nay đã được bít kín an toàn và hiệu quả hơn với kỹ thuật mổ nội soi qua mũi. Ưu
điểm chính của kỹ thuật mổ nội soi là giảm di chứng và tăng tính thẩm mỹ cho người bệnh
do không để lại sẹo bên ngoài.
Phẫu thuật nội soi mũi-xoang chức năng đầu tiên được dùng để điều trò các trường hợp
viêm xoang mạn không đáp ứng với điều trò nội khoa. Sau đó, phẫu thuật nội soi mũi-xoang
này cũng dần dần mở rộng sang các cấu trúc lân cận và được xử dụng thường qui.
Trong lónh vực mũi-xoang, ống nội soi mũi được dùng để lấy bệnh tích viêm xoang mạn,
polyp mũi-xoang, u nhày, đốt điện để cầm các điểm chảy máu trong mũi v.v… Với ống nội
soi này, các phẫu thuật viên đã có thể tiếp cận dễ dàng vào các cấu trúc quanh các xoang
cạnh mũi như ổ mắt, thần kinh thò, túi lệ, thần kinh vidian và tuyến yên.

Giải áp thần kinh thò
Giải áp thần kinh thò có thể thực hiện qua nội soi hốc mũi, và việc phải quen thuộc với các
cấu trúc giải phẫu của vùng sàng-bướm và đỉnh ổ mắt là yêu cầu cơ bản đối với các phẫu
thuật viên khi thực hiện kỹ thuật mổ này.
Đầu tiên, phẫu thuật viên cần nạo sạch các tế bào sàng trước và sàng sau để bộc lộ ống thò
giác nằm ngoài các tế bào sàng sau và trên-ngoài của xoang bướm. Tiếp theo, lấy bỏ phần
xương của ống thò giác, những mảnh xương vụn hay các cục máu đông chung quanh ống thò
giác để giải áp cho dây thần kinh thò giác.
Một số vấn đề trong phẫu thuật giải áp thần kinh thò do chấn thương
Điều trò các trường hợp giảm thò lực sau chấn thương là một vấn đề vẫn đang còn được bàn
cãi vì có rất nhiều tác nhân có thể gây ra biểu hiện này (như chèn ép do cấu trúc xương; do
đứt hoặc kéo căng các sợi thần kinh thò giác; chèn ép do tụ máu, phù nề mô mềm, xuất
huyết trong hay quanh dây thần kinh; đụng dập hay thiếu máu nuôi huyết khối hay co mạch
…) đã được nhiều tác giả ghi nhận. Các tác nhân kể trên có thể xuất hiện đơn lẻ hay kết

hợp, nên việc chỉ dùng phẫu thuật để điều trò giảm thò lực sau chấn thương cần được bổ
sung. Các chuyên gia có nhiều kinh nghiệm trong lónh vực này khuyên nên kết hợp phẫu
thuât giải áp với dùng steroid liều cao; kết quả phẫu thuật giải áp thần kinh thò cho các
trường hợp giảm thò lực sau chấn thương còn phụ thuộc nhiều vào thời gian từ lúc chấn
thương đến lúc tiến hành phẫu thuật; nói chung mổ giải áp sớm cho kết quả tốt; chờ và theo
dõi có thể để cho một trường hợp giảm thò lực còn khả năng hồi phục trở thành vónh viễn
không hồi phục.


H 4 Ảnh CT cho thấy có chèn ép dây thần kinh thò trái
Ngoài chấn thương, dây thần kinh thò giác còn có thể bò chèn ép vì khối u, giảm thò lực do
thiếu máu tiến triển, chèn ép trong bệnh xương hóa đá và loạn sản sợi. Trong trường hợp
giảm thò lực tiến triển do bệnh xương hóa đá, mổ giải áp thần kinh thò là giải pháp duy nhất
giúp thần kinh thò hồi phục hay tối thiểu cũng giúp bảo tồn thò giác cho người bệnh. Với
ống nội soi và các mũi khoan kim cương dài, việc mổ giải áp thần kinh thò qua nội soi đã
được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả, giảm tỉ lệ tử vong, bảo tồn được khứu giác,
rút ngắn thời gian hồi phục, không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ sau mổ do không để sẹo
ngoài da, không ảnh hưởng đến quá trình mọc răng ở trẻ và giảm bớt sang chấn do phẫu
thuật ở các bệnh nhân có đa tổn thương. Tuy vậy, các biến chứng có thể gặp của phẫu thuật
này bao gồm chảy máu, tụ máu quanh ổ mắt hay quanh dây thần kinh, chảy dòch não-tủy
và viêm màng não sau mổ.

