A2 Bs Vân Dịch Bệnh Hoctm -Lecturio-Official.pdf

Bệnh học
Tim mạch
chuẩn bị hoàn hảo cho USMLE Step 1
Bản
2019

You cannot separate passion from pathology any more
than you can separate a person‘s spirit from his body.
(Richard Selzer)

www.lecturio.com


eBook bệnh học tim mạch

Live as if you were to die tomorrow.
Learn as if you were to live forever.
(Mahatma Gandhi)

Bệnh lý học là một trong những môn học được kiểm tra nhiều nhất trong kỳ thi USMLE step 1. Trọng tâm
của các câu hỏi bệnh lý trong kỳ thi USMLE là bệnh lý tim mạch. Thách thức của bệnh lý tim mạch là nó địi
hỏi sinh viên khơng chỉ có thể nhớ lại các biến cố về bệnh lý tim mạch mà cịn phải hiểu thơng suốt được sự
tương tác phức tạp giữa sinh lý và bệnh lý tim mạch. Hiểu về bệnh lý tim mạch sẽ không chỉ cho phép bạn
đạt điểm cao trong kỳ thi USMLE step 1 mà cịn đóng vai trị là mục tiêu chăm sóc bệnh nhân trong tương
lai của bạn.

Cuốn ebook này...
✓

...sẽ cung cấp cho bạn mọi thứ bạn cần biết về bệnh lý tim mạch cho kỳ thi USMLE step 1 của bạn.

✓

... sẽ trang bị cho bạn kiến thức về các bệnh quan trọng nhất liên quan đến hệ tim mạch, nhưng cũng
sẽ xây dựng cầu nối cho các ngành khoa học y tế liên quan, từ đó cung cấp cho bạn sự hiểu biết sâu
sắc nhất về tất cả các chủ đề bệnh lý tim mạch

✓

...đặc biệt dành cho những sinh viên đã có nền tảng vững chắc về các ngành khoa học cơ bản
như giải phẫu, sinh lý học, hóa sinh, vi sinh & miễn dịch học và dược lý học.

Thông tin cốt lõi:
Âm thổi độ III trở lên
thường là bất thường.
.

Thông tin cốt lõi sẽ giúp bạn tập trung vào các
kiến thức quan trọng nhất.

Một số hình ảnh mơ tả, ghi nhớ và tổng quan,
nhưng cũng giảm bớt các yếu tố,
sẽ giúp bạn tận dụng tốt nhất thời gian học tập của mình.

Bạn khơng chỉ đọc mà cịn cần hiểu nó? Câu hỏi ơn tập
của chúng tơi đảm bảo thành công học tập của bạn.
Cho dù bạn chưa hiểu một cái gì đó hồn hảo, hoặc bạn muốn
đào sâu kiến thức của mình. Trong video của chúng tơi, các giảng
viên sẽ giải thích tồn bộ điều này cho bạn một lần nữa.

Lecturio Makes High Scores Achievable for All Students!

LEARN AND REVIEW CONCEPTS FASTER, EASIER

Video Lectures
Short, concise and easy-to-follow video lectures
delivered by award-winning professors
All key concepts covered in depth, emphasizing highyield information

Integrated quiz questions for active learning

APPLY CONCEPTS WITH CONFIDENCE

Question Bank
Lecturio’s Question Bank is based on the latest
NBME standards and teaches you to effectively
apply what you have learned
Supporting explanations and illustrations allow you
to practice multistep critical thinking
An exam-simulating interface helps you become
familiar with actual test situations

MEMORIZE KEY INFORMATION BETTER, SMARTER

Spaced Repetition Quiz
Improve your ability to recall key information –
even under pressure
An adaptive algorithm tells you exactly when and
what you need to repeat
Stay on track with regular notifications for

questions due

CREATE YOUR FREE ACCOUNT


Mục lục
Giới thiệu
Chương 1: Tiếng tim

Người dịch: Trần Khánh Luân
7–18

Những kiến thức quan trọng nhất về tiếng tim
Hướng dẫn thực hành khám hệ tim mạch

Chương 2: Tăng huyết áp

19–23

Người dịch: Phan Nguyên Hiếu
25–37

Những kiến thức quan trọng nhất về tăng huyết áp

Chương 3: Xơ vữa động mạch

Người dịch: Trần Khánh Luân

Những kiến thức quan trọng nhất về xơ vữa động mạch

39–47

Rối loạn/Tăng lipid máu

48–51

Chương 4: Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Người dịch: Phan Nguyên Hiếu

Những kiến thức quan trọng nhất về bệnh tim thiếu máu cục bộ

53–59

Đau thắt ngực ổn định

60–64

Đau thắt ngực do co thắt

65–71

Hội chứng vành cấp (ACS)

72–81

Đau thắt ngực không ổn định

82–83

Nhồi máu cơ tim — NSTEMI vs. STEMI

84–92

Chương 5: Bệnh van tim

Người dịch: Trần Khánh Luân

Sa van 2 lá

94–98

Hẹp van 2 lá

99–105

Hở van 2 lá

106–112

Hẹp van động mạch chủ

113–119

Hở van động mạch chủ

120–126


Mục lục

Chương 6: Suy tim sung huyết

Người dịch: Phan Nguyên Hiếu

Suy tim sung huyết

128–139

Phù phổi do tim

140–145

Chương 7: Bệnh lý màng ngoài tim

Người dịch: Trần Khánh Luân

Viêm màng ngoài tim cấp

147–153

Viêm màng ngoài tim co thắt

154–160

Chèn ép tim và tràn dịch màng ngoài tim

161–169

Chương 8: Rối loạn nhịp tim

Người dịch: Phan Nguyên Hiếu

Giải phẫu hệ thống dẫn truyền điện thế của tim

171–173

Những kiến thức quan trọng nhất về rối loạn nhịp tim

174–178

Rung nhĩ

179–188

Rối loạn nhịp chậm

189–195

Cuồng nhĩ

196–201

Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (MAT)

