06 thu thuat mo phoi trong ards ( Mở phổi ARDS)

13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Nội dung

THỦ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ
NANG (MỞ PHỔI) TRONG
ARDS

• Lịch sử

• Chọn bệnh

• Mở đầu

• Đánh giá mở phổi

• VILI

• Tác dụng phụ của thủ

• Từ ngữ

• Chiến lược sau mở phổi

• Thủ thuật mở phổi

• Y văn

BS. Đặng Thanh Tuấn

BV Nhi Đồng 1

• Kết luận

Lịch sử thở máy trong ARDS

Mở đầu

HFOV 1970s

ECMO 1974
Nằm sấp 1976
1970s

Asbaugh
12 BN
Tử 58%

1988

• Trong ARDS, phổi bao gồm những vùng thơng khí tốt

Gattinoni 2001: Phổi ARDS
khơng đồng nhất trên CT

PEEP 1974
1967

1998

2000

2011

AECC 1994

VT cao > 12ml/kg
Giữ PCO2 mức 

ARMA trial: so sánh
VT 6 vs 12 mk/kg IBW
Giảm tử vong 22%
(p<0.007)

Dreyfuss 1988: VILI
Hickling 1990: PCV
-Permissive hypercapnia

VILI:
Volutrauma
Barotrauma
Atelectrauma
Biotrauma

thuật mở phổi

• Khái niệm mở phổi

PEEP cao:
ALVEOLI 2004

LOVS 2008
EXPRESS 2008
Amato 1998
VT thấp < 6 ml/kg IBW
PEEP cao 164
Tử vong giảm < 0.001

và những vùng phổi xẹp (gây ra shunt trong phổi và
giảm oxy máu)
• Gattinoni và cs thấy BN với ARDS g/đ sớm có nhiều
vùng xẹp phổi, nhất là vùng phổi thấp, kết quả là
giảm thể tích phổi được thơng khí
ARDS –
Bệnh phổi khơng
đồng nhất

Villar 2011
Optimal PEEP

Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi
Thủ thuật huy động phế nang
Gattinoni, J Thorac Imaging 1986

Mức độ thơng khí phổi bt và ARDS
dựa trên CT

Tổn thương phổi do thở máy - VILI
• Dù thơng khí theo chiến lược thơng

khí “nhẹ nhàng”với thể tích khí lưu

thơng thấp, nhưng vẫn khơng tránh
khỏi các tổn thương phổi:
• Tổn thương xé (shear) ở vùng tiếp
giáp giữa phổi thơng khí và phổi
xẹp
• Tổn thương do mở và đóng phế
nang lập đi lập lại
Gattinoni, AJRCCM 2001, p1701–1711

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

1


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Tổn thương phổi do thở máy - VILI

Tổn thương phổi do thở máy - VILI

Xẹp phổi do chèn ép

Xẹp phổi do hấp thụ

Mở phổi sớm và ổn định phế nang có thể đóng vai trị quan
trọng trong cải thiện trao đổi khí và giảm tổn thương phổi
do thở máy.
Trembley, Intensive Care Med 2006

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

Từ ngữ
• Alveolar recruitment: mở lại các phế nang bị xẹp

Tránh chướng phế nang
(giới hạn VT và Pplateau)
Tránh xẹp lại phế nang
(dùng đủ PEEP)

Mở lại phế nang xẹp
(thủ thuật mở phổi)

• Derecruitment: xẹp lại các phế nang đã mở
• Ongoing recruitment: mơ tả tình trạng đang duy trì

phế nang mở, ngăn ngừa xẹp lại phế nang
Huy động phế nang:
Làm căng phế nang lên bằng áp lực đường thở/thể
tích khí lưu thơng cao hơn trị số đang sử dụng cho
thơng khí bình thường

Khái niệm về mở phổi

Khái niệm về mở phổi

Open up the lung and keep the lung open –
Lachmann 1992

Open up the lung and keep the lung open –
Lachmann 1992
Ít hoặc khơng xẹp phổi

Tăng thể tích phổi cuối
thì thở ra
Cải thiện trao đổi khí
tốt nhất

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

2


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Hiệu quả của mở phổi?

