Biểu mẫu biên bản nghiệm thu hạ tầng kỹ thuật

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (921.96 KB, 38 trang )

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

HỒ SƠ QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
Công trình: VINHOMES GOLDEN RIVER

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Hợp đồng: ..................................................................................

Địa điểm: SỐ 02 TÔN ĐỨC THẮNG - P.BẾN NGHÉ - QUẬN 1 - TP.HỒ CHÍ
MINH

Chủ đầu tư: CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẦU TƯ DỊCH VỤ THƯƠNG MẠI THÀNH
PHỐ HỒ CHÍ MINH

Tư vấn giám sát: CƠNG TY TNHH QUẢN LÝ XÂY DỰNG VINCOM 1 (HOẶC
TVNN)
Đơn vị thi công: ..........................................................................

TPHCM, ......./2016

M3-3.2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20......

BIÊN BẢN SỐ.............................
NGHIỆM THU CƠNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
1. Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ đối tượng nghiệm thu: bê tông/ ván khuôn/ thép - cột/ vách/
dầm / sàn)............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Vị trí thi cơng:
(Ghi rõ vị trí thi cơng tầng/ cos/ trục...) .........................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

- Đại diện Ban QLXD: VinHomes Golden River
Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

- Đại diện TVGS: Công ty..........................................................................................................

- Đại diện nhà thầu:....................................................................................................................

3. Thời gian nghiệm thu :

Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 20..........
Kết thúc ........... ngày.......... tháng......... năm. 20..........

Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng

đối với hạng mục mình thi cơng)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........
- Biện pháp thi công được Chủ đầu tư phê duyệt
- Biên bản kiểm tra máy móc, thiết bị thi công.
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản hiện trường:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, quy phạm có
liên quan chỉ định)
- Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tượng nghiệm thu
- Bản vẽ hồn cơng: (Nhà thầu ghi theo bản vẽ hồn cơng của nhà thầu)
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm
thu.
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
b) Về chất lượng công việc xây dựng:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c) Các ý kiến khác nếu có.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Kết luận :
- Đồng ý nghiệm thu, cho triển khai các công việc tiếp theo:
- Không đồng ý nghiệm thu:
....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN BAN QLXD

ĐẠI DIỆN TVGS

NHÀ THẦU THI CÔNG

Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

M3-3.2.2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------TP.HCM, ngày …..tháng …. năm 2015
SỐ: ………………………

PHIẾU U CẦU NGHIỆM THU CƠNG VIỆC XÂY DỰNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
Kính gửi:

- Ban QLXD VinHomes Golden River
- Tư vấn giám sát

Yêu cầu các bên tổ chức nghiệm thu

 Đối tượng nghiệm thu:

Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ đối tượng nghiệm thu: bê tông/ ván khuôn/ thép - cột/ vách/

dầm / sàn)
Khu vực thi công: (Ghi rõ vị trí thi cơng tầng/ cos/ trục...)

Đơn vị thi cơng đã hồn thành thi cơng cơng tác (ghi rõ công tác cần nghiệm thu) đã tiến hành
nghiệm thu nội bộ đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ thiết kế thay đổi,
bổ sung theo yêu cầu của Chủ đầu tư.

 Mục đích nghiệm thu: Chuyển cơng tác tiếp theo.
Thời gian tiến hành nghiệm thu trong khoảng:

……h….. đến: …..h….. ngày ….. tháng ….. năm 2015.

Từ

Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

Nơi nhận:
-

Ban quản lý xây dựng………………...

-

Tư vấn giám sát:…………………..

-

Lưu: cơng trường

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CƠNG
(Chỉ huy trưởng công trường)

M3-4.3
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20......

BIÊN BẢN SỐ.............................
NGHIỆM THU HỒN THÀNH BỘ PHẬN CƠNG TRÌNH XÂY DỰNG,
GIAI ĐOẠN THI CƠNG XÂY DỰNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
1. Đối tượng nghiệm thu: Bộ phận cơng trình xây dựng / hoặc giai đoạn thi cơng xây dựng
được nghiệm thu
(Ghi rõ đối tượng nghiệm thu: bộ phận cơng trình/ giai đoạn thi cơng) .......................................
........................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

- Đại diện Ban QLXD: VinHomes Golden River
Ông/Bà: .................................................