202–206

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW)

207–214

Nhịp nhanh thất (VT)

215–222

Chương 9: Bệnh lý mạch máu phổ biến

Người dịch: Trần Khánh Luân

Bóc tách ĐMC (AD)

224–235

Bệnh động mạch ngoại biên (PAD)

236–244

Tài liệu tham khảo & hình ảnh


Giới thiệu
Bệnh tim mạch là tình trạng ảnh hưởng đến các cấu trúc khác nhau của tim, từ các rối loạn mạch máu
như bệnh động mạch vành và động mạch ngoại biên, đến rối loạn tim dựa trên cấu trúc giải phẫu của
tim bị ảnh hưởng. Bệnh tim thiếu máu cục bộ (IHD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên
tồn thế giới và có thể được ngăn ngừa bằng cách thay đổi lối sống như bỏ thuốc lá, tập thể dục và tuân
theo chế độ ăn uống lành mạnh, và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ của nó như đái tháo đường, rối loạn
lipid máu và béo phì giai đoạn sớm. IHD có thể từ bệnh mạch vành không triệu chứng, đến đau thắt
ngực ổn định/không ổn định và nhồi máu cơ tim, với một số hậu quả như suy tim mạn tính, rối loạn nhịp
tim và thậm chí tử vong. Bệnh van tim cũng rất phổ biến trong thực tế, có các dạng hẹp, hở hoặc kết
hợp cả 2. Những thay đổi cấu trúc này là do các tình trạng bẩm sinh tiềm ẩn hoặc nguyên nhân mắc

phải, bao gồm nhiễm trùng, bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc q trình thối hóa. Loại bệnh van tim được
xác định bởi mức độ stress tim liên tục và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng biểu hiện. Trong
cuốn sách này, chúng tôi sẽ mô tả chi tiết các bệnh lý tim mạch khác nhau, cung cấp đánh giá chất
lượng cao cho bài kiểm tra USMLE của bạn.
-------------------------------------Vài lời của người dịch
Chúng tôi dịch cuốn sách này với mục đích chia sẻ cộng đồng, phi lợi nhuận, trên tinh thần tôn trọng
bản quyền tác giả. Yêu cầu chia sẻ trên tinh thần tôn trọng người dịch, giữ nguyên vẹn bản dịch, không
được chỉnh sửa bất kỳ nội dung gì.
Bản gốc cuốn sách này được công khai đăng tại
/>
Trần Khánh Luân SV Y6

Phan Nguyên Hiếu SV Y6


Chương 1:

Tiếng Tim


CHƯƠNG I : TIẾNG TIM

Tổng Quan

EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS!


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Phân loại, nguồn gốc và thời gian của Tiếng Tim
Khi nghe tim, ở một tim bình thường có thể nghe được hai tiếng, được mơ tả là tiếng tim thứ nhất và

tiếng tim thứ hai. Các tiếng tim khác cũng có thể nghe được, được đặt tên là tiếng tim thứ ba và thứ tư.
Một số tiếng thổi cũng có khả năng được phát hiện khi ta tiến hành nghe tim.

Fig. 1-01: Tiếng tim và chu kỳ tim

Tiếng tim thứ nhất và thứ hai
Khi các van tim đóng lại, nó sẽ tạo ra chuyển động rung – vibration từ đó hình thành 2 tiếng tim
Tiếng tim thứ nhất, S1, hình thành khi van nhĩ thất đóng lại – gồm có van hai lá và van ba lá của tim,
S1 cho biết bắt đầu giai đoạn thu tâm thất. Van hai lá đóng trước van ba lá, tuy nhiên thời gian đó là quá
ngắn cho nên S1 thường nghe được là một âm đơn. S1 được nghe tốt nhất ở mỏm tim
Tiếng tim thứ hai, S2, hình thành khi đóng các van bán nguyệt - gồm có van động mạch chủ và van
động mạch phổi. S2 cho biết kết thúc thời kỳ tâm thu của thất và bắt đầu tâm trương. So với S1, thì S2
ngắn, êm hơn và có cường độ cao hơn khơng đáng kể. Giảm hoặc mất S2 gợi ý đến bất thường van
động mạch chủ hoặc van động mạch phổi.

9


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM

Fig. 1-02:

Van động mạch chủ đóng trước van động mạch phổi. Điều này là do áp lực của tuần hoàn phổi thấp
hơn, cho phép máu máu tiếp tục đổ vào động mạch phổi sau khi kết thúc thời ky tâm thu. Ở 70% người
trưởng thành khỏe mạnh, sự khác biệt có thể nghe được khi mà tiếng tim thứ hai bị tách đôi
Tiếng S2 do động mạch phổi đóng tạo nên được gọi là S2, trong khi đó do động mạch chủ đóng được
gọi là A2. Tiếng S2 tách đôi được nghe tốt nhất tại vùng van động mạch phổi (gian sườn hai cạnh bờ
trái xương ức)

Tiếng tim thứ hai tách đơi

S2 tách đơi sinh lý:
Khi hít vào sẽ làm chậm đóng van động mạch phổi khoảng 30-60 mili giây, do gia tăng hồi lưu tĩnh
mạch và giảm đề kháng mạch phổi. Tình trạng này được gọi là S2 tách đôi sinh lý.
S2 tách đôi bệnh lý:
Wide splitting of S2 – S2 tách đôi rộng: gia tăng quá mức tách đôi sinh lý, thường gặp trong khi hít
vào sâu
Fixed splitting of S2 – S2 tách đơi cố định: Đóng van động mạch phổi bị trì hỗn một cách cố định
do gia tăng thể tích thất phải (thơng liên nhĩ hoặc do suy thất phải tiến triển)
Reversed or paradoxical splitting of S2 – S2 tách đôi nghịch đảo: Khi đóng van động mạch chủ
bị trì hỗn do tắc nghẽn (AS) hoặc bệnh lý dẫn truyền (block nhánh trái – LBBB). Thời gian tách đơi
hẹp khi hít vào do đóng van động mạch phổi bị trì hỗn khiến cho P2 tới gần hơn với A2 - từ đó tạo
ra một âm đơn.

