Luận án tiến sĩ nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện bằng thang điểm ncdr cathpci và crusade ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN HẢI CƢỜNG

NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HUYẾT
TRONG BỆNH VIỆN VÀ SAU XUẤT VIỆN
BẰNG THANG ĐIỂM NCDR CathPCI VÀ CRUSADE
Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

Ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HUẾ - 2023


ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

NGUYỄN HẢI CƢỜNG

NGHIÊN CỨU NGUY CƠ XUẤT HUYẾT
TRONG BỆNH VIỆN VÀ SAU XUẤT VIỆN
BẰNG THANG ĐIỂM NCDR CathPCI VÀ CRUSADE
Ở BỆNH NHÂN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA

Ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN CỬU LỢI
PGS.TS. LÊ THỊ BÍCH THUẬN

HUẾ - 2023


Lời Cảm Ơn
Để hồn thành luận án này, tơi xin gửi lời câm ơn chån thành đến:
Ban Giám Đốc Đäi Học Huế, Ban Giám Hiệu Trường Đäi học Y
Dược Huế, Ban Giám đốc bệnh viện Đa Khoa Låm Đồng đã täo điều kiện
cho tôi được làm nghiên cứu sinh täi Đäi Học Huế.
Ban Đào Täo – Đäi Học Huế, Phòng Đào täo Sau Đäi Học – Trường
Đäi học Y Dược Huế, Ban Chû nhiệm Bộ mơn Nội và q Thỉy Cô thuộc
Bộ Môn Nội Trường Đäi học Y - Dược Huế đã truyền đät kiến thức quí
báu và täo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và
nghiên cứu. Q Thỉy Cơ trong các hội đồng đã có những đóng góp q
báu giúp cho tơi hồn chỉnh luận án.
Tôi xin chån thành cám ơn Ban giám Đốc Bệnh viện Trung ương
Huế, Phịng Kế hộch tổng hợp v Khoa cỗp cu tim mọch Bnh vin
Trung ng Hu; Phòng hồ sơ bệnh án, khoa Nội A và đơn vị tim mäch
can thiệp bệnh viện Đa Khoa Lâm Đồng đã täo điều kiện và hỗ trợ tơi
trong q trình thu thập số liệu.
Đặc biệt, tơi xin bày tơ lịng biết ơn såu sắc tới GS.TS. Huỳnh Văn
Minh,

TS.Nguyễn

Cửu

Lợi,

PGS.TS.Lê

Thị

Bích

Thuận

và

PGS.TS.Hồng Anh Tiến - Các Thỉy Cơ đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bâo,
tận tình giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án.
Tơi sâu sắc biết ơn tỗt cõ bnh nhồn v ngi nh ó ng ý và cho
phép tôi tiếp cận khai thác thông tin trong suốt q trình nghiên cứu.
Một phỉn khơng nhơ cûa thành công luận án là sự giúp đỡ, động
viên ûng hộ cûa gia đình trên con đường nghiên cứu khoa học.
Và cuối cùng, xin được câm ơn các anh, chị, bän bè và đồng nghiệp đã
quan tåm, động viên tôi trong q trình học tập và hồn thành luận án.
Huế, tháng 02 năm 2023
NCS Nguyễn Hải Cường


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả đƣợc nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và chƣa
đƣợc ai cơng bố trong bất cứ cơng trình nào. Nếu có gì sai sót tơi xin

chịu hồn tồn trách nhiệm.

Ngƣời cam đoan

Nguyễn Hải Cƣờng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
ĐMV

Động mạch vành

ĐTNKOĐ

Đau thắt ngực không ổn định

ĐTNOĐ

Đau thắt ngực ổn định

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

KTC

Khoảng tin cậy

HCĐMVC

Hội chứng động mạch vành cấp

MLCT

Mức lọc cầu thận

NMCT

Nhồi máu cơ tim

TMCT

Thiếu máu cơ tim

XH

Xuất huyết

YT

Yếu tố

TIẾNG ANH
ACC/AHA

American College of Cardiology/American Heart Association
Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ

AUC

Area Under the Curve -Diện tích dƣới đƣờng cong

BARC

Academic Research Consortium for High Bleeding Risk
Hiệp hội nghiên cứu hàn lâm về nguy cơ xuất huyết