Tại: (khu vực/ tịa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tơn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

4. Đánh giá bộ phận cơng trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng
đối với hạng mục mình thi cơng)
....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........
- Biện pháp thi công được Chủ đầu tư phê duyệt
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản hiện trường:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Biên bản nghiệm thu cơng việc xây dựng có liên quan:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, quy phạm có
liên quan chỉ định)
- Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tượng nghiệm thu
- Bản vẽ hồn cơng: (Nhà thầu ghi theo bản vẽ hồn cơng của nhà thầu)
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm
thu.
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
b) Về chất lượng xây dựng bộ phận cơng trình hoặc giai đoạn thi cơng xây dựng:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c) Các ý kiến khác nếu có.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Kết luận :
- Đồng ý nghiệm thu, cho triển khai các công việc tiếp theo:
- Không đồng ý nghiệm thu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN BAN QLXD

ĐẠI DIỆN TVGS

NHÀ THẦU THI CƠNG

Hồ sơ nghiệm thu hồn thành bộ phận cơng trình, giai đoạn thi cơng xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu hồn thành bộ phận cơng trình, giai đoạn thi cơng xây dựng và các
phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

M3-4.3.1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20......

BIÊN BẢN SỐ.............................
NGHIỆM THU NỘI BỘ HỒN THÀNH BỘ PHẬN CƠNG TRÌNH XÂY DỰNG,
GIAI ĐOẠN THI CƠNG XÂY DỰNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
1. Đối tượng nghiệm thu: Bộ phận cơng trình xây dựng/ hoặc giai đoạn thi công xây dựng
được nghiệm thu
(Ghi rõ đối tượng nghiệm thu: bộ phận cơng trình/ giai đoạn thi cơng) .......................................
........................................................................................................................................................
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:

- Đại diện Bộ phận Quản lý chất lượng: Nhà thầu...
Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

- Đại diện Bộ phận thi công: Nhà thầu...

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

3. Thời gian nghiệm thu :

Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 20..........
Kết thúc ........... ngày.......... tháng......... năm. 20..........

Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

4. Đánh giá bộ phận cơng trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện:
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng
đối với hạng mục mình thi cơng)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........
- Biện pháp thi công được Chủ đầu tư phê duyệt
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng:

-

Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
Biên bản hiện trường:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
Biên bản nghiệm thu cơng việc xây dựng có liên quan:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, quy phạm có
liên quan chỉ định)
Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tượng nghiệm thu
Bản vẽ hồn cơng: (Nhà thầu ghi theo bản vẽ hồn cơng của nhà thầu)
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm
thu.

b) Về chất lượng xây dựng bộ phận cơng trình/ hoặc giai đoạn thi công xây dựng:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
c) Các ý kiến khác nếu có.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Kết luận :
- Đồng ý mời BQLXD, TVGS đi nghiệm thu:
- Không đồng ý nghiệm thu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN BỘ PHẬN QLCL

ĐẠI DIỆN BỘ PHẬN THI CÔNG

Hồ sơ nghiệm thu hồn thành bộ phận cơng trình, giai đoạn thi cơng xây dựng gồm:
- Biên bản nghiệm thu hồn thành bộ phận cơng trình, giai đoạn thi cơng xây dựng và các
phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

M3-4.3.2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------TP.HCM, ngày …..tháng …. năm 2015
SỐ: ………………………

PHIẾU U CẦU NGHIỆM THU HỒN THÀNH BỘ PHẬN CƠNG TRÌNH XÂY
DỰNG, GIAI ĐOẠN THI CƠNG XÂY DỰNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
Kính gửi:

- Ban QLXD VinHomes Central Park 1
- Tư vấn giám sát

Yêu cầu các bên tổ chức nghiệm thu

 Đối tượng nghiệm thu:

Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ đối tượng nghiệm thu: bộ phận công trình/ giai đoạn thi cơng)
Khu vực thi cơng: (Ghi rõ vị trí thi cơng tầng/ cos/ trục...)

Đơn vị thi cơng đã hồn thành thi cơng (ghi rõ bộ phận cơng trình/ giai đoạn thi cơng cần nghiệm
thu) đã tiến hành nghiệm thu nội bộ đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ
thiết kế thay đổi, bổ sung theo yêu cầu của Chủ đầu tư.

 Mục đích nghiệm thu: Chuyển cơng tác tiếp theo.
Thời gian tiến hành nghiệm thu trong khoảng:

Từ
……h….. đến: …..h….. ngày ….. tháng ….. năm 2015.
Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM
Nơi nhận:
-

Ban quản lý xây dựng………………...

-

Tư vấn giám sát:…………………..