Giải áp ổ mắt
Trong bệnh cường giáp ác tính, một biến chứng tuy ít gặp nhưng rất đáng sợ là giảm thò lực
do chèn ép dây thần kinh thò. Phẫu thuật giải áp ổ mắt được thực hiện để giảm sự chèn ép
dây thần kinh thò, giải quyết bệnh giác mạc hay thẩm mỹ. Phẫu thuật giải áp ổ mắt kinh
điển được thực hiện qua đường rạch ngoài da để lấy bỏ thành trong ổ mắt và sàn ổ mắt.
Phẫu thuật giải áp ổ mắt qua nội soi lấy đi thành trong ổ mắt và chỉ một phần sàn ổ mắt.
Sau khi thực hiện xong phẫu thuật nạo sàng qua nội soi, xương giấy được lấy đi, và sàn ổ
mắt chỉ được lấy bỏ khi phẫu thuật viên thấy cần thiết. Để việc giải áp ổ mắt được hiệu

quả hơn, phẫu thuật viên có thể dùng dao rạch cốt mạc ổ mắt cho mỡ ổ mắt thoát ra ngoài.
Các biến chứng ổ mắt do viêm xoang như áp xe ổ mắt có thể được giải quyết bằng phẫu
thuật nội soi với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Đầu tiên, phẫu thuật viên nạo
sàng qua nội soi, sau đó sẽ lần theo dấu vết ổ mủ để vào ổ mắt.
Hình: một trường hợp u nhày xâm lấn
vào ổ mắt




Bít lỗ rò dòch não-tủy



Rò dòch não-tủy có thể xảy ra do chấn thương hay không do chấn thương. Vò trí rò dòch não-
tủy thường gặp nhất là mảnh sàng và trần xoang sàng. Các vò trí khác có thể gặp là xoang
trán và thành ngoài của xoang bướm. Rò dòch não-tủy có thể xảy ra ở 1 hoặc 2 bên. Do
phẫu trường ở sát màng não nên biến chứng rò dòch não-tủy cũng là một trong những biến
chứng đáng ngại với các phẫu thuật nội soi mũi-xoang. Tần xuất biến chứng viêm màng
não là thước đo đánh giá kết quả phẫu thuật điều trò rò dòch não-tủy. Việc phẫu thuật điều
trò rò dòch não-tủy đã có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây; nhờ sự xuất hiện và phát
triển của kỹ thuật nội soi, các lỗ thủng màng cứng đã được bít kín qua đường mũi. Kỹ thuật
chiếu sáng tốt hơn, hình ảnh rõ nét hơn với các ống nội soi mũi-xoang đã giúp cho việc tiếp
cận và bít lỗ rò ở sàn sọ trước qua nội soi dễ dàng hơn. Hầu hết các vò trí rò dòch não-tủy
(ngoại trừ rò từ xoang trán) đều có thể tiếp cận và sửa chữa qua nội soi. Trước khi tiến
hành phẫu thuật, phẫu thuật viên cần xác đònh vò trí lỗ rò bằng chụp CT có bơm thuốc cản
quang hay chụp MRI. Nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật bít lỗ rò dòch não-tủy là xác đònh
chính xác vò trí lỗ rò, làm rướm máu vùng quanh lỗ rò và bít lỗ rò bằng cách chèn mô mỡ
hay cơ và phủ lên bằng cân cơ. Vật liệu dùng để bít lỗ rò có thể là cân cơ thái dương hay cơ
căng mạc đùi, màng sụn vách ngăn mũi hay các xương cuốn, hoặc màng não đông khô.