Mở phổi dựa trên định luật LaplaceP
• P (alveolar pressure): áp lực phế nang

T

• T (surface tension): lực căng bề mặt

R

• R (radius): bán kính phế nang

• Để mở các phế nang xẹp phải cần áp lực lớn hơn, có khi

đến 60-70 cmH2O
• Lớp Surfactant làm giảm “T” ở người bình thường,
• Ở BN thiếu surfactant “T” cao  áp lực mở phế nang
tăng cao

Huy động phế nang có tác dụng

HUY ĐỘNG PHẾ NANG

• Định luật Laplace: P = 2T/R

Trao đổi khí tối ưu
Giảm shunt trong phổi
Áp lực đường thở tối thiểu
Tác động lên huyết động tối thiểu
Điều hòa chức năng surfactant và cytokine

3 bước để mở phổi

• Cải thiện sự oxygen hóa.
• Tăng PaO2/FIO2 > 20%
• Cải thiện shunt trong phổi (giảm tỉ lệ shunt)
• Cải thiện cơ học phổi (tăng compliance)
• Tạo VT lớn hơn khi cùng 1 IP (trong mode PC).
• Tạo ra cùng VT với áp suất đường thở thấp hơn (trong

mode VC).

Vượt qua
áp lực mở
tới hạn
trong thì
hít vào

Duy trì
mức áp
lực mở
trong 1
thời gian
đủ dài

Áp dụng
mức PEEP
đủ trong
thì thở ra

MỞ
PHỔI

• Plateau Pressure thấp hơn để đạt cùng VT sau khi thực

hiện thủ thuật HĐPN.

Nội dung

Mở phổi bằng cách nào ?

• Lịch sử

• Chọn bệnh

• Mở đầu

• Đánh giá mở phổi

• VILI
• Từ ngữ

• Tác dụng phụ của thủ

thuật mở phổi

• Khái niệm mở phổi

• Chiến lược sau mở phổi

• Thủ thuật mở phổi

• Y văn
• Kết luận

• Bơm căng và giữ

(Sustained inflation)
• Nhịp thở sâu ngắt quãng

(Intermittent sigh)

Thường được sử
dụng và nghiên cứu

• Nhịp thở sâu kéo dài

(Extended sigh)
• PCV với PEEP tăng dần và giữ nguyên P
• PCV với tăng PIP và giữ nguyên PEEP

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

3


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Các phương pháp mở phổi

Các phương pháp mở phổi
Tăng áp lực đường thở
bằng CPAP lên 30 – 50
cmH2O và duy trì trong
20 – 40 giây
Amato 1998
Lapinsky 1999

Các phương pháp mở phổi
3 nhịp thở sigh liên

tiếp/phút với thể tích khí
lưu thơng sao cho áp lực
bình ngun đạt 45 cmH2O

Các phương pháp mở phổi
Tăng PEEP mỗi nấc 5 cmH2O từ 15
cmH2O lên đến mức 40 – 45 cmH2O,
giữ nguyên các thông số khác
Foti 2005

Pelosi 1999

Các phương pháp mở phổi
PCV đặt ở 20 cmH2O trên mức PEEP. PEEP tăng
dần để PIP đạt 40 – 45 cmH2O (mức PEEP đơn
thuần khoảng 25 – 30 cmH2O trong 40 – 60 giây.
Medoff BD. 2000

Các phương pháp mở phổi

Tăng PEEP từng nấc 5 cmH2O từ đường
nền, và từng bước giảm VT mỗi nấc 2
ml/kg cho đến khi như thở CPAP ở mức
30 cmH2O trong 30 giây.
Lim 2001

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

4

13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Nhận xét chung về mở phổi

Nội dung

• Kỹ thuật mở phổi tốt nhất vẫn chưa rõ và tùy thuộc

• Lịch sử

• Chọn bệnh

từng trường hợp cụ thể
• Về giả thuyết, căng phồng phổi lên một cách dần dần
sẽ cung cấp một sự phân bố áp lực đồng nhất hơn.