-

Lưu: công trường

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CƠNG
(Chỉ huy trưởng cơng trường)

M3-5.3
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20.....
BIÊN BẢN SỐ.............................

NGHIỆM THU HỒN THÀNH HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH
ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
1. Đối tượng nghiệm thu:
(Ghi rõ hạng mục thi công cần nghiệm thu) ..................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:

- Đại diện Chủ đầu tư: Công ty CP Đầu tư Dịch vụ Thương mại Thành Phố Hồ Chí Minh
Ơng/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ông/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

Ơng/Bà: .................................................

Chức vụ: .................................................................

- Đại diện TVGS: Cơng ty .........................................................................................................

- Đại diện TVTK (nếu có): .........................................................................................................

- Đại diện Đơn vị sử dụng (nếu có):...........................................................................................

- Đại diện nhà thầu thi cơng: ....................................................................................................

3. Thời gian nghiệm thu :

Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 20..........
Kết thúc ........... ngày.......... tháng......... năm. 20..........

Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

4. Đánh giá hạng mục công việc thực hiện
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng
đối với hạng mục mình thi công)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........
- Hồ sơ tài liệu hoàn thành xây dựng hạng mục theo danh mục đính kèm
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về phịng chống cháy, nổ,
an tồn mơi trường, an tồn vận hành theo quy định.
- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình của cơ quan quản
lý nhà nước theo phân cấp.
- Những điều kiện chuẩn bị để đưa hạng mục cơng trình vào sử dụng
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tượng nghiệm thu:
Số:....................... Ngày..........tháng......... năm 20..........
b) Về tiến độ thi công/ lắp đặt thiết bị:
- Ngày bắt đầu:
- Ngày hoàn thành:
c) Về công suất đưa vào vận hành (Chỉ áp dụng cho hạng mục M&E)
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu):
- Theo thực tế đạt được:

d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an tồn phịng nổ, phịng cháy,
chống ơ nhiễm mơi trường và an toàn sử dụng:
- Theo thiết kế được duyệt:
- Theo thực tế đạt được:
e) Về khối lượng: Theo thực thế thi công được nghiệm thu
f) Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động có tải: (Chỉ áp dụng cho hạng mục M&E)
- Đạt yêu cầu:
- Không đạt yêu cầu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
g) Những sửa đổi trong q trình thi cơng so với thiết kế được duyệt: Danh mục những sửa
đổi thiết kế trong q trình thi cơng đính kèm.
h) Các ý kiến khác nếu có.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

5. Kết luận :
- Đồng ý nghiệm thu hoàn thành hạng mục cơng trình để đưa vào sử dụng:
- Khơng đồng ý nghiệm thu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ĐƠN VỊ TVGS
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

ĐƠN VỊ TVTK (nếu có)

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

ĐƠN VỊ SỬ DỤNG (nếu có)
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

NHÀ THẦU THI CƠNG
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

Hồ sơ nghiệm thu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình đưa vào sử dụng gồm:
- Biên bản nghiệm thu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình và các phụ lục kèm theo
nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20.....

BẢNG KÊ CÁC HỒ SƠ TÀI LIỆU CHUẨN BỊ CHO NGHIỆM THU
HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM

STT

Danh mục hồ sơ, tài liệu

ĐẠI DIỆN BAN QLXD
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Cơ quan chuẩn bị

ĐẠI DIỆN TVGS
NHÀ THẦU THI CÔNG
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ
và đóng dấu)

M3-5.3.1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------TP.HCM, ngày.......... tháng ......... năm 20.....
BIÊN BẢN SỐ.............................

NGHIỆM THU NỘI BỘ HỒN THÀNH HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH
ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
1. Đối tượng nghiệm thu:
(Ghi rõ hạng mục thi công cần nghiệm thu) ..................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Thành phần tham gia nghiệm thu:

- Đại diện Bộ phận Quản lý chất lượng: Nhà thầu...

Bắt đầu: ........... ngày.......... tháng......... năm 20..........
Kết thúc ........... ngày.......... tháng......... năm. 20..........

Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

4. Đánh giá hạng mục công việc thực hiện
a) Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã được
chấp thuận:
Bản vẽ (Nhà thầu ghi những bản vẽ nhà thầu áp dụng trong thi công đã được phê duyệt)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng: (Nhà thầu ghi tất cả các tiêu chuẩn áp dụng
đối với hạng mục mình thi cơng)
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- Hợp đồng xây dựng: Số........................ Ngày..........tháng......... năm 20........