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CABG

Coronary artery bypass graft - Cầu nối động mạch vành

DAPT

Dual AntiPlatelet Therapy - Kháng kết tập tiểu cầu kép

EF

Ejection Fraction -Phân suất tống máu


ESC

European Society of Cardiology - Hội tim mạch châu Âu

NYHA

The New York Heart Association
Hội tim mạch New York, Hoa Kỳ

OR

Odds ratio - Tỷ số chênh

PCI

Percutaneous Coronary Intervention
Can thiệp động mạch vành qua da

VNHA

Vietnam National Heart Association
Hội tim mạch quốc gia Việt Nam


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................... 5

1.1. Bệnh động mạch vành......................................................................................5
1.2. Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành ............................................6
1.3. Nguy cơ huyết khối và xuất huyết sau can thiệp động mạch vành qua da ....12
1.4. Xuất huyết và yếu tố nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành qua da ..14
1.5. Dự báo xuất huyết bằng thang điểm nguy cơ ................................................24
1.6. Xử trí biến chứng xuất huyết và chiến lƣợc dự phòng ..................................30
1.7. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ..............................................................32
1.8. Thách thức và hƣớng nghiên cứu trên lĩnh vực này ......................................35
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................ 37
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................37
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................37
2.3. Xử lý số liệu ...................................................................................................61
2.4. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................................61
2.5. Sơ đồ nghiên cứu ...........................................................................................62
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................................. 63
3.1. Đặc điểm chung .............................................................................................63
3.2. Biến cố xuất huyết và mối liên quan giữa xuất huyết với tử vong ................77
3.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và khả năng dự báo nguy cơ xuất huyết
của thang điểm CRUSADE và NCDR CathpCI ...................................................84
Chƣơng 4. BÀN LUẬN......................................................................................................... 98
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ...................................................98
4.2. Đặc điểm xuất huyết và mối liên quan của xuất huyết đến tử vong ............107
4.3. Yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và giá trị dự báo xuất huyết của thang
điểm CRUSADE và NCDR CathpCI .................................................................116
KẾT LUẬN........................................................................................................................... 127
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TRONG TƢƠNG LAI .. 129


KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................... 130
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ xuất huyết ................................................................................15
Bảng 1.2. Phân độ xuất huyết BARC 2011 ...........................................................16
Bảng 1.3. Yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất huyết sau PCI ...............................20
Bảng 1.4. Tóm tắt những bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết thông dụng dành
cho bệnh nhân đƣợc PCI .......................................................................27
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR ...........................29
Bảng 2.1. Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành ................................43
Bảng 2.2. Phân loại tổn thƣơng động mạch vành theo ACC/AHA .......................44
Bảng 2.3. Phân loại THA theo chỉ số huyết áp .....................................................49
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn Framingham trong chẩn đoán suy tim ................................49
Bảng 2.5. Phân độ suy tim theo NYHA ................................................................50
Bảng 2.6. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết CRUSADE ............................55
Bảng 2.7. Thang điểm dự báo nguy cơ xuất huyết NCDR CathPCI ....................56
Bảng 2.8. Biến số nghiên cứu và phân loại biến số. ..............................................58
Bảng 3.1. Đặc điểm chung ban đầu .......................................................................63
Bảng 3.2. Phân bố tuổi và BMI theo giới tính .......................................................64
Bảng 3.3. Tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội khoa và điều trị tái thơng trên
nhóm đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................65
Bảng 3.4. Dấu hiệu sinh tồn ...................................................................................66
Bảng 3.5. Phân độ suy tim theo thang điểm NYHA ..............................................66
Bảng 3.6. Tình trạng chống tim và ngừng tim trong 24 giờ đầu .........................67
Bảng 3.7. Các chỉ số cận lâm sàng ........................................................................67
Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận và có chạy thận chu kỳ .................................67
Bảng 3.9. Đặc điểm phân bố chẩn đoán theo hội chứng động mạch vành ............68

Bảng 3.10. Đặc điểm điều trị can thiệp....................................................................69
Bảng 3.11. Tổn thƣơng động mạch vành và phân bố theo chẩn đoán .....................70
Bảng 3.12. Tình trạng can thiệp động mạch vành ...................................................70