• Mở đầu

• Đánh giá mở phổi

• VILI

• Tác dụng phụ của thủ

Pelosi et al. Crit Care 2010
• Áp lực và tần suất của kỹ thuật mở phổi trong một

thời gian tối ưu, vẫn chưa được thiết lập

thuật mở phổi

• Từ ngữ
• Khái niệm mở phổi

• Chiến lược sau mở phổi

• Thủ thuật mở phổi

• Y văn
• Kết luận

Chest 2010

Chọn lựa bệnh nhân

Chọn lựa bệnh nhân

• Đáp ứng với mở phổi tùy thuộc tỉ lệ % phổi mở được

sau thủ thuật
• Ở BN có tỉ lệ % mở phổi thấp, sử dụng PEEP cao có thể
gây nguy hiểm (VILI) hơn là có lợi
• Các phế nang dễ mở sẽ bị kéo căng (stretch injury)
• PEEP có thể làm tăng PaO2 do tái phân bố lưu lượng
máu phổi, mà khơng làm mở phổi
• Khả năng mở phổi rất khác nhau trong từng ca cụ thể
của ARDS






Khơng đáp ứng



Có đáp ứng Đáp ứng với thủ thuật mở phổi

Ảnh hưởng lên kết quả bệnh nhân
Cân bằng giữa có lợi (bên trái) và có hại (bên phải)

Thành cơng/thất bại của mở phổi
Các yếu tố liên quan đến khả năng đáp ứng với thủ thuật
mở phổi trong ARDS
Liên quan đến ARDS
Khu trú vs Không khu trú
Sớm vs Muộn
Nặng vs Vừa
Khả năng mở phổi
Liên quan đến thủ
Loại thủ thuật mở phổi
thuật mở phổi
Áp lực xuyên phổi
Thời điểm áp dụng
Tư thế bệnh nhân
Liên quan chiến lược

PEEP sau mở phổi
sau mở phổi

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

Hiệu quả của mở phổi
Liên quan đến ARDS
Thời điểm

ARDS - Sớm > ARDS muộn
(viêm)
(xơ hóa)

Bệnh ngun

Ngồi phổi > Tại phổi
(phổi xẹp) (phổi đông đặc)

Phân bố của
thâm nhiễm
Compliance
thành ngực

Lan tỏa > Khu trú
Thành ngực đàn hồi > thành ngực cứng
ARDS muộn
Tràn dịch màng phổi
Chướng bụng

5

13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Chọn lựa bệnh nhân

Phát hiện phổi mở

• Các data cho thấy thực hiện thủ thuật mở phổi có
1. Các chỉ số chức năng phổi (chức năng trao đổi khí)

hiệu quả trong bệnh nhân:

2. Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh (CT, EIT, siêu âm)

ARDS giai đoạn sớm
Compliance thành ngực tốt
ARDS ngoài phổi

3. Cơ học phổi tĩnh và động
4. Đo thể tích khí trong phổi

Đáp ứng (+) với thủ thuật mở phổi:
-Tăng tỉ lệ P/F
-Giảm PaCO2
-Tăng compliance hệ hơ hấp

Nội dung

Tác dụng phụ của mở phổi

• Lịch sử

• Chọn bệnh

• Mở đầu

• Đánh giá mở phổi

• VILI

• Tác dụng phụ của thủ

• Từ ngữ

thuật mở phổi

• Khái niệm mở phổi

• Chiến lược sau mở phổi

• Thủ thuật mở phổi

• Y văn
• Kết luận

Tác dụng phụ của mở phổi
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG HỌC LÀ CHỦ YẾU TRONG QUÁ TRÌNH MỞ PHỔI

Tác dụng phụ
Hạ huyết áp thống
qua 12%
Giảm độ bão hịa oxy
thống qua 8%
Loạn nhịp tim, chấn
thương áp lực 1%

• Chủ yếu tác dụng phụ trên huyết động học do tăng áp

lực trung bình trong lồng ngực
• Giảm cung lượng tim
• Tăng áp động mạch phổi và áp lực thất phải cuối kỳ
tâm trương
• Hạ huyết áp, chậm nhịp tim
Lim 2004
Maggiore 2003
• Giảm tưới máu não
Gattinoni 2005
• VILI
• Bacteremia và endotoxemia
Cakar 2002

Nội dung
• Lịch sử

• Chọn bệnh

• Mở đầu

• Đánh giá mở phổi

• VILI

• Tác dụng phụ của thủ

• Từ ngữ

thuật mở phổi

• Khái niệm mở phổi

• Chiến lược sau mở phổi

• Thủ thuật mở phổi

• Y văn
• Kết luận

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

6


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Chiến lược sau mở phổi

Chiến lược sau mở phổi
Volume

• PEEP là bao nhiêu đủ để ngăn ngừa xẹp phổi lại?