- Hồ sơ tài liệu hoàn thành xây dựng hạng mục theo danh mục đính kèm
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về phịng chống cháy, nổ,
an tồn mơi trường, an tồn vận hành theo quy định.
- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình của cơ quan quản
lý nhà nước theo phân cấp.
- Những điều kiện chuẩn bị để đưa hạng mục công trình vào sử dụng
b) Về tiến độ thi cơng/ lắp đặt thiết bị:
- Ngày bắt đầu:
- Ngày hoàn thành:
c) Về công suất đưa vào vận hành (Chỉ áp dụng cho hạng mục M&E)
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu):

- Theo thực tế đạt được:
d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an tồn phịng nổ, phịng cháy,
chống ơ nhiễm mơi trường và an toàn sử dụng:
- Theo thiết kế được duyệt:
- Theo thực tế đạt được:
e) Về khối lượng: Theo thực thế thi công được nghiệm thu
f) Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động có tải: (Chỉ áp dụng cho hạng mục M&E)
- Đạt yêu cầu:
- Không đạt yêu cầu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
g) Những sửa đổi trong q trình thi cơng so với thiết kế được duyệt: Danh mục những sửa
đổi thiết kế trong q trình thi cơng đính kèm.
h) Các ý kiến khác nếu có.
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Kết luận :
- Đồng ý mời các Bên đi nghiệm thu:
- Không đồng ý nghiệm thu:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN BỘ PHẬN QLCL

ĐẠI DIỆN BỘ PHẬN THI
CÔNG

ĐẠI DIỆN CÔNG TY
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ
và đóng dấu)

Hồ sơ nghiệm thu hồn thành xây dựng hạng mục cơng trình đưa vào sử dụng gồm:
- Biên bản nghiệm thu hoàn thành xây dựng hạng mục cơng trình và các phụ lục kèm theo
nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.

M3-5.3.2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------TP.HCM, ngày …..tháng …. năm 2015
SỐ: ………………………

PHIẾU U CẦU NGHIỆM THU HỒN THÀNH HẠNG MỤC CƠNG TRÌNH

ĐỂ ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

Cơng trình: VinHomes Golden River

Hạng mục: (Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng)

Địa điểm xây dựng: Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 - TP.HCM
Kính gửi:

- Chủ đầu tư;
- Tư vấn giám sát;
- Tư vấn thiết kế;
- Đơn vị sử dụng;

Yêu cầu các bên tổ chức nghiệm thu

 Đối tượng nghiệm thu:

Đối tượng nghiệm thu: (Ghi rõ hạng mục thi công cần nghiệm thu)
Khu vực thi cơng: (Ghi rõ vị trí thi cơng...)

Đơn vị thi cơng đã hồn thành thi cơng hạng muc (ghi rõ hạng mục cần nghiệm thu) đã tiến hành
nghiệm thu nội bộ đạt yêu cầu kỹ thuật, đúng theo hồ sơ thiết kế phát hành và hồ sơ thiết kế thay đổi,
bổ sung theo yêu cầu của Chủ đầu tư.

 Mục đích nghiệm thu: Hồn thành cơng trình để đưa vào sử dụng.
Thời gian tiến hành nghiệm thu trong khoảng:
……h….. đến: …..h….. ngày ….. tháng ….. năm 2015.

Từ

Tại: (khu vực/ tòa) - VinHomes Golden River - Số 02 Tôn Đức Thắng - P.Bến Nghé - Quận 1 TP.HCM

Nơi nhận:
-

Chủ đầu tư………………...

-

Tư vấn giám sát:…………………..

-

Tư vấn thiết kế:…………………..

-

Đơn vị sử dụng…………………

-

Lưu: cơng ty

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CƠNG

(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

BIÊN BẢN KIỂM TRA CÔNG TÁC XÁO XỚI, LU LÈN CÁT NỀN K98
CƠNG TRÌNH :

Số: ……

ĐỊA ĐIỂM:

Hạng mục :
Cấu kiện:
VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA

SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CẤU KIỆN KIỂM TRA

Căn cứ kiểm tra:

Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:

Bản vẽ thiết kế số:
Bản vẽ thi công số:
NỘI DUNG KIỂM TRA
Thời gian

TT

Công việc kiểm tra:
Ngày, tháng

1

Công tác bề mặt nền cát.

