Bài giảng Bệnh Gout: Chẩn đoán và điều trị

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

BỆNH GÚT: CHẨN ĐỐN VÀ
ĐIỀU TRỊ
BS.CKII ĐỒN THỊ HUYỀN TRÂN
TRƯỞNG KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP
BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

1. BỆNH GÚT

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

2. DỊCH TỄ GÚT


Tỷ lệ gặp toàn cầu 0.08%1



Châu Âu: 0.9% ở Pháp, 1.4 – 2.5% ở Anh, 1.4% ở Đức2



Tỷ lệ gặp ở người lớn tại Hoa Kỳ năm 2007–20083



⚫

3.9% (8.3 triệu người)

⚫

Tỷ lệ gặp vẫn hằng định và có xu hướng tăng trong 2 thập kỷ gần đây

Việt Nam, tỷ lệ bệnh gút: 0,14% dân số năm 20034,1,0% dân số (940.000 bệnh
nhân) vào năm 20145.
⚫

96% là nam giới, 38% ở lứa tuổi 40, với 75% trong độ tuổi lao động

⚫

Hơn 50% BN gút có tăng huyết áp và các bệnh rối loạn chuyển hoá khác

⚫

Tại khoa Khớp Bệnh viện Bạch Mai, bệnh gút chiếm 1,5% các bệnh lý khớp
viêm (1978-1989), 6,1% (1991 -1995) và 10,6% (1996-2000), ghi nhân có
tình trạng tiêu thụ cao chất uống có cồn và chế độ ăn giàu purin

1. Smith et al. Ann Rheum Dis. 2014 Aug;73(8):1470-6;
2. Neogi et al. Arthritis & Rheumatology, Vol. 67, No. 10, 2015, pp2557–2568;
3. Zhu et al. Arthritis & Rheumatism. Vol. 63, NLỚo.P1C0Ậ,PONcH2011TẬK,IẾppN3T1H3Ứ6C–,3K1Ỹ41N;ĂNG4.TTHraỰnCeHtÀaNl.HTheJournal of Rheumatology 2003; 30:10
5. WHO-ILAR COPCORD study, World BaCnHkẨ,NWĐHOOÁ,NCVleÀaĐrsIỀtaUteTRsuỊrBvỆeNysHLÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

3. ĐỊNH NGHĨA (1)
Gút: thường gặp trong nhóm bệnh viêm khớp tinh thể, gây ra do
lắng đọng tinh thể urat natri trong khớp và mô mềm quanh khớp
 Đi kèm với tăng acid uric trong máu
 Gút cấp: đặc trưng bởi viêm khớp cấp tái phát, điển hình (khớp
bàn ngón chân cái),vị trí khác. Trừ khớp vai, khớp háng, cột sống.
 Gút mạn: tophy, gây hủy khớp.
 Do rối loạn chuyển hóa nhân purin, .
 Nam > nữ, từ 35 - 45 tuổi, có khuynh hướng trẻ hóa.
 Gút nguyên phát:
-10% do thiếu men HGPRT (Hypoxanthine Guanine-phosphorybosyltransferase).
- Tăng hoạt tính Phosphorybosyl Pyrophosphate Synthetase: yếu tố
gia đình.
- Thiếu men Glucose – 6-deshydrogenase


LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
C
H
Ẩ
N
HƯỚNG DẪN C H Ẩ NĐĐOOÁNÁNVÀVĐÀIỀĐUIỀTURỊTBRỆỊNCHÁLCÝBCỆƠNXHƯCƠƠNGXƯKHƠỚNPG20K1H8ỚP– Bộ Y Tế 2014

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

3. ĐỊNH NGHĨA (2)


-

-

-

Các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát:
Tại thận: bệnh thận mạn…
Bệnh Huyết học: tăng sinh tủy, bệnh máu ác tính,
Tăng acid uric thống qua: ngộ độc rượu, gắng sức do vận động
quá mức.
Bệnh chuyển hóa phối hợp: ĐTĐ, RL Lipid máu, bệnh phó giáp,
nhược giáp.
Bệnh khác: Sarcoidose, vẩy nến, vơi hóa sụn khớp.
Tổn thương tại khớp: chấn thương, viêm khớp…
Thuốc: Asp liều thấp, thuốc điều trị ung thư, lợi tiểu, PZA,
Ethambutol.

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
C
H
Ẩ
N

HƯỚNG DẪN C H Ẩ NĐĐOOÁNÁNVÀVĐÀIỀĐUIỀTURỊTBRỆỊNCHÁLCÝBCỆƠNXHƯCƠƠNGXƯKHƠỚNPG20K1H8ỚP– Bộ Y Tế 2014


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
TĂNG ACID URIC MÁU VÀ GÚT
Tăng sản xuất

Giảm thải trừ
Khi sUA > 6 mg/dl*

J Clin Invest. ;120(6): 1791–1799, 2010


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
4 giai đoạn

1. Mandell BCFHẨeNtaĐl.OCÁlNevVeÀCĐ
l inIỀJUMTeRdỊ2B0Ệ0N8H;7L5ÝSCuƠpXplƯ5Ơ:sN5G-8KHỚP2018
2. Figure adapted from Edwards NL; In Klippel JH et al. 2001; Arthritis Foundation, Atlanta GA; ÚA