Lợi ích của PEEP:
-Tăng EELV
-Mở phổi
-Giảm shunt
-Tương xứng V/Q

PEEP khơng đủ có thể gây:
-Xẹp lại phế nang
-Xẹp phổi có chu kỳ
-Tổn thương phổi dần dần
-Giảm oxy máu bất hồi phục

Phế nang mở, ổn định

Quá căng phổi
Cản trở tưới máu phổi
Cản trở máu trở về tim
Cản trở đổ đầy thất phải
Xẹp đường thở
Xẹp phổi
PEEP

Chiến lược sau mở phổi

PEEP sau mở phổi

• PEEP tối ưu: tối ưu hóa oxy máu động mạch mà

không sinh ra nguy cơ ngộ độc oxy và VILI, trong khi có
ít nhất một tác dụng bất lợi về huyết động học, cung
cấp oxygen và áp lực đường thở.
• PEEP tối ưu: tối đa compliance phổi tĩnh (Cst) và độ
bão hòa máu TM hỗn hợp (ScvO2)

Khơng bao giờ có một đồng thuận về PEEP
trong ARDS

PEEP sau mở phổi

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

Cách m PEEP tối ưu

7


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Chiến lược giảm PEEP

Nội dung

• Thủ thuật mở phổi rất hiệu quả để đạt được sự cải

• Lịch sử

• Chọn bệnh

• Mở đầu

• Đánh giá mở phổi

• VILI

• Tác dụng phụ của thủ

thiện oxygen hóa “cấp”
• Nhưng để duy trì tình trạng cải thiện oxygen hóa cần
cài PEEP thích hợp sau mở phổi
Lapinsky, Crit Care 2005

• Bởi vì PEEP chỉ có tác dụng trong thì thở ra, nên chỉ

bàn về cài đặt PEEP sau khi đã mở phổi.
• Chiến lược giảm PEEP sau mở phổi là phương pháp có

• Từ ngữ

thuật mở phổi

• Khái niệm mở phổi

• Chiến lược sau mở phổi

• Thủ thuật mở phổi

• Y văn
• Kết luận

vẻ thực tế nhất để tìm được PEEP tối ưu
Crit Care 2006

Các nghiên cứu về mở phổi

• 40 nghiên cứu:
• 4 RCT
• 32 ền cứu
• 4 hồi cứu
• Chỉ cải thiện oxygen hóa máu thống qua
• Khơng cải thiện tỉ lệ tử vong
• Khuyến cáo sử dụng là biện pháp điều trị cứu mạng

trong giảm oxy máu nặng

•Chỉ nên sử dụng trong các trường hợp thiếu oxygen máu
đe dọa nh mạng

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

•Khơng có bằng chứng cho thấy thủ thuật mở phổi giảm
tỉ lệ tử vong, ngày thở máy hoặc ngày nằm viện.
•PaO2 tăng giai đoạn ngắn sau thủ thuật mở phổi.

•Dùng thủ thuật mở phổi thường quy khơng được
khuyến cáo.
•Câu hỏi nên sử dụng thủ thuật mở phổi trên BN ARDS
kiểu nào ?:
•hoặc ln sử dụng,
•hoặc cấm sử dụng,
•hoặc sử dụng cụ thể trong trường hợp nào:
 vẫn còn bỏ ngỏ.