Nếu lỗ thũng màng não quá to, có thể làm vững chắc thêm mảnh vá bằng mảnh mô sụn tự
thân; sau mổ, bệnh nhân được chọc dẫn lưu dòch não-tủy ở cột sống thắt lưng để làm giảm
dòch áp dòch não-tủy.

H 2 Rò dòch não-tủy ở mảnh sàng trái



H 3 Rò dòch não-tủy ở thành ngoài của xoang bướm
trái, có dòch não-tủy bên trong xoang.

Hình: một trường hợp dò dòch não
tuỷ sau phẫu thuật nội soi mũi
xoang.

Nếu vò trí rò dòch não-tủy là sàn sọ trước thì phẫu thuật viên nên chọn thực hiện vá lỗ rò
qua nội soi. Một giải pháp thay thế tuyệt hảo cho kỹ thuật mở sọ bít lỗ rò là kỹ thuật mổ
nội soi bít lỗ rò với các ưu điểm như thực hiện nhanh chóng, giảm tỉ lệ tử vong và cho kết
quả tốt. Trong tình huống thất bại, kỹ thuật nội soi cũng không gây cản trở nào cho phẫu
thuật bít lỗ rò bằng kỹ thuật kinh điển mở sọ vào ngày hôm sau.

Điều trò u nhày
U nhày phát sinh từ sự tắc nghẽn ở lỗ thông của các xoang cạnh mũi, chất tiết và chất nhày
ứ đọng trong lòng xoang làm xoang giãn rộng. Đa số các tác giả chấp nhận nguyên tắc bảo
tồn niêm mạc và chỉ mở vỏ của khối u nhày mà thôi. Từ đó, phẫu thuật nội soi mũi-xoang
dưới gây tê tại chỗ với can thiệp sang thương tối thiểu được áp dụng trong điều trò các
trường hợp u nhày thu được kết quả có tỉ lệ an toàn cao do giảm chảy máu trong khi mổ và
hạn chế được các đường rạch bên ngoài. Ống nội soi cho phép phẫu thuật viên nhìn “trực
tiếp” vào trong lòng khối u nhày và phát hiện sớm các trường hợp tái phát sau mổ. Để tiếp
cận vào khối u nhày, phẫu thuật viên phải nạo sàng trước cho đến mảnh nền cuốn mũi

giữa. Sau đó, sàn sọ và ngách trán được xác đònh. Thông thường, đáy của u nhày được nhìn
thấy sa xuống vùng ngách trán. Dùng dao rạch đáy u nhày và hút chất nhày ra. Sau đó, làm
rộng lỗ mở ban đầu cho đến khi túi nhày mở rộng vào trong mũi. Sau phẫu thuật, phẫu
thuật viên cần thận trọng bảo tồn tối đa niêm mạc vùng ngách trán để tránh hiện tượng xơ
dính và tái phát u nhày sau mổ. Các trường hợp u nhày ở xoang hàm, xoang sàng và xoang
bướm cũng được giải quyết bằng cách rạch chỗ phồng của túi nhày và làm rộng lỗ thông để
túi u nhày ấy thông vào trong mũi nhằm tránh tái phát sau mổ. U nhày xoang trán có ở
thành bên ổ mắt không thể mở rộng bằng kỹ thuật nội soi mũi-xoang được, cần phải tiếp
cận và giải quyết bằng đường rạch da kinh điển. Cần lưu ý cần mở khối u nhày thật rộng
vào trong mũi và theo dõi sát sau mổ; trong thời gian theo dõi, những chỗ xơ dính, các vẫy
khô và các khối polyp cần được làm sạch để giữ miệng túi luôn mở rộng tránh tái phát.