10


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM

BT

A

K od i

Cố định

C

Reversed/
Nghịch đảo

Paradoxical

B

High-yield:
T2 tách đôi có biến mất
trong các trường hợp sau:
Hẹp chủ nặng
(ở
bệnh nhân lớn tuổi)
Thông liên thất kèm
với
hội
chứng
Eisenmenger (ở trẻ
em)

Fig. 1-03: (A) Các loại S2 tách đôi (B) Tiếng tim

Các tiếng tim khác
Tiếng tim thứ ba (S3)
Các tiếng tim khác bao gồm có tiếng tim thứ ba và tiếng tim thứ tư. Tiếng tim
thứ ba (S3) là tiếng có cường độ thấp, nghe được ở giữa tâm trương. Khi
có sư hiện diện của S3, tiếng tim được mơ tả như có một nhịp ngựa phi – gallop
rhythm, đơn giản là khi thêm tiếng S3 bên cạnh S1 và S2 sẽ tạo ra một âm
thanh nghe như tiếng ngựa phi. S3 nghe được sau S2, trong suốt thời kỳ đổ đầy
tâm thất thụ động
S3 sinh lý, do sự đổ đầy thất nhanh và thụ động trong thời kỳ tâm trương, có
thể xảy ra trong một số tình trạng có khả năng gia tăng cung lượng tim như
nhiễm độc giáp và mang thai, cũng có thể là một biểu hiện trong độ tuổi trẻ em.

Mặt khác, S3 bệnh lý là do giảm độ giãn – compliance của tâm thất (do dãn
hoặc quá tải thể tích), gây ra tiếng đổ đầy thất.
Các nguyên nhân gây ra tiếng S3 bệnh lý bao gồm các tình trạng giảm tính đàn
hồi của thất trái, như suy thất trái, dãn thất trái, hở van động mạch chủ - aortic
regurgitation, hở hai lá, cịn ống động mạch, và thơng liên thất. Các bệnh lý
làm giảm tính đàn hồi của thất phải cũng có thể gây ra tiếng S3 bệnh lý. Bao
gồm có suy thất phải và viêm màng ngồi tim co thắt – constrictive
pericarditis.

11


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM

A

B

ấ

ấ

ấ

ấ

ể bt)

ể bt)

Fig. 1-04: (A) Heart sound S3 (B) Heart sound S4

Tiếng tim thứ tư (S4)
Tiếng tim thứ tư là tiếng cuối kỳ tâm trương. Có cường độ cao hơn S3 không đáng kể, S4 cũng là âm
tương tự như tiếng ngựa phi của S3 – triple gallop rhythm. S4 trước S1 và có liên quan đến co thắt
nhĩ và đổ đầy thất nhanh chủ động.
S4 do giảm tính đàn hồi của tâm thất. Giảm tính đàn hồi của thất trái, như trong hẹp động mạch chủ, hở
van hai lá, tăng huyết áp, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, và lớn tuổi có thể tạo S4 khi nghe tim. Giảm
tính đàn hồi thất phải, như trong tăng áp phổi, hẹp động mạch phổi, tương tự cũng có thể tạo S4
Có khả năng tiếng tim thứ ba và thứ tư cùng tồn tại, trong trường hợp đó được gọi là nhịp bốn –
quadruple rhythm. Gợi ý khả năng suy giảm chức năng tâm thất. Nếu S3 và S4 được thêm vào khi
mạch nhanh, thì tạo ra tiếng ngựa phi tổng hợp – summation gallop.

12


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Các tiếng thổi
Tiếng thổi là âm thanh được tạo ra do dòng
chảy hỗn loạn – turbulent của máu đi qua các
van tim. Dòng chảy hỗn loạn của máu có thể do
2 lý do sau: đầu tiên, khi dòng máu đi qua một
van tim bất thường, thứ hai khi gia tăng lượng
máu đi qua một van tim bình thường. Tiếng thổi
có thể được phân loại thành sinh lý, bệnh lý
dựa vào nguyên nhân gây ra.

Fig. 1-05: Tam thanh đồ của tiếng tim
bình thường và tiếng tim bất thường

Tiếng thổi sinh lý được nghe khi có gia tăng
tình trạng hỗn loạn của dịng máu đi qua một
van tim bình thường, có thể xảy ra trong các
tình trạng như nhiễm độc giáp, thiếu máu cũng
như sốt và gắng sức. Tiếng thổi sinh lý luôn là
tiếng thổi tâm thu, do gia tăng dòng máu xảy ra
trong suốt thời kỳ thu tâm thất. Thường gặp ở
người trẻ tuổi. Tiếng thổi sinh lý có những đặc
điểm như nhẹ, ngắn, early peaking, hầu hết
khu trú ở đáy tim, có tiếng tim thứ hai bình
thường, thường biến mất khi thay đổi tư thế.
Các phần thăm khám cịn lại của tim mạch bình
thường trong trường hợp biểu hiện tiếng thổi
sinh lý.
Tiếng thổi bệnh lý xảy ra khi có dịng máu hỗn
loạn đi qua một van tim bất thường. Có thể do
hẹp hoặc hở các van tim