2

Cao độ mặt nền cát

3

Q trình thi cơng san gạt

4

Q trình lu lèn chặt, tạo phẳng

5

Cơng tác vệ sinh, an toàn lao động đảm bảo yêu cầu

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển cơng tác tiếp theo

Không đồng ý chuyển công tác tiếp theo

Nhà Thầu

TVGS

KẾT LUẬN:

Đánh giá
Đạt

Không đạt

Xác nhận
Nhà thầu

TVGS

BIÊN BẢN KIỂM TRA CAO ĐỘ HIỆN TRẠNG ĐƯỜNG
CƠNG TRÌNH

Số:………
Hạng mục :

ĐỊA ĐIỂM

Cấu kiện:

STT

Tên cọc

Lý trình

1

2

Km 0+20.98

2

3

Km 0+40.00

3

4

Km 0+48.70

4

5

Km 0+63.70

5

6

Km 0+80.00

TƯ VẤN GIÁM SÁT

Cao độ hiện trạng
Tim+…

Tim

Tim+…..

ĐƠN VỊ THI CÔNG

Ghi Chú

BIÊN BẢN KIỂM TRA CAO ĐỘ, TỌA ĐỘ ĐÀO KHUÔN ĐƯỜNG
Số:……………………………..

Cơng trình:

Hạng mục :

Địa điểm:

Cấu kiện
VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA

SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CẤU KIỆN KIỂM TRA

Căn cứ kiểm tra:

Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:

Bản vẽ thiết kế số:

NỘI DUNG KIỂM TRA
TT Cơng việc kiểm tra:
1

Vị trí khn đường

2

Cao độ

Thời gian

Số liệu kiểm tra

Thực tế

Ngày, tháng

Đạt

Đánh giá

Không đạt

Thiết kế

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển công tác tiếp theo

KẾT LUẬN:

Không đồng ý chuyển công tác tiếp theo
Họ & tên
Nhà thầu
TVGS

Ký tên

BIÊN BẢN KIỂM TRA CÔNG TÁC ĐÀO KHUÔN ĐƯỜNG VÀ ĐẮP LỀ ĐƯỜNG
Số:………
Hạng mục :
ĐỊA ĐIỂM
Cấu kiện:
VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA

SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CẤU KIỆN KIỂM TRA
Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:
CƠNG TRÌNH

Bản vẽ thiết kế số:
Bản vẽ thi công số:

Căn cứ kiểm tra:

NỘI DUNG KIỂM TRA
Thời gian
TT

Công việc kiểm tra:
Ngày, tháng

1

Công tác bề mặt nền đất.

2

Cao độ mặt nền đất.

3

Q trình thi cơng nền đào

4

Chiều sâu, rộng khuôn đường

5

Công tác đắp lề đường

6

Công tác vệ sinh,an tồn lao động đảm bảo u cầu

Đánh giá

Đạt

Khơng đạt

Xác nhận
Nhà thầu

TVGS

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển công tác tiếp theo

KẾT LUẬN:

Không đồng ý chuyển công tác tiếp theo
Họ & tên

Nhà Thầu
TVGS

Ký tên

BIÊN BẢN KIỂM TRA CAO ĐỘ ĐÀO KHN ĐƯỜNG
CƠNG TRÌNH

Số:………
Hạng mục :

ĐỊA ĐIỂM

Cấu kiện:

STT

Tên cọc

Lý trình

1

2

Km 0+20.98

2

3

Km 0+40.00

3

4

Km 0+48.70

4

5

Km 0+63.70

5

6

Km 0+80.00

6

7

Km 0+100.00

7

8

Km 0+111.59

8

13

Km 0+146.56

9

14

Km 0+160.00

Cao độ hiện trạng
Tim+8,5m

TƯ VẤN GIÁM SÁT

Tim

Tim+8,5m

Ghi Chú

ĐƠN VỊ THI CÔNG

BIÊN BẢN KIỂM TRA CAO ĐỘ TRƯỚC KHI ĐỔ BT LĨT VĨA HÈ
Cơng trình: ……..

Số:……………………………..

Địa điểm: …………….

Cấu kiện: Vĩa hè

Hạng mục: Đường giao thơng

VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA

SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CẤU KIỆN KIỂM TRA

Căn cứ kiểm tra:

Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:

Bản vẽ thiết kế số:

NỘI DUNG KIỂM TRA
TT Công việc kiểm tra:
1

Tọa độ

2

Cao độ

Thời gian

Số liệu kiểm tra

Ngày, tháng

Đạt

Đánh giá

Không đạt

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển cơng tác tiếp theo

KẾT LUẬN:

Khơng đồng ý chuyển công tác tiếp theo
Họ & tên
Nhà Thầu:

TVGS

Ký tên

BIÊN BẢN KIỂM TRA CƠNG TÁC ĐỔ BÊ TƠNG LĨT VỈA HÈ
Số ….………….