H 4 Ảnh CT cho thấy u nhày to ở xoang
sàng P có ảnh hưởng đến hốc mắt






Mở thông lệ-mũi
Phẫu thuật mở thông lệ-mũi qua đường ngoài với kỹ thuật kinh điển lấy đi khá nhiều xương
ở hố lệ, gây tổn hại đến cơ chế bơm nước mắt. Ống lệ-mũi có thể được mở dễ dàng hơn
qua đường mũi với kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang. Phẫu thuật mở ống lệ-mũi qua đường
nội soi có cách tiếp cận phù hợp sinh lý hơn vì vò trí tắc ống lệ-mũi thường xảy ra ở phần
thấp của túi lệ và ống lệ được mở thông vào trong mũi.
Đối với các trường hợp viêm túi lệ, ống lệ bò tắc nghẽn khi bơm rửa ống lệ-mũi bằng bơm
tiêm không hiệu quả. Nếu dòch bơm rửa thoát ra từ lỗ lệ trên thì có thể ống lệ còn tốt và
bệnh nhân có thể được mổ qua nội soi. Nếu nước bơm rửa dội ngược ra khỏi lỗ lệ dưới, ống

lệ đã bò tắc và bệnh nhân chống chỉ đònh tiếp khẩu lệ mũi qua nội soi. Việc chẩn đoán xác
đònh chứng viêm túi lệ mạn bằng cách bơm chất màu vào trong túi lệ và không thấy có chất
màu đó thoát ra từ lỗ lệ-mũi.


H 5 : Ảnh bệnh nhân bò viêm túi lệ có mủ bên phải
Xương lệ và mỏm trán của xương hàm trên tạo nên phần trước của thành bên hốc mũi.
Niêm mạc vùng thành bên hốc mũi nằm trước mỏm móc được lấy đi trước, bộc lộ phần
xương bên dưới; dùng kìm gặm xương lấy đi phần xương này để bộc lộ vùng túi lệ. Sau đó,
túi lệ được rạch rộng và hút sạch mủ đọng bên trong. Có thể xác đònh độ thông của đường
lệ bằng các bơm vào đó các chất chỉ thò màu rồi xem chất ấy có thoát ra lỗ lệ-mũi không.
Sau đó phẫu thuật viên sẽ đặt một ống nong silicone vào trong đường lệ và duy trì trong 4
đến 6 tuần để trách tái phát sẹo hẹp đường lệ.
Đường mở thông lệ-mũi qua nội soi có tính an toàn, nhanh chóng và ít gây tổn thương,
tránh sẹo ngoài da và không là ảnh hưởng đến các cấu trúc của khoé mắt trong.



Lấy bỏ u tuyết yên
Lấy bỏ u tuyến yên bằng đường xuyên vách ngăn và xuyên xoang bướm là một kỹ thuật đã
được hoàn thiện. Đường tiếp cận qua rãnh lợi-môi và qua đường chỉnh hình mũi là 2 kỹ
thuật tiếp cận thường được chọn sử dụng trước. Trong các kỹ thuật mổ nêu trên, đường tiếp
cận được mở dọc suốt toàn bộ chiều dài vách ngăn bằng thao tác cắt phần chân vách ngăn
dưới niêm mạc. Ống nội soi giúp tiếp cận tuyến yên qua ngã xoang bướm, xử lý khối u và
lấy các mẫu mô để xét nghiệm vi thể.
Dưới nội soi, phẫu thuật viên lấy đi thành trước của xoang bướm. Sau khi mở rộng lỗ mở
vào xoang bướm đến một kích thước thích hợp, phẫu thuật viên bắt đầu tiếp cận vào trong
lòng xoang bướm. Niêm mạc của xoang bướm được lấy đi để ngăn chặn tình trạng chảy
máu trong khi mổ và giúp việc quan sát phẫu trường dễ dàng hơn. Chỗ phồng ra của tuyến
yên được nhìn thấy, sau đó thành trước hố yên được mài mỏng và lấy đi. Cửa sổ xương này

được mở rộng đến kích thước 8-10mm để việc bộc lộ tuyến yên được rõ ràng hơn. Kế đó,
màng não được bộc lộ và rạch hình chữ thập để lộ tuyến yên. Phẫu thuật lấy u tuyến yên
qua nội soi có ưu điểm là tôn trọng các cấu trúc giải phẫu và ít gây sang thương hơn so với
các kỹ thuật mổ chỉnh hình mũi và qua rãnh lợi môi.