Hẹp
Là những bất thường làm hẹp đi lỗ van. Tình trạng này làm cho van tim khơng thể mở ra hồn tồn, vì lí
do đó mà tiếng thổi do hẹp van chỉ có thể xảy ra khi van này mở mà thôi.
Hở
Là những bất thường khiến máu đổ ngược ở lại từ nơi có áp lực cao đến vị trí có áp lực thấp hơn,
thường do van đóng khơng kín lỗ van
Tiếng thổi tâm thu
Tiếng thổi tâm thu là những tiếng thổi hình thành trong thời kỳ tâm thu của tâm thất, giữa S1 và S2.
Những tiếng thổi này có thể xảy ra giữa tâm thu (tiếng thổi tống máu), cuối tâm thu, và toàn bộ tâm thu –
pansystolic. Tiếng thổi tâm thu có thể là bình thường hoặc bất thường.
Tiếng thổi tống máu giữa tâm thu
Tiếng thổi tống máu giữa tâm thu là tiếng thổi có cường độ mạnh nhất vào giữa tâm thu. Thường được

mô tả là tiếng thổi có đặc điểm lên cao rồi xuống thấp – crescendo – decrescendo. Có thể là một tiếng
thổi sinh lý, do gia tăng lượng máu qua một van bình thường, hoặc có thể gợi ý bệnh lý, như hẹp van
động mạch chủ hoặc van động mạch phổi. Trong những trường hợp hẹp van động chủ hoặc động mạch
phổi bấm sinh, có thể nghe được tiếng click tống máu thời kỳ tâm thu, cho thấy tình trạng mở đột ngột
những lá van của van này và khả năng chưa bị xơ cứng các lá van.

13


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Tiếng thổi cuối kỳ tâm thu
Tiếng thổi cuối tâm thu xảy ra khi có một khoảng giữa S1 và tiếng thổi. Có
thể là do hở van hai lá, như trong trường hợp của rối loạn chức năng nhú
cơ hoặc sa van hai lá.
Tiếng thổi toàn tâm thu
Tiếng thổi toàn tâm thu kéo dài từ S1 đến S2. Cao độ và cường độ của tiếng
thổi này giữ nguyên trong suốt thời kỳ tâm thu. Tiếng thổi do dò từ buồng có áp
lực cao đến áp lực thấp. Các nguyên nhân bao gồm có hở van hai lá hoặc hở
van ba lá và thông vách liên thất.

Thổi tâm trương
Như tên gọi, xảy ra trong suốt thời kỳ tâm trương của thất. Luôn là bệnh lý. Khi
so với tiếng thổi tâm thu thì thổi tâm trương nhẹ và khó nghe hơn.
Tiếng thổi đầu tâm trương
Bắt đầu với S2 và giảm dần cường độ tiếng thổi. Tạo ra một âm có cao độ cao.
Các nguyên nhân của tiếng thồi đầu tâm trương bao gồm có hở van động mạch
chủ hoặc hở van động mạch phổi. Cường độ âm thổi giảm dần sau khi bắt đầu
thể hiện được áp lực của chủ và phổi đạt mức cao nhất tại thời điểm bắt đầu
thời kỳ tâm trương
Tiếng thổi giữa tâm trương

Tiếng thổi giữa tâm trương xảy ra sau thời điểm bắt đầu thời kỳ tâm trương. So
với tiếng thổi đầu tâm trương, thì có cao độ thấp hơn. Tiếng thổi giữa tâm
trương có thể do hẹp van hai lá hoặc hẹp van ba lá hoặc do u nhầy nhĩ – atrial
myxoma (hiếm gặp). Khi hẹp hai lá, tiếng thổi có thể đến sau một tiếng clac mở
van – opening snap có cao độ cao, thể hiện mở ra bất ngờ của van hai lá bị
hẹp.
Tiếng thổi liên tục
Tiếng thổi liên tục xảy ra ở cả kỳ tâm thu và tâm trương mà không có khoảng
ngừng. Âm thanh được tạo ra bởi dịng chảy khơng có định hướng khi có sự
hiện diện vị trí có áp lực cao và áp lực thấp. Khi chênh áp cố định sẽ tạo nên
được tiếng thổi liên tục. Các ngun nhân bao gồm có cịn ống động mạch –
patent ductus arteriosus, dò động tĩnh mạch, và âm thổi tĩnh mạch – venous
hum.

Cường độ tiếng thổi
Nếu nghe được tiếng thổi, các test khác nhau cần tiến hành để mô tả kỹ các đặc
điểm của âm thổi đó.
Độ 1: Âm thổi nhẹ, không nghe được ngay lần đầu
Độ 2: Âm thổi nhẹ, nhưng có thể nghe được bởi người thăm khám có kỹ
năng
Độ 3: Âm thổi dễ dàng nghe được
Độ 4: Âm thổi khá lớn, và kèm với rung miu – palpable thrill (những âm thổi
này luôn là âm thổi bệnh lý.
Độ 5: Âm thổi rất lớn, dễ dàng sờ thấy được rung miu
Độ 6: Âm thổi rất lớn, có thể nghe được khi đặt ống nghe hở khỏi lồng ngực

Note:
Một tiếng thổi giữa tâm thu ở
một bệnh nhân không có
triệu chứng thường là sinh

lý, ngược lại với một tiếng
thổi tâm trương luôn luôn là
bệnh lý

Note:
Thường khá dễ dàng dể
nghe một tiếng thổi tâm thu
bởi vì thường lan, khơng
giống như tiếng thổi tâm
trương có thể cần một số
nghiệm pháp để xác định
chính xác.

Note:
Cường độ của tiếng thổi
khơng phải ln ln đánh
giá chính xác mức độ nặng
của tổn thương, như một lỗ
thông liên thất nhỏ lại gây ra
tiếng thổi lớn hơn lỗ thông
lớn.