Bảng 3.13. Tình trạng can thiệp và phân bố theo chẩn đoán ...................................71
Bảng 3.14. Đƣờng vào động mạch can thiệp ..........................................................72
Bảng 3.15. Số lƣợng mạch vành đƣợc can thiệp .....................................................72
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng thiết bị hỗ trợ và kích cỡ ống luồn mạch máu theo thể
bệnh lâm sàng và trình trạng chống tim .............................................72
Bảng 3.17. Đặc điểm điều trị nội khoa trƣớc và sau can thiệp xuất viện ................73
Bảng 3.18. Tình trạng điều trị tiêu sợi huyết và đặc điểm theo tình trạng can thiệp
PCI, thể lâm sàng ..................................................................................74
Bảng 3.19. Tình trạng sử dụng Enoxaparin .............................................................74
Bảng 3.20. Tình trạng xuất huyết.............................................................................77
Bảng 3.21. Vị trí và thời điểm xuất huyết ...............................................................78
Bảng 3.22. Phân độ của xuất huyết theo tiêu chuẩn CRUSADE, NCDR CathPCI và
BARC ....................................................................................................79
Bảng 3.23. Tình trạng tử vong và nguyên nhân tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu ...79
Bảng 3.24. Thời điểm tử vong .................................................................................80
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và tử vong ................................80
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa xuất huyết đến tử vong ở đối tƣợng nghiên cứu qua
mơ hình hồi quy logistics đa biến .........................................................81
Bảng 3.27. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong ...82
Bảng 3.28. Xác suất sống cịn theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có và khơng có
biến cố xuất huyết ..................................................................................83
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa xuất huyết với các đặc điểm nhân khẩu học ..........84
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa xuất huyết và hút thuốc lá, tiền sử bệnh kèm.........85
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa xuất huyết và tiền sử nhồi máu cơ tim điều trị nội
khoa và điều trị tái thông ......................................................................86

Bảng 3.32. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và chẩn đoán lâm sàng.............86
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa xuất huyết và các đặc điểm thủ thuật PCI..............87
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng
trƣớc can thiệp ......................................................................................88


Bảng 3.35. Mối liên quan giữa xuất huyết và các thuốc chống huyết khối sử dụng
sau can thiệp .........................................................................................89
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và yếu tố nguy cơ ở đối tƣợng
nghiên cứu qua phân tích hồi quy logistic đa biến ................................90
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa biến cố xuất huyết và điểm nguy cơ NCDR CathPCI
cùng một số yếu tố khác ở đối tƣợng nghiên cứu .................................91
Bảng 3.38. Điểm nguy cơ CRUSADE và NCDR CathPCI .....................................92
Bảng 3.39. Thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI theo giới tính, nhóm tuổi
và thể lâm sàng ......................................................................................92
Bảng 3.40. Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố xuất huyết94
Bảng 3.41. Giá trị của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR CathPCI để
dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp ......95
Bảng 3.42. Giá trị dự báo xuất huyết của thang điểm CRUSADE và thang điểm
NCDR CathPCI ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành mạn .......96


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Hút thuốc lá và tiền sử bệnh % .........................................................65

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ suy tim......................................................................................66

Biểu đồ 3.3.

Phân bố chẩn đoán thể lâm sàng trƣớc can thiệp ..............................68

Biểu đồ 3.4.

Các thuốc đƣợc điều trị trƣớc can thiệp ............................................75

Biểu đồ 3.5.

Tình trạng sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép ở các thể lâm sàng ..75

Biểu đồ 3.6.

Tình trạng sử dụng chống kháng tập tiểu cầu trƣớc can thiệp theo
giới tính .............................................................................................76

Biểu đồ 3.7.

Các thuốc đƣợc điều trị sau can thiệp ..............................................76

Biểu đồ 3.8.

Tình trạng sử dụng chống ngƣng tập tiểu cầu kép (DAPT) sau can
thiệp theo giới tính ...........................................................................77

Biểu đồ 3.9.

Giá trị của CRUSADE và NCDR CathPCI trong dự báo biến cố tử vong ...... 82

Biểu đồ 3.10. Xác suất sống cịn tích luỹ theo thời gian ở nhóm có và khơng có
biến cố xuất huyết .............................................................................83
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ xuất huyết theo 5 nhóm nguy cơ của thang điểm CRUSADE 93
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ xuất huyết theo 3 nhóm nguy cơ của thang điểm NCDRCathPCI .............................................................................................93
Biểu đồ 3.13. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và NCDR CathPCI
trong dự báo xuất huyết.....................................................................94
Biểu đồ 3.14. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR
CathPCI để dự báo xuất huyết ở hội chứng động mạch vành cấp ....95
Biểu đồ 3.15. Đƣờng cong ROC của thang điểm CRUSADE và thang điểm NCDR
CathPCI để dự báo xuất huyết ở bệnh nhân có hội chứng động mạch
vành mạn ...........................................................................................96


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................62


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

Diễn tiến xơ vữa và tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành ................5

Hình 1.2.

