Bài giảng Các bệnh về máu do thuốc

CÁC BỆNH VỀ MÁU DO THUỐC


NHẮC LẠI SINH LÝ
TẠO MÁU
Chỉ số

Giá trị bình
thường

Hồng cầu (tr/l)

3,80-6,00

Huyết sắc tố (g/l)

125-180

Bạch cầu (tế
bào/mm3)

4 000-10.000

Bạch cầu trung
tính (%)

39,3-73,7

Tiểu cầu (tế
bào/mm3)

150.000-450.000

Cung cấp O2

Loại trừ nhiễm
trùng

Tham gia qt
đông máu


BỆNH TRÊN MÁU DO THUỐC

Rối loạn liên quan
đến tiểu cầu
Chứng giảm
tiểu cầu
Chứng huyết
khối

Rối loạn về máu
liên quan đến
hồng cầu

Rối loạn về máu
liên quan đến
bạch cầu

Chứng thiếu
máu

Chứng giảm
bạch cầu

Thiếu máu bất sản
Thiếu máu tan huyết
Thiếu máu nguyên
hồng cầu khổng lồ


TÀI LIỆU THAM KHẢO


GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
VÀ MẤT BẠCH CẦU HẠT


SINH LÝ BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
Chức năng quan
trọng là thực bào,
chúng sẽ tấn công
và phá hủy các loại
vi khuẩn, virus


GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

Giảm bạch cầu trung tính trong
máu ngoại vi < 1500 tế bào /ul

Nhẹ
Trung bình
Nặng (nguy cơ tử vong cao)

1000-1500/ul
500-1000 /ul
< 500 /ul

Giảm bạch
cầu trung tính
Mất bạch
cầu hạt


DỊCH TỄ BỆNH
- N/cứu Châu Âu và Isarel/7 năm ( Tổng dân số: 22
triệu người được theo dõi: 325t/h mất bạch cầu
hạt) 3,4 ca/1 tr người/năm, 2/3 các ca do thuốc
International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study (IAAAS)

- NC Tây Ban Nha: (dân số
78,73 triệu người. Báo cáo từ
17 bệnh viện huyết học, tỉ lệ
mất bạch cầu hạt 3,46 ca/1 tr, tỉ
lệ tử vong 7 %
, 177 ca mất bạch cầu hạt do
thuốc.Arch Intern Med. 2005 Apr
25;165(8):869-74.

- N/cứu tại Mỹ 19801985: 7,2 ca/1 tr

người/năm
- N/Cứu tại Hà Lan
trong 4 năm: 2 ca/1 tr
người/năm


MẤT BẠCH CẦU HẠT DO THUỐC

Tỉ lệ gặp ước tính
1,1- 12 ca/1 tr
người/năm (hiếm)

Thường gặp ở nữ và người
>60 tuổi

Tỉ lệ giảm bạch cầu do
thuốc: 1,6-2,5 ca/1tr
người/năm (hiếm gặp)


NGUYÊN NHÂN GIẢM BC TRUNG TÍNH
Liên quan
đến bệnh

Mất bạch cầu hạt,
bạch cầu trung tính
< 500 tế bào/mm3

Liên quan
đến thuốc

Giảm
bạchHIV
cầu bẩm sinh
Bệnh

•Bệnh
Đang
hoặc
huyết
học vừa xạ trị
• Bệnh
Vừatựcó
nhiễm trùng nghiêm trọng do virus
miễn
• Nhiễm các chất độc từ mơi trường
• Chứng giảm bạch cầu trong suốt khởi
đầu điều trị
• Giảm bạch cầu trung tính vơ căn mạn tính
• Giảm bạch cầu trung tính do các bệnh tự
miễn
• Thiếu máu bất sản
• Bệnh bạch cầu cấp
• Hội chứng loạn sản tủy