High-yield:
Các tiếng thổi độ 3/6 trở lên
thường là tiếng thổi bệnh lý.
Rung miu là tiếng thổi có thể
sờ được và có thể chỉ cảm
nhận được ở tiếng thổi độ IV
trở lên

14


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Nghe tim
Có 4 vùng trên ngực có thể đặt ống nghe vào để nghe tim, và phát hiện ra những biểu hiện bất
thường. Nghe tim có thể tiến hành theo chiều kim đồng hồ, bắt đầu với nghe tại vùng van động mạch
chủ sau đó van động mạch phổi, và vùng van hai lá, cuối cùng đến vị trí của vùng van ba lá.
Để phát hiện những bất thường giữa 2 tiếng tim (giữa S1 và S2) khi nghe tim, nên nghe kèm với
bắt mạch (mạch cảnh hoặc mạch quay). Mạch đập biểu thị thời kỳ tâm thu, do đó tương ứng với tiếng
tim thứ nhất. Việc nhận biết được khi nào là tâm thu và khi nào là tâm trương rất hữu ích trong trường
hợp có các tiếng tim phụ được nghe thấy, từ đó ta có thể tính được thời gian trong chu kỳ tim và mơ tả
chính xác.

Van động
mạch chủ

Van ba lá

Van động mạch
phổi

Van hai lá

Fig. 1-06:

Vùng van động mạch chủ nằm ở trên khoảng gian sườn hai, cạnh bờ phải xương ức. Phần màng của
ống nghe có thể đặt tại vùng này để nghe hẹp van động mạch chủ
Vùng van động mạch phổi nằm trên khoảng giai sườn hai, cạnh bở trái xương ức. Phần màng của ống
nghe có thể đặt vào vùng này để nghe âm P2 lớn và tiếng thổi qua van động mạch phổi

Vùng van hai lá nghe tốt nhất tại mỏm tim. Nằm ở gian sườn năm, trên đường trung địn trái. Vùng này
có thể nghe bằng phần chng và phần màng của ống nghe. Với các âm thanh có cao độ thấp như
tiếng thổi tâm trương trong hẹp vai hai lá và tiếng tim thứ ba có thể nghe tốt hơn bằng phần chng.
Phần màng có thể được sử dụng để phát hiện các âm thanh có cao độ cao, như tiếng tim thứ tư hoặc
tiếng thổi trong hở vai hai lá.
Vùng van ba lá nằm trên gian sườn năm và bờ trái phải xương ức. Phần màng của ống nghe có thể đặt
tại vị trí này để nghe tiếng thổi trong trường hợp hở van ba lá.
Thậm chí khi tiếng thổi được nghe rõ hơn tại một vùng xác định trên ngực, điều này cũng không luôn
luôn hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của tiếng thổi. Bởi vì tiếng thổi có thể lan, các tiếng thổi
cũng có thể nghe được ở các vùng khác. Cho một ví dụ như sau, một tiếng thổi hở van hai lá nghe tốt
nhất ở vùng van hai lá nhưng cũng có thể nghe ở bất kỳ vị trí nào trên ngực. Tiếng thổi này cũng có đặc
trưng đó là lan lên nách. Tiếng thổi tống máu tâm thu của van động mạch chủ có thể có đặc trưng là lan
lên các động mạch cảnh.

Tiếng tim thay đổi thoe tư thế – Dynamic auscultation
Biến đổi tiếng tim bằng cách thay đổi huyết động, bằng cách này có thể phân biệt được các nguyên
nhân trên lâm sàng của các biểu hiện khi nghe tim. Nếu bạn hiểu được những biến đổi sinh lý bởi
các nghiệm pháp thì có thể hiểu được dễ dàng hơn.

15


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Thay đổi trong hồi lưu tĩnh mạch là thay đổi hữu ích nhất trong đánh giá tiếng tim
Tăng hồi lưu tĩnh mạch
Gia tăng thể tích máu đổ vào nhĩ (T)/(P)
và sau đó là thất (T)/(P) (tăng tiền gánh)
Tiền gánh là thể tích máu từ tĩnh mạch
đổ về

Giảm hồi lưu tĩnh mạch
Giảm thể tích máu đổ vào nhĩ (P)/(T) và
sau đó là thất (P)/(T), do đó giảm tiền
gánh (gia tăng hậu gánh)
Hậu gánh là áp lực hữu hiệu được gây
ra bởi thất trái tại động mạch chủ lên

Các nghiệm pháp thay đổi huyết động
Nếu nghe thấy tiếng thổi, một số nghiệm pháp thay đổi huyết động dynamic có thể được sử dụng để
khai thác một số đặc điểm khác của tiếng thổi. Những nghiệm pháp này thay đổi huyết động và do đó
thay đổi cường độ của các tiếng thổi khác nhau. Hơ hấp có thể được sử dụng để phân biệt giữa tiếng
thổi tim phải và tim trái. Hít vào có thể làm tăng thể tích hồi lưu tĩnh mạch và do đó gia tăng lượng
máu về phía tim phải của tim, vì vậy mà tiếng thổi tim phải sẽ được làm nổi bật. Ngược lại, khi thở
ra sẽ làm cho các tiếng thổi tim trái to hơn.
Một nghiệm pháp hơ hấp khác đó là thở ra sâu. Khi bệnh nhân cố gắng thở ra và kéo dài thời gian thở
ra, đáy tim sẽ được đưa đến gần thành ngực hơn. Trong nghiệm pháp này, tiếng thổi trong hở van động
mạch chủ được nghe rõ hơn
1) Nghiệm pháp Valsava
Đây là nghiệm pháp đã được hiểu rõ và thường được sử dụng. Nghiệm pháp này làm nổi bật tiếng thổi
do bênh cơ tim phì đại và sa van hai lá khi nghe ở bờ trái xương ức. Nghiệm pháp này gồm có 4 phase
Phase I: Bắt đầu nghiệm pháp, áp lực trong ngực gia tăng, kèm với gia tăng tạm thời trong cung
lượng tim và huyết áp
Phase II: Đây là giai đoạn nén - straining của nghiệm pháp. Hồi lưu tĩnh mạch giảm, và do đó làm
giảm ln cung lượng tim và thể tích tống máu. Huyết áp sẽ giảm va tần số tim tăng lên. Hầu hết
tiếng thổi sẽ trở nên yếu hơn, nhưng tiếng thổi tâm thu trong bệnh cơ tim phì đại sẽ tăng và
tiếng thổi do sa van hai lá có thể nghe được.
Phase III: Giai đoạn này là giai đoạn thả lỏng - release của nghiệm pháp. Tiếng thổi tim phải sẽ lớn
hơn trong một khoảng thời gian ngắn, sau đó là tiếng thổi tim trái.
Phase IV: Huyết áp tăng do hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm
2) Squatting