Vị trí thích hợp tiếp cận động mạch đùi ...............................................10

Hình 1.3.

Kỹ thuật chọc động mạch đùi ...............................................................10

Hình 1.4.

Quy trình chọc động mạch quay ...........................................................11

H nh 1.5.

Minh họa một trƣờng hợp trong nhóm nghiên cứu can thiệp NMCT ST
chênh lên do tắc cấp động mạch vành phải ...........................................12

H nh 1.6.

Yếu tố cơ chế bệnh học liên quan đến xuất huyết và tử vong ...............19

H nh 1.7.

Chiến lƣợc giảm thiểu biến chứng xuất huyết ......................................32

H nh 2.1.

Hệ thống chụp mạch vành số hóa, thiết bị và thuốc cấp cứu trong phòng
can thiệp tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng ..........................................42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn

cầu. Nên bổ sung dịch tễ toàn cầu và Hoa Kỳ ngắn gọn.
Năm 2017, có 34,9 triệu ngƣời mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ở 54 nƣớc châu
Âu với 2,2 triệu ngƣời tử vong ở nữ và 1,9 triệu ngƣời tử vong ở nam [135]. Tại Việt
Nam, bệnh nhồi máu cơ tim có xu hƣớng gia tăng rất nhanh trong những năm gần đây
và trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nƣớc ta [2],[12].
Bệnh động mạch vành xảy ra do sự hình thành và tiến triển của mảng xơ
vữa. Các biến cố tắc nghẽn cấp động mạch vành và hoại tử cơ tim xảy ra do nứt
vỡ mảng xơ vữa, hoạt hóa tiểu cầu và hình thành huyết khối [149]. Ngày nay, sự
hiểu biết sâu về cơ chế sinh bệnh học của bệnh động mạch vành đã giúp các nhà
khoa học đƣa ra một chiến lƣợc điều trị chống huyết khối bao gồm aspirin, thuốc
ức chế P2Y12 và heparin trọng lƣợng phân tử thấp đã góp phần làm giảm nguy
cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ tái phát [54]. Tuy nhiên vấn đề
sử dụng thuốc nhƣ thế nào, liều lƣợng bao nhiêu, thời gian kéo dài bao lâu vẫn là
vấn đề còn tranh cãi, chƣa thống nhất giữa các khuyến cáo.
Hiện nay, để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết, chiến lƣợc sử dụng thuốc chống
huyết khối đã đƣợc các khuyến cáo quan tâm hơn đến cân bằng giữ nguy cơ và lợi
ích. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã trở nên an toàn hơn với tỷ lệ tử vong nội
viện giảm từ 5% năm 1980 xuống còn < 1% hiện tại [27], cũng nhƣ giảm các biến cố
thiếu máu cục bộ và biến cố tim mạch chính khác. Tuy vậy, xuất huyết vẫn là một
trong những biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra [59],[73],[79],[107].
Xuất huyết có thể xảy ra sớm trong hoặc ngay sau PCI hoặc xảy ra muộn
sau xuất viện, giai đoạn sử dụng thuốc chống huyết khối đề dự phòng biến
chứng thứ phát. Xuất huyết trong và sau can thiệp mạch vành qua da dù mức độ
nhƣ thế nào cũng gây ra biến cố bất lợi đáng kể và làm gia tăng tỷ lệ tử vong
ngắn hạn và dài hạn [42],[87],[102],[130],[142]. Thực tế đó đặt ra câu hỏi là
làm thế nào nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết sớm để có chiến lƣợc sử dụng