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

6. CÁC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
GÚT


Rome 19631



New York 19662



ARA 19773



OMERACT 2000



ACR/EULAR 20156

Tiêu chuẩn ARA 1977 (Bennet và Wood 1968)
được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với
điều kiện thiếu xét nghiệm.
1. Kelgren et al. Oxford: Blackwell Scientific, 1963; 2. Decker et al. New York, June 510, 1966. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation, 1968:3857;
3. Wallace et al. Arthritis Rheum 1977;20:895900; 4LỚ.PPeClaẬePz-NBHaẬleTsKtaIẾsNeTtHalỨ.JC,RKhỸeuNmĂNaGtoT
l 2H0Ự1C0;3H7À:N1H7438;5. Janssens et al. Arch Intern Med
2010;170:11206; 6. Neogi et al. Arthritis & RheuCmHẨaNtoloĐOgyÁ.NVVoÀl.Đ67IỀ,UNToR.1Ị0B,ỆONHctoLbÝeCrƠ20X1Ư5,ƠpNpG2K5H57Ớ–P25206188;7. P. Brooks and M. Hochberg, Rheumato8logy
2001; 40:896-906


6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

ARA 1977 (BENNETT & WOOD 1968)
2. Hoặc có 2 trong số các tiêu chuẩn sau:

1. a) Tìm thấy tinh
thể acid uric
trong dịch
khớp lúc khớp
đang viêm cấp
hoặc
b) cặn lắng urate
trong tổ chức
(tophi, sỏi
thận).

a. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát
thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một
khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và
hoàn tồn mất đi trong vịng hai tuần.
b. Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát
thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn
1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.
c. Có hạt tophy ở vành tai, quanh khớp
d. Sự cơng hiệu đặc biệt của Colchicine
(trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy
hoặc hỏi trong tiền sử.


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Tiêu chuẩn chẩn đốn OMERACT 2000

1. Có tinh thể urate trong dịch khớp, và/hoặc
2. Hạt tophi có chứa tinh thể urate xác định bằng phân tích hóa học
hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc
3. Có 6 trên 12 dấu hiệu lâm sàng và X-quang dưới đây:
• Viêm tối đa trong 1 ngày
• Nhiều hơn 1 đợt cấp
• Viêm đơn khớp
• Đau hoặc sưng khớp ngón bàn ngón chân cái
• Viêm khớp cổ chân 01 bên
• Nghi ngờ có tophi
• Tăng acid uric máu
• Có nang dưới sụn xương
• Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính

P.
BrLoỚokPsCaẬnPdNMH.ẬHToKchIẾbNerTgH,ỨRChe,KuỸmNatĂoNloGgyTH20Ự0C1;H4À0N:8H96-906
CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

10


6.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN
ACR/EULAR 2015 (3 bước)
B1: Tiêu
chuẩn
nhận vào

• BN phải có ít nhất 01 đợt
sưng đau khớp ngoại
biên

B2: Tiêu
chuẩn
vàng

• Soi dịch khớp có
tinh thể urate trong
dịch khớp

B3: Tiêu
chuẩn
phân loại

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

• Lâm sàng
• Cận lâm sang
• Tổng điểm ≥ 8
→ Gout


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR /EULAR 2015
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

PHÂN LOẠI

ĐIỂM

Cổ chân hay các khớp bàn

chân trừ khớp bàn ngón 1

1

Khớp bàn ngón 1

2

- Vùng da trên khớp đau: đỏ

Có 1 đặc điểm

1

- Khơng thể chạm vào khớp vì rất đau

Có 2 đặc điểm

2

- Rất khó khăn trong đi lại và vận động khớp

Có 3 đặc điểm

3

- Thời gian cơn đau đạt cường độ tối đa <24
giờ

Có 01 cơn cấp điển hình

1

- Các triệu chứng thuyên giảm trong <=14
ngày

Nhiều cơn cấp tái đi tái lại
nhiều lần

2

LÂM SÀNG
Loại khớp sưng đau

Triệu chứng cơn cấp

Thời gian của cơn cấp

- Hồn tồn khơng có triêu chứng giữa 2 đợt
cấp
Nốt tophy

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ C Ơ XƯ ƠNGKHỚP 2018

Có

4

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ACR /EULAR 2015
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

CẬN LÂM SÀNG

PHÂN LOẠI

ĐIỂM

< 4 mg/dl

-4

6 – 8 mg/dl

2

8 – 10 mg/dl

3

≥ 10 mg/dl

4

Khơng có tinh thể urate

-2

Dấu hiệu viền đơi trên bề mặt

sụn khớp

4

Hình ảnh khuyết xương

4

Nồng độ acid uric huyết thanh

Soi dịch khớp
Siêu âm khớp

XQ khớp

TỔNG ĐIỂM ≥ 8

=>

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

GÚT


7. ĐIỀU TRỊ GÚT: NGUYÊN TẮC CHUNG
1. Điều trị viêm khớp trong cơn gút cấp
2. Dự phòng tái phát cơn gút; dự phòng lắng đọng urat và dự
phòng biến chứng: Kiểm sốt ax uric máu (< 60 mg/L với chưa
có hạt tophi và < 50 mg/L khi có hạt tophi)

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

Khanna et al. Arthritis Care & RCeHsẨeNarĐchO.ÁVNoVl.À64Đ,IỀNUo.T1R0Ị,BOỆcNtHobLeÝrC20Ơ1X2Ư,pƠpN1G44K7H–Ớ1P46210;1K8hanna et al. Arthritis Care & Research.
Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446; Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–14.


HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

7. ĐIỀU TRỊ GÚT: 4 TRỊ LIỆU CHÍNH
1. Chế độ ăn / thay đổi lối sống
2. Điều trị triệu chứng cơn Gút cấp : NSAID,Corticosteroid,
Colchicine
3. Trị liệu hạ acid uric máu:
⚫

Ức chế men xanthine oxidase (XOI): Allopurinol, Febuxostat

⚫

Tăng thải acid uric

⚫

Phân hủy acid uric (pegloticase – chuyển hóa thành allantoin
có độ hịa tan gấp 10 lần))

4.

Dự phịng cơn gút cấp: Colchicine liều thấp 3 – 6 tháng kèm

thuốc hạ acid uric máu
LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

Khanna et al. Arthritis Care & RCeHsẨeNarĐchO.ÁVNoVl.À64Đ,IỀNUo.T1R0Ị,BOỆcNtHobLeÝrC20Ơ1X2Ư,pƠpN1G44K7H–Ớ1P46210;1K8hanna et al. Arthritis Care & Research.
Vol. 64, No. 10, October 2012, pp 1431–1446; Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–14.


7.1 TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ GÚT

ULT: Urate lowering therapy
sUA: serum uric acid


7.1 TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ GÚT


7.2 ĐIỀU TRỊ CƠN GÚT CẤP ACR 2012
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


7.2.1 Lựa chọn Colchicine
theo ACR 2012

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Corticoid

Colchicine

BN đang phịng
ngừa gút bằng
colchicine

Khơng

Có
BN đã điều trị phác
đồ gút cấp trong
vịng 14 ngày

Không

Ngày 1:
Colchicine 1 mg sau
01 giờ 0,5 mg
Từ ngày 2:
Colchicine 0,5 mg x
01-03 lần/ ngày

Có
NSAIDs hay

Nên dùng colchicine
trong vịng 36 giờ kể từ
Corticoide
LỚP CẬP NHẬT KIẾN TH ỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

khi khởi phát triệu chứng
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


7.2.2 Lựa chọn Corticoide
theo ACR 2012

HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Số lượng
khớp đau

Corticoid

Colchicine

01 hay 02 khớp lớn

Corticoide tiêm
khớp

Prednisone 0,5mg/kg/ngày
Thời gian 5-10 ngày sau đó ngưng khơng cần
giảm liều dần
Thận trọng: BN có tình trạng nhiễm trùng hay
tăng đường huyết khơng kiểm sốt
LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018

7.2.3 Lựa chọn NSAIDs theo
ACR 2012
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Corticoid

Colchicine

NSAIDs cổ điển (indomethacin, naproxen) hay nhóm ức chế
COX 2 (ETORICOXIB, CELECOXIB) đều được chấp thuận
trong điều trị cơn gút cấp
Tuy nhiên không nên sử dụng nhóm thuốc này trên BN:
- Suy gan, suy thận, suy tim

- Đang dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu hay kháng đông
LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


8. ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA GÚT
CẤP ACR 2012
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

 Liều

thấp Colchicine: 0,5 mg x 01-02
lần/ngày
 Liều thấp NSAIDs + ức chế bơm proton
 Liều thấp Prednisone (≤ 10mg/ngày)
 Thời gian phòng ngừa: tối thiểu 6 tháng

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


9. ĐIỀU TRỊ HẠ ACID URIC ACR 2012
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


9.1 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ
ACID URIC MÁU
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY



Ngăn ngừa q trình lắng đọng acid uric
trong mơ

Đảo ngược q trình lắng đọng acid uric
→ giảm kích thước nốt tophy




Cải thiện chức năng thận

LỚP CẬP NHẬT KIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018


9.1 VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ HẠ
ACID URIC MÁU
HỘI THẤP KHỚP HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY



Nghiên cứu tác giả Perez- Ruiz và cộng sự
(2002) cho thấy:

Thời gian trung bình từ lúc khởi trị hạ acid uric
đến khi mất nốt tophy khoảng 21 tháng
Tốc độ giảm kích thước nốt tophy khi dùng
allopurinol: 0,57 mm/tháng
Perez Ruiz et al, Effect of Urate lowering therapy on the velocity of size reduction
LỚ PC Ậ P NH ẬTKIẾN THỨC, KỸ NĂNG THỰC HÀNH
of Tophi in chronic gout, AC
201VÀ2ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP 2018
CHẨNR
ĐOÁN