Squat là một nghiệm pháp khác có thể gây tăng hồi lưu tĩnh mạch. Trong nghiệm pháp này, bệnh nhân
nhanh chóng chuyển từ tư thế đứng sang tư thế squat. Điều này hầu hết khiến tiếng thổi to hơn, bao
gồm có những trường hợp do hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá, trong khi đó thì tiếng thổi do bệnh
cơ tim phì đại và sa van hai lá thường nhỏ và ngắn hơn. Khi bệnh nhân làm ngược lại, đứng nhanh lên
khi đang ở tư thế squat, thì những thay đổi ngược lại xảy ra.

16


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
3) Gắng sức đối kháng lực – isometric exercise
Gắng sức đối kháng lực cũng có thể được sử dụng để “khám phá” ra được một số loại tiếng thổi. Đối
với nghiệm pháp này, bệnh nhân sẽ nắm chặt tay trong vòng nửa phút. Nghiệm pháp này làm gia tăng
hậu gánh (hoặc tăng đề kháng ngoại vi). Tiếng thổi của hở van hai lá sẽ được làm nổi bật. Tiếng thổi
của hẹp động mạch chủ và bệnh cơ tim phì đại sẽ yếu hơn, trong khi đó tiếng thổi do sa van hai lá sẽ
ngắn hơn.

Bảng tóm tắt
Heart sound

Causes

Tiếng tim thứ nhất (S1)

Đóng van hai lá và van ba lá

Tiếng tim thứ hai (S2)

Đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi
Tiếng tim khác

Tiếng tim thứ ba (S3)

Tiếng tim thứ ba sinh lý là do đổ đầy thất nhanh (mang thai, nhiễm
độc giáp, và một số trường hợp trẻ em). S3 bệnh lý gây ra do
giảm tính đàn hồi của thất trái (suy thất trái, hở van động mạch
chủ, hở van hai lá, còn ống động mạch, thơng liên thất) hoặc giảm
tính đàn hồi của thất phải (suy thất phải, viêm màng ngoài tim co
thắt)

Tiếng tim thứ tư (S4)

Giảm tính đàn hồi thất trái (hẹp động mạch chủ, hở van hai lá,
tăng huyết áp, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, lớn tuổi) hoặc
giảm tính đàn hồi thất phải (tăng áp phổi, hẹp van động mạch
phổi)
Tiếng thổi tâm thu

Tiếng thổi giữa tâm thu

Tăng dòng máu qua các van bình thường (tiếng thổi sinh lý), hẹp
van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, bệnh cơ tim phì
đại, thông liên nhĩ

Tiếng thổi cuối tâm thu

Hở van hai lá, do rối loạn cơ nhú, sa van hai lá hoặc viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng
Tiếng thổi tâm trương

Tiếng thổi đầu tâm trương

Hở van động mạch chủ, hở van động mạch phổi

Tiếng thổi giữa tâm trương

Hẹp van hai lá, hẹp van ba lá, u nhầy nhĩ (hiếm gặp), sốt thấp
khớp cấp – acute rheumatic fever (tiếng thổi Carey Coombs)
Khác

Tiếng thổi tiền tâm thu

Hẹp van hai lá, hẹp van ba lá, u nhầy nhĩ

Tiếng thổi liên tục

Còn ống động mạch, dò động tĩnh mạch, thổi tĩnh mạch – venous
hum

17


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM

? Các câu hỏi đánh giá

?

Test your knowledge:

Heart Sounds
Câu hỏi 1.1: Kỹ thuật nghe tim nào là tốt nhất có thể sử dụng để
đánh giá tiếng thổi do hở van động mạch chủ?
Tại phía dưới của bờ trái xương ức, với bệnh nhân ở tư thế nằm
nghiêng, sau khi gắng sức trong thời gian ngắn
Tại vùng động mạch chủ và động mạch cảnh để đánh giá hướng
lan
Tại vùng đáy tim, với bệnh nhân ở thế ngồi thẳng, gập người về
phía trước và giữ hơi thở sau khi thở ra
Tại bờ trái xương ức, trong suốt phase II của nghiệm pháp Valsava

Câu hỏi 1.2: Phân biệt tiếng thổi cường độ 6/6 với các tiếng thổi
ở mức độ khác trong hệ thống Levine?
Tiếng thổi nhỏ và khó nghe hơn
Tiếng thổi có thể nghe được mà khơng cần đặt ống nghe trực tiếp
lên thành ngực
Tiếng thổi kèm rung miu.
Tiếng thổi chỉ có thể nghe được bởi một số chuyên gia trong thăm
khám tim mạch

Câu hỏi 1.3: Nguyên nhân sinh lý của tiếng S2 tách đơi?
Đóng van hai lá và van ba lá chỉ trước khi thời kỳ tâm thu thất
Gia tăng hồi lưu tĩnh mạch trong suốt thời kỳ hít vào, khiến van
động mạch chủ mở lâu hơn
Hở van động mạch khiến máu phụt qua van trong suốt giai đoạn
tâm trương của thất
Đóng van động phổi chậm do áp lực tuần hoàn phổi thấp hơn và
gia tăng hồi lưu tĩnh mạch trong khi hít vào

18

CHƯƠNG I: TIẾNG TIM

Hướng dẫn thực hành
thăm khám tim mạch

EXPLORE THIS TOPIC WITH OUR VIDEOS!