2
thuốc, chiến lƣợc can thiệp và dự phòng cho bệnh nhân sau can thiệp mà vẫn

tối ƣu hóa liệu pháp điều trị đích [39],[123].
Hiện nay, có nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ xuất huyết trƣớc và sau PCI
phổ biến nhƣ thang điểm CRUSADE [45], thang điểm ACTION [93], thang điểm
NCDR-CathPCI [114] đánh giá nguy cơ xuất huyết nội viện, thang điểm ACUITY‑
HORIZONS [96] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau PCI đến 30 ngày đầu, thang
điểm PRECISE-DAPT [48] đánh giá nguy cơ xuất huyết sau xuất viện có dùng
kháng kết tập tiểu cầu kép và gần đây nhất là tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ xuất
huyết cao ARC-HBR [139]. Tuy nhiên, mỗi thang điểm đại diện cho một nhóm đối
tƣợng khác nhau, yếu tố dự báo không đồng nhất, dự báo nguy cơ xuất huyết hƣớng tới
một mục đích khác nhau, vì vậy tạo ra nhiều tranh luận về tính phù hợp và khả năng
ứng dụng của bảng điểm dự báo nguy cơ xuất huyết trên lâm sàng [35].
Các khuyến cáo đề nghị cần đánh giá cẩn thận nguy cơ xuất huyết trên bệnh
nhân đƣợc PCI [28]. Xu hƣớng hiện nay các nghiên cứu kết hợp sử dụng nhiều
thang điểm để xác thực hiệu quả dự báo nguy cơ xuất huyết, từ đó đƣa ra những kết
luận quan trọng về hiệu quả của công cụ và những định hƣớng có tính chiến lƣợc để
cải thiện kết quả điều trị, chăm sóc sức khỏe sau can thiệp động mạch vành
[30],[59],[79],[148].
Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da đã đƣợc tiến hành
một cách thƣờng quy tại các tỉnh thành trên cả nƣớc với qui mô và kỹ thuật ngày
càng đƣợc mở rộng [2]. Đặc biệt, biến chứng xuất huyết sau PCI càng đƣợc chú
ý bởi vì xu hƣớng can thiệp đƣợc mở rộng trên nhóm đối tƣợng lớn tuổi, tổn
thƣơng mạch vành phức tạp, và sử dụng thuốc chống huyết khối mạnh và tích
cực, chính vì vậy biến chứng xuất huyết sau PCI đã và đang đƣợc quan tâm trên
một khía cạnh tích cực. Trong nƣớc cũng đã có nhiều nghiên cứu về biến chứng
xuất huyết trên các nhóm đối tƣợng đƣợc PCI, sử dụng nhiều thang điểm dự báo
nguy cơ khác nhau nhƣng nhìn chung cỡ mẫu nhỏ [10],[11],[13],[14],[15].
Với mong muốn nghiên cứu nguy cơ xuất huyết nội viện theo dõi lâu dài
sau xuất viện ở mức độ chuyên sâu, trên nhiều nhóm đối tƣợng bệnh động mạch
vành đƣợc PCI, sử dụng phối hợp hai thang điểm khác nhau để tìm ra các yếu tố

3
nguy cơ xuất huyết làm ảnh hƣởng đến kết quả điều trị và liệu rằng các những
thang điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết quanh thủ thuật/ nội viện có ý nghĩa tiên
lƣợng ngay cả sau xuất viện.
Trên cơ sở chọn lựa thang điểm phổ biến, đã đƣợc nhiều nghiên cứu ứng
dụng xác thực trên thế giới tại thời điểm tiến hành nghiên cứu chúng tôi thực
hiện đề tài “Nghiên cứu nguy cơ xuất huyết trong bệnh viện và sau xuất viện
bằng thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE ở bệnh nhân đƣợc can
thiệp động mạch vành qua da”.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ xuất huyết và ảnh hƣởng của xuất huyết đến tiên lƣợng tử
vong của nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
- Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan xuất huyết và đánh giá khả năng dự
báo nguy cơ xuất huyết của thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE trên nhóm
đối tƣợng nghiên cứu.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
3.1. Ý nghĩa khoa học
Biến chứng xuất huyết có thể xảy ra sớm trong hoặc ngay sau can thiệp
động mạch vành qua da hoặc xảy ra muộn sau khi xuất viện, giai đoạn sử dụng
thuốc chống huyết khối đề dự phòng biến chứng thứ phát. Việc lựa chọn thang
điểm đánh giá nguy cơ xuất huyết phù hợp cho ngƣời Việt nam từ đó đƣa ra
những kết luận quan trọng về hiệu quả của công cụ và những định hƣớng có tính
chiến lƣợc để cải thiện kết quả điều trị, chăm sóc sức khỏe sau điều trị cho bệnh
nhân mắc bệnh động mạch vành đƣợc điều trị can thiệp có ý nghĩa khoa học cao.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Biến chứng xuất huyết trong và sau can thiệp dù ở mức độ nào cũng gây ra
những bất lợi đáng kể và làm gia tăng tỷ lệ tử vong trong ngắn hạn và dài hạn. Vì
vậy, nhận diện sớm nguy cơ xuất huyết để có chiến lƣợc dự phịng làm thế nào giảm
thiểu nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân đƣợc can thiệp mà vẫn tối ƣu hóa liệu pháp

điều trị đích là một việc rất quan trọng có ý nghĩa thực tiễn.