38%
Do thuốc
62%

GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
VÀ MẤT BẠCH CẦU HẠT DO THUỐC
Hóa trị liệu
Hóa trị liệu điều trị ung thư
gây (-) tủy xương => ↓ bạch
cầu
-Tác nhân alkyl hóa, thuốc
kháng chuyển hóa, các chất
ức chế topoimerase…
- Các thuốc mới, có đích
phân tử nguy cơ thấp hơn:
các chất ức chế tyrosin
kinase: dasatinib, imatinib…

Thuốc khơng
phải hóa trị liệu

- Thường gặp NSAID
- Kháng sinh
- Các thuốc điều trị viêm
khơp dạng thấp
- Thuốc chống loạn nhịp
- Thuốc chống loạn thần


THUỐC GÂY GIẢM BẠCH CẦU


CÁC THUỐC THƯỜNG GÂY GIẢM/MẤT BẠCH
CẦU TRUNG TÍNH

Thuốc kháng giáp (Propylthiouracil,
Methimazol) tỉ lệ gặp mất bc hạt: 0,3 -0,6
% bệnh nhân. Chiếm 7-23 % các ca mất
bạch cầu hạt do thuốc

Tilcopidin: Nguy cơ giảm Bc trung tính 2,4
% bệnh nhân, trong đó 0,8 % là mất bạch
cầu hạt, gặp 1-3 tháng bắt đầu đ/trị


CLOZAPIN
Tỉ lệ gặp 1 % trong tháng đầu điều
trị, cao nhất vào tháng thứ 3, sau đó
giảm, < 0,01 % sau 1 năm điều trị

BN cần kiểm soát số lượng bạch
cầu 1 lần/tuần/6 tháng đầu điều trị


CƠ CHẾ GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC
3 cơ chế: trung gian miễn dịch, độc tính trực tiếp, phối hợp cả 2 cơ chế trên

Thuốc

Cơ chế

Thuốc kháng tuyến giáp,
kháng sinh b-lactam,
procainamid
Cimetidin, hóa trị liệu gây

độc tế bào, quinin, quinidin,
sulfonamid, tilcopidin
Flecainid

Trung gian miễn dịch, hình thành
kháng thể kháng bạch cầu hạt và
tế bào tiền thân của bạch cầu hạt
Phá hủy trực tiếp đối với ngun
tủy bào

Clozapin

Tích lũy các chất chuyển hóa của
thuốc => gây giảm ATP và
glutathion dẫn đến qt chết theo
chu trình của bạch cầu trung tính

Hình thành hapten


CƠ CHẾ GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC

Clozapin chuyển hóa => chất có độc
tính, Tích lũy các chất chuyển hóa của
thuốc => gây giảm ATP và glutathion
dẫn đến qt chết theo chu trình của
bạch cầu trung tính

Thuốc gắn với màng tế bào máu,
kháng thể hình thành với phức hợp

thuốc- màng TB, kháng thể gắn với
phức hợp => gây độc tính TB (cơ
chế bổ thể v thực bào)-vd penicillin


CƠ CHẾ GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC

Thuốc tạo kháng thể =>hình thành
phức hợp thuốc – kháng thể. Phức
hợp này gắn với màng tế bào => bổ
thể được hoạt hóa => TB bị ly giải
Vd quinidin

Cơ chế thông qua protein vận chuyển:
thuốc gắn với protein huyêt tương.
Phức hợp này gắn với màng TB =>
hình thành kháng thể. KT gắn & hoạt
hóa bổ thể => tế bào bị ly giải


TRIỆU CHỨNG GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC
Nhiễm trùng: viêm phế quản,
viêm họng, nhiễm khuẩn
huyết, viêm xoang, viêm
miệng
Sốt, ớn lạnh
Mệt mỏi
Đau cơ

Xuất hiện vài ngày- vài tuần từ

lúc bắt đầu điều trị
Trung bình t tiềm tàng: 19-60
ngày
Thời điểm khời phát: > 1 tháng
với hầu hết các thuốc

Loét kèm giả mạc
trắng ở niêm mạc lợi


NGUY CƠ GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC
- ½ bệnh nhân giảm bạch
cầu có sốt do nhiễm khuẩn
- Nếu ANC< 100 cell/mm3
=> 20 % BN có sốt đe
dọa tính mạng.