8


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Thiếu oxy máu đe dọa tính mạng

Lung Injury Score (LIS)

• Thủ thuật mở phổi
• Nằm sấp
• Hít khí NO
• HFOV
• ECMO

PaO2 < 60 với FiO2 = 1
Toan máu: pH < 7,1 trong > 1 giờ
Barotrauma

(Canada, Australia)
LIS > 3
Tăng CO2 mất bù
pH < 7,2
(Crit Care Med 2010)

KẾT LUẬN
Ngun tắc của thủ thuật mở phổi là:

Chìa khóa
• ARDS ngồi phổi thì dễ mở phổi hơn
• Mở phổi cần được thực hiện ở giai đoạn sớm của

• Mở hồn tồn phổi bằng áp lực hít vào cần thiết

ARDS
• Hồi sức dịch truyền trước khi làm thủ thuật mở phổi

• Giữ phổi mở bằng mức PEEP trên áp lực đóng
• Duy trì trao đổi khí tối ưu (cải thiện oxygen hóa và thải

CO2) với áp lực hít vào tối thiểu (P)

sẽ hạn chế thấp nhất tác động lên huyết động học
• Tránh làm mở phổi trên bệnh nhân có rối loạn huyết

động hoặc nguy cơ barotrauma
• Duy trì phổi mở sau huy động bằng mức PEEP thích

hợp

Mở phổi thích hợp lúc nào?
• Tình trạng giảm oxygen máu đe dọa tính mạng
• Lúc cần chọn tìm PEEP thích hợp
• Các can thiệp kết hợp với mở phổi:
• Tháo bệnh nhân khỏi máy
• Hút đàm (hở)

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

9


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

Chúng ta vẫn cần tìm hiểu thêm
• Các thơng tin liên quan đến mở phổi:
• Thời điểm tối ưu để thực hiện mở phổi
• Làm thủ thuật mở phổi bao nhiêu lần, cách

XEM MỘT VÀI PROTOCOL MỞ
PHỔI

nhau bao lâu
• Thời gian mở phổi kéo dài bao lâu
• Mode thở sử dụng

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

• Tên BN
• Tuổi, giới
• X quang
• Bệnh kết hợp
• Chẩn đốn
• Điểm APACHE II/SOFA
• Ngày nằm ICU
• Độ nặng:
• Lung Injury Score  2.5
• Đo compliance động

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

• PP mở phổi: PCV với PEEP

cố định
• Thơng số thở máy:
• PEEP Pplat, PIP,
• VT (5-6 ml/kg),
• FiO2, I/E (giữ SpO2 88-90%)
• Các can thiệp phối hợp:
• Nằm sấp
• Bù dịch
• Vận mạch
• An thần

• Thời gian ARDS < 96h
• Thời gian đã thở máy

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ nguyên PEEP
Pre RM

2 min
2 min
Hemodynamic

2 min

Post RM

MAP
HR
CVP

ĐÁP ỨNG: YES/NO

PCWP
CI
ScvO2
ABG
pH
PaO2, P/F
PaCO2
SaO2
Respiratory mechanic
Compliance dyn
Stress index
Ventilatory parameter

PIP/PEEP

2min

Tiêu chuẩn của đáp
ứng:
• Tăng PaO2 > 10
mmHg
• Giảm PaCO2
• Tăng compliance của
hệ hơ hấp
• Khơng có rối loạn
huyết động hay các
biến chứng khác

Pplat
VT
FiO2/I:E

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

10


13/9/2016

Tài liệu huấn luyện máy thở

PEEP 20
Giảm PIP để đạt được VT như ở T0

Protocol 1: PCV tăng PIP giữ ngun PEEP
• Ghi nhận các biến chứng có thể gặp:

Điều chỉnh PEEP

• Giảm độ bão hịa oxy

Giảm PEEP mỗi nấc 2 cmH2O
Giữ nguyên P

• Tụt huyết áp
• Nhịp tim chậm
Cdyn, ScvO2 mỗi 2 phút

• Loạn nhịp
• Tăng áp lực nội sọ

PEEP tối ưu
PEEP tối ưu = PEEP có Cdyn & ScvO2 cao nhất + 2
Lập lại mở phổi và cài đặt ở mức PEEP tối ưu

• Tràn khí màng phổi
• Khác

Cài PIP để đạt VT (5-6 ml/kg) như ở T0

Protocol 2: Tăng PEEP giữ nguyên ΔP
(Phương pháp Amato)

Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the stepwise incremental PEEP method
(Program Anestesiologi & Cawangan Kualiti Penjagaan Kesihatan, BPP, KKM)

Am J Respir Crit Care Med Vol174.P268-278,2006

Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the stepwise incremental PEEP method

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

11


Tài liệu huấn luyện máy thở

13/9/2016

Optimal PEEP

06 Thủ thuật mở phổi trong ARDS

12