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Đánh giá sinh hiệu
Bạn sẽ cần tiến hành đánh giá sinh hiệu của mỗi bệnh nhân khi bạn tiến hành thăm khám lâm sàng.
Sinh hiệu thường sẽ gồm có tần số tim, tần số thở, và huyết áp. Các dấu hiệu sinh tồn có thể được
đánh giá bằng các phương tiện cơ bản (như đồng hồ, máy đo huyết áp, và ống nghe) trong hầu hết
trường hợp và tạo thành một phần của bất kỳ kỹ năng lâm sàng cơ bản nào. Đây là một phần quan
trọng mà bạn phải đạt được khi tiến hành thăm khám lâm sàng, cũng như những quy tắc cơ bản liên
quan đến mỗi phương pháp đánh giá. Quy tắc đánh giá sinh hiệu sẽ được cung cấp tại mỗi trung tâm
khám chữa bệnh. Một số nơi còn bổ sung thêm các chỉ số như nhiệt độ và độ bão hòa oxy. Ghi nhận
những thông số này và xem xét cẩn thận trước khi bạn hoàn thành phần thăm khám lâm sàng tim mạch

Nhìn
Sau khi bộc lộ vùng ngực trước, tiến hành quan sát ngực và phần còn lại của cơ thể bệnh nhân. Nhìn
theo thứ tự gồm có: ngực, mắt, chi trên và chi dưới, và các dấu hiệu của phình tĩnh mạch cảnh.

Ngực
Vết sẹo gợi ý khả năng phẫu thuật tim mạch. Một vết sẹo dọc theo xương ức gợi ý đến phẫu thuật
mổ hở tim trước đây
Các dị dạng lồng ngực bao gồm có lõm ngực – pectus excavatum (xương ức và xương sườn lõm
vào trong, một triệu chứng của một số bệnh lý mô liên kết, như hội chứng Marfan) và lồng ngực ức

gà – pectus carinatum (hay còn gọi là pigeon chest, xương ức và xương sườn nhô lên)

A

B

Fig. 1-07:

20


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Mắt
Các mảng vàng xung quanh mắt và mí
mắt được gọi là ban vàng mí mắt, là dấu
hiệu của tăng cholesterol máu. Một yếu tố
nguy cơ của bệnh lý tim mạch
Nốt Roth được quan sát thấy ở võng
mạc khi tiến hành soi đáy mắt. Biểu hiện
với một vòng đỏ xung quanh trung tâm
màu trắng và gợi ý viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng
Fig. 1-08: Ban vàng mí mắt

Chi trên và chi dưới
Ngón tay và ngón chân dùi trống. Phần xa của các ngón trở nên dẹt và rộng ra. Đây là một dấu
hiệu của bệnh phổi và thiếu oxy mơ mạn tính
Tím, tím các ngón cho thấy tình trạng tưới máu kém. Tím có thể được phát hiện ở các chi hoặc môi.
Các tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên tay và chân. Các nốt Osler là những tổn thương
màu đỏ, đau và nổi gờ lên ở tay và chân. Hình thành do lắng đọng các phức hợp miễn dịch. Tổn

thương Janeway là những tổn thương nhỏ, đỏ, và khơng đau, hình thành do vi huyết khối. Xuất huyết
mảnh vụn – splincter hemorrhages biểu hiện dưới móng. Triệu chứng này hình thành do các cục
máu đơng theo dòng máu đến các vi mạch ở ngoại biên.

Fig. 1-09: (A) Xuất huyết mảnh vụn. (B) Một ví dụ của ngón tay dùi trống, do tăng áp phổi, ở một bệnh
nhân mắc hội chứng Eisenmenger

Phồng tĩnh mạch cổ
Nhìn là một phần của thăm khám tim mạch bao gồm có theo dõi tĩnh mạch cảnh trong – internal
jugular vein (IJV) bên phải. Dấu hiệu này ở tĩnh mạch cảnh trong bên phải rất hữu ích khi đánh giá
chức năng tim phải và áp lực tĩnh mạch trung tâm

21


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Kỹ thuật
Nâng đầu bệnh nhân một góc khoảng từ 15 đến 30o
Xác định tĩnh mạch cảnh trong phải. Đơi khi cần phải có kinh nghiệm. Tĩnh mạch cảnh trong phải đi
qua cơ ức địn chũm và phía trước so với tai phải. Yêu cầu bệnh nhân xoay đầu về phái bên trái
hoặc tiến hành nghiệm pháp Valsava. Ngoài ra, nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ có thể tiến
hành nhằm phát hiện tĩnh mạch cảnh trong. Gia tăng áp lực bằng tay lên gan trong vòng vài giây và
IJV sẽ đổ đầy máu.
Nhịp đập của tĩnh mạch cảnh trong không trùng với động mạch quay, nếu trùng thì đó là vị trí của
động mạch cảnh
Đo từ mức trên của đoạn tĩnh mạch cảnh trong phồng lên cho đến phía trên góc Louis (góc
ức). Giá trị bình thường là 3cm

Sờ
Sờ là một phần trong thăm khám lâm sàng tim mạch

bao gồm có đánh giá các chi và bắt mạch cảnh,
cũng như xác định diện đập mạch nhất – point of
maximum impulse (PMI). Một cảm giác rung tương
đối mạnh được tạo ra khi tâm thất co bóp
Chuyển động rung này được truyền xuống đỉnh tim và
ra thành ngực. Ở người khỏe mạnh, PMI là một vùng
tại giai sườn 5 và đường trung đòn giữa bên trái (chỉ
ngay bên dưới và ở trong so với núm vú trái)

Đánh giá các chi

Fig. 1-10: Dấu tĩnh mạch cổ nổi ở bệnh
nhân hở ba lá nặng.