Tỉ lệ tử vong 3,5 -16 %
Bệnh nhân có bệnh mắc
kèm: suy thận, shock, già
yếu=> tỉ lệ tử vong cao hơn


YẾU TỐ NGUY CƠ
•
•
•
•

•

•
•
•
•
•

Tuổi( IAAAS; 50 % các ca > 50 tuổi)
Bệnh tự miễn
Đang hoặc vừa xạ trị
Nữ ( nguy cơ gấp 2 lần nam, do nữ dùng nhiều thuốc
gây nguy cơ này hơn nam)
Mất bạch cầu hạt có kèm nhiễm trùng
Chứng giảm bạch cầu trong suốt khởi đầu điều trị
Dùng nhiều thuốc
Dinh dưỡng kém
Đã điều trị với hóa trị liệu trước đây
Suy thận hoặc rối loạn chức năng các cơ quan khác


GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC-ĐIỀU TRỊ
1. Giảm bạch cầu có thể dẫn đến biến chứng đe dọa tính
mạng =>cần đánh giá và điều trị ngay
BN có sốt > 38,3 o + bạch cầu < 500 tế bào /mm3
Dùng kháng sinh phổ rộng có hoạt phổ
trên Pseudomonas aeruginosa,
staphylococcus aureus, Streptococcus
viridans

BN có sốt dai
dẳng, mặc dù đã

điều trị bằng
kháng sinh phổ
rộng 3-7 ngày=>
cần nghi ngờ
nhiễm nấm =>
điều trị =các thuốc
chống nấm


GIẢM BẠCH CẦU DO – ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

Nguy cơ
Nguy cơ cao

Đặc điểm bệnh nhân
Giảm bạch cầu kéo dài > 14 ngày

Nguy cơ trung bình

Giảm bạch Cầu 7-14 ngày

Nguy cơ thấp

Thời gian giảm bạch cầu <7 ngày


Sôt (>38 .3oC) + Giảm bạch cầu ( < 500 bạch cầu/mm3)
Nguy cơ thấp

Nguy cơ cao

Cefepime,
Ceftazidime or
Carbapenem

Aminoglycosid +
Cefepime,
Penicillin
antipseudomona
l, Ceftazidime or
Carbapenem

Vancomycin ±
Aminoglycosid +
Cefepime,
Ceftazidime or
Carbpenem


GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC-ĐIỀU TRỊ
1. Giảm bạch cầu có thể dẫn đến biến chứng đe dọa tính
mạng =>cần đánh giá và điều trị ngay
BN có sốt > 38,3 o + bạch cầu < 500 tế bào /mm3

Dùng kháng sinh phổ rộng có hoạt phổ
trên Pseudomonas aeruginosa

BN có sốt dai
dẳng, mặc dù đã
điều trị bằng

kháng sinh phổ
rộng 3-7 ngày=>
cần nghi ngờ
nhiễm nấm =>
điều trị =các thuốc
chống nấm

2. Xác định nguyên nhân, ngừng các thuốc nghi ngờ gây giảm bạch cầu
(bạch cầu hồi phục sau 2 tuần)
3. Sử dụng các thuốc kích thích tủy xương => (+) sản sinh bạch cầu:
GCSF, GMCSF tiêm dưới da 5 mcg/kg/ngày và 250 mcg/kg/ngày


GIẢM BẠCH CẦU DO THUỐC-ĐIỀU TRỊ

Với các biện pháp
điều trị hỗ trợ và
điều trị nhiễm
khuẩn, giảm bạch
cầu do thuốc sẽ hết
sau 4-24 ngày