4
4. Đóng góp của luận án
Nghiên cứu đã xác định đƣợc tỷ lệ biến chứng xuất huyết chung trong quần thể
nghiên cứu là 3,8%, biến chứng xuất huyết chủ yếu xảy ra ngay sau can thiệp. Nghiên
cứu cũng cho thấy cả hai thang điểm NCDR CathPCI và CRUSADE đều có khả năng
dự báo nguy cơ xuất huyết và tử vong sau can thiệp động mạch vành qua da.


5

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1. Sinh lý bệnh học bệnh động mạch vành
Bệnh ĐMV là một quá trình diễn biến động. Khởi đầu là hiện tƣợng xơ vữa
động mạch, trong đó có ĐMV, với các hình thái tăng dần là lắng đọng mỡ dƣới lớp
nội mô, lắng đọng vệt mỡ, dày lớp nội mô bệnh lý và xơ mỡ, đây là kết quả của một
quá trình viêm mạn tính và phức tạp (hình 1.4). Mảng xơ vữa có thể lớn dần có thể
ổn định hoặc khơng ổn định. Mảng xơ vữa động mạch ổn định đặc trƣng gồm một
lõi lipid nhỏ, một lƣợng lớn collagen, một số ít đại thực bào và một vỏ xơ dày.
Ngƣợc lại, mảng xơ vữa khơng ổn định có đặc điểm là một lõi lipid lớn, các đại
thực bào phong phú, một lƣợng nhỏ collagen và một vỏ xơ mỏng. Mảng xơ vữa
không ổn định dễ bị vỡ, và điều này dẫn đến hình thành huyết khối lịng mạch, gây
ra của hội chứng động mạch vành cấp [61]. Quá trình diễn tiến bệnh ĐMV có thế
đảo ngƣợc đƣợc nếu ngƣời bệnh thay đổi lối sống, điều chỉnh tốt các yếu tố nguy
cơ, tuân thủ điều trị. Ngƣợc lại, bệnh sẽ diễn tiến xấu nhanh chóng với nhiều biến
cố khơng ổn định nếu khơng đƣợc điều trị hoặc phịng ngừa tốt.

Hình 1.1. Diễn tiến xơ vữa và tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành [149]


6
Ghi chú: Hình thái tổn thƣơng ĐMV đƣợc phân loại thành lớp áo trong không xơ
vữa, tổn thƣơng xơ vữa tiến triển, tổn thƣơng đi kèm huyết khối cấp và những biến
chứng xuất huyết và /hoặc huyết khối tự lành và ổn định.
Tƣơng ứng với sinh lý bệnh xơ vữa động mạch vành là biểu hiện hai hội
chứng trên lâm sàng [9]
- Hội chứng động mạch vành cấp bao gồm NMCT ST chênh lên, NMCT không
ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định liên quan đến hiện tƣợng nứt vỡ mảng xơ
vữa, tạo thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lịng động mạch một cách nhanh chóng.
- Hội chứng động mạch vành mạn, tên gọi này đƣợc đề xuất từ hội nghị Tim
mạch châu Âu (ESC 2019) thay cho tên gọi trƣớc đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh
ĐMV ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc suy động mạch vành. Hội chứng
này liên quan đến sự ổn định tƣơng đối của mảng xơ vữa ĐMV, khi khơng có hiện
tƣợng nứt vỡ.
Do q trình diễn tiến động và cơ chế sinh lý, bệnh mạch vành không chỉ là tổn
thƣơng mạch vành thƣợng tâm mạc mà có cả cơ chế tổn thƣơng hệ vi tuần hồn
vành, co thắt mạch vành.
1.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Điều trị nội khoa
Tùy theo bệnh cảnh cấp hay mạn mà bệnh nhân sẽ có chiến lƣợc đích để điều
trị. Điều trị nội khoa giữ vai trị nền tảng với mục tiêu là nhằm ngăn ngừa các biến
cố tim mạch cấp nhƣ NMCT hoặc đột tử, phòng ngừa biến cố thứ phát và để cải
thiện chất lƣợng cuộc sống. Một số các nhóm thuốc chủ yếu sử dụng trong điều trị
bệnh động mạch vành bao gồm [1],[9],[12]:
1.2.1.1. Nhóm thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu
Bao gồm acid salicylic (aspirin), ức chế thụ thể P2Y12 (Prasugrel, Ticagrelor,

clopidogrel), thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (abciximab
eptifibatide và tirofiban).
Aspirin thƣờng đƣợc dùng phối hợp với một thuốc ức chế P2Y12 trong điều
trị bệnh động mạch vành có chỉ định PCI. Sau can thiệp, aspirin luôn đƣợc sử dụng


7
phối hợp với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12, gọi là liệu pháp kháng kết tập tiểu
cầu kép để đề phịng biến cố huyết khối [4].
1.2.1.2. Nhóm thuốc chống đơng
Các thuốc chống đơng có thể lựa chọn là heparin không phân đoạn; heparin
trọng lƣợng phân tử thấp (LMWH), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin);
thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux).
1.2.1.3. Nhóm thuốc tiêu huyết khối
Đƣợc chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12
giờ đầu kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên và/hoặc biểu hiện block
nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ tại cơ sở tiếp cận ban đầu khơng có điều
kiện để chụp và can thiệp động mạch vành. Thuốc không đƣợc chỉ định cho bệnh
nhân bị NMCT không ST chênh lên hoặc đau thắt ngực không ổn định. Thuốc bao
gồm 2 nhóm:
* Nhóm thuốc khơng hoặc ít chọn lọc với fibrin gây tiêu huyết khối toàn thể:
gồm những thuốc nhƣ reteplase (r-PA), streptokinase (SK), urokinase và lanoteplase
(n-PA)[9].
* Nhóm thuốc chọn lọc với fibrin khơng gây ra tình trạng tiêu huyết khối tồn
thể: gồm những chất hoạt hố plasminogen ở mơ (rt-PAs) nhƣ alteplase, reteplase,
tenecplase, anistreplase. [9].
1.2.1.4. Nhóm thuốc nitrate
Thuốc làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm giảm tiền gánh và
một phần hậu gánh của thất trái. Thuốc có thể làm tăng dịng máu ĐMV do làm
giảm áp lực cuối tâm trƣơng của thất trái và làm giãn ĐMV.

1.2.1.5. Nhóm thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm
Là thuốc chẹn thụ thể β1 giao cảm, do đó làm giảm nhịp tim, giảm sức co bóp
cơ tim và làm giảm nhu cầu ơxy cơ tim. Nhóm thuốc này đƣợc sử dụng hàng đầu
trong điều trị bệnh động mạch vành nếu khơng có chống chỉ định. Các thuốc đã
đƣợc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong bao gồm metoprolol succinate, carvedilol
và bisoprolol [12].


8
1.2.1.6. Nhóm thuốc ức chế men chuyển
Nhóm thuốc này đã đƣợc chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong trong NMCT
cấp hoặc NMCT gần đây kèm theo rối loạn chức năng thất trái, ở các bệnh nhân đái
tháo đƣờng kèm rối loạn chức năng thất trái, và ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV mạn
tính có nguy cơ cao bao gồm cả chức năng thất trái bình thƣờng.
1.2.1.7. Nhóm thuốc chẹn dịng canxi khơng thuộc nhóm dihydropyridin
Thuốc chẹn dịng canxi vào các tế bào cơ trơn mạch máu và vào các tế bào cơ
tim, do đó gây giãn mạch, và có thể làm giảm sức co bóp cơ tim. Nhóm thuốc này
không phải là lựa chọn hàng đầu trong đau thắt ngực không ổn định, mà là lựa chọn
thay thế hoặc kết hợp khi các thuốc nhƣ chẹn bêta giao cảm có chống chỉ định hoặc
ít tác dụng.
1.2.1.8. Các thuốc chống đau ngực khác
- Ivabradin: có vai trị kiểm sốt tần số tim và triệu chứng đau thắt ngực. Có
thể sử dụng phối hợp hoặc thay thế thuốc chẹn bêta giao cảm khác khi ngƣời bệnh
không dung nạp thuốc chẹn bêta.
- Nicorandil: là một dẫn xuất nitrate của nhóm nicotiramide đƣợc sử dụng để
phòng ngừa và điều trị đau thắt ngực lâu dài, có thể kết hợp với thuốc chẹn bêta
giao cảm.
- Trimetazidine: là thuốc điều chỉnh chuyển hóa năng lƣợng cơ tim, giảm nhu
cầu oxy cơ tim, giúp cải thiện tình trạng đau ngực.
1.2.1.9. Nhóm statin

Nhóm thuốc này giúp làm ổn định mảng xơ vữa, giảm các biến chứng động mạch
vành tỷ lệ thuận với mức độ thoái triển bệnh động mạch vành [1].
Statin đƣợc chỉ định cho tất cả bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp và
mạn với mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% so với mức ban đầu (khi bệnh nhân chƣa
đƣợc điều trị với bất kỳ thuốc hạ lipid máu nào) và đích LDL-C < 1,4 mmol/l. Mục
tiêu LDL-C <1,0mmol/l đƣợc cân nhắc ở bệnh nhân có biến cố mạch máu trong
vịng 2 năm khi đã điều trị tối ƣu. Đối với bệnh nhân đƣợc PCI, sử dụng statin liều
cao (atorvastatin 40 – 80 mg, rosuvastatin 20 mg) nếu khơng có chống chỉ định, bất
kể nồng độ LDL-C trƣớc đó nhƣ thế nào. Khởi đầu càng sớm càng tốt trƣớc khi PCI
giúp giảm đáng kể hsCRP, giảm biến cố tim mạch trong và sau PCI.


9
1.2.2. Điều trị ngoại khoa - bắc cầu nối chủ - vành
Là phƣơng pháp phẫu thuật nối từ gốc động mạch chủ tới phía sau chỗ tắc động
mạch vành bằng sử dụng một đoạn tĩnh mạch hiển hoặc một đoạn động mạch quay.
Ngồi ra, cũng có thể áp dụng biện pháp phẫu thuật cầu nối từ động mạch dƣới đòn
phải hoặc trái qua động mạch vú trong tới phía sau chỗ tắc động mạch vành [106].
1.2.2.1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu
Đƣợc chỉ định đối với các trƣờng hợp NMCT cấp ST chênh lên khi:
- PCI thất bại hoặc huyết động bệnh nhân không ổn định.
- Giải phẫu động mạch vành không phù hợp cho thủ thuật can thiệp, hoặc cơ
địa bệnh nhân không thể điều trị bằng thuốc tiêu huyết khối.
- Bệnh nhân có bệnh van tim phối hợp, hoặc đã có biến chứng cơ học của
NMCT nhƣ: thủng vách liên thất, đứt dây chằng [106].
1.2.2.2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành có chuẩn bị
Đƣợc chỉ định trong một số trƣờng hợp tổn thƣơng động mạch vành khi:
- Tổn thƣơng nặng thân chung ĐMV trái.
- Tổn thƣơng nặng cả 3 nhánh ĐMV, đặc biệt nếu kèm theo chức năng tâm thu
thất trái (EF) giảm < 50% [106].

1.2.3. Điều trị can thiệp động mạch vành qua da
Là phƣơng pháp Can thiệp mạch vành qua da là một kỹ thuật dùng một loại
ống thông nhỏ (catheter) để đƣa một bóng nhỏ vào lịng động mạch vành bị tắc, rồi
nong và đặt stent (giá đỡ) để làm tái thơng dịng máu.
Quy trình can thiệp động mạch vành qua da bao gồm các bƣớc sau đây [3],[17].
* Bƣớc 1: chọn đƣờng vào động mạch
-

Tiếp cận qua đƣờng động mạch đùi:

Vị trí chọc lý tƣởng là đoạn động mạch đùi chung dƣới dây chằng bẹn (dƣới 1-2 cm
đƣờng nối từ gai chậu trƣớc trên đến xƣơng mu), hình 1.7.


10

Hình 1.2. Vị trí thích hợp tiếp cận động mạch đùi [69]
Kỹ thuật: gây tê vùng định chọc kim bằng lidocaine, sau đó thực hiện kỹ thuật
Seldinger theo quy trình nhƣ hình 1.8 dƣới đây:

Hình 1.3. Kỹ thuật chọc động mạch đùi [69]


11
- Tiếp cận qua đƣờng động mạch quay:
Là đƣờng tiếp cận thƣờng qui do có nhiều ƣu điểm hơn đƣờng động mạch đùi.
Vị trí đâm kim động mạch quay phải là trên mỏm trâm quay 2 cm, gây tê tại chỗ
bằng lidocain rồi thực hiện kỹ thuật theo quy trình nhƣ hình 1.9.

Hình 1.4. Quy trình chọc động mạch quay [69]

*Bƣớc 2: chụp động mạch vành
*Bƣớc 3: tiêm heparin không phân đoạn
* Bƣớc 4: tiến hành can thiệp đặt stent
* Bƣớc 5: Kiểm tra và kết thúc thủ thuật
Toàn bộ quy trình kỹ thuật can thiệp đặt stent đƣợc minh họa qua hình thực tế
dƣới đây.