Điều trò tòt cửa mũi sau
Hiện nay, kỹ thuật nội soi mũi-xoang đang được dùng trong chẩn đoán và điều trò phẫu
thuật các trường hợp tòt cửa mũi sau. Dưới phẫu trường nội soi, vách xương che lấp cửa mũi
sau được mài thũng một cách an toàn, đủ rộng để bảo đảm không bò chít hẹp lại; tuy vậy
sau mổ, các trường hợp tòt cửa mũi sau cũng cần được đặt ống nong trong một thời gian để
tránh biến chứng hẹp lại.

Lấy u nấm mũi
Hình: một trường hợp u nấm mũi

U nấm mũi là một tổn thương dạng u hạt do nhiễm nấm Rhonosporidium Seeberi. U nấm
mũi thường hình thành bên trong mũi rồi lan ra các xoang, họng, thanh quản, tuyến lệ và
kết mạc mắt. Tổn thương u nấm có dạng polyp, nhiều mạch máu với hình ảnh các đốm
trắng đặc trưng do có nhiều bào tử nấm.
Trước đây, các u nấm mũi thường được lấy đi qua đường mũi với phương pháp phẫu thuật
kinh điển mổ “mù”, và các bào tử vẫn còn tồn tại ở vùng rìa vết thương rướm máu để lại
sau mổ thường làm tái phát bệnh khiến bệnh nhân phải chòu nhiều lần phẫu thuật. Với kỹ
thuật nội soi, phẫu thuật viên có thể dễ dàng nhận ra cuống của u nấm để đốt bỏ hoàn toàn
tổn thương mà không gây chảy máu trong khi mổ. Các sang thương trong hốc mũi có thể
lấy đi dễ dàng bằng phẫu thuật nội soi mũi-xoang.

Lấy dò vật
Phẫu thuật nội soi mũi-xoang là một phương tiện có giá trò trong chẩn đoán và lấy dò vật
trong hốc mũi hay trong xoang hàm. Các dò vật nằm trong xoang hàm có thể được lấy ra
bằng đường tiếp cận qua khe mũi giữa, qua lỗ thông tự nhiên, hoặc qua hố nanh bằng cách

chọc lỗ ở mặt trước xoang hàm.


Hình: dò vật trong xoang hàm


H 6
Ảnh X quang cho thấy có dò vật trong xoang hàm phải

Điều trò các u
Tuy việc sử dụng phẫu thuật nội soi trong điều trò các khối u lành và ác tính trong hốc mũi
vẫn còn đang được bàn cãi; song so với trước đây, kỹ thuật nội soi đã giúp việc chẩn đoán
các khối u được thực hiện sớm hơn và những vùng không thể tiếp cận đã có thể sinh thiết
được, giảm tỉ lệ tử vong do phẫu thuật mở. Các khối u lành tính (như u nhú đảo ngược) là
các khối u khu trú trong hốc mũi và thành trong xoang hàm hoàn toàn có thể lấy đi trọn vẹn
bằng phẫu thuật nội soi mũi-xoang. Các nang tuyến yên, u nhày ứ đọng và u loạn sản sợi là
các khối u lành cũng có thể lấy đi được qua đường nội soi. Các khối u vùng vòm họng, u
vùng hố yên và u xoang bướm có thể được sinh thiết dễ dàng qua nội soi. Việc theo dõi để
phát hiện sớm các trường hợp tái phát sau phẫu thuật cũng được thực hiện qua khám mũi-
xoang đònh kỳ với nội soi.


H 7 Ảnh CT tư thế hoành cho thấy u nhú ở mũi phải

Những lónh vực bệnh lý được đề cập trên đều có thể được thực hiện một cách an toàn với tỉ
lệ tử vong tối thiểu khi các phẫu thuật viên nắm vững cấu trúc giải phẫu hốc mũi, các
xoang cạnh mũi và các cấu trúc lân cận. Vì thế, các phẫu thuật viên muốn tiến hành các
phẫu thuật trên thì trước tiên phải thông thuộc các mốc giải phẫu liên quan để có thể vận
dụng được các ưu điểm của kỹ thuật mổ nội soi mũi-xoang.