Nhiệt độ
Đánh giá nhiệt độ ở các chi. Thông thường chạm vào
bàn tay và bàn chân để xác định nhiệt độ của chi. Tưới
máu chi tốt sẽ giữ cho các chi ấm hoặc có mức nhiệt
ngang với nhiệt độ tại thân mình. Lạnh chi gợi ý tình
trạng tưới máu kém hoặc máu có thể khơng đến
được vùng da ở chi. Chi quá ấm gợi ý giảm kháng trở
mạch máu và có thể là dấu hiệu của shock nhiễm
trùng.

Bắt mạch ngoại biên
Có một số điểm bắt mạch khác nhau mà bạn nên nắm rõ. Một số điểm thường được sử dụng (mạch
quay, mạch cảnh) và một số ít được sử dụng (mạch đùi). Một quá trình thăm khám tim cẩn thận yêu cầu
đánh giá được tất cả mạch ngoại biên. Luôn luôn so sánh các cặp mạch (nếu như một bên đập mạch
hơn bên đối diện)
Động mạch cảnh

Động mạch chày sau
Động mạch quay
Động mạch mu chân
Động mạch đùi
Thăm khám bằng động tác sờ là phương pháp
phù hợp khi đánh giá tình trạng phù ngoại vi.
Động mạch khoeo
Có hai loại phù ngoại vi đó là phù ấn lõm –
pitting và phù ấn không lõm – non pitting.

22


CHƯƠNG I: TIẾNG TIM
Phù ngoại biên
Thăm khám các chi bằng động tác sờ là phương pháp phù hợp khi đánh giá phù
ngoại vi. Có 2 type đó là phù ấn lõm, và phù ấn không lõm. Phù ấn lõm sẽ bị lõm
khi ấn xuống, bởi vì khi làm động tác đó bạn đã đẩy dịch ra khỏi mơ. Phù ấn lõm
là một dấu hiệu của chức năng gan giảm sút hoặc suy tim. Tình trạng suy giảm
chức năng gan làm giảm albumin huyết thanh, từ đó áp lực keo huyết thanh bị
giảm thấp cho phép nước từ mao mạch đi vào các mô. Suy tim gây gia tăng áp
lực áp lực thủy tĩnh – hydrostatic pressure và cũng gây ra hậu quả tương tự.
Quá tải dịch ở các chi cũng có thể gây ra phù lõm.
Phù ấn khơng lõm là triệu chứng có cơ chế bệnh học hồn tồn khác với phù ấn
lõm, phù ấn không lõm liên quan đến các yếu tố chuyển hóa, dẫn đến sưng phù
các mơ dưới da.
Kỹ thuật
Bắt đầu tại bàn tay, ấn nhẹ vào vùng mơ mềm ở bàn tay, tiếp đó là lên cẳng
tay cho đến khi nào khơng cịn phát hiện phù nữa. Mức độ ấn lõm được
đánh giá dựa theo bảng sau.

1+

Biểu hiện chỉ vừa đủ để phát hiện khi ta ấn ngón tay vào vùng da

2+

Lõm nhẹ, mất 15s để hồi phục trở lại

3+

Lõm sâu, mấu 30s để hồi phục trở lại

4+

Mất hơn 30s để hồi phục trở lại

Like what you see?

Ghi nhận phù theo mức độ tại điểm cao nhất phát hiện được triệu chứng (ví
dụ phù ấn lõm độ 2+ tại điểm cao nhất của phần giữa cẳng tay).
Tiến hành như vậy ở chi dưới. Phù ấn lõm thường xảy ra ở cẳng chân và
bàn chân trước khi tình trạng này nặng dần và gây phù ở bàn tay và mặt.

Diện đập mạch nhất (của tim) - Point of Maximal Impulse (PMI)
Kỹ thuật
Đặt trung tâm của lòng bàn tay tại diện đập mạnh nhất, sao các ngón ơm
phía ngoài lồng ngực của bệnh nhân và phần gan tay tại bờ của xương ức
Áp một lực lên thành ngực cho đến khi cảm nhận thấy nhịp tim trong bàn tay
của bạn.
Xác định diện đập mạnh nhất trên thành ngực, thường là một vùng nhỏ rộng

khoảng 1cm có cảm giác rung ở bàn tay mạnh nhất.
Béo phì có thể làm q trình đánh giá PMI trở nên khó khăn. Nhắc lại, PMI ở
người khỏe mạnh sẽ nằm tại gian sườn năm trên đường trung đòn trái. PMI của
một tâm thất dãn sẽ bị di lệch ra ngồi

Rung miu
Rung miu có thể được phát hiện nếu như có một bệnh lý van tim. Rung miu do
dịng máu xốy đi qua một van tim bất thường tạo ra. Rung miu thường nằm
gần điểm nghe được tiếng thổi của van bất thường.

Well prepared for the
exams? Try out the:

Question bank

23


Chương 2:

Tăng huyết áp


Chương 2: Tăng huyết áp

Những kiến thức quan
trọng nhất

về Tăng huyết áp