Hạng mục: Vỉa Hè
Cấu kiện :

Cơng trình
Địa điểm
VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA
SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CẤU KIỆN KIỂM TRA

Căn cứ kiểm tra:

Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:

Bản vẽ thiết kế số:
Bản vẽ thi công số:
NỘI DUNG KIỂM TRA

TT

1
2
3

Cấu kiện

Thời gian

Công việc kiểm tra:

Ngày, tháng

Kiểm tra bề mặt, cao độ, lót nilong. Q
trình đổ bê tơng( Kỹ thuật đổ, đầm BT, mạch
ngừng)
Bê tơng lót vĩa Bảo dưỡng BT ban đầu và làm mặt
hè
Bảo dưỡng BT tiếp theo

4

Đạt

Đánh giá

Không đạt

Xác nhận
Nhà thầu

Bề mặt bê tông

5
Bảng thống kê ván khn kèm theo:

Có

Khơng

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển công tác tiếp theo

KẾT LUẬN

Không đồng ý chuyển công tác tiếp theo
Họ & tên

Nhà Thầu:
TVGS

Ký tên

TVGS

BIÊN BẢN KIỂM TRA CAO ĐỘ, TỌA ĐỘ MẶT BẰNG VÀ LẮP GHÉP VÁN KHN, ĐỔ BÊ TƠNG LĨT BĨ VĨA
Cơng trình

Số:……………………………..

Địa điểm

Hạng mục:
Cấu kiện:
VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA
Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:

Căn cứ kiểm tra:

Bản vẽ thiết kế số:
Bản vẽ thi công số:

NỘI DUNG KIỂM TRA
Thời gian

TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Công việc kiểm tra:
Công tác bề mặt nền đất( cát)
Cao độ, tọa độ mặt nền đất ( cát)
Quá trình thi cơng nền móng
Chiều sâu, rộng móng bó vĩa
Lắp đặt ván khn, hệ thống chống đở
Vị trí ván khn.

Ngày, tháng

Đạt

Đánh giá

Khơng đạt

Xác nhận
Nhà thầu

Độ chắc chắn ván khuôn.
Bề mặt ván khuôn (Sạch, phẳng, khơng bám dính)
Độ kín khít ván khn.
Độ thẳng đứng thành ván khn.
Vệ sinh ván khn.

Q trình đổ bê tông( Kỹ thuật đổ, đầm BT, mạch ngừng)
Bảo dưỡng BT ban đầu và làm mặt
Bảo dưỡng BT tiếp theo
Bề mặt bê tơng

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển công tác tiếp theo

KẾT LUẬN:

Không đồng ý chuyển công tác tiếp theo
Họ & tên

Nhà thầu :

TVGS

Ký tên

TVGS

BIÊN BẢN KIỂM TRA CƠNG TÁC ĐỔ BÊ TƠNG LĨT BĨ VỈA
Số ….………….

Cơng trình

Hạng mục: Bó vĩa

Địa điểm

Cấu kiện :
VỊ TRÍ, CẤU KIỆN KIỂM TRA

SƠ ĐỒ MẶT BẰNG CẤU KIỆN KIỂM TRA

Căn cứ kiểm tra:

Tên, vị trí cấu kiện kiểm tra:

Bản vẽ thiết kế số:
Bản vẽ thi công số:
NỘI DUNG KIỂM TRA
Thời gian

TT
1
2
3
4

Cấu kiện

Cơng việc kiểm tra:
Q trình đổ bê tông( Kỹ thuật đổ, đầm BT, mạch ngừng)

Ngày, tháng

Đạt

Đánh giá

Không đạt

Xác nhận
Nhà thầu

Bảo dưỡng BT ban đầu và làm mặt
Bê tơng lót bó
Bảo dưỡng BT tiếp theo
vĩa
Bề mặt bê tơng

5
Bảng thống kê ván khn kèm theo:

Có

Khơng

Ý kiến khác của các bên (Nếu có):

Đồng ý chuyển cơng tác tiếp theo

KẾT LUẬN

Khơng đồng ý chuyển công tác tiếp theo
Họ & tên

Nhà Thầu:

TVGS

Ký tên

TVGS

Biểu mẫu biên bản nghiệm thu hạ tầng kỹ